biomedicina_BR - Apostila - Reumatologia

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REUMATOLOGIA
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Reumatologia. São Paulo: SJT Editora, 2016.
ISBN 978-85-8444-082-5
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Sumário
1 O exame clínico em reumatologia ......................................................................................35
2 Laboratório em reumatologia ................................................................................................44
3 Imagem em reumatologia .......................................................................................................68
4 Lúpus eritematoso sistêmico .................................................................................................73
5 Síndrome do anticorpo antifosfolípide ...........................................................................96
6 Fenômeno e doença de Raynaud ...................................................................................108
7 Esclerose sistêmica......................................................................................................................114
8 Doença mista do tecido conjuntivo ................................................................................ 127
9 Polimiosite e dermatomiosite .............................................................................................. 132
10 Síndrome de Sjögren .................................................................................................................140
11 Artrite reumatoide .........................................................................................................................151
12 Artrite idiopática juvenil (AIJ) ................................................................................................ 173
13 Espondiloartropatias soronegativas ................................................................................181
14 Artrites infecciosas ......................................................................................................................198
15 Artrites infecciosas – artropatias por cristais ........................................................... 214
16 Osteoartrite (OA).....................................................................................................................................228
17 Síndromes vasculíticas ......................................................................................................................241
18 Fibromialgia ................................................................................................................................................283
19 Policondrite recidivante (PR) ...................................................................................................... 289
20 Síndrome de Cogan ............................................................................................................................292
21 Febre familiar do mediterrâneo ...............................................................................................295
Caderno de imagens
Figura 1.6 Procedimentos adicionais para a aval-
iação da síndrome do túnel do carpo. A: desencadea-
mento do sinal de Tinel. B: teste de Phalen.
Figura 1.11 Teste irritativo de Neer.
Figura 1.13 Teste de Schober para medir a habilidade 
de flexionar a coluna lombar.
Figura 1.17 Deformações típicas da mão em osteoar-
trite. Nódulos de Heberden são observados nas IFDs, e 
nódulos de Bouchard são observados nas IFPs.
Figura 1.17 Artrite reumatoide avançada com a 
clássica mão reumatoide.
Figura 1.18 Nódulos reumatoides. Critério clínico de 
gravidade na história natural da AR.
Figura 2.2 Eletroforese sérica em gel de agarose. A: 
perfil normal. B: mieloma múltiplo.
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Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 2.3 Eletroforese em gel de agarose de pa-
ciente com mieloma múltiplo.
Figura 2.4 Padrões de reatividade dos anticorpos an-
tinucleares por imunofl uorescência indireta em células 
HEp-2: (A) nuclear homogêneo, (B) nuclear pontilhado, 
(C) nucleolar, (D) centromérico e (E) citoplasmático.
 
Figura 2.5 IV Consenso FAN 2012. Citoplasmático em 
bastões e anéis.
Figura 2.6 Técnicas de imunofl uorescência. Anticor-
po anticitoplasma de neutrófi lo na GW é usualmente 
IgG. A técnica de coloração granular difusa do citoplas-
ma (c-ANCA) correspondeao anticorpo dirigido contra 
serina proteinase 3. O perinuclear (p-ANCA) resulta do 
anticorpo dirigido geralmente contra mieloperoxidase, 
mas que pode ser dirigido contra lactoferrina, elastase e 
catepsina G. p-ANCA tem sido identifi cado em uma var-
iedade de glomerulonefrites, nas vasculites de Churg-
Strauss e poliangiite microscópica.
Figura 2.7 Articulação móvel. Estrutura anatômica.
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Caderno de imagens
SJT Residência Médica – 2016
Figura 2.10 Punção articular em um quadro de mon-
oartrite, evidenciando líquido sinovial não purulento.
Figura 2.11 Líquido sinovial. (A) Normal. (B) Hemor-
rágico.
Figura 2.12 Inclusões de líquido sinovial. (A) Re-
síduos ocronóticos semelhantes à “pimenta moída”. (B) 
“Corpos de arroz”, fragmentos de membrana sinovial 
enriquecidos com fibrina.
Figura 2.13 Teste do fio, ilustrando a viscosidade 
do líquido sinovial normal.
Figura 2.15 Líquido sinovial com inflamação aguda 
apresentando pleocitose neutrofílica.
