Métodos Anticoncepcionais

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Ginecologi� � O�tetríci�
Anticoncepção
Escolha do Método
Características do método
⤲ Eficácia (uso correto);
⤲ Efeitos secundários;
⤲ Aceitabilidade;
⤲ Disponibilidade;
⤲ Facilidade de uso;
⤲ Reversibilidade;
⤲ Proteção à Doenças Sexualmente
Transmissíveis (DST) e infecção pelo
HIV;
Índice Pearl - Número de gestações em 100
mulheres/ano;
Fatores individuais e contexto de vida;
Critérios Elegibilidade
⤲ Comportamentais;
⤲ Barreira;
⤲ Dispositivos Intrauterinos;
⤲ Hormonal;
⤲ Emergência;
⤲ Cirúrgico;
Índice Pearl
A eficácia dos métodos é calculada pelo
índice de Pearl que corresponde ao número
de falhas por ano a cada 100 mulheres,
quanto menor o índice de Pearl, mais eficiente
é o método em evitar a gestação;
a) Coito Interrompido
⤲ Falha – 25%;
⤲ Sem custo;
⤲ Grande falha – não previne DST;
b) Tabelinha (Ogino-Knaus)
⤲ 18 Ciclo mais curto;
⤲ 11 ciclo mais longo;
Exemplo - Curto - 26 / Longo - 30;
26 – 18= 8;
30 – 11= 19;
Do 8° ao 19° dia não pode ter relação;
⤲ Sem custo;
⤲ Falha 15-47%;
⤲ Não previne DST;
b) Muco Cervical (Billings)
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⤲ Sem custo;
⤲ Falha 25-39%;
⤲ Não previne DST;
⤲ Abstinência – percepção muco ou
sensação de lubrificação vaginal até o
quarto dia após a percepção máxima;
⤲ Difícil manipulação;
⤲ Vaginites;
c) Temperatura Basal
⤲ Sem custo;
⤲ Muita disciplina;
⤲ Vários fatores interferem - infecções,
insônia, ansiedade;
⤲ Não previne DST;
⤲ Falha 20%
Ovulação – Corpo lúteo – Aumento nos níveis
séricos de progesterona e aumenta a
temperatura basal de 0,3 a 0,8° C. Seis horas
de sono, repouso, pela manhã; resumindo, a
progesterona eleva temperatura corporal em
meio grau;
Ovulação – 1 dia antes do aumento da
temperatura;
Gráfico bifásico – Ovulação;
Abstinência durante toda a primeira fase do
ciclo até o 3°/4° dia após a elevação da
temperatura;
d) Sintotérmico
União dos 3 métodos;
a) Camisinha Masculina
Previne DST;
Falha 2-15%;
Manipulação no ato sexual;
Uso incorreto;
Alergia látex;
b) Camisinha Feminina
Previne DST;
Menos alergia;
Falha 5-21%;
Pouco estética;
Alto custo;
Ruídos/incômodo;
17 x 8cm dois anéis flexíveis - Poliuretano;
Inserido até 8 horas antes do ato sexual não
precisa ser retirado logo após; pode ser
usado com lubrificantes espermicidas;
c) Diafragma
Ajuda a prevenir certas DSTs;
Falha 6-16%;
Alergia a látex;
Infecções genitourinárias;
Não pode usar: prolapsos e < 6 semanas
após parto;
Observação - Precisa médico para ver
tamanho → Sua inserção deve ser feita de
tal modo que cubra completamente a cérvice
e a parede vaginal anterior; 'indicado'
normalmente em relacionamentos mais
estáveis;
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d) Espermicida
Nonoxinol-9 2%;
Lesão membrana celular;
Efetivos – 2 horas;
Falha 18-29%;
Reações alérgicas;
Aumento de transmissão HIV;
Microtraumas na mucosa;
Observação - Silicone ou Látex + Espermicida
(até duas horas antes - Ideal pouco tempo
antes (15 min) e retirar 8 horas após;
Tipos - Orais; injetáveis; anel vaginal;
transdérmico; implante;
Ação
Bloqueiam o pico de gonadotrofinas (e sem
pico de LH não tem ovulação);
Muco cervical mais espesso (dificultando a
passagem dos espermatozoides);
Diminuem a motilidade das tubas uterinas
(dificultando a captação e progressão do
óvulo);
