Hemorragia Digestiva - Resumo

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CIRURGIA GERAL 
 
 
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Classificação: 
 Hemorragia Digestiva Alta (HDA): acima do ligamento de Treitz 
• >60% dos casos 
• Tende a se manifestar como hematêmese ou melena 
 
 Hemorragia Digestiva Baixa (HDB): abaixo do ligamento de Treitz 
• 30-40% dos casos 
• Tende a se manifestar como enterorragia ou hematoquezia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abordagem clínica: é importante identificar os pacientes graves para que haja uma 
ação imediata e eficaz. Nesse caso, é realizado o ABC, com avaliação da via aérea, 
da ventilação e da hemodinâmica, da identificação da magnitude do sangramento 
e da monitorização do paciente para aferição dos sinais vitais. 
• Paciente com sangramento ativo e importante pode se comportar como um 
paciente vítima de trauma em relação à gravidade 
 
1) Avaliação de vias aéreas 
2) Acesso venoso calibroso → volume 
3) Avaliar grau de choque 
4) Sonda vesical de demora 
 
Você sabe o que é o ligamento de Treitz? 
Isso mesmo! É uma prega de peritônio que recobre o terço caudal do 
músculo suspensor do duodeno (músculo de Treitz) e corresponde ao 
marco anatômico da transição duodenojejunal, na 4ª porção do 
duodeno, em um ângulo denominado ângulo de Treitz 
 
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 Classe I Classe II Classe III Classe IV 
Perdas (mL) Até 750 750-150 1500-2000 >2000 
Perdas (% da 
volemia) 
Até 15% 15-30% 30-40% >40% 
FC (bpm) <100 100-120 120-140 >140 
PA sistólica Normal Normal Diminuída Diminuída 
PP Normal ou 
aumentada 
Diminuída Diminuída Diminuída 
FR 14-20 20-30 30-40 >35 
Diurese (mL/h) >30 20-30 5-15 Desprezível 
Estado mental Levemente 
ansioso 
Moderadamente 
ansioso 
Ansioso, 
confuso 
Confuso, 
letárgico 
Reposição 
volêmica inicial 
Cristaloides Cristaloides Cristaloides e 
sangue 
Cristaloides e 
sangue 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Endoscopia Digestiva Alta (EDA): é o primeiro exame a ser feito diante de um 
paciente com hemorragia digestiva após a estabilização inicial. 
• Deve-se fazer a EDA ainda que a suspeita seja de hemorragia baixa, a não ser 
que tenha fonte de sangramento baixa muito evidente 
• É diagnóstica e terapêutica 
• EDA precoce, dentro de 24h, é recomendada, pois afeta o desfecho da 
doença e reduz mortalidade 
OBS: EDA entre 6 e 12h não se mostrou superior. Literaturas mais atuais a 
recomendam para pacientes com suspeita de sangramento por varizes esofágicas. 
 
Melena não exclui um sangramento baixo e hematoquezia pode 
ser um sangramento alto. E agora? 
Para distinguir, pode-se passar uma sonda nasogástrica e realizar uma 
lavagem gástrica para observação do aspirado: 
 se sangue → confirma hemorragia digestiva alta 
 sem sangue ou bile → não afasta hemorragia digestiva alta 
 se bile → provavelmente não é hemorragia digestiva alta 
OBS: não vem sendo mais usado, pois dados recentes mostram que 
apenas a sonda nasogástrica não é confiável na localização do local de 
sangramento e que todos os pacientes devem ser submetidos à EDA 
para visualização direta 
 
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Colonoscopia: após exclusão da HDA, a colonoscopia é o exame inicial de escolha 
nos pacientes com suspeita de HDB maior parte da hemorragia digestiva baixa 
vem do cólon (95%) 
 Deve ser realizada assim que o paciente estiver estável hemodinamicamente 
 É diagnóstica e terapêutica 
OBS: não é obrigatório o preparo do cólon, mas ajuda e melhora a acurácia do 
exame 
 
Cápsula endoscópica: 
1) Boa avaliação de delgado 
2) Principal indicação é nos casos de sangramento de origem obscura 
3) Não permite terapia 
4) Não deve ser realizada em pacientes com alguma obstrução do TGI, 
mecânica ou funcional 
 
Arteriografia: 
a) Importante em hemorragias ativas e com vazão de 0,5 a 1ml/min 
b) É diagnóstica e pode ser terapêutica 
c) Normalmente está indicada após cintilografia positiva 
d) Há a possibilidade de embolizações de ramos da artéria mesentérica 
superior ou inferior, a depender do sítio de sangramento 
 
