Fimose

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Fimose
Introdução 
 
• A glande é um corpo esponjoso (emara-
nhado de vasos que tem uma camada de 
queratina, semelhante ao clitóris) coberto 
pelo prepúcio para a proteção de trauma ou 
atrito das estruturas; 
• O prepúcio recobre a glande, sendo espe-
rado até os 3 anos que se tenha uma abertura, 
esta que, caso não ocorra, deve ser corrigida 
por uma intervenção cirúrgica; 
• Ao nascimento, cerca de 95% das crianças 
possuem fimose e por volta dos 3 anos, 
cerca de 90% das crianças não possuem 
mais fimose, ou seja, apenas 5% dos casos 
demandam cirurgia; 
• A fimose é definida pela impossibilidade 
de exteriorizar a glande devido à estenose 
do meato prepucial; 
• Pode ser: 
 - Congênita/fisiológica: presente desde o 
nascimento e, geralmente, é resolvida com 
o crescimento, sem necessidade de inter-
venção; 
 - Adquirida: pode ocorrer por balano-
postites (bactéria necrosa o tecido local, 
substituindo-o por fibroblasto e fibrócito, 
adquirindo característica mais enrijecida 
com fechamento do prepúcio) ou por fissu-
ras causadas pelos pais através de mano-
bras forçadas para exteriorizar a glande de 
pacientes com fimose congênita. 
 
Classificação 
→ 
• Grau I: grau mais avançado de fimose, 
onde não há visibilidade da glande, nem do 
meato da uretra; 
• Grau II: quando há possibilidade de visu-
alização, de pequena área da glande e do 
meato da uretra, além de apresentar o anel 
de estenose do prepúcio; 
• Grau III: após exposição da glande, nota-
se um anel de estreitamento que faz com-
pressão no corpo cavernoso; 
• Grau IV: excesso de prepúcio (Gardner 
não descreve esse grau, sendo uma classi-
ficação adaptada); 
• Erros: 
 - Não descreve excesso de prepúcio nem 
suas variáveis (fechado total ou parcial); 
 - Não descreve se congênita ou adquirida 
(muda tratamento); 
 - Não descreve mega prepúcio; 
 - Não descreve prepúcio totalmente fe-
chado “em tubinho”. 
 
→ 
 
• Grau I: prepúcio totalmente fechado, não 
se visualiza o meato uretral; 
 
Marianne Barone (15A) Cirurgia Pediátrica – Prof. Kleber Sayeg 
 
• Grau II: se visualiza parte da glande ou 
do meato, puxando o prepúcio para baixo; 
 
• Grau III: expõem-se toda a glande, mas a 
pele garroteia o corpo do pênis. Pode-se ter 
um anel de constrição pela compressão 
dos vasos superficiais (veias), tendo uma 
chegada de fluxo sanguíneo pela artéria e 
acometimento da veia superficial, sendo a 
veia profunda insuficiente para esse retorno 
venoso, causando a parafimose (uma emer-
gência de PS); 
 
• Grau IV: excesso de prepúcio, podendo a 
pele distal ser só excesso ou totalmente fe-
chada ou parcialmente (grau IV + I ou grau 
IV + II). 
 
 
 
 
 
 
* OBS: 
 
 1: parafimose: é uma emergência de PS 
que resulta da compressão dos vasos do pê-
nis, num caso de fimose de grau III. O pê-
nis é formado por dois corpos cavernosos, 
uretra e corpo esponjoso (vasos sanguíneos 
que envolvem a uretra), e, ao meio dos dois 
corpos cavernosos, é encontrada a veia dor-
sal superficial do pênis, apresentando, infe-
rior a ela, a veia dorsal profunda do pênis e, 
ao lado dela, tem as artérias e os nervos. O 
garroteamento pela pele causa uma com-
pressão dos vasos mais superficiais, de 
forma que, tem uma chegada normal de 
sangue pelas artérias, com a drenagem su-
perficial acometida, ou seja, a drenagem te-
ria de acontecer totalmente pela profunda, 
mas ela não tem essa capacidade, formando 
um acúmulo sanguíneo. Deve ser tratada ra-
pidamente para evitar necrose do pênis. A 
compressão circunferencial firme da 
glande com as mãos pode aliviar o edema o 
suficiente para permitir a volta do prepúcio 
a sua posição normal e, se essa técnica é ine-
ficaz, usa-se anestésico local para alívio 
temporário. A circuncisão é realizada após 
diminuição do edema; 
 
 2: megaprepúcio: excesso de prepúcio 
associado a transposição peno-escrotal e to-
talmente fechado na ponta. O envolvimento 
do pênis pela pele ocorre por um grande ex-
cesso de pele, por malformação embrioló-
gica (fechamento semelhante ao dos gran-
des lábios), com acúmulo de urina entre a 
glande e a pele, podendo causar infecções, 
que resultam em balanopostite. Deve-se ter 
a ordenha para retirada desse acúmulo de 
urina; → grau IV e I (muita pele e a glande 
recoberta) 
 3: fimose em tubinho: não é adquirida, 
não tem trave de fibrose, mas não pode ser 
tratada clinicamente; 
 4: transposição penoescrotal: tem-se 
um defeito no fechamento do escroto, que 
acaba “abraçando o pênis”, dando impres-
são de um menor tamanho, de correção ci-
rúrgica. 
 