Diminuem a secreção de glicogênio pelo
endométrio (fundamental para a implantação
do embrião) - Atrofia endometrial;
Principal efeito colateral
Estrogênio - Aumento dos fatores de
coagulação (II< V, VII, VIII, IX, X, XII);
Progestogênio – Diminuição da velocidade do
sangue nos vasos);
Os contraceptivos hormonais podem ser →
progestagênios isolados, combinados
sequenciais (E e P em doses diferentes,
imitando a produção hormonal do ciclo
menstrual) e combinados contínuos (E e P
com a mesma dosagem em todas as pílulas);
Etinilestradiol (EE) – Valerato de estradiol –
17-b-estradiol + Progestogênio;
Monofásico, bifásico, trifásico – Mesma eficácia;
Dosagem
< 35mcg EE: baixa;
35mcg: media;
35, 30, 20, 15 = Mesma eficácia – Mais
estrogênio = Maior controle do ciclo;
Ação inibição ovulação
Estrogênio → Impede desenvolvimento
folicular e emergência folículo dominante /
estabiliza endométrio evitando spotting
potencializa ação P por meio aumento
receptores;
Progesterona → Principal efeito! Atrofia
endometrial, não receptivo a nidação, muco
cervical espesso, transporte tubário;
Uso contínuo sem pausa – Preferir com 30
mcg de etinilestradiol – Para diminuir chance
de escape; a cada 63-84 (3-4 cartelas) fazer
pausa de 4 dias;
De uma maneira reduzida pode-se descrever o
mecanismo de ação da seguinte maneira:
O estrógeno inibe a secreção de FSH
(hormônio folículo estimulante) através de
retroalimentação negativa sobre a
adenohipófise e, portanto, suprime o
desenvolvimento do folículo ovariano;
O progestágeno inibe a secreção de LH
(hormônio luteinizante) e, portanto, impede a
ovulação; além disso, torna o muco cervical
menos apropriado para a passagem dos
espermatozoides;
O estrógeno e o progestágeno atuam em
conjunto, alterando o endométrio de modo a
não favorecer a implantação;
Indicação ideal → Mulheres sadias, < 35 anos
sem fatores de risco TVP;
Maior Preocupação → TVP;
40 anos → Sem fatores de risco - Podem
usar;
Estrogênico – Aumento do risco para todos
que tem estradiol independente da via;
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Câncer de Mama - Estrogênio e Progesterona;
FR TVP – Sedentarismo, obesidade, HF ou
pessoal de TVP ou TEP;
Formulações mais seguras → Levonorgestrel
e norgestimato;
Valerato estradiol + dienogeste (Qlaira);
17b-estradiol + nomegestrol (Stezza);
Androgênico → Levonorgestrel, desogestrel,
gestodeno, norgestimato;
Antiandrogênicos → Ciproterona, clormadinona,
drospirenona;
Antimineralocorticóide → Drospirenona,
gestodeno;
Exemplos de ACO com Levonorgestrel
➢ Ciclo 21, Microvlar (tem no sus) 30mcg de
etinilestradiol;
➢ Level (não tem no SUS) 20mcg de
etinilestradiol;
➢ Exceto Qlaira e Stezza – demais fabricados
com etinilestradiol;
Controle de ciclo: sangramento menstrual e
dismenorreia;
Diminui: Acne, hirsutismo, DIP; Cistos funcionais
ovário; Câncer de ovário* e endométrio,
colorretal;
* - 50% em 5 anos de uso, inicia dentro de
10 anos do primeiro uso e persiste 10-20
anos após pausa;
E – Cefaleia, N/V, edema, irritabilidade;
P – Depressão, cansaço, diminuição libido,
amenorreia, acne, ganho de peso;
Risco Tromboembolismo;
HAS, IAM, AVC, câncer de mama;
Cálculo biliar;
Todos os contraceptivos hormonais → Podem
dar spotting (escapes) durante o uso – se
tomados (administrados) corretamente não
significam que não estão fazendo efeito;
