DIABETES GESTACIONAL Alterações de LA Indicações de Cesária

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DIABETES GESTACIONAL
Definição:
É definido, pela Organização Mundial da Saúde
(OMS), como uma intolerância aos carboidratos de
gravidade variável, que se inicia durante a gestação
atual e não preenche os critérios diagnósticos de
diabetes mellitus franco1;
Fisiopatologia:
A gestação se caracteriza por ser um estado de
resistência à insulina fisiológica. Essa condição,
aliada à intensa mudança nos mecanismos de
controle da glicemia, em função do consumo de
glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para
a ocorrência de alterações glicêmicas,
favorecendo o desenvolvimento de DMG nessa
fase.
Alguns hormônios produzidos pela placenta e
outros aumentados pela gestação, tais como
lactogênio placentário (HLP), cortisol e
prolactina, podem promover redução da atuação
da insulina em seus receptores e consequente
aumento da produção de insulina nas gestantes
saudáveis. Esse mecanismo, entretanto, pode
não ser observado em gestantes que já estejam
com sua capacidade de produção2
Fatores de Risco
Idade materna avançada
Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na
gravidez atual
Deposição central excessiva de gordura corporal
História familiar de diabetes em parentes de primeiro
grau
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão
ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
Antecedentes obstétricos de abortamentos de
repetição, malformações, morte fetal ou neonatal,
macrossomia ou DMG
Síndrome de ovários policísticos
Baixa estatura (menos de 1,5 m)
Hemoglobina glicada ≥ 5,9% no primeiro trimestre.
Classificação
Priscilla White: Tipo A
A1 - Controla só com dieta / A2 - Necessita de insulina
Arthur Neves 7oMED
Diagnóstico
● Pré-Natal: Em situações de viabilidade
financeira e disponibilidade técnica total,
todas as mulheres devem realizar a
glicemia de jejum (até 20 semanas de
idade gestacional) para diagnóstico de
DMG e de DM diagnosticado na gestação.
Valores de Glicemia em Jejum
Normal < 92
Diabetes Gestacional 93 - 125
Diabetes Prévio >126
Confirmadas em 2 medidas
Todas as gestantes com glicemia de jejum
inferior a 92 mg/dL devem realizar o TOTG
com 75g de glicose entre 24 e 28
semanas.
Valores de TOTG 75 mg
Fluxograma
Acompanhamento Pré-Natal da Gestante
com DMG
Periodicidade das Consultas:
Exames:
● Glicemia e hemoglobina glicada a cada
trimestre
● Função renal – uréia, creatinina, clearance de
creatinina, proteinúria de 24 horas ou relação
proteína/creatinina urinárias (spot urinário) a
cada trimestre
● EAS e urocultura mensais (todas as gestantes
com diabetes)
● Fundoscopia a cada trimestre
● ECG e avaliação cardiológica no primeiro
trimestre TSH, T4 livre e anti-TPO
Acompanhamento do Desenvolvimento fetal:
Tratamento:
1. Dieta + Exame Físico por 15 dias com
medidas glicêmicas diárias
Dieta: O tratamento inicial da gestante diabética
consiste na prescrição de dieta para diabetes que
permita ganho adequado de peso conforme estado
nutricional da gestante, avaliado pelo índice de massa
corporal (IMC) pré-gestacional.
Atividade Física:
Os exercícios físicos devem ser realizados
diariamente, por 30 minutos.
Contraindicações: Evitar se os movimentos fetais
estiverem reduzidos (< 10 movimentos por dia), se
glicemia < 60 mg/dL ou > 250 mg/dL, exercícios com
mergulho e descompressão, riscos de queda ou
traumas abdominais
2. Após 2 semanas de dieta, se os níveis
glicêmicos permanecerem elevados (jejum
≥ 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140
mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120
mg/dL), deve-se iniciar tratamento
farmacológico.
Tratamento Farmacológico:
Insulinoterapia:
NPH - A dose inicial deve ser entre 0,3 – 0,5
U/Kg/dia, porém a maioria dos estudos afirmam
controle glicêmico com doses entre 0,7 – 2 U / kg.
Dividir o total de unidades em duas ou três doses
iguais de insulina NPH, aplicadas às 7 horas e 22
horas, ou às 7 horas, 12 horas e 22 horas.