→ 
• Grau I: retração completa, sem estreita-
mento da glande, pode existir aderências 
congênitas à glande; 
• Grau II: retração completa com estreita-
mento do mesmo atrás da glande. 
• Grau III: exposição parcial da glande, li-
mitada pelo prepúcio; 
• Grau IV: retração discreta, mas não há 
exposição nem da glande nem do meato ure-
tral; 
• Grau V: nenhuma retração prepucial é 
possível; 
• Erros: 
 - Grau I: é o paciente sem fimose; 
 - Não descreve a diferença da congênita da 
adquirida. Na congênita pode-se realizar 
tratamento clínico, enquanto na adquirida 
(patológica cicatricial) o tratamento é ape-
nas cirúrgico; 
 - Não descreve mega prepúcio; 
 - Não descreve o excesso de prepúcio e 
suas variáveis; 
 - Não descreve prepúcio totalmente fe-
chado “em tubinho”, que mesmo sendo con-
gênito apresenta uma quantidade de pele ex-
tensa que pode ser corrigido apenas com ci-
rurgia. 
 
→ 
• Tipo I: leve retração sem que se veja a 
glande; 
• Tipo II: exposição do meato uretral com 
retração ligeiramente maior do prepúcio; 
• Tipo III: exposição da glande até sua 
parte média; 
• Tipo IV: exposição da glande até a corona; 
• Tipo V: exposição fácil de toda a glande, 
incluindo o sulco balanoprepucial, sem as 
aderências encontradas nos tipos anteriores; 
• Erros: 
 - Tipo 5: é o paciente sem fimose; 
 - Não descreve a diferença da congênita da 
adquirida. Na congênita pode-se realizar 
tratamento clínico, enquanto na adquirida 
(patológica cicatricial) o tratamento é ape-
nas cirúrgico; 
 - Não descreve mega prepúcio; 
 - Não descreve o excesso de prepúcio e 
suas variáveis; 
 - Não descreve prepúcio totalmente fe-
chado “em tubinho”, que mesmo sendo con-
gênito apresenta uma quantidade de pele ex-
tensa que pode ser corrigido apenas com ci-
rurgia. 
Diagnóstico 
diferencial 
 
• Freio balano prepucial: o freio é uma es-
trutura presente em todo homem, porém, o 
freno curto é patológico e retrai a glande 
para baixo e, com ereção do pênis causa dor; 
 - A passagem de artéria e veia deve ser li-
gada no momento da correção cirúrgica; 
 - Pode romper durante relação sexual (ge-
ralmente queixa de adolescente com ereção 
vigorosa, não tão comum em crianças), com 
sangramento intenso; 
 - Tem a exposição total da glande sem área 
de constrição, ou seja, não é fimose; 
 
• Acolamento balano prepucial: as 
crianças ao nascerem apresentam o 
prepúcio aderido a glande, acumulando uma 
secreção que resulta do descolamento de 
células epiteliais (não é gordurosa) que não 
são liberadas para o meio externo; 
 - Ocorre o descolamento fisiológico até os 
7-8 anos de idade; 
 - A secreção produzida pelo sulco balano 
prepucial pode ser confundida com 
esmegma, que é uma secreção sebácea 
produzida pela glande. 
 
Complicações 
 
• Parafimose; 
 
• Fissuras por trauma da massagem, que ci-
catrizará com células de reparação (fi-
broblastos e fibrócito, que são tecidos ine-
lásticos). Tem-se a formação de uma fimose 
adquirida no lugar da fimose congênita; 
 
• Balanopostite: processo inflamatório da 
pele do prepúcio, que geralmente se apre-
senta com a pele vermelha, edemaciada e 
quente, sem formação de abscesso. 
 
Tratamento 
 
• Postectomia clássica: é acircuncisão, em 
que se tem a retirada total do prepúcio, dei-
xando a glande totalmente descoberta e 
protege mais o homem de infecções e ISTs, 
por aumentar a quantidade de queratina; 
• Postectomia pela técnica de Plastibell: é 
realizada até os 9 anos de idade (relacionado 
ao diâmetro do pênis, devendo ser feita an-
tes da puberdade), feita com um anel sem a 
necessidade de ponto cirúrgico, que cai com 
cerca de 14 dias, em que a glande não é to-
talmente exposta (2/3 descobertos) por 
risco de parafimose de anel; 
• Contraindicações de Plastibell: 
 - Paciente na adolescência: usa-se o Plas-
tibell até mais ou menos 9 anos devido a 
ereção vigorosa, que pode expulsar o anel; 
 - Pouco prepúcio: se o paciente tiver 
pouca pele corre risco de fazer parafimose 
de anel; 
 - Pênis embutido: o anel fica preso na 
gordura pubiana, dificultando sua saída; 
 - Patologias que levam a rebaixamento 
mental ou déficit cognitivo, devido ao alto 
risco do paciente arrancar o Plastibell. 
 Ex: síndrome de Down, autista, anoxia 
cerebral