Cintilografia: exame com maior sensibilidade 
• Sangramento maior que 0,1ml/min 
• Não define bem o foco do sangramento 
• Não é terapêutica 
 
 
 
 
 
 
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
ÚLCERA 
PÉPTICA 
Geral: localizada no duodeno e a artéria gastroduodenal está 
intimamente relacionada com esse sangramento (passa na parede 
posterior). 
 Toda vez que tiver um paciente com sangramento ulceroso e for 
feito uma endoscopia, deve-se estimar a chance da úlcera 
ressangrar através do FORREST: 
Tipo de lesão Ressangramento 
Sangramento ativo 
IA Sangramento em janto 100% 
IB Sangramento em 
porejamento 
55% 
Sangramento recente 
IIA Vaso visível 43% 
IIB Coágulo aderido 22% 
IIC Mancha de hematina plana 10% 
Sem sinais de sangramento 
III Úlcera com fundo limpo 5% 
 
LESÃO DE 
MALLORY-
WEISS 
Geral: Lesão da mucosa e submucosa próxima à junção 
esofagogástrica 
 Ocorre mais frequentemente no esôfago distal ou estômago 
proximal 
 Autolimitado 
Quadro: hemorragia digestiva alta + alcoolista + vômitos refratários 
Diagnóstico: clínico e confirmado pela EDA 
Tratamento: tratar causa do vômito e 90% dos casos podem ser 
resolvidos com supressão ácida (IBP) 
 
 
Imagem do Esôfago Distal por EDA, com uma 
Lesão Linear Sugestiva de Mallory-Weiss. 
Fonte: http://newbp.bmj.com/topics/pt-
br/1145 
 
 
 
 
 
 
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BOERHAAVE Geral: ruptura esofágica espontânea decorrente de episódios 
eméticos de repetição 
 Alta mortalidade 
Quadro: Tríade de Mackler → vômito de repetição + dor torácica + 
enfisema subcutâneo 
LESÃO DE 
DIEULAFOY 
Geral: são malformações vasculares localizadas principalmente na 
pequena curvatura gástrica e sangram quando há erosão da mucosa 
levando à lesão de vasos anormalmente largos na submucosa → 
sangramento arterial 
Tratamento: endoscópico. Angioembolização ou intervenção cirúrgica 
em casos de falha. 
 
Imagem endoscópica da lesão de Dieulafoy 
com sangramento ativo. 
Fonte: Townsend, Courtney M., R. Daniel 
Beauchamp, B. Mark Evers, and Kenneth L. 
Mattox. Sabiston Textbook of Surgery: The 
Biological Basis of Modern Surgical Practice. 
20th Edition. Philadelphia, PA: Elsevier 
Saunders, 2016. 
ECTASIA 
VASCULAR 
ANTRAL 
Geral: é uma dilatação de vênulas que confere um aspecto de 
estômago em melancia 
 Geralmente associado com esclerose sistêmica e cirrose, com ou 
sem hipertensão portal 
 Não faz hemorragia aguda ou maciça, é contínuo → leva o paciente 
a ter uma anemia ferropriva ou pesquisa de sangue oculto positiva 
Tratamento: endoscopia ou cirurgia (casos refratários) 
 
 
 
Imagem endoscópica do estômago em 
melancia. 
Fonte: https://endoscopiaterapeutica 
.com.br/assuntosgerais/novo-
gastropatias/ 
 
 
 