Figura 2.16 Gota aguda: cristais de urato em forma 
de agulha com birrefrigência fortemente negativa.
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Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 2.17 Pseudogota: cristais romboides de piro-
fosfato de cálcio diidratado com birrefrigência fraca-
mente positiva.
Figura 4.4 Rash malar no LES.
Figura 4.5 Lúpus discoide.
Figura 4.6 LE cutâneo subagudo. Associação com 
anti-Ro/SSA.
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Caderno de imagens
SJT Residência Médica – 2016
Figura 4.7 Características histológicas de glomerulone-
frite proliferativa difusa (OMS, classe IV, forma mais comum) 
em paciente com LES. A maioria dos glomérulos está envolv-
ida por proliferação global das células mesangiais (A). Acen-
tuada trombose intracapilar (B). Depósitos subendoteliais 
são vistos no interior das alças capilares. O espessamento 
resultante do contorno da membrana é descrito com o 
termo “alça de arame” (C). Múltiplos neutrófilos são evi-
denciados no interior do mesângio e no lúmen capilar (D). 
Corpos hematoxilínicos (setas) não são vistos frequente-
mente no material de biópsia. Estes são resultantes da alter-
ação nuclear do DNA e são considerados patognomônicos 
de nefrite lúpica. Note também o infiltrado neutrofílico e a 
proliferação celular, ambos fatores de atividade da lesão (E). 
Extenso depósito glomerular de imunoglobulina (F).
Figura 5.3 Livedo reticular.
Figura 5.4 Úlceras isquêmicas.
Figura 5.5 Livedo reticular grave.
Figura 5.6 Livedo reticular.
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Reumatologia
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Figura 6.1 Úlceras digitais e gangrena digital em duas 
pacientes com fenômeno de Raynaud grave.
Figura 6.2 Gangrena digital em paciente com severo FR.
Figura 6.3 Fenômeno de Raynaud em paciente com ESP.
Figura 6.4 ESP: calcinose grosseira e fenômeno de 
Raynaud (CREST).
Figura 6.5 Úlceras metacarpofalangeanas são devi-
das à má perfusão e pequenos traumas repetidos na 
pele esclerodérmica.
Figura 6.6 Capilaroscopia ungueal normal. Observe 
as alças capilares com o mesmo padrão de fl uxo e ta-
manho.
Figura 6.7 Capilaroscopia de prega ungueal mostran-
do alças capilares gigantes e áreas avasculares. O leito 
ungueal, assim como a retina, representa um dos únicos 
locais do corpo em que a visualização direta da vascu-
latura pode ser prontamente efetuada. A técnica para 
CPU envolve a coloração de uma gota de óleo de im-
ersão na cutícula de um ou mais dedos e a visualização 
dos capilares por meio de um oftalmoscópio regulado a 
+ 40 dioptrias. Padrão SD: dilatações e distorções vas-
culares com áreas de desvascularização.
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Caderno de imagens
SJT Residência Médica – 2016
Figura 6.8 Capilaroscopia ungueal com diminuição 
das alças capilares.
Figura 7.1 Esclerodermia linear. Observe atrofia lin-
ear acometendo porção distal da coxa e região central 
da panturrilha.
Figura 7.2 Morfeia generalizada. Uma afecção es-
clerodérmica rara, na qual somente a pele é afetada, 
mas com comprometimento difuso. Os mamilos são as 
únicas áreas não afetadas nesta paciente e por isso es-
tão protrusos.
Figura 7.3 A e B: esclerodermia linear, em golpe de sabre
.
Figura 7.5 Síndrome CREST: observe os pontos de 
calcinose na região palmar e extremidades.
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Reumatologia
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Figura 7.6 A, B e C: esclerodermia com telangiectasias.
Figura 7.7 Necrose digital. Necrose nitidamente 
demarcada da ponta do dedo em um paciente com ES 
cutânea limitada.
Figura 7.8 Esclerodactilia. Observar o endurecimen-
to da pele e contraturas fi xas em fl exão nas articulações 
interfalangianas proximais em um paciente com ES 
cutânea limitada.
Figura 7.9 Calcinose cutânea. Observar o grande 
depósito de cálcio rompendo-se através da pele em um 
paciente com ES cutânea limitada.
Figura 9.1 Dermatopolimiosite com nódulos de Gottron.
Figura 9.2 Dermatopolimiosite: mãos de mecânico.
