Fimose em crianças: Embriologia, Anatomia e Etiologia

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João Vitor Duarte 
 
Cirurgia Pediátrica 
FIMOSE 
Introdução 
• A fimose e seu tratamento são assuntos extrema-
mente polêmicos, não somente por acometer um 
órgão genital e envolver aspectos médico-epidemi-
ológicos, mas por dizer respeito a assuntos sociais, 
culturais e religiosos. 
Embriologia e anatomia 
• O prepúcio origina-se por volta da 8ª semana de 
gestação, a partir de um espessamento da epi-
derme sobre a glande. 
• Esse processo se completa até a 16ª semana de ges-
tação, e a superfície interna do prepúcio adere à su-
perfície da glande. 
Ao nascimento 
• Por esse motivo, ao nascimento, praticamente to-
dos os meninos têm o prepúcio aderido à glande em 
toda sua extensão. 
• Estatística (ao nascimento): 
o 4% dos meninos conseguem expor a glande; 
o 20% o fazem ao redor dos 6 meses; 
o Cerca de 75%, com 1 ano de idade. 
No decorrer do primeiro ano de vida 
• Prepúcio vai se descolando da glande gradativa-
mente e tornando-se mais elástico, aumentando o 
diâmetro do orifício prepucial 
• Isso propicia a exposição da glande quando se pro-
voca a retração do prepúcio até a visualização da 
coroa da glande 
Conceito de fimose 
• Enrijecimento na parte distal do prepúcio, que im-
pede a sua retração. 
Prepúcio 
 
• Estrutura que, ao nascimento, é quase sempre ade-
rente à glande, firme e não retrátil; 
• Aderência: camada comum de epitélio escamoso 
entre a glande e a camada interna, mucosa; 
o Ou seja, não são estruturas desapegadas. A 
glande e o prepúcio têm uma espécie de cama 
da única que, aos poucos, vai descamando e 
soltando, até o ponto de permitir expor a 
glande. 
• Descamação se desfaz gradualmente; 
o Com isso, a fenda prepucial se abre e permite a 
exposição da glande. 
• Proteger a glande – protege a glande principal-
mente na fase em que a criança apresenta inconti-
nência urinária. Ou seja, o prepúcio protege a 
glande do contato direto com a urina – o que pro-
vocaria alterações/infecções. 
• Até quando o prepúcio permanece? 
o Varia de caso a caso.... dependendo da criança, 
até 2, 4, 6, 8 anos... variável. 
Anatomia do pênis infantil 
 
Etiologia 
• Congênita; 
o É aquela que decorre do processo fisiológico 
que não ocorreu de forma adequada (ou seja, 
o prepúcio não se soltou ao ponto de permitir 
a exposição total da glande, como era o espe-
rado) 
• Adquirida; 
o Quando adquire uma condição qualquer que 
faz a fenda prepucial ficar estreitada. 
o Geralmente, advém de condições que envol-
vem algum tipo de inflamação. 
o Exemplos de situações que podem levar à fi-
mose adquirida: 
▪ Dermatite amoniacal – consiste no contato 
direto com a urina. 
▪ “Exercícios” – consiste no hábito de expor 
a glande desde pequeno para “limpar den-
tro”. É muito prejudicial pois, se a princí-
pio, a fenda prepucial não se abre espon-
taneamente e alguém força a abertura, no 
mínimo, provoca-se microfissuras que ci-
catrizarão com fibroses. Estas fibroses im-
pedem a evolução natural da ampliação da 
fenda prepucial. 
▪ Postite – inflamação do prepúcio seja por 
qualquer motivo pode evoluir para fimose 
patológica. 
Fimose fisiológica 
 
João Vitor Duarte 
 
• A princípio, fimose fisiológica toda criança vai apre-
sentar nesse período em que apresenta incontinên-
cia urinária. 
o Obs: existem sim crianças (4%) que já nascem 
com a exposição da glande e isso também é 
normal. 
• O prepúcio, no início, precisa realmente ser mais fe-
chado e só depois vai se soltando. 
Marcos fisiológicos do desenvolvimento do prepúcio: 
a) Em torno dos 2-3 anos: conseguir visualizar o me-
ato uretral. 
b) Em torno dos 5-6 anos (às vezes 8): conseguir expor 
completamente a glande. 
Apenas 1% da população masculina permanece com a 
fimose fisiológicas após os 18 anos. 
Diante dessa estatística, supõe-se que “muita coisa er-
rada” já foi feita com o prepúcio alheio... cirurgias de-
mais? Respeitar a fisiologia é importante. 
Fimose adquirida 
• A fimose adquirida geralmente envolve uma fibrose 
cicatricial na fenda prepucial, que pode ser mais 
aberrante (como na figura 1) ou mais discreta. 
• Normalmente, a fimose adquirida vai necessitar 
de tratamento. 
 
Figura 1 - fibrose cicatricial 
 
Figura 2 - Duas condições que podem levar à fimose adquirida. A 
cicatrização dessas duas condições leva à fibrose e podem atrapa-
lhar o processo natural de exposição da glande. 
Condições fisiológicas 
 
Figura 3 - Aderências bálano prepuciais fazem parte do processo 
natural e gradual do prepúcio ir se descolando da glande. Quando 
as regiões vão se soltando, vai havendo a liberação de pequena 
quantidade de esmegma. 
 