Esquemas com doses múltiplas de insulina e
associação de insulinas de ação intermediária e
rápida podem ser usados quando necessário, de
acordo com o perfil glicêmico. A dose total diária
pode ser assim prescrita:
Metas Glicêmicas
Pré-Prandial: 75-95 mg/dL
1 horas pós-prandial: < 140 mg/dL
2 horas pós-prandial: < 120 mg/dL
Alternativas à Insulina:
A glibenclamida e a metformina podem ser
utilizadas como uma alternativa à insulina, em
mulheres com DMG diagnosticado com mais de 25
semanas de gestação e que apresentem glicemia
de jejum menor que 110 mg/dL.
Indicações:
● Não acessibilidade à insulina
● Dificuldade na autoadministração da insulina;
● Estresse para a paciente em níveis
exacerbados decorrentes do uso de insulina e
que determina restrição alimentar, não corrigida
mesmo após orientação adequada;
● Necessidade de altas doses diárias de insulina
(>100UI) sem resposta adequada no controle
glicêmico e ganho de peso excessivo em uso
de insulina.
Dose: Metformina 500mg à noite, por uma semana.
Em seguida, aumenta-se para 500mg 2x por dia.
A dose máxima está entre 2500 – 3000mg/dia,
dividida em 2 ou 3 doses. Antes de iniciar esta
terapia, dosar creatinina basal.
Parto
As gestantes com ótimo controle metabólico e que
não apresentam antecedentes obstétricos de morte
perinatal, macrossomia ou complicações
associadas, como hipertensão, podem aguardar a
evolução espontânea para o parto até o termo.
Não se indica cesariana em razão do DMG, sendo
a via de parto uma decisão obstétrica, sendo
necessário estimar o peso fetal através de exame
ultrassonográfico. Se o peso fetal estimado for
maior ou igual a 4500g, pode-se considerar a
realização de cesariana.
Intra-Parto
● Jejum de 8h
● Suspender a insulina NPH e infundir uma
solução de glicose a 5 ou 10%
intravenosamente com controle do horário
da glicemia capilar;
● Se necessário, deve-se administrar
infusão contínua de insulina regular
intravenosa com baixas doses (uma a
duas unidades/hora) ou insulina regular,
lispro ou asparte subcutânea, conforme as
glicemias capilares.
● Quando o parto for de início espontâneo e
já se tiver administrado a insulina diária,
recomenda-se manutenção de um acesso
venoso com infusão contínua de solução
de glicose, além do monitoramento da
glicemia capilar a cada hora.
● Durante o trabalho de parto, deve-se
manter a glicemia em níveis entre 70 e
120 mg/dL. É recomendada a presença
de um neonatologista na sala de parto.
Pós-Parto
● No primeiro dia após o parto, os níveis de
glicemia devem ser observados,
suspendendo-se a insulina basal.
● A maioria das mulheres apresenta
normalização das glicemias nos primeiros
dias após o parto.
● Estimular o aleitamento materno que, além
dos benefícios ao bebê, está associado à
prevenção do diabetes tipo 2 em mulheres
com histórico de DMG.
● Caso ocorra hiperglicemia durante esse
período, a insulina é o tratamento indicado
● A incidência de diabetes entre mulheres
com história prévia de DMG varia de 3 a
65%.
Reclassificação:
● A reclassificação deve ser feita, idealmente,
seis semanas após o parto para todas as
mulheres que tiveram DMG, utilizando-se os
critérios padronizados para a população em
geral.
● A realização do TOTG com 75 g de glicose, seis
semanas após o parto, é considerada o
padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes
após a gestação e deve ser a opção em
situações de viabilidade financeira e
disponibilidade técnica total.
● Em situações de viabilidade financeira e/ou
disponibilidade técnica parcial, pode-se realizar
a glicemia de jejum seis semanas após o parto
para diagnóstico de DM e de glicemia de jejum
alterada.
● Não está indicada a dosagem de hemoglobina
glicada no pós-parto pois esse exame não está
validado para o diagnóstico de diabetes no
puerpério.
● Caso o TOTG com 75g de glicose ou a glicemia
de jejum sejam normais, a paciente deverá ser
avaliada anualmente por meio de glicemia de
jejum e/ou TOTG com 75 g de glicose ou pela
medida da HbA1c.