Estrogênio causa estabilidade do endométrio,
quando está em dose baixa pode causar
escapes;
Antibiótico normalmente não altera
contracepção, exceto a Rifampicina;
⤲ TVP/TEP, AVC, IAM, Trombofilias
familiares;
⤲ Tabagista > 35 anos;
⤲ HAS;
⤲ Câncer de mama;
⤲ Enxaqueca com aura, > 35 anos, piora
ou surgimento com uso;
⤲ Múltiplos fatores de risco – idade,
tabagismo, DM, obesidade, dislipidemia
(≥ 3);
⤲ DM > 20 anos, complicada,
vasculopatia;
⤲ Doença biliar sintomática;
⤲ Doença valvular complicada;
⤲ LES com AAF;
⤲ Adenoma hepatocelular, hepatoma,
doença hepática ativa;
⤲ Puerpério – exceção > 6 semanas e
não amamentando;
⤲ Tromboflebite superficial;
⤲ Varizes;
⤲ HF TVP;
⤲ HF câncer de mama;
⤲ Dislipidemia;
⤲ Obesidade;
⤲ Epilepsia;
⤲ HIV;
Interações de antibióticos e antifúngicos com
anticoncepcionais orais combinados
➢ Diminui a concentração do ACO:
Rifampicina, devido a indução do sistema
microssomal hepático, intensificando o
metabolismo dos anticoncepcionais;
➢ Não alteram a concentração do ACO:
Ampicilina, Doxiciclina, Metronidazol, Quinolonas,
Tetraciclinas, Fluconazol, Miconazol*
(administração vaginal reduz a concentração
hormonal em usuárias de anel vaginal
contraceptivo);
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Anticonvulsivantes e anticoncepcionais
➢ Drogas que promovem redução dos níveis
de estrogênios e/ou progestágenos por
indução enzimática hepática: Carbamazepina,
Felbamato, Oxcarbazepina,Fenitoína,
Fenobarbital, Primidona, Topiramato;
➢ Não interferem, mas é necessário dosagens
maiores do anticonvulsivante: Etossuximida,
Gabapentina, Lamotrigina, Levetiracetam,
Valproato, Vigabatrina, Zonisamida;
Anel Vaginal→ combinado EE + P
Uma aplicação mensal – retira 21° dia;
Boa eficácia 0,3-8%;
No caso esquecimento, inibe ovulação por
mais 1 semana;
Alto Custo;
Manipulação;
CI = ACO;
Após suspensão, rápido retorno ciclos normais
(tempo médio ovulação 19 dias);
Melhor adesão ao tratamento: 96% satisfação
com método nas que usaram por 1 ano;
Observação - Se quiser usar contínuo, sem
menstruar colocar outro anel após 21 dias,
assim como qualquer ACO (não fazer a
pausa);
Transdérmico – combinado 30mcg EE + P (30mcg
EE + 150mcg norelgestromina → levonorgestrel)
⤲ 1x semana – (3 semanas) - Pausa 1
semana;
⤲ Boa eficácia 0,3 – 8%;
⤲ Mantém eficácia com atraso de 2
dias;
⤲ Falha com peso corporal > 90 Kg;
⤲ Custo elevado;
⤲ Reações locais – 17%;
⤲ Descolamento parcial e total;
⤲ CI = ACO;
Injetável Mensal - Combinado
Alta eficácia 0,2 – 6%;
Lembrar só 1x ao mês;
Sangramento após 3 semanas;
Rápido retorno à fertilidade;
Uso intramuscular – dor;
Igual ACO;
Mesigyna, Noregyna, Perlutan;
Inibe a ovulação;
Nova aplicação em 30 dias (± 3 dias);
Aplicar no 1° dia do ciclo menstrual;
VO – Uso contínuo;
⤲ Puérperas – amamentação;
⤲ Amenorréia;
⤲ Cuidar horário tomada;
⤲ Perda eficácia após 27h;
⤲ Noretisterona;
Contraindicação ao ACO;
Amenorréia;
Atraso 12h → Ok;
Sangramento irregular, acne, mastalgia,
alteração humor, diminuição libido;
Tabagista, HAS, DC, Enxaqueca, DM, Doença
hepática;
Desogestrel 75mcg;
Observação - Só progestágeno;
Minipilula Anovulação →+- 50%;
Puerpério – Pode iniciar em < 6 semanas;
14 dias antes atividade sexual;
Desogestrel Anovulação 97%;
Na amamentação – Não usar estrogênio pois
ele ocupa os receptores da prolactina e pode
diminuir o tempo de aleitamento;