Figura 4 - Antigamente, o excesso de prepúcio era indicação de 
postectomia. Hoje, sabe-se que, quando o pênis infantil evolui 
para pênis adulto, o excesso de pele é "equilibrado". O risco 
aumentado de desenvolver câncer de pênis está relacionado à 
higiene e não ao fato da quantidade de prepúcio. Se há um 
prepúcio mais extenso com higiene adequada, não há risco. 
Retenção de esmegma 
• A partir do momento que o prepúcio vai se sol-
tando, o esmegma vai sendo liberado. 
• PORÉM, não necessariamente ele se solta comple-
tamente... existe uma fase em que esse esmegma 
está “colado” na glande. 
• Isso é fisiológico! Não é p/ esfregar para remover. 
Sai naturalmente. 
 
Balonamento prepucial 
• É quando ocorre uma fenda prepucial estreitada e 
o pênis por dentro já está solto. 
• Por isso, quando a criança vai urinar, o pênis fica 
como um “balão” e o jato urinário é estreitado. 
• Muitas vezes é indicação de tratamento, mas pode 
ser parte do processo fisiológico já explicado. Por 
isso, pode-se apenas acompanhar e reavaliar. 
 
João Vitor Duarte 
 
Parafimose 
• É a condição em que houve exposição FORÇADA da 
glande. Ou seja, qualquer condição em que houve 
manipulação inadequada do prepúcio. 
• Com isso, o prepúcio “prende atrás e não consegue 
voltar para frente”. 
• Duas situações em que isso acontece: 
1) Cuidador que quer lavar muito bem o pênis da 
criança e acaba forçando; 
2) A própria criança perceber que mexer na re-
gião é prazeroso e acaba forçando de tanto me-
xer. 
• Tratamento: 
o Ideal: anestesiar o local e “trazer” o prepúcio 
para frente (como na figura 3). 
o Pode usar pomada de corticoide. 
o Em locais com poucos recursos: Água morna, 
pois em torno de 3 semanas, apesar do edema 
importante, costuma regredir espontanea-
mente. 
 
Figura 5 - Parafimose 
Fimose: como reconhecer? 
• Quadro clínico; 
• Exame físico. 
Diagnóstico 
 
Conduta 
• Expectar; 
• Orientar pais sobre 
evolução natural; 
• Desmistificar massa-
gens e higienização – 
se o prepúcio está 
todo fechado ainda, 
não há necessidade de 
forçar para abrir e lim-
par!!! 
• Não existe aumento do risco de neoplasia relacio-
nado com a presença do prepúcio. 
Indicações para o tratamento 
• Não visualização da uretra até 2 / 3 anos de idade; 
• Não exterioriza a glande até os 6 anos; 
• Balanopostite de repetição; 
• Fimose secundária (anel fibroso); 
• Parafimose; 
• Indicação religiosa, cultural, experiência dos pais. 
o Judeus, muçulmanos e certas tribos africanas. 
Tratamento 
• Clínico (95% de chance de sucesso) 
o Betametasona; 
o Triancinolona; 
o Betametasona + hialuronidase. 
Sobre o insucesso do tratamento clínico: quanto 
mais fibrose existir, menos resultado haverá com o 
tto clínico c/ corticoide. Quando menos fibrose, 
mais sucesso. 
• Cirúrgico 
o Postectomia clássica; 
o Postectomia com plastibell. 
Tratamento clínico 
 
Figura 7 - Início / 1 semana de corticoide / 3 semanas de corticoide 
Tratamento cirúrgico 
• Indicado quando há falha do tratamento clínico OU 
quando há fibrose relevante OU indicação religi-
osa/cultural. 
• Anestesia; 
 
Figura 8 - A anestesia é geral + bloqueio local. Por isso, deve-se pe-
sar as complicações relacionadas à anestesia. 
Figura 6 - foto de criança emque foi feito "exercício". Isso 
cicatriza com fibrose! 
João Vitor Duarte 
 
Cirurgia tradicional 
 
 
• Base teórica da postectomia: fazer a ressecção do 
prepúcio e da sua fenda estreitada de forma que se 
permita a exposição da glande. 
• O resultado ideal é que a glande fique totalmente 
exposta. 
Cirurgia com Plastibell 
• É um dispositivo (conhecido como “anelzinho”) em 
que se abre a fenda prepucial e o coloca além do 
estreitamento. 
• Faz-se a amarradura do prepúcio ao nível da sua 
própria chanfradura dele e resseca o excesso de 
prepúcio. 
• Com o tempo, isso acarreta num necrose e conse-
quente expulsão do dispositivo plástico (anel). 
 
Pós-operatório 
• O pós-operatório das duas técnicas envolve muita 
hiperemia, edema, dor. Dói muito. 
• Não se usa ATB. Anti-inflamatório também não, 
pois prolonga o processo de resolução pós-opera-
tório. 
 
 
Figura 9 - O que se observa é fibrina e não pus. 
 
Figura 10 – Resultado (Plastibell à esquerda; tradicional à direita) 
Complicações da Cirurgia 
• Infecção 4 a 6%; 
• Estenose de meato uretral (neonatal) – principal-
mente quando se liga o frênulo bálano prepucial na 
técnica cirúrgica. 
• Recidiva da fimose; 
• Fístula uretro-cutânea; 
• Sangramento 4 a 6%; 
• Lesão da glande. 
Retenção do Plastibell 
• Complicação não grave. Basta apenas sedar a cri-
ança e cortar o anel. 
 
Pré e pós-operatório 
 
Figura 11 - A glande fica completamente exposta.