● A fim de prevenir DM2, mulheres com histórico
de DMG devem ser orientadas a reduzir o peso
corporal e manter atividade física regular. O uso
de metformina pode ser indicado para aquelas
que apresentam intolerância à glicoseComplicações
1. Abortamento
2. Mortes Fetais Tardias
3. Polidramnia
4. Oligodrâmnio
5. Anomalias Congênitas
6. Macrossomia
7. Prematuridade
8. Sofrimento fetal
9. Associação com pré-eclâmpsia
10. Síndrome da Angústia Respiratória
11. Hipoglicemia Neonatal
Referências
1- DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES 2019-2020
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/D
iretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf
2- Protocolo Clínico Diabetes Mellitus Gestacional -
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/reg
iao-sudeste/hugg-unirio/acesso-a-informacao/documentos
-institucionais/ProtocoloClnicoDiabeteMellitusnaGestao.pd
f
3- Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus
gestacional no Brasil - Febrasgo
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/FEMIN
AZ11ZV3.pdf
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf
http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2020/02/Diretrizes-Sociedade-Brasileira-de-Diabetes-2019-2020.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hugg-unirio/acesso-a-informacao/documentos-institucionais/ProtocoloClnicoDiabeteMellitusnaGestao.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hugg-unirio/acesso-a-informacao/documentos-institucionais/ProtocoloClnicoDiabeteMellitusnaGestao.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hugg-unirio/acesso-a-informacao/documentos-institucionais/ProtocoloClnicoDiabeteMellitusnaGestao.pdf
https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hugg-unirio/acesso-a-informacao/documentos-institucionais/ProtocoloClnicoDiabeteMellitusnaGestao.pdf
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/FEMINAZ11ZV3.pdf
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ALTERAÇÕES DE LA
Oligodrâmnio
Definição:
Volume de líquido amniótico menor que o esperado
para a idade gestacional.
Etiologia
Origem Etiologia
Materna - Insuficiência uteroplacentária:
pré-eclâmpsia, hipertensão arterial
crônica, trombo lia, tabagismo
- Medicações: AINEs, IECAs
Fetal - Anomalias cromossômicas
- Malformações do trato urinário
- Restrição de crescimento
- Pós-datismo
- Óbito fetal
Placentária - Síndrome da transfusão feto-fetal em
gêmeos
- Amniorrexe
Idiopática Sem causa identificável
1 trimestre: Sem etiologia clara
2 trimestre: Distúrbios relacionados ao trato urinário
3 trimestre: Rotura Prematura das Membranas
Ovulares e Insuficiência Placentária
Diagnóstico:
● Suspeição Clínica: Achado de altura
uterina inferior à esperada para a idade
gestacional
● USG: Métodos Subjetivos e Quantitativos
➢ Subjetivos: Impressão de cada
examinador
➢ Quantitativos: Técnica de Maior
bolsão Vertical (MBV) e Índice de
líquido amniótico;
Maior Bolsão Vertical - Fazer a medida do
espaço entre o feto e a parede uterina sem parte
fetal e nem alça de cordão;
Valor: < 2cm
ILA - Dividir o abdome materno em 4
quadrantes, Fazer a medição dos bolsões nos 4
quadrantes e Somar os valores;
Valor: < 5 cm
Conduta
Investigação Etiológica - Realizar avaliação
ultrassonográfica detalhada: incluindo biometria
fetal, pesquisa de anomalias congênitas,
marcadores sugestivos de aneuploidia e
anormalidades placentárias.
Teste de Vitalidade Fetal ( Cardiotocografia, Perfil
Biofísico ou Dopplervelocimetria)
NÃO HÁ comprovação de eficácia e benefício,
em longo prazo, do tratamento de oligoâmnio.
No entanto, o aumento temporário do volume de
líquido amniótico é possível e pode ser
considerado em determinadas circunstâncias.
• Hidratação materna: desidratação materna, ou
hidratação subótima devem ser investigadas e são
situações passíveis de intervenção. Nos casos de
oligoâmnio como achado isolado, em que o parto
não é indicado, o aumento da hidratação oral ou
endovenosa com um a dois litros de água pode
aumentar transitoriamente o ILA em cerca de 30%,
particularmente em pacientes com desidratação. A
hidratação com soluções hipotônicas parece reduzir
a osmolaridade materna e a concentração de sódio,
resultando em fluxo de água, conduzido
osmoticamente, no sentido materno-fetal. Esta
abordagem também melhora a perfusão
uteroplacentária.