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⤲ Somente progestágeno;
⤲ Facilidade de uso - Alta eficácia;
⤲ Lembrar a cada 3 meses;
⤲ Suspende a menstruação – 50% em 12
meses;
⤲ Redução da massa óssea (reversível);
⤲ Lenta recuperação da fertilidade (9
meses);
⤲ Menstruação irregular;
⤲ Aumento de peso, acne, mastalgia,
cefaléia;
⤲ Medroxiprogesterona 150mg;
⤲ Evitar em adolescentes;
Inibe a ovulação e altera a viscosidade do
muco;
Uso
⤲ Aplicar do 1° ao 5° dia da
menstruação;
⤲ Efeito contraceptivo ocorre em 24
horas;
⤲ Nova aplicação em 90 dias;
⤲ Duração 3 a 5 anos;
⤲ Longa duração;
⤲ Menor taxa de falha: 0,05%;
⤲ Ausência de menstruação;
⤲ Amamentação;
⤲ Aplicação subcutânea;
⤲ Sangramento irregular;
⤲ Acne, aumento de peso;
⤲ Etonogestrel Implanon 3 anos;
⤲ Levonorgestrel 2 bastonetes 4 anos →
ONGS de planejamento familiar;
⤲ Levonorgestrel Norplant 5 anos. 6
bastonetes;
⤲ Retorno fertilidade – 1 a 18 semanas;
⤲ Efeitos androgênicos;
Em casos de contraindicação aos combinados
Exceto:
⤲ TVP aguda;
⤲ Câncer de mama;
⤲ LEE – AAF+;
⤲ IAM e AVC → Se apresentar durante o
uso – interromper;
⤲ Enxaqueca com aura → Para continuar
o uso;
⤲ Doença hepática severa – Cirrose
descompensada/ hepatoma/ adenoma
hepatocelular;
⤲ DM complicada – Neuropatia,
retinopatia, nefropatia, vasculopatia >20
anos;
⤲ AMP injetável: Não usar - Categoria 3;
⤲ Múltiplos fatores de risco - Such as
older age, smoking, diabetes,
hypertension and known dyslipidaemias;
⤲ Doença vascular;
⤲ Sangramento vaginal inexplicado;
DIU cobre/prata
Espermicida, ovulares, cervicais, endometriais,
tubárias;
Inserção – A qualquer momento do ciclo;
preferencial final/logo após menstruação; fazer
US prévio;
Duração – 10 anos;
Muito eficaz – Falhas 0,6-0,8%; 1,4% em 10
anos;
Sem hormônios;
Retorno rápido fertilidade;
Sangramento aumentado;
Dismenorréia;
Se falha - Aumento do risco de gestação
ectópica;
Observação - Pode alterar muco;
Cobre altera vitalidade e movimento dos
espermatozóides e diminui a sobrevida óvulo;
Aumenta o movimento das trompas;
Reação no útero que impede a implantação;
Tem que ter um beta negativo;
Melhor momento para colocar é no final da
menstruação;
Ginecologi� � O�tetríci�
ACOG 2007 / FDA 2005:
1°a linha para adolescentes;
Não aumenta risco de DIP;
⤲ Atrofia endometrial;
⤲ Espessamento do muco cervical;
⤲ Alterações no fluido endometrial;
⤲ Inibição motilidade;
➢ Se a progesterona se mantém
estável, o endométrio não sofre
vasoconstrição e não descama →
tendência de a usuária ficar sem
menstruar;
⤲ Duração de 5 anos;
⤲ Alta eficácia – 0,2-0,7%;
⤲ Fluxo menstrual;
⤲ Anemia;
⤲ Dismenorréia;
⤲ Não alteração PA, Colesterol, glicemia,
hepática;
⤲ Outros usos (endometriose);
⤲ Custo elevado;
⤲ Spotting;
⤲ Possíveis EA - Cefaleia, depressão,
ganho de peso (?), acne e mastalgia;
Categoria 4 → CA de mama;
Categoria 3 → Trombose Atual; Lúpus e
anticorpo antifosfolipídio – AAF +; Enxaqueca
com aura (máximo nos 3 primeiros meses) e
IAM (continuar); Adenoma hepatocelular /
hepatoma;
Mirena 32mm x 32mm – 52mg de
levonorgestrel e libera 20mcg/dia;
Kyleena – 30 x 28mm – 19,5mg de
levonorgestrel e libera 17,5mcg/dia;
⤲ DIP/cervicite atual;
⤲ Alterações anatômicas do útero;
⤲ Sepse puerperal/aborto infectado;
⤲ Sangramento vaginal inexplicado;
⤲ Antes do tratamento de câncer
endometrial e cervical;
⤲ Sem restrições antecedente ectópica e