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Caderno de imagens
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Figura 9.3 Dermatopolimiosite: heliotropo (lesão 
eritematosa periorbitária).
Figura 9.4 Dermatopolimiosite: rash facial que não 
respeita o sulco nasolabial, como o observado no LES.
Figura 9.5 Calcinose cutânea em um paciente com 
dermatomiosite.
Figura 9.6 Poiquilodermia da dermatomiosite.
Figura 9.7 Eritema, telangiectasia e um pequeno in-
farto periungueal com cutícula esfarrapada.
Figura 10.1 Aumento bilateral da parótida em pa-
ciente com Sjögren.
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Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 10.2 Língua inteiramente seca – xerosto-
mia – na síndrome de Sjögren. A xerostomia resulta 
do comprometimento das glândulas salivares.
Figura 10.3 Aumento da glândula parótida em pa-
ciente com SSj.
Figura 10.4 Vasculite cutânea em paciente com SSj.
Figura 10.5 Cáries em paciente com SSj.
Figura 10.7 A e B: teste com coloração rosa-benga-
la, com captação diminuída do corante em áreas de 
epitélio desvitalizado.
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Caderno de imagens
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Figura 10.8 Teste de Schirmer. Uma tira de papel 
filtro estéril de tamanho de poro padronizado é colo-
cada sobre a pálpebra inferior. O paciente deve fechar 
os olhos delicadamente, e após 5 minutos a extensão 
da área úmida é medida. Diminuição da produção de 
lágrima está presente se ela for menor que 5 mm.
Figura 11.1 Eventos envolvidos na patogênese da 
sinovite reumatoide, progressão da esquerda para a di-
reita. M: macrófago; T: linfócito T; B: linfócito B; P: célula 
plasmática; IL: interleucina; TNF-α: fator de necrose 
tumoral α, TGF-β: fator de crescimento transformante 
β; GM-CSF: fator estimulante de colônias macrófago-
granulócitos; RF: fator reumatoide; PGE2: prostaglan-
dina E2; C: complemento.
Figura 11.3 Distribuição de articulações nas duas for-
mas mais comuns de artrites: artrite reumatoide e os-
teoartrite.
 
Figura 11.4 Nódulos reumatoides. Nódulos subcutâ-
neos na superfície extensora do antebraço, próximos ao 
cotovelo, em um paciente com artrite reumatoide. Esse 
achado se associa à gravidade.
Figura 11.5 Fibrose palmar envolvendo principal-
mente o quarto e o quinto dedos; contratura de Du-
puytren (seta).
Figura 11.6 Deformidade em casa de botão. Essa de-
formidade, comum na artrite reumatoide avançada, re-
sulta da ruptura da tira central do tendão extensor em 
cima da articulação interfalangiana proximal. As tiras 
laterais do mecanismo do tendão extensor são desvia-
das para os lados e mantêm a deformidade.
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Reumatologia
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Figura 11.7 Deformidade em pescoço de cisne é co-
mum na artrite reumatoide avançada. Ela é produzida 
pela destruição da placa volar da articulação interfalan-
giana proximal, às vezes com associada ruptura da in-
serção do fl exor superfi cial.
Figura 11.8 Artrite das articulações interfalangianas 
proximais.
Figura 11.9 Úlcera arterial profunda, secundária à 
vasculite em AR grave (manifestação incomum).
Figura 11.10 Mão reumatoide: desvio cubital e sub-
luxação das articulações metacarpofalangeanas. Atrofi a 
interóssea.
Figura 11.19 Episclerite reumatoide. É uma com-
plicação ocular comum que, no entanto, não acarreta o 
mesmo mau prognósticoque a esclerite.
Figura 11.20 Escleromalácia perfurante na artrite 
reumatoide. A infl amação de longa duração da esclera 
(esclerite) resulta em adelgaçamento, a qual expõe a 
coroide subjacente à infecção secundária e ao risco de 
perfuração do globo ocular.
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Figura 2.13 Doença de Reiter, Ceratoderma blenor-
rágico. Esta dermatite psoriasiforme é desencadeada por 
enterite ou uretrite não gonocócica. Associa-se à uveíte e 
à espondilite ou à sacroileíte. Geralmente acomete o sexo 
masculino, havendo alta prevalência de HLA-B27.
Figura 2.14 Balanite circinada na doença de Reiter.
