Câncer de cólon

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C ncer de c lonâ ó
Introdução
O câncer de intestino abrange os tumores que se 
iniciam na parte do intestino grosso chamada cólon e 
no reto (final do intestino, imediatamente antes do 
ânus) e ânus. Também é conhecido como câncer de 
cólon e reto ou colorretal.
É tratável e, na maioria dos casos, curável, ao ser 
detectado precocemente, quando ainda não se 
espalhou para outros órgãos. Grande parte desses 
tumores se inicia a partir de pólipos, lesões benignas 
que podem crescer na parede interna do intestino 
grosso.
Estimativa de novos casos: 40.990, sendo 20.520 
homens e 20.470 mulheres (2020 - INCA)
Número de mortes: 20.578; sendo 10.191 homens e 
10.385 mulheres (2019 - Atlas de Mortalidade por 
Câncer - SIM)
Tumores malignos do intestino 
grosso
A maioria das neoplasias colorretais, 
independentemente de sua etiologia, surge de pólipos 
adenomatosos. 
#Bônus Pólipos–
O pólipo é uma protrusão visível da superfície
da mucosa e pode ser classificado patologicamente 
como:
- hamartoma não neoplásico (p. ex., pólipo 
juvenil),
- proliferação hiperplásica da mucosa (pólipo 
hiperplásico) ou
- pólipo adenomatoso.
OBS.: Apenas os adenomas são claramente 
pré-malignos e apenas a menor parte dos pólipos 
adenomatosos evolui para o câncer. 
Os pólipos adenomatosos podem ser encontrados no 
cólon de cerca de 30% das pessoas de meia-idade e 
50% dos idosos. 
OBS.: Menos de 1% dessas lesões se tornam 
malignas. 
A maioria dos pólipos é assintomática e não provoca 
sinais clínicos. 
Menos de 5% dos pacientes com pólipos apresentam 
sangue oculto nas fezes. 
#Bônus O processo de carcinogênese nas –
neoplasias colorretais
Na evolução da mucosa colônica normal até 
ao carcinoma invasivo potencialmente fatal, ocorrem 
algumas etapas, como: mutações pontuais no proto-
oncogene K-ras; hipometilação do DNA, levando à 
ativação de genes; perda de DNA (perda alélica) no 
local de um gene supressor tumoral (o gene de 
polipose adenomatosa do cólon [APC, de adenomatous
polyposis coli]), no braço longo do cromossomo 5 
(5q21); perda alélica no local de um gene supressor 
tumoral localizado no cromossomo 18q (o gene 
deletado no câncer colorretal [DCC, de deleted in 
colorectal cancer]); e perda alélica no cromossomo 
17p, associada a mutações do gene supressor tumoral 
p53. 
Legenda: Etapas progressivas das mutações somáticas 
no desenvolvimento do carcinoma de cólon.
O acúmulo de alterações em vários genes diferentes 
leva à progressão do epitélio normal através do 
adenoma até o carcinoma metastático. 
A instabilidade genética (de microssatélites ou 
cromossomos) acelera a progressão, aumentando a 
probabilidade de mutação em cada etapa. 
OBS.: Os pacientes com polipose familiar já se 
encontram na primeira etapa desse processo, pois 
herdam uma alteração na linhagem germinativa do 
gene APC. TGF, fator de crescimento transformador 
OBS.: Esse processo pode envolver a ativação 
mutacional de um oncogene, seguida e combinada à 
perda de genes que normalmente suprimem a 
tumorigênese. 
Clinicamente, a possibilidade de um pólipo adenomatoso
evoluir para câncer depende de seu aspecto 
macroscópico, das características histológicas e do 
tamanho. 
A probabilidade de uma lesão polipoide do 
intestino grosso conter um câncer invasivo está 
relacionada ao tamanho do pólipo, sendo diminuta (< 
2%) em lesões com < 1,5 cm, intermediária (2-10%) 
em lesões com 1,5 a 2,5 cm e considerável (10%) em 
lesões com > 2,5 cm. 
Os pólipos podem ser pedunculados ou sésseis (com 
base plana), adenomatosos ou serrilhados. 
Os cânceres invasivos desenvolvem-se, com 
mais frequência, em pólipos sésseis e serrilhados (i.e., 
“planos”). 
À histologia, os pólipos adenomatosos podem ser 
tubulares, vilosos (i.e., papilares) ou tubulovilosos. 
Os adenomas vilosos, a maioria dos quais é 
séssil, apresentam três vezes mais chances de se 
tornarem malignos do que os adenomas tubulares. 
#Bônus Conduta quando se detecta um pólipo –
adenomatoso no intestino grosso:
Após a detecção de um pólipo adenomatoso, 
todo o intestino grosso deve ser examinado na 
endoscopia, pois lesões sincrônicas são observadas 
em cerca de um terço dos casos. 
Em seguida, deve-se repetir periodicamente a
colonoscopia, mesmo na ausência de câncer 
previamente documentado, pois esses pacientes têm 
30 a 50% de chance de desenvolver outro adenoma 
e um risco acima da média de desenvolver câncer 
colorretal. 
Os pólipos adenomatosos necessitam de > 5 
anos para crescer antes de se tornarem 
clinicamente significativos; a colonoscopia não deve 
ser realizada com uma frequência inferior a 3 anos 
para a maioria dos pacientes. 