• Amnioinfusão: é um recurso pouco utilizado
devido à disponibilidade limitada, além dos riscos
associados ao seu caráter invasivo. Aumenta
temporariamente o volume de líquido amniótico a
partir da injeção transabdominal, guiada pela
ultrassonografia, de solução salina no interior da
bolsa amniótica. É estratégia útil, quando não há
limitação na avaliação morfológica fetal secundária
ao anidrâmnio, para pesquisa ultrassonográfica de
anomalias fetais associadas.
Antecipação do Parto:
- Idiopático:
Dado o potencial de desfecho adverso, parto entre
36 0/7 – 37 6/7;
- Doença materna:
Depende da estabilidade ou da gravidade do
quadro materno e da vitalidade fetal;
- Restrição de crescimento fetal:
Desde que boa vitalidade fetal e controle das
condições maternas relacionadas, parto entre 34
0/7 – 37 6/7;
- Rotura prematura de membranas ovulares:
Parto com 34 0/7. Se manejo expectante,
seguimento clínico materno e fetal (crescimento e
vitalidade) rigoroso.
Complicações
● Hipoplasia Pulmonar
● Sequência de Potter
● Sofrimento Fetal Crônico
● Óbito Perinatal
POLIDRÂMNIO
Definição:
Aumento do volume de líquido amniótico, podendo
estar associado a complicações perinatais.
Etiologias:
Materna Diabetes Tipo I mal
controlado
25%
Fetal Malformações (cardiopatias
congênitas, alterações do
sistema nervoso central
[SNC], alterações
gastrointestinais, alterações
torácicas, alterações renais,
alterações esqueléticas,
alterações neuromusculares,
alterações cromossômicas)
30%
Idiopática 60%
Diagnóstico
Suspeição Clínica: Medida da altura do fundo
uterino ultrapassa a esperada para a idade
gestacional, quando se observam sobredistensão
uterina e dificuldade na palpação de partes fetais e
na ausculta dos batimentos cardiofetais. Suspeita
diagnóstica deverá ser confirmada através do
exame ultrassonográfico;
USG Morfológica:
● Técnica de Maior Bolsão Vertical (MBV)
● ILA
Conduta:
Investigação Etiológica:
1. Testes laboratoriais como o teste de tolerância à
glicose oral para afastar diabetes. Pesquisa de
anticorpos irregulares para afastar a
isoimunização e sorologias para toxoplasmose,
sífilis e parvovírus B19.
2. USG Obstétrica - Avaliação detalhada da
anatomia fetal, em especial do trato digestivo
superior (bolha gástrica). A ausência do
estômago ou estômago pequeno podem ser
sugestivos de atresia de esôfago. A imagem da
dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de
atresia ou estenose duodenal, e a dilatação
intestinal, de possível obstrução intestinal.
3. Avaliação do pico de velocidade sistólica da
artéria cerebral média para descartar a
presença de anemia fetal.
4. Avaliação do peso fetal estimado, descartando
macrossomia fetal. A restrição de crescimento
fetal intrauterino, geralmente precoce e
associada a polidrâmnio, pode estar
relacionada com malformações fetais ou
alterações cromossômicas
5. Realização de amniocentese deve ser
considerada juntamente com os pais, seguida
da realização do cariótipo fetal diante de
polidrâmnio severo e sempre que estiver
indicada uma amniodrenagem
Tratamento:
Direcionado para a causa etiológica quando se
identifica uma causa etiológica potencialmente
tratável;
● A amniodrenagem deve ser realizada
com o objetivo de diminuir a
sintomatologia materna e a ameaça de
parto prematuro, sendo realizada até 35
semanas de idade gestacional, nas
pacientes com polidrâmnio severo e colo
uterino menor que 15 mm ou na presença
de dinâmica uterina. Recomenda-se
amniodrenagem nas pacientes com
importante desconforto clínico ou dinâmica
uterina independente da severidade do
polidrâmnio.
● Os inibidores das prostaglandinas
(NSAIDS) atuam diminuindo a filtração
glomerular fetal com consequente redução
da produção de urina fetal e favorecem a
reabsorção pulmonar e a passagem do
líquido através das membranas,
promovendo,dessa forma, diminuição na
quantidade de líquido amniótico -
Indometacina
● Considerar corticosteróides para acelerar
a maturidade pulmonar fetal, caso a idade
gestacional se situe entre 24 e 34
semanas.
INDICAÇÕES DE PARTO CESÁREA