Figura 2.15 Artrite psoriásica com envolvimento das IFD`s.
Figura 2.16 Artrite psoriásica mutilante.
Figura 2.17 Depressões ungueais na onicopatia 
psoriásica.
Figura 2.18 Eritrodermia psoriásica.
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Figura 2.19 Psoríase cutânea com onicopatia.
 
Figura 2.20 Artrite psoriásica mutilante com dedos 
em telescópio.
Figura 2.21 Placa de psoríase nas regiões sacral e in-
terglútea.
Figura 3.10 Eritema migratório (doença de Lyme).
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Caderno de imagens
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Figura 3.11 Eritema crônico migratório da doença de 
Lyme.
Figura 4.3 Crise aguda de gota. Pode-se observar a 
hiperemia da pele do dorso do pé com edema de todo 
o pé e tornozelo.
 
 
Figura 4.4 Tofo gotoso. Tofo gotoso envolvendo a 
primeira, segunda e quinta articulações metatarsofalan-
gianas com discreto acometimento da pele ao redor (A). 
Tofo ulcerado da articulação interfalangiana distal com 
hiperemia cutânea ao redor (B). Acometimento de todos 
os dedos (C). Tofo auricular (D).
Figura 4.5 A história natural da gota tem três estágios
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Reumatologia
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Figura 4.6 Microscopia de luz polarizada. Represen-
tação esquemática do efeito da orientação do cristal de 
urato em relação ao plano de oscilação da luz em uso de 
compensador de prato vermelho.
Figura 4.7 Microscopia de luz polarizada de cristais 
de urato. Ilustrações de cristais de urato birrefringentes 
com formato de agulha, extracelulares (A) e intracelu-
lares (B e C).
Figura 5.6 Teste do fi o, ilustrando a viscosidade do líquido 
sinovial normal.
Figura 6.4 Vasculite digital com infartos isquêmicos.
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Caderno de imagens
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Figura 6.5 Vasculite com ulceração em paciente com 
AR. Observe a mão reumatoide.
Figura 6.6 Púrpura palpável como expressão de vas-
culite.
Figura 6.7 Livedo reticular como expressão de vasculite.
Figura 6.8 Vasculite leucocitoclástica.
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Reumatologia
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Figura 6.9 Púrpuras de membros inferiores em um 
adolescente com Henoch-Schönlein.
Figura 6.14 Isquemia digital em paciente com PAN.
Figura 6.15 Livedo reticular e ulcerações das pernas.
Figura 6.16 Mononeurite múltipla em paciente com 
PAN. Lesão do nervo radial justifi cando a mão caída.
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Caderno de imagens
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Figura 6.17 Ulcerações cutâneas sobre o maléolo 
médio em paciente com PAN.
Figura 6.23 Doença renal na granulomatose de We-
gener. O aspecto mais frequente é o de glomerulonefrite 
segmentar (A) que, quando tratado, não progride para 
comprometimento renal crônico. Entretanto, quando as 
modificações tipo crescente, necróticas ou de esclerose 
ocorrem (B), o retorno à função renal normal é mais im-
provável. Ocasionalmente, pode ser observada vasculite 
dos vasos intrarrenais (C).
Figura 6.24 Pseudotumor retro-orbitário em pa-
ciente com GW.
Figura 6.25 Destruição da cartilagem nasal e fístula 
cutânea etmoidal em paciente com GW.
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Reumatologia
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Figura 6.26 Nariz em sela na granulomatomase de 
Wegener.
 
Figura 6.32 Dilatação e intumescimento da artéria tem-
poral superfi cial.
Figura 6.39 Uveíte na síndrome de Behçet é mais 
comum em pacientes que possuem HLA-B51. Neste pa-
ciente, há alterações graves, como hemorragia escleral.
Figura 6.40 Reação de patergia. Esse fenômeno é co-
mum na síndrome de Behçet.
Figura 6.41 Síndrome de Behçet. Ulceração aguda do 
lábio, acompanhada por formação cicatricial a partir de 
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Caderno de imagens
SJT Residência Médica – 2016
episódios precedentes.
Figura 6.42 Síndrome de Behçet. Ulceração do 
grande lábio.
Figura 6.43 Síndrome de Behçet. Uma úlcera peniana 
típica, com uma margem eritematosa.
Figura 6.44 Úlceras genitais em paciente com doen-
ça de Behçet.