Etiologia e fatores de risco
A etiologia da maioria dos casos de câncer de cólon 
parece relacionada a fatores ambientais. 
A doença é mais comum em populações de nível 
socioeconômico superior e que vivem em áreas 
urbanas. 
A mortalidade por câncer colorretal está diretamente 
relacionada ao consumo per capita de calorias, 
proteínas de carne, bem como gorduras e óleo na 
dieta e a elevações no colesterol sérico e mortalidade 
por doença arterial coronariana. 
Já foram propostas pelo menos três hipóteses para 
explicar a relação com a dieta, mas nenhuma é 
inteiramente satisfatória. 
a. GORDURAS ANIMAIS 
Uma hipótese é de que a ingestão de 
gorduras animais encontradas em carnes vermelhas ou
carnes processadas aumenta a proporção de 
bactérias anaeróbias na microflora intestinal, o que 
possibilita a conversão dos ácidos biliares normais em 
carcinógenos. 
Vários relatos de aumento na quantidade de 
bactérias anaeróbias nas fezes de pacientes com 
câncer colorretal apoiam essa intrigante hipótese. 
As dietas ricas em gorduras animais (porém 
não em gorduras vegetais) também estão associadas 
a elevações do colesterol sérico, que, por sua vez, 
estão ligadas ao aumento do risco de adenomas e 
carcinomas colorretais. 
b. RESISTÊNCIA À INSULINA 
O grande número de calorias nas dietas 
ocidentais, associado à inatividade física, está 
relacionado a uma prevalência maior de obesidade. 
Os indivíduos obesos desenvolvem resistência à
insulina, com aumento dos níveis circulantes de insulina, 
resultando em concentrações circulantes mais elevadas
do fator de crescimento semelhante à insulina tipo I 
(IGF-I, de insulin-like growth factor type I). Esse fator 
de crescimento parece estimular a proliferação da 
mucosa intestinal. 
c. FIBRAS
Contrariando crenças anteriores, os estudos 
randomizados e de casos-controle falharam em 
demonstrar qualquer valor para as fibras dietéticas ou
dietas ricas em frutas e vegetais na prevenção da 
recorrência de adenomas colorretais ou no 
desenvolvimento de câncer colorretal. 
Fatores de risco
a. Idade igual ou superior a 50 anos; excesso de peso 
e alimentação não saudável (dieta à base de gordura 
animal).
Essa dieta não saudável é pobre em frutas, 
vegetais e outros alimentos que contenham fibras.
O consumo de carnes processadas (salsicha, 
mortadela, linguiça, presunto, bacon, blanquet de peru, 
peito de peru e salame) e a ingestão excessiva de 
carne vermelha (acima de 500 gramas de carne 
cozida por semana) também aumentam o risco para 
este tipo de câncer.
OBS.: Durante o processamento, as carnes 
processadas são submetidas a altas temperaturas, 
resultando na produção de aminas heterocíclicas e 
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos com potencial 
carcinogênico em pessoas com predisposição 
genética.
b. Síndromes hereditárias 
Até 25% dos pacientes com câncer colorretal
apresentam história familiar da doença, o que sugere 
clara predisposição hereditária.
São divididas em:
- Síndromes de polipose bem-estudadas, 
porém raras
- Síndromes não polipose mais comuns
Legenda: A imagem encontra-se no Anexo 01.
OBS.: Além da história familiar de câncer de intestino,
história pessoal de câncer de intestino, ovário, útero 
ou mama também são fatores de risco.
c Polipose adenomatosa colônica / Polipose familiar do
cólon
É uma doença rara, caracterizada pelo 
surgimentode milhares pólipos adenomatosos por todo
o intestino grosso.
Trata-se de uma herança autossômica 
dominante.
Está associada à supressão do braço longo do
cromossomo 5 (incluindo o gene APC) nas células 
neoplásicas (mutação somática) e normais (mutação da
linha germinativa).
A perda desse material genético (perda 
alélica) resulta em ausência dos genes supressores de 
tumor, cujos produtos proteicos inibiriam, em condições 
normais, o crescimento neoplásico. 
OBS.: Os pacientes eventuais que não 
possuem histórico familiar, provavelmente, sofreram 
uma mutação espontânea que originou a doença.
Logo, a polipose adenomatosa colônica se 
deve a um defeito na mucosa colônica que leva a um 
padrão proliferativo anormal e à deficiência dos 
mecanismos de reparo de DNA. 
#Bônus Síndrome de Gardner–
É um subconjunto das poliposes colônicas 
caracterizado pela presença de polipose adenomatosa
colônica associada a tumores dos tecidos moles e dos 
ossos, hipertrofia congênita do epitélio pigmentar 
retiniano, tumores desmoides no mesentério e 
neoplasias ampulares.
#Bônus Síndrome de Turcot–
Refere-se ao surgimento de tumores 
malignos do sistema nervoso central associados à 
polipose adenomatosa colônica.
Em todas essas doenças, os pólipos colônicos 
são raros antes da puberdade, mas, aos 25 anos, já 
estão presentes nos indivíduos acometidos. 
Se a polipose não for tratada cirurgicamente, 
ocorrerá desenvolvimento de câncer colorretal em 
quase todos os pacientes com < 40 anos de idade. 