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FÍSTULA 
AORTO-
ENTÉRICA 
Geral: passado recente (<3 anos) de uma cirurgia para aneurisma da 
aorta no cenário de uma infecção com uma posterior fistulização no 
duodeno adjacente 
 Mais comum após aneurisma de aorta com prótese 
 Evento catastrófico 
Sangramento sentinela: sangramento pequeno e autolimitado que 
anuncia o subsequente sangramento massivo, muitas vezes fatal 
Exames: EDA deve ser feita no momento da suspeita diagnóstica nos 
pacientes estáveis. Entretanto, diante de uma alta suspeição, a 
angiotomografia passa a ser primeira linha no diagnóstico → pode 
evidenciar ar ao redor do enxerto 
Tratamento: ligadura da aorta abdominal proximal ao enxerto, 
remoção da prótese infectada e by-pass extra-anatômico 
HEMOBILIA Geral: sangue misturado com bile 
 Geralmente ocorre em um paciente com trauma abdominal 
contuso tratado de forma conservadora 
 Outras etiologias: manipulação de vias biliares e tumor 
Tríade de Sandblom: dor em quadrante superior direito + HDA + 
icterícia 
Arteriografia: padrão-ouro para diagnóstico e intervenção, com 
posterior embolização se o diagnóstico for confirmado 
EDA: saída de sangue e bile pela papila 
HEMOSUCCUS 
PANCREATICUS 
Geral: é a pseudo hemobilia; sangramentodo ducto pancreático 
 Paciente pós pancreatite que desenvolveu um pseudocisto e 
erodiu a artéria esplênica 
 Tumor também pode ocasionar 
Angiografia: é diagnóstica, padrão-ouro e possibilita a embolização 
terapêutica, que geralmente é eficaz 
Pancreatectomia: casos refratários 
LESÃO AGUDA 
DA MUCOSA 
GÁSTRICA 
Geral: são múltiplas erosões superficiais gástricas, difusas, mais 
comuns no corpo gástrico 
 Resulta da injúria combinada da pepsina + acidez gástrica no 
contexto de isquemia nos pacientes hipoperfundidos 
 Também chamada de gastrite hemorrágica 
Quadro: normalmente é um paciente coagulopatia ou em uso de 
ventilação mecânica (normalmente >48h) → pacientes graves/UTI 
Tratamento: tratar choque e avaliar uso de IBP (fazer em AVM, 
coagulopatias, trauma e queimaduras, IRA ou insuficiência hepática, 
pós-operatório de grande porte) 
 
 
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HEMORRAGIA 
VARICOSA 
Geral: paciente com sangramentos mais graves 
 Faz estabilização + EDA 
 Balão sengstaken-blakemore para cessar sangramento 
refratário 
 Pensar em TIPS ou cirurgia para os pacientes que não 
respondem a nada 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 
ANGIODISPLASIA Geral: é uma malformação arteriovenosa de vasos na 
submucosa 
 Possui aspecto aracneiforme 
 Mais comum no ceco 
Quadro: sangramento indolor, autolimitado e intermitente 
Diagnóstico: colonoscopia (lesões estreladas avermelhadas) 
ou angiografia (veias dilatadas com esvaziamento lento e, 
algumas vezes, enchimento venoso precoce) 
Tratamento: somente das angiodisplasias sangrantes 
Local: vasopressina intra-arterial, embolização, 
eletrocoagulação endoscópica ou injeção de agentes 
esclerosantes → se falha ou retorno com localização da 
lesão → ressecção 
segmentar cirúrgica 
 
 
Imagem endoscópica de 
dilatação dos vasos 
colônicos: diagnóstico de 
angiodisplasia. 
Fonte: 
https://www.educarsaude.com/angiodisplasia-intestinal/ 
 
 
 
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DIVERTÍCULO 
DE MECKEL 
Geral: anomalia congênita mais frequente do TGI 
 Obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico ou 
vitelino durante o início da gestação 
 Divertículo verdadeiro 
Complicações: hemorragia (↑ crianças) e inflamação (↑ adultos) 
 Sangramento resulta da ulceração da mucosa ileal 
adjacente, a partir da produção de conteúdo gástrico em 
um foco ativo no divertículo → causa de HDB indolor 
Diagnóstico: cintilografia 
Tratamento: maioria dos casos é por ressecção cirúrgica 
 
 
Divertículo de Meckel em 
segmento de íleo distal, o local 
mais comum, geralmente de 30 a 
150 cm da Válvula Ileocecal. 
Fonte: http://relatosdocbc.org.br/ 
detalhes /136/diverticulo-de-
meckel-obstruido-por-fitobezoar 
 
SANGRAMENTO 
OBSCURO 
Definição: sangramento visível, persistente ou recorrente, 
após EDA e colonoscopia negativas 
 Você sabe que está sangrando, você enxerga o sangue, 
mas não sabe de onde vem! 
Causa: principalmente angiodisplasia 
Orientação: repetir EDA e colono; avaliar delgado (cintilografia, 
angiografia, endoscopia, cápsula, endoscopia intra-operatória) 
SANGRAMENTO 
OCULTO 
Geral: relacionado a um resultado positivo do teste de sangue 
oculto nas fezes → pode ou não estar associado à anemia 
ferropriva e não há evidência de perda de sangue visível 
 Você nem sabia que estava sangrando! 
 Sangue oculto + → faz colonoscopia ou EDA 
 Principal preocupação → excluir neoplasia