RESUMO SOBRE VULVOVAGINITES

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RESUMO SOBRE VULVOVAGINITES
A secreção fisiológica é constituída de secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de Bartholin e Skene, com predomínio de aeróbios e menos de 1% de anaeróbios. Possui coloração branca, é inodora e viscosa, com cerca de 200 tipos diferentes de bactérias e 109 unidades bacterianas formadoras de unidades formadoras de colônias por grama de fluido vaginal. Esta secreção fisiológica sofre influências hormonais, orgânicas e psíquicas. Pode variar de acordo com a fase do ciclo menstrual e a presença de glicogênio, que está intimamente relacionado com a concentração de estrogênio, e com a utilização de hormônios.
Composição da flora bacteriana: principais são os lactobacilos (diversos tipos) que convertem glicogênio em ácido láctico, que auxilia na manutenção do pH vaginal normal, que varia entre 3,8 e 4,2, outros que compõem são bactérias e fungos.
Cerca de 5 a 10% das mulheres apresentam mucorreia, definida como secreção vaginal acima da normal, e, ao exame especular, há ausência de inflamação vaginal e áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido. O exame microscópico a fresco da secreção vaginal revela células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos, estando o pH vaginal dentro da normalidade. O tratamento da mucorreia consiste em assegurar à paciente que as secreções vaginais são normais, sendo importante explicar sobre a fisiologia normal da vagina e suas variações relacionadas com a idade e variações hormonais.
As vulvovaginites incluem infecções da vulva e da vagina, do colo uterino e do trato genital superior, podendo também ter causas não infecciosas, como agentes químicos ou irritantes (p. ex., duchas vaginais ou espermicidas), deficiência hormonal e, em alguns casos, doenças sistêmicas. Ocorrem quando há desequilíbrio da flora vaginal, os lactobacilos estão praticamente ausentes, com aumento de leucócitos e bactérias. Assim, possibilitando a proliferação de outros microrganismos e podendo estar associado a processo inflamatório (vaginites) ou sem evidências de inflamação (vaginoses).
Abordagem clínica: o diagnóstico é clínico, feito através da anamnese, exame físico que deve incluir exame especular e exame macroscópico do fluxo vaginal. O exame microscópico direto das secreções vaginais não é obrigatório, embora possa auxiliar na confirmação diagnóstica de vaginites. Meios de cultura deve-se individualizar cada caso.
Abordar detalhes da sintomatologia: características do corrimento, presença de dor, prurido, desconforto vaginal, disúria, dispareunia, cronologia dos sintomas. Confirmar presença ou não de gestação, história sexual, presença ou não de comorbidades, hábitos de vida, história social, histórico de vulvovaginites e tratamentos anteriores.
As 3 vulvovaginites mais comuns e que serão abordadas são: vaginose bacteriana, tricomoníase e candidíase.
VAGINOSE BACTERIANA (VB): é uma síndrome clínica polimicrobiana que ocorre pelo crescimento anormal de bactérias anaeróbias (principal: Gardnerella vaginalis). Ocasionadas pela diminuição ou ausência de lactobacilos que são os responsáveis por manter o pH vaginal normal (3,5 – 4,2). Exemplos de situações relacionadas à alcalinização vaginal que predispõe há VB: intercursos sexuais frequentes, uso de duchas vaginais, sexo anal, exercício físico, estresse, período pré-menstrual. 
Sintomas: o principal é odor fétido da secreção vaginal (“peixe podre”), que piora após a relação sexual. Pode haver prurido e irritação vulvovaginal.
Critérios diagnósticos/Amsel - são 4 parâmetros, 3 confirmam o diagnóstico:
- pH vaginal: > 4,5
- Leucorreia: Cremosa, homogênea, cinzenta e aderida às paredes vaginais e ao colo uterino;
- Teste das aminas ( Whiff Test ): Deve-se adicionar 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina. O surgimento imediato de odor desagradável (peixe em decomposição), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses. 
- Exame a fresco (microscopia): Há presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas por Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose, especialmente quando presentes em mais de 20% das células.
Tratamento: O principal objetivo do tratamento é aliviar a sintomatologia e restabelecer a flora vaginal. O tratamento rotineiro de parceiros masculinos ou femininos não é recomendado. 
1ª linha: Metronidazol 500mg 1cp VO 12/12 horas por 7 dias ou 400mg 8/8 por 7 dias.
 Metronidazol 0,75% - 5g, aplicar via vaginal por 5 – 7 noites, antes de dormir.
Se alergia ao metronidazol: Clindamicina creme vaginal 2% 1 aplicador (com 5 g) VV, à noite por 5-7 dias.
Pacientes com risco de descontinuação do tto. metronidazol 2 g VO em dose única. Eficácia reduzida.
Gestantes: mesmo esquema.