Uma vez detectados os pólipos múltiplos, os 
pacientes devem ser submetidos à colectomia total. 
O tratamento clínico com 
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides 
(AINEs), como sulindaco, e com inibidores seletivos da 
cicloxigenase 2, como celecoxibe, pode diminuir o 
número e o tamanho dos pólipos. 
Entretanto, esse efeito é apenas 
temporário, e a utilização de AINEs não reduz o risco 
de câncer. 
A colectomia continua sendo o 
principal tratamento/prevenção. 
Os descendentes de pacientes com polipose 
adenomatosa colônica, em geral pré-púberes quando o
diagnóstico é feito no progenitor, apresentam 50% de
chance de desenvolver essa doença pré-maligna, 
devendo ser cuidadosamente avaliados com 
sigmoidoscopia flexível anual até os 35 anos. 
A proctossigmoidoscopia é suficiente 
para o rastreamento, pois a distribuição dos pólipos 
tende a ser uniforme do ceco ao ânus, o que torna 
supérfluo o uso de técnicas mais caras e invasivas, 
como a colonoscopia ou o enema opaco. 
OBS.: A pesquisa de sangue oculto 
nas fezes é inadequada para a triagem. 
Se for identificada uma mutação do APC de 
linhagem germinativa causadora em um membro 
afetado da família, um método alternativo para a 
identificação de portadores consiste em testar o DNA
em células mononucleares do sangue periférico para a 
presença da mutação específica do APC. 
A detecção dessa de linhagem 
germinativa pode levar a um diagnóstico definitivo 
antes do desenvolvimento de pólipos 
d. Polipose associada a MYH 
É uma síndrome autossômica recessiva rara 
causada por uma mutação bialélica no gene MUT4H.
Pode ter várias apresentações clínicas, 
semelhantes à polipose adenomatosa colônica ou ao 
câncer retal que ocorre em indivíduos mais jovens –
sem polipose.
Recomenda-se a realização de uma 
colonoscopia anual ou bianual, a partir de 25-30 anos.
e. Síndromes não polipose / Síndrome de Lynch
É de caráter autossômico dominante. 
Apresenta como característica a presença de
três ou mais parentes com câncer colorretal 
confirmado histologicamente, sendo um deles parente 
de primeiro grau dos outros dois; um ou mais casos de 
câncer colorretal na família diagnosticados antes dos 
50 anos; e câncer colorretal em pelo menos duas 
gerações. 
Diferentemente da polipose adenomatosa 
colônica, o HNPCC está associado a uma frequência 
elevada de câncer no cólon proximal. 
A mediana de idade para o surgimento de um 
adenocarcinoma encontra-se antes dos 50 anos, 10 a
15 anos menos do que a mediana de idade esperada 
para a ocorrência na população geral. 
Apesar de pouco diferenciados, com aparência
histológica mucinosa, os tumores do cólon proximal que
caracterizam o HNPCC apresentam melhor 
prognóstico do que os tumores esporádicos para 
pacientes de idades semelhantes. 
Famílias com HNPCC em geral apresentam 
indivíduos com múltiplas neoplasias primárias. 
Recomenda-se que os membros 
dessas famílias façam colonoscopia anual ou bianual a 
partir dos 25 anos, devendo-se oferecer 
ultrassonografia pélvica e biópsia do endométrio, 
realizadas de maneira intermitente, em mulheres em 
risco. 
OBS.: Contudo, essa estratégia de 
rastreamento ainda não foi validada. 
Em mulheres, é especialmente importante 
destacar a associação de câncer colorretal a 
carcinomas de ovário e endométrio. 
Já foi relatado o aparecimento de 
tumores gástricos, de intestino delgado, urogenitais, 
pancreatobiliares e de glândulas sebáceas cutâneas. 
O HNPCC está associado a mutações na 
linhagem germinativa de vários genes, em particular o 
hMSH2 no cromossomo 2 e o hMLH1 no cromossomo 
3. 
Essas mutações levam a erros na 
replicação do DNA e resultam em sua instabilidade, 
pois o reparo defeituoso do pareamento do DNA leva 
a um crescimento celular anormal e ao 
desenvolvimento do tumor. 
A realização de testes em células 
tumorais por meio de análise molecular do DNA para 
“instabilidade de microssatélites” ou detecção imuno-
histoquímica de deficiência de proteínas de reparo de 
mau pareamento em pacientes com câncer colorretal 
e história familiar positiva de câncer colorretal ou de 
endométrio pode identificar probandos com HNPCC. 
f. Doença inflamatória intestinal 
Pacientes com doença inflamatória intestinal 
(DII) de longa duração apresentam um maior risco de 
câncer do intestino grosso, sendo que parece que as 
neoplasias se desenvolvem mais comumente em 
pacientes com retocolite ulcerativa. 
O risco de doença colorretal em um paciente 
com DII é relativamente baixo nos primeiros 10 anos 
da doença, mas, em seguida, parece aumentar entre 
0,5 e 1% ao ano. 
Após 25 anos de doença, 8 a 30% 
dos pacientes podem ter câncer. 
O risco é maior em pacientes jovens com 
pancolite. 