DIP com gravidez posterior;
⤲ Entre 48h e 4 semanas pós-parto
(maior risco de expulsão);
⤲ Risco aumentado para DST (antes de
pesquisar e tratar);
⤲ AIDS – doença avançada sem
tratamento;
⤲ Câncer de ovário (para iniciar);
⤲ Trombocitopenia Severa;
⤲ Doença Trofoblástica gestacional;
⤲ Câncer de mama;
⤲ DIP prévia;
⤲ Gestação ectópica prévia;
⤲ HAS, DM, DCV isquêmica, tabagismo,
cardiopatia valvular, dislipidemia,
obesidade, doença hepática, doença
tromboembólica, epilepsia, enxaqueca;
⤲ Após aborto 1° e 2° T;
⤲ < 48h parto e > 4 semanas pós-parto
⤲ Pode continuar o uso;
⤲ Câncer ginecológico, sangramento
vaginal inexplicado, DIP, AIDS,
trombocitopenia;
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Pelo menos 3 anos de duração;
10 – 5 – 3, respectivamente;
Uso típico e perfeito semelhantes;
Importante em pacientes com fatores de risco
para baixa adesão - Adolescentes, usuárias de
drogas e álcool;
Eventos tromboembólico;
New Engl 2017 → Aumento de risco para
todos os métodos com hormônio – inclusive
DIU-LNG;
Quando os dados foram comparados com os
de mulheres que nunca usaram
anticoncepcionais, o risco relativo de ter
câncer de mama foi 20% superior em relação
às não usuárias. O risco foi 9% superior a
partir de um ano de uso e até 38% superior
a partir de 10 anos. Isto significa, por
exemplo, que se a chance de ter câncer de
mama até os 50 anos é de 2%, para quem
usou o medicamento por um ano o risco foi
de 2,2%. E para quem usou por mais de 10
anos o risco foi de 2,76%;
Não houve nenhum tipo de anticoncepcional
que não tenha tido relação com aumento de
risco, inclusive os DIUs com progesterona;
O estudo não avaliou o impacto na
mortalidade geral por câncer. Sabemos que
anticoncepcionais reduzem o risco de câncer
de ovário, de endométrio e câncer colorretal.
Além disso, mulheres que usam
anticoncepcionais são mais bem
acompanhadas em relação às que não usam.
Talvez, quando a avaliação de mortalidade
por câncer for analisada, o risco de morrer
por esta doença em geral possa ser inclusive
menor;
A. Levonorgestrel 1,5mg – Dose única;
⤲ Até 72 horas após relação
desprotegida;
⤲ Ainda é válido até 5 dias. (50%);
⤲ Redução gestação 85%;
⤲ Efeitos Colaterais: Vômito/Irregularidade
menstrual;
⤲ Sem contraindicação;
B. Yuzpe – ACO altas doses
⤲ 100mcg EE e 0,5 mg levonorgestrel;
⤲ 4cp 30mcg EE 12/12h;
⤲ Eficácia 57%;
C. DIU de cobre - Inserido até o 5° dia;
Observação - Ambos podem ser de 12/12
horas ou dose única;
0,75 mg levonorgestrel 12/12 h ou 1,5mg dose
única;
100mcg EE e 0,5mg levonorgestrel 12/12h ou
200mcg EE e 1mg de levonorgestrel dose
única;
Todos podem ser usados até o 5o dia da
relação desprotegida;
⤲ 25 anos ou 2 filhos;
⤲ 60 dias entrea vontade e a cirurgia;
⤲ TCLE assinado (casal);
⤲ Risco de Vida à mulher/concepto;
⤲ TCLE escrito e assinado 2 médicos;
⤲ Vedado;
Durante períodos de parto ou aborto, exceto
casos de necessidade – Cesarianas sucessivas;
Paciente com estado emocional alterado, sob
efeito drogas, incapacidade mental;
Proibido Histerectomia e ooforectomia;
Pessoas incapazes – Mediante autorização
judicial;
a) Ligadura tubária - Falha 0,5%; região
ístmica;
b) Vasectomia - Falha 0,10%; para se ter
certeza de que o procedimento foi eficaz, é
indicado realizar um espermograma após três
meses do procedimento ou após 20
ejaculações;
Ginecologi� � O�tetríci