Recorrências: repetir o tratamento por 7 dias, sem resposta: pode-se utilizar metronidazol (VO: 2 g/dia, 2 ×/semana; vaginal: gel 0,75%, 2 ×/semana durante 6 meses).
2ª linha: Tinidazol 2g por VO 2x/dia por dois dias; OU 1g VO 1x/dia, por cinco dias; OU Clindamicina 300 mg por VO 1212/horas, por sete dias.
Efeitos colaterais dos imidazólicos podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia, tonturas, boca seca e gosto metálico. Deve-se recomendar abstinência de álcool durante 24 horas após o tratamento com nitroimidazólicos e abstenção de atividade sexual ou o uso de condons durante o tratamento (clindamicina tem base oleosa e pode enfraquecer condons e diafragmas). O metronidazol potencializa a ação de anticoagulantes, devendo ser evitado.
TRICOMONÍASE: É uma IST, ocasionada pelo protozoário Trichomonas vaginalis. Por ser uma IST, outras devem ser rastreadas (HIV, sífilis, Hep...). Para sua sobrevivência, o parasita adquire nutrientes do meio externo, fagocitando bactérias, fungos e células do hospedeiro. Eritrócitos incorporam sua membrana celular para adquirir o ferro, que utiliza para seu metabolismo e aumento de virulência. Provoca resposta inflamatória e facilita a aquisição de outras infecções, inclusive a do HIV. O período de incubação varia entre 4 a 28 dias. A doença possui alto poder infectante e pode ser identificada em 30 a 40% dos parceiros masculinos de pacientes infectadas, embora a infecção nos homens seja autolimitada e transitória.
Sintomas: Podem ser assintomáticas, quando presentes, estes costumam ser intensos logo após o período menstrual ou durante a gravidez. Principais sinais e sintomas: secreção vaginal abundante e bolhosa, de coloração amarelado ou amarelo-esverdeada; prurido vulvar intenso; ardor genital e hiperemia/edema de vulva e vagina. Queixas menos frequentes: disúria, polaciúria e dor suprapúbica. Quando gestantes, a tricomoníase é associada à RUPREMA e ao parto pré-termo.
Diagnóstico: além dos sinais e sintomas mencionados acima, no exame ginecológico, pode ser observado hiperemia da genitália externa e corrimento exteriorizando-se pela fenda vulvar. Ao exame especular verifica-se aumento do conteúdo vaginal de coloração amarelada ou amarelo-esverdeada, por vezes, acompanhado de pequenas bolhas. As paredes vaginais e a ectocérvice apresentam-se hiperemiadas, observando-se ocasionalmente o “colo uterino com aspecto de morango” (colpitis macularis) em razão das sufusões hemorrágicas. O pH vaginal encontra-se > 4,5 e o teste das aminas (whiff test) pode ser positivo devido à presença de germes anaeróbios associados à VB. O método mais utilizado para o diagnóstico é a bacterioscopia a fresco, pelo qual se observa o parasita com movimentos pendulares (sensibilidade de 51% a 65%).
Tratamento
1ª linha: Metronidazol 2g VO dose única – 90-95% taxa de cura. Tinidazol 2g VO possui eficácia semelhante.
2a linha: Metronidazol 500 mg VO de 12/12 h por 7 dias ou Secnidazol (cp de 500 mg ou 1.000 mg), 2 g VO Dose única
Orientações: Abstinência sexual durante o tratamento. Evitar o uso de bebidas alcoólicaspor 24 h nos regimes em dose única com metronidazol e por 72 horas quando o tinidazol é utilizado, visto a interação dos imidazólicos com o álcool.
Se gestantes: manter tratamento VO.
Tratamento do parceiro é mesmo da paciente.
Se recorrência: Metronidazol 500mg VO, 12/12 por 7 dias. Na persistência da infecção e ausência de reinfecção, pode-se optar pelo uso de 2 g de metronidazol em dose única diária durante 3 a 5 dias.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV): caracteriza-se pela infecção vaginal e vulvar por espécies de cândida. Entre as espécies de cândida, 85 a 90% da flora fúngica vaginal são constituídos de Candida albicans; o restante é atribuído a outras espécies, sendo mais comuns C. glabrata (5-10%) e C. tropicalis (até 5% dos casos). Fatores predisponentes para o desenvolvimento da candidíase: gestação (aumento da adesão da cândida na parede vaginal), diabetes (altos níveis de glicose diminuem a defesa e aumentam a aderência do fungo), contato oral-genital (maior contaminação local), uso de estrogênios em altas doses (diminuição da imunidade vaginal), anticoncepcionais orais (alteração da imunidade vaginal e proliferação dos fungos), antibióticos (alteração da flora vaginal e diminuição do efeito protetor desta), espermicidas (desequilíbrio da flora vaginal e maior adesividade do fungo na parede vaginal), uso de diafragma ou DIUs (o fungo pode aderir no fio do DIU, criando biofilme) e tipos de vestuário (reações alérgicas, temperatura perineal e cremes locais).