Sintomas como diarreia sanguinolenta, cólicas 
abdominais e obstrução, que podem indicar o 
surgimento de um tumor, são semelhantes às queixas 
provocadas por exacerbação da doença de base. 
Nos pacientes com 15 anos de doença e ≥
que continuam a sofrer exacerbações, a colectomia 
pode reduzir bastante o risco de câncer, bem como 
eliminar o órgão-alvo da doença gastrintestinal crônica
subjacente. 
O valor de técnicas de triagem, como a 
colonoscopia com biópsia da mucosa e escovados 
citológicos em indivíduos oligossintomáticos com DII 
ainda é incerto. 
g. Bacteremia por Streptococcus bovis 
Por motivos desconhecidos, os indivíduos com 
endocardite ou sepse causada por essa bactéria fecal 
apresentam alta incidência de tumores colorretais 
ocultos e também, provavelmente, de neoplasias 
gastrintestinais altas. 
A triagem endoscópica ou radiológica parece 
aconselhável. 
h.. Tabagismo 
O fumo está associado ao surgimento de 
adenomas colorretais, principalmente após uso de 
tabaco por mais de 35 anos. 
OBS.: O consumo de bebidas alcoólicas também é 
considerado um fator de risco.
i.. Exposição ocupacional à radiação ionizante
Radiação ionizante, como raios-x e gama pode 
aumentar o risco para câncer de cólon. Logo, 
profissionais do ramo da radiologia (industrial e médica)
devem estar mais atentos.
Quadro clínico do câncer de cólon
Os sintomas variam de acordo com a localização 
anatômica do tumor. 
Como as fezes ainda estão relativamente líquidas ao 
passarem pela valva ileocecal e entrarem no cólon 
direito, os tumores do ceco e do cólon ascendente 
podem crescer bastante antes de causarem sintomas 
obstrutivos ou outras alterações nos hábitos intestinais.
As lesões do cólon direito costumam ulcerar, causando 
perda sanguínea crônica e insidiosa,mas que não 
altera o aspecto das fezes. 
Portanto, os pacientes com tumores do cólon 
direito apresentam, muitas vezes, sintomas como 
fadiga, palpitação ou até angina pectoris, além de 
anemia hipocrômica e microcítica, indicando deficiência 
de ferro. 
OBS.: Como os cânceres podem apresentar 
um padrão de sangramento intermitente, uma 
pesquisa aleatória de sangue oculto nas fezes pode 
ser negativa. 
Assim, a presença inexplicada de 
anemia ferropriva em qualquer adulto (com a possível 
exceção de uma mulher multípara na prémenopausa) 
exige uma avaliação endoscópica e/ou radiológica 
detalhada de todo o intestino grosso.
Como as fezes são formadas ao passarem pelos 
cólons transverso e descendente, os tumores que 
surgem nessa região tendem a obstruir sua passagem,
provocando cólicas abdominais, obstruções eventuais e 
até perfuração. 
As radiografias do abdome muitas vezes revelam 
lesões constritivas anulares (em “maçã mordida” ou em
“anel de guardanapo”) 
As neoplasias que surgem no retossigmoide estão 
muitas vezes associadas a hematoquezia, tenesmo e 
diminuição do calibre das fezes. 
Tais sintomas podem levar o paciente ou o 
médico a suspeitar de hemorroidas, porém o 
surgimento de sangramento retal ou de alteração dos 
hábitos intestinais exige investigação imediata com 
toque retal e proctossigmoidoscopia. 
OBS.: Anemia é um achado incomum. 
OBS.: Esses sinais e sintomas também estão 
presentes em problemas como hemorroidas, 
verminose, úlcera gástrica e outros, e devem ser 
investigados para seu diagnóstico correto e 
tratamento especifico.
O diagnóstico requer biópsia (exame de 
pequeno pedaço de tecido retirado da lesão suspeita). 
A retirada da amostra é feita por meio de aparelho 
introduzido pelo reto (endoscópio).
Estadiamento, fatores prognósticos 
e padrões de disseminação 
O prognóstico dos pacientes com câncer colorretal 
depende da profundidade da invasão tumoral na 
parede intestinal, do acometimento dos linfonodos 
regionais e de metástases a distância. 
Essas variáveis são incorporadas em um 
método de classificação TNM, em que T representa a 
profundidade de penetração do tumor, N, a presença 
de comprometimento de linfonodos, e M, a presença 
ou ausência de metástases a distância. 
Legenda: A imagem encontra-se no Anexo 02.
Estágio I (T1-2N0M0): a lesões superficiais 
que não envolvem os linfonodos regionais e não 
penetram a submucosa (T1) ou a muscular (T2) 
Estágio II (T3-4N0M0): os tumores que 
penetram a muscular, mas não se disseminam para os 
linfonodos; 
Estágio III (TXN1-2M0): o envolvimento de 
linfonodos regionais.
Estágio IV (TXNXM1).: a disseminação 
metastática para locais como fígado, pulmões ou ossos.
OBS.: Não é possível determinar com precisão o 
estágio da doença antes da ressecção cirúrgica e do 
estudo histopatológico das peças cirúrgicas, exceto 
nos casos em que há doença metastática evidente. 
A maioria das recidivas após a ressecção cirúrgica de 
um tumor do intestino grosso ocorre nos primeiros 4 
anos, o que torna a sobrevida após 5 anos um 
indicador bastante confiável de cura. 
A probabilidade de sobrevida em 5 anos dos 
pacientes está associada ao estadiamento do tumor e 
melhorou durante as últimas décadas., já que se trata 
de um estadiamento cirúrgico e patológico mais 
cuidadoso. 
OBS.: Em especial, uma maior atenção aos 
detalhes patológicos revelou que o prognóstico após a 
ressecção de câncer colorretal não está associado 
apenas à presença ou à ausência de 
comprometimento de linfonodos regionais; em vez 
disso, o prognóstico pode ser mais preciso quando 
associado ao número de linfonodos comprometidos (1-
3 linfonodos [“N1”] vs. 4 ou mais linfonodos [“N2”]) e 
ao número de nódulos examinados. Um mínimo de 12 
amostras de linfonodos é considerado necessário para
definir com acurácia o estágio do tumor, e quanto 
maior o número de linfonodos examinados, melhor. 
Outros fatores que indicam um prognóstico ruim após 
a ressecção cirúrgica total são: a penetração do 
tumor através da parede intestinal até a gordura 
pericólica, a histologia pouco diferenciada, a perfuração
e/ou a aderência do tumor aos órgãos adjacentes 
(que aumenta o risco de recidiva anatomicamente 
adjacente), bem como a invasão venosa pelo tumor.
Seja qual for o estágio clinicopatológico, uma 
elevação pré-operatória dos níveis plasmáticos do 
antígeno carcinoembrionário (CEA, de 
carcinoembryonic antigen) indica uma recidiva 
subsequente do tumor. 
A presença de aberrações cromossômicas 
específicas, particularmente uma mutação no gene b-
raf nas células tumorais, parece prever um risco maior 
de disseminação metastática. 
Legenda: A imagem encontra-se no Anexo 03.
Fatores preditores de bom prognóstico:
Já a detecção de instabilidade de 
microssatélites em tecidos tumorais indica evolução 
mais favorável. 
Os tumores que surgem no cólon esquerdo 
estão associados a um melhor prognóstico do que 
aqueles que se desenvolvem cólon direito, 
provavelmente devido a diferenças nos padrões 
moleculares. 
OBS.: Diferentemente da maioria dos outros tumores,
o prognóstico do câncer colorretal não depende do 
tamanho da lesão primária, quando ajustado para o 
comprometimento linfonodal e a diferenciação 
histológica. 
Rastreamento
A justificativa para programas de rastreamento para 
o câncer colorretal baseia-se no fato de que a 
remoção de pólipos adenomatosos prevenirá o câncer 
colorretal e de que a detecção precoce de neoplasias 
superficiais e localizadas, em pacientes assintomáticos, 
aumentará a taxa de cura cirúrgica. 
Esses programas de rastreamento são 
particularmente importantes para indivíduos com uma 
história familiar de doença em parentes de primeiro 
grau. 
O risco relativo para o desenvolvimento de 
câncer colorretal aumenta para 1,75 nesses indivíduos 
e pode ser ainda maior se seu parente tiver sido 
afetado pela doença antes dos 60 anos. 
Atualmente, tanto a American Cancer Society quanto 
a National Comprehensive Cancer Network sugerem a 
pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente e a 
sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos, ou a 
colonoscopia a cada 10 anos, começando aos 50 anos
em pacientes assintomáticos, sem história pessoal ou 
familiar de pólipos ou câncer colorretal. 
No momento, a colonoscopia a cada 10 anos 
tem sido realizada em alternativa à pesquisa anual de 
sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia periódica (a 
cada 5 anos). 
OBS.: O toque retal deve ser parte do exame físico 
de rotina de qualquer adulto com mais de 40 anos. 
Ele serve para o rastreamento do câncer de 
próstata em homens e é parte do exame pélvico em 
mulheres, constituindo uma manobra de baixo custo 
para a detecção de massas retais.
 Entretanto, em função da migração proximal
dos tumores colorretais, seu valor no rastreamento 
global do câncer colorretal tornou-se limitado. 
OBS.: Infelizmente, mesmo quando realizada de modo 
adequado, a pesquisa de sangue oculto nas fezes 
apresenta limitações importantes como técnica de 
rastreamento. 
Cerca de 50% dos pacientes com câncer 
colorretal documentado apresentam um teste 
negativo, compatível com o padrão de sangramento 
intermitente desses tumores. 
Assim, a maioria dos indivíduos assintomáticos
com sangue oculto nas fezes não apresenta neoplasia
colorretal apenas pólipos benignos, por exemplo.–
Mas as pessoas identificadas com 
teste para sangue oculto nas fezes positivo acabam 
sendo encaminhadas, rotineiramente, para avaliação 
clínica, incluindo sigmoidoscopia e/ou colonoscopia –
procedimentos não apenas desconfortáveis e caros, 
mas também associados a um pequeno risco de 
complicações significativas. 
OBS.: Com o reconhecimento de que o processo 
carcinogênico que leva à progressão da mucosa 
intestinal normal à formação de um pólipo 
adenomatoso e, em seguida, ao câncer é o resultado 
de uma série de alterações moleculares, os 
pesquisadores examinaram o DNA fecal para a 
presença de mutações associadas a essas alterações
moleculares como evidência da presençaoculta de 
lesões précancerosas ou verdadeiramente malignas. 