Classificação da CVV em não complicada e complicada
Candidíase não complicada: CVV infrequente ou esporádica; 
 				 CVV leve a moderada 
 				 CVV em mulheres imunocompetentes
Candidíase complicada: CVVR (≥ 4 episódios/ano)
 			 CVV grave
 	 		 CVV não albicans
 	 CVV em mulheres com DM, gestantes ou imunossuprimidas ou outras patologias vulvovaginais
Pode ainda ser assintomática ou sintomática e quanto ao grau de gravidade (leve, moderada, grave), definido pelos seguintes sintomas: prurido, eritema vulvar ou vaginal, edema, escoriações/fissuras de vagina e/ou vulva. Um escore > 4 é CVV moderada, > 7 é CVV grave. Considera-se recorrente quando a paciente tiver apresentado mais de quatro episódios de CVV no último ano.
Tratamento: indicado para alívio em pacientes sintomáticas. Pode ser via VO ou tópica, sem evidências de superioridade em termos de eficácia de um esquema ou outro.
Os tratamentos em dose única e de curta duração (até 7 dias) devem ser reservados para casos não complicados, com intensidade leve a moderada, assim como para os episódios únicos, isolados e não recorrentes. Já os tratamentos com > 7 dias devem ser reservados preferencialmente para os casos de CVV complicada (candidíase grave e/ou candidíase aguda de pacientes com candidíase recorrente), evitando tto em dose única nestes casos. 
A escolha do tratamento deve ser feita com base no quadro clínico da candidíase vulvovaginal.
Candidíase não complicada (ocorre esporadicamente, em intensidade leve ou moderada, agente é Candida albicans, em mulheres não comprometidas), sem diferença em termos de eficácia VV ou sistêmica.
1ª linha: Nitrato de butoconazol creme 2% (aplicador com 5 g) dose única VV (Menor incidência de irritação local).
 Clotrimazol creme 1%, 5g/dia VV por 6-12 dias
 Clotrimazol óvulo vaginal 100 mg/dia, VV por 7 dias 
 Miconazol creme 2% 5 g/dia, VV por 7 dias
 Tioconazol creme 2% 5 g/dia, VV por 3 dias
 Tioconazol creme 6,5% 5 g/dia, VV dose única
 Tioconazol óvulo vaginal 300 mg/dia, VV dose única
Para uso sistêmico: Fluconazol (comprimido de 150 mg em dose única)
 Cetoconazol (comprimidos de 200 mg 12/12h por 5 – 14 dias); 
 Itraconazol (cápsulas de 100 mg, 12/12h por 1 dia) (A). 
Efeitos colaterais: podem ocorrer náuseas, dores abdominais e cefaleia. Elevação das enzimas hepáticas é raro.
Principais interações farmacológicas: antagonistas do canal do cálcio, cisaprida, astemizol, cumarínicos, hipoglicemiantes orais, rifampicina, fenitoína e ciclosporina.
Se gestante: Miconazol creme vaginal 2 %, 1 aplicador VV por 7 dias (pode ser utilizado em qualquer período)
 Clotrimazol creme vaginal 1%, 1 aplicador VV por 6-12 dias
 Nistatina 100.000 UI/dia VV por 14 dias (possui maior risco de recorrência)
 Isoconazol creme 1% 5 g/dia VV por 7 dias (pode ser utilizado em qualquer período)
OBS: O uso dos antifúngicos orais é contraindicado durante toda a gestação devidos a seus riscos.
Em caso de recorrência (> 4 episódios/ano) ou profilaxia: 
- Cetoconazol cp de 200 mg, 2 cp/dia por 5 dias VO, 1 ×/mês no período perimenstrual VO por 6 meses
- Fluconazol cp de 150 mg, 1 cp/semana VO por 6 meses
- Cápsulas de ácido bórico 600 mg em cápsula de gelatina, 1 cápsula/dia VV por 7-14 dias
Observações: 
Parceiros só devem ser tratados se sintomáticos, pois não reduz a recorrência de candidíase. Quando sintomáticos, apresentam balanite (caracterizada por áreas eritematosas na glande associadas a prurido ou irritação, e que pode ser beneficiada com o tratamento tópico para alívio dos sintomas).
Referências:
FEBRASGO. Febrasgo - Tratado de Ginecologia . Grupo GEN, 2018.
PASSOS, Eduardo P. Rotinas em Ginecologia . Grupo A, 2017.
LINHARES, Iara Moreno et al. Vaginites e vaginoses. Feminina , pág. 235-240, 2019.