Embora a pesquisa de DNA fecal tenha sido 
capaz de mostrar a presença de mais adenomas 
avançados e neoplasias do que o teste de sangue 
oculto nas fezes, a sensibilidade global, utilizando a 
colonoscopia como padrão, foi inferior a 50%, 
diminuindo o entusiasmo para o prosseguimento do 
exame de DNA fecal. 
OBS.: A utilização de exames de imagem para 
rastreamento do câncer colorretal também foi 
avaliada. Enemas de bário com duplo contraste foram 
utilizados para identificar a fonte do sangramento 
oculto antes do advento da endoscopia com fibra 
óptica. 
O desconforto e a inconveniência do 
procedimento para os pacientes limitaram sua adoção
mais abrangente. 
OBS.: A introdução do exame de tomografia 
computadorizada (TC) levou ao desenvolvimento da 
colonografia virtual (i.e., TC) como alternativa ao uso 
crescente das técnicas de triagem endoscópicas. 
A colonografia virtual foi proposta como 
sendo equivalente em sensibilidade à colonoscopia e 
está disponível de forma mais ampla, pois não exige o
mesmo grau de especialização do operador como na 
videoendoscopia. 
Entretanto, ela necessita da mesma 
preparação com catárticos que limitou a aceitação 
generalizada da colonoscopia endoscópica. 
A colonografia virtual é diagnóstica, mas não 
terapêutica (i.e., os pacientes com lesões suspeitas 
devem ser submetidos a um procedimento 
endoscópico para polipectomia ou biópsia), e, na 
prática radiológica geral, parece ser uma técnica de 
triagem menos sensível quando comparada aos 
procedimentos endoscópicos. 
OBS.: Em contraste à preparação catártica, 
necessária para procedimentos colonoscópicos, que 
só podem ser realizados por especialistas treinados, a
sigmoidoscopia flexível necessita apenas de enema 
como preparação e pode ser realizada com precisão 
por médicos não especialistas. 
Provavelmente, os benefícios do 
rastreamento sigmoidoscópico resultam da 
identificação e da remoção dos pólipos adenomatosos.
Embora a sigmoidoscopia flexível seja capaz 
de visualizar apenas a metade distal do intestino 
grosso, e assumindo-se que a colonoscopia 
representa uma abordagem com mais informações, 
parece que a colonoscopia é menos precisa para 
rastreamento do cólon proximal do que do cólon distal,
talvez devido a considerações técnicas, mas também 
possivelmente em função de uma maior frequência 
de pólipos serrados (i.e., “planos”) no cólon direito, que 
são mais difíceis de serem identificados. 
OBS.: A colonoscopia mostrou-se superior ao enema 
baritado com duplo contraste, sendo também mais 
sensível na detecção de adenomas vilosos ou 
displásicos ou neoplasias do que a estratégia com 
pesquisa de sangue oculto nas fezes e sigmoidoscopia
flexível. 
Ainda não está determinado se a colonoscopia
realizada a cada 10 anos, iniciando aos 50 anos, é 
clinicamente superior e economicamente equivalente à
sigmoidoscopia flexível. 
Prevenção primária
Foi proposta a utilização de vários medicamentos de 
uso oral para inibir o câncer de cólon. 
Os mais eficazes na quimioprevenção são o 
ácido acetilsalicílico e outros AINEs. 
Acredita-se que eles inibam a proliferação 
celular ao bloquearem a síntese de prostaglandinas. 
O uso regular de ácido acetilsalicílico reduz o risco de 
adenomas e carcinomas de cólon, bem como o de 
morte por câncer do intestino grosso. 
Esses medicamentos parecem diminuir também
a possibilidade do surgimento de outros adenomas pré-
malignos após o tratamento com sucesso de um 
carcinoma de cólon. 
Esse efeito do ácido acetilsalicílico na 
carcinogênese colônica aumenta de acordo com a 
duração do uso e a dosagem do medicamento. 
O valor da vitamina D, como forma de 
quimioprevenção, ainda está sendo investigado. 
Dados recentes que associam a presença de 
níveis plasmáticos adequados de vitamina D a uma 
redução do risco de pólipos adenomatosos e câncer 
colorretal parecem ser promissores. 
As vitaminas antioxidantes, como o ácido ascórbico, os 
tocoferóis e o -caroteno, são inefetivos em reduzir aβ
incidência de adenomas subsequentes em pacientes 
nos quais se removeu um adenoma colônico.
 A terapia de reposição com estrogênio foi associada 
a uma redução no risco de câncer colorretal em 
mulheres, provavelmente por seu efeito na síntese e 
na composição de ácidos biliares ou pela diminuição da 
síntese de IGF-I. 
Tratamento do câncer colorretal
Quando se detecta uma lesão maligna no intestino 
grosso, o tratamento ideal é a ressecção total do 
tumor. 
Antes da cirurgia, contudo, deve-se realizar uma 
avaliação para presença de doença metastática, 
incluindo exame físico completo, avaliação bioquímica 
da função hepática, determinação dos níveis 
plasmáticos do antígeno carcinoembriônico (CEA) e 
uma TC de tórax, abdome e pelve. 
Se possível, deve-se fazer uma colonoscopia 
total, com visualização de todo o cólon, para procurar 
neoplasias sincrônicas e/ou pólipos. 
OBS.: A detecção de metástases não deve 
contraindicar a cirurgia em pacientes com sintomas 
como sangramento gastrintestinal ou obstrução, 
porém frequentemente indicam uma cirurgia menos 
radical. 
Durante a laparotomia, é necessário examinar toda a 
cavidade peritoneal, com inspeção minuciosa do fígado,
da pelve e do hemidiafragma, bem como palpação 
cuidadosa de todo o intestino grosso. 
Após a recuperação de uma ressecção completa, 
deve-se proceder a uma avaliação cuidadosa do 
paciente por 5 anos, com exame físico semestral e 
bioquímica de sangue anual. 
OBS.: Se uma colonoscopia total não tiver sido feita no
pré-operatório, ela deve ser realizada nos primeiros 
meses do pós-operatório. 
OBS.: Alguns especialistas defendem a determinação 
dos níveis plasmáticos de CEA em intervalos de 3 
meses, pois se trata de um teste sensível que 
permite identificar recidiva não detectável por outros
meios. 
Está indicada a reavaliação endoscópica subsequente 
do intestino grosso, provavelmente a cada 3 anos, pois
os pacientes curados de um câncer colorretal 
apresentam 3 a 5% de chance de desenvolver outro 
câncer de cólon durante a vida e um risco de mais de 
15% de surgimento de pólipos adenomatosos. 
OBS.: As recidivas anastomóticas (na “linha de 
sutura”) são incomuns em pacientes com câncer 
colorretal quando as bordas da ressecção cirúrgica 
são adequadas e estão livres de tumor. 
O valor da TC periódica de abdome à procura de uma 
indicação assintomática precoce de recidiva tumoral, 
apesar de incerto, tem sido recomendado anualmente 
nos 3 primeiros anos do pós-operatório. 
Recomenda-se a radioterapia da pelve em pacientes 
com câncer retal, uma vez que ela reduz a 
probabilidade de 20 a 25% de recidiva regional após 
ressecção cirúrgica completa de tumores nos estágios 
II ou III, principalmente se tiverem penetrado através da
serosa. 
Acredita-se que a altíssima taxa de recidiva 
local se deva ao fato de que o espaço anatômico 
restrito na pelve limita a extensão da ressecção e 
porque a rica rede linfática da parede pélvica lateral 
pode facilitar a disseminação precoce de células 
malignas para áreas inacessíveis à cirurgia. 
Nas neoplasias do reto, o uso de dissecção 
cortante, em vez de divulsionamento (excisão 
mesorretal total), parece reduzir o risco de recidiva 
local para cerca de 10%. 
A radioterapia pré ou pós-operatória reduz a 
probabilidade de recidiva pélvica, mas parece não 
aumentar a sobrevida. 
A combinação de radioterapia e quimioterapia com 5-
fluoruracila (5-FU), preferivelmente antes da ressecção
cirúrgica, diminui as taxas de recorrência local e 
melhora a sobrevida geral. 
A radioterapia pré-operatória está indicada para 
pacientes com tumores retais extensos e 
potencialmente irressecáveis; essas lesões podem 
diminuir o suficiente para permitir a sua remoção 
cirúrgica subsequente. 
A terapia sistêmica e primária para pacientes com 
câncer colorretal tornou-se mais eficaz em relação –
à radioterapia por exemplo. 
A 5-FU continua sendo a base do tratamento
dessa doença. Sãoobtidas respostas parciais em 15 a 
20% dos pacientes. 
A possibilidade de resposta tumoral parece ser um 
pouco maior em pacientes com metástases hepáticas 
quando se infunde o quimioterápico diretamente na 
artéria hepática, mas o tratamento intra-arterial é 
tóxico e dispendioso, parecendo não prolongar de 
maneira notável a sobrevida. 
A administração simultânea de ácido folínico 
(leucovorina [LV]) melhora a eficácia da 5-FU em 
pacientes com câncer colorretal avançado. 
O provável mecanismo de ação é o 
aumento da afinidade da 5-FU pela sua enzima-alvo, a
timidilatosintase. 
A administração de 5-FU costuma ser
intravenosa, mas também pode ser por via oral, na 
forma de capecitabina, com eficácia aparentemente 
semelhante. 
O irinotecano (CPT-11), um inibidor da topoisomerase 1, 
tem sido acrescentado à 5-FU e LV (p. ex., FOLFIRI), 
resultando em melhora das taxas de respostas e 
sobrevida de pacientes com doença metastática. 
O esquema FOLFIRI é o seguinte: irinotecano, 180 mg/
m2 na forma de infusão de 90 min no dia 1; LV, 400 
mg/m2, em infusão de 2 horas durante a 
administração do irinotecano, seguida imediatamente 
de 5-FU, em bolus de 400 mg/m2 e infusão contínua
de 2,4 a 3 g/m2 durante 46 horas, a cada 2 
semanas. 
O principal efeito colateral do irinotecano é a 
diarreia. 
A oxaliplatina, análogo da platina, também aumenta a 
taxa de resposta quando adicionada à 5-FU e à LV 
(FOLFOX) como tratamento inicial em pacientes com 
doença metastática. 
O esquema FOLFOX é o seguinte: infusão de 
LV durante 2 horas (400 mg/m2 ao dia), seguida de 
5-FU em bolus (400 mg/m2 ao dia) e infusão de 22 
h (1.200 mg/m2 ), a cada 2 semanas, juntamente 
com oxaliplatina, 85 mg/m2 em infusão de 2 horas 
no dia 1. 
OBS.: A oxaliplatina com frequência provoca 
uma neuropatia sensitiva, dependente da dose, que, 
muitas vezes, mas não sempre, desaparece com a 
interrupção do tratamento. 
OBS.: O FOLFIRI e o FOLFOX apresentam eficácia 
semelhante. Na doença metastática, esses esquemas 
poderão levar a uma sobrevida média de 2 anos. 
Os anticorpos monoclonais também são eficazes em 
pacientes com câncer colorretal avançado. 
O cetuximabe e o panitumumabe são 
direcionados contra o receptor do fator de 
crescimento epidérmico (EGFR, de epidermal growth 
factor receptor), uma glicoproteína transmembrana 
envolvida nas vias de sinalização que afetam o 
crescimento e a proliferação das células tumorais. 
Tanto o cetuximabe quanto o panitumumabe, 
quando administrados de modo isolado, apresentaram 
benefícios para uma pequena proporção de pacientes 
anteriormente tratados, e o cetuximabe parece ter 
sinergia terapêutica com agentes quimioterápicos, 
como o irinotecano, mesmo em pacientes previamente 
resistentes a esse fármaco, o que sugere que o 
cetuximabe possa reverter a resistência celular à 
quimioterapia citotóxica. 
Os anticorpos não são efetivos em cerca de 
65% do subgrupo de tumores do cólon que contêm 
mutações nos genes ras ou braf. 
O uso de cetuximabe e panitumumabe pode 
levar a um exantema semelhante à acne, sendo o 
desenvolvimento e a gravidade do exantema 
correlacionados à probabilidade da eficácia antitumoral.
Os inibidores do EGFR tirosina-cinase, como o 
erlotinibe ou o sunitinibe, não são eficazes no câncer 
colorretal. 
O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal 
dirigido contra o fator de crescimento do endotélio 
vascular (VEGF, de vascular endothelial growth factor) 
e atua como um agente de antiangiogênese. 
A adição de bevacizumabe às 
combinações contendo irinotecano e ao FOLFOX 
parece, inicialmente, melhorar de modo significativo os 
resultados observados com a quimioterapia isolada, 
mas estudos subsequentes sugerem um menor grau de
benefício. 
O uso de bevacizumabe pode levar à 
hipertensão, a proteinúria e ao aumento da 
probabilidade de eventos tromboembólicos. 
Os dados preliminaries sugerem que o uso de inibidores
de checkpoints (i.e., PD-1 e PD-2) como imunoterapia é
efetivo no pequeno subgrupo de pacientes com câncer
colorretal metastático, cujos tumores têm deficiência 
da proteína de reparo de mau pareamento (i.e., 
microssatélites instáveis). 
Os pacientes com metástases hepáticas solitárias, sem
evidências clínicas ou radiográficas de envolvimento 
adicional do tumor, devem ser considerados para 
ressecção parcial de fígado, uma vez que esses 
procedimentos estão associados a taxas de 25 a 
30% de sobrevida em 5 anos quando realizados em 
indivíduos selecionados por cirurgiões experientes.
A administração de 5-FU e LV durante 6 meses após 
a ressecção do tumor em pacientes com doença em 
estágio III leva a 40% de redução das taxas de 
recidiva e 30% de melhora de sobrevida. 
A probabilidade de recidiva foi ainda mais 
reduzida quando a oxaliplatina foi combinada com 5-
FU e LV (p. ex., FOLFOX), particularmente em 
pacientes cujo tumor sofreu disseminação para 4 ou 
mais linfonodos regionais (N2). 
De modo inesperado, o acréscimo de 
irinotecano à 5-FU e à LV, bem como a adição de 
bevacizumabe ou cetuximabe ao esquema FOLFOX, 
não melhorou significativamente os resultados. Os 
pacientes com tumores em estágio II não parecem se 
beneficiar muito da terapia adjuvante, sendo o uso de 
tal tratamento em geral restrito aos que apresentam 
características biológicas (p. ex., tumores perfurantes, 
lesões T4, invasão linfovascular) que os colocam em 
alto risco de recorrência. 
A adição de oxaliplatina ao tratamento 
adjuvante para pacientes com > 70 anos e para 
aqueles com doença em estágio II não parece 
fornecer qualquer benefício terapêutico. 
No câncer retal, a administração de terapias pré e 
pós-operatórias combinadas (5-FU ou capecitabina 
mais radioterapia) reduz o risco de recidiva e aumenta
a chance de cura para pacientes com tumores em 
estágios II e III, sendo a abordagem pré-operatória 
mais bem tolerada. 
Referências bibliográficas:
Medicina interna de Harrison [recurso eletrônico] / J. 
Larry Jameson... [et al.] ; tradução: André Garcia 
Islabão...[et al.] ; [revisão técnica: Ana Maria Pandolfo 
Feoli... [et al]. – 20. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2020.
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-
intestino
Anexos
Anexo 01
Anexo 02 
Anexo 03