Figura 6.45 Hipópio complicando uveíte em pa-
ciente com doença de Behçet.
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Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 6.46 Sangramento e formação de crostas nos 
lábios de uma criança com DK. Observe ainda a presença 
de conjuntivite e enfartamento ganglionar em cadeia cer-
vical direita.
Figura 6.47 Língua em frambroesa na doença de Ka-
wasaki.
Figura 6.48 Exantema polimorfo em tronco e extrem-
idades na DK.
Figura 6.49 Descamação membranosa nas extrem-
idades em criança com DK.
31
Caderno de imagens
SJT Residência Médica – 2016
Figura 7.1 Critérios do Colégio de Reumatologia para 
síndrome de fibromialgia.
Figura 8.1 Deformidade do tipo “nariz em sela” 
decorrente do comprometimento do septo nasal em 
paciente com PCR.
Figura 8.2 Fase inflamatória final da PCR e colapso 
crônico da cartilagem da hélix (A e B, respectivamente).
32
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
CAPÍTULO
O exame clínico em reumatologia
1
Introdução
Assim como em todas as especialidades médi-
cas, na Reumatologia é indispensável uma boa ana-
mnese e um completo exame clínico, em todas as 
suas etapas.
Embora muitas doenças clássicas da especiali-
dade cursem com os sintomas de infl amação articular 
(edema, calor, eritema e redução da função), nem sem-
pre a queixa é articular, sendo muitas vezes necessá-
ria uma visão sistêmica do paciente.
O objetivo principal na abordagem do pacien-
te é não ter pressa em firmar o diagnóstico, lem-
brando que nem sempre as doenças clássicas, como 
LES, AR e dermatopolimiosite, se apresentam ca-
racteristicamente no primeiro momento, podendo 
uma simular a outra, além de poderem configurar 
síndromes de superposição ou doença mista do te-
cido conjuntivo (DMTC).
A prudência e o exame clínico adequado são ar-
mas na maioria das vezes infalíveis, lembrando a você 
outro fato relevante: muitas doenças sistêmicas po-
dem inicialmente se expressar como doenças reu-
máticas. Exemplos pertinentes: sarcoidose, amiloi-
dose, hemocromatose e AIDS.
Anamnese
Na anamnese destes pacientes, todos os aspectos 
devem ser valorizados, sendo relevantes os seguintes 
parâmetros:
 � Idade
É importante em relação à consideração de al-
guns diagnósticos diferenciais. É o caso, por exemplo, 
da AIJ (artrite idiopática juvenil), que, entre os seus 
critérios defi nidores, inclui a idade inferior aos 16 
anos. No diagnóstico diferencial das vasculites, duas 
são próprias da infância, a doença de Kawasaki, que 
em 80% dos casos acomete crianças com idade infe-
rior a 5 anos, e a púrpura de Henoch-Schönlein, que 
acomete mais crianças do que a população adulta e se 
constitui na vasculite primária mais comum da in-
fância. Ao contrário destas, a arterite temporal ou 
arterite de células gigantes é classicamente uma 
vasculite de indivíduos com idade superior a 50 
anos. Na artrite por cristais de urato monossódico 
(gota) a maioria dos casos ocorre após os 40 anos de 
idade, enquanto a pseudogota (cristais de pirofosfato 
de cálcio diidratado) acomete indivíduos na mesma 
faixa etária da osteoartrose (pico máximo de incidên-
cia: 6ª a 8ª década de vida).
 � Sexo
As doenças reumáticas são mais comuns nas 
mulheres, como na artrite reumatoide, LES, síndro-
me CREST (calcinose, Raynaud, esofagopatia, esclero-
dactilia e telangiectasias), esclerose sistêmica difusa, 
DMTC, dermatopolimiosite, síndrome de Sjögren, fi-
bromialgia e osteoartrose. Por outro lado, a gota e as 
espondiloartropatias soronegativas associadas ao 
HLA-B27 são mais comuns em homens.
 � História familiarÉ importante colher os dados completos da 
história familiar, uma vez que doenças autoimunes 
podem ocorrer com aumento de incidência em fa-
miliares. Temos o LES, no qual os fatores genéticos 
parecem ser relevantes, pois 10% dos pacientes apre-
sentam um parente de primeiro grau acometido, e a 
concordância, maior entre gêmeos monozigóticos do 
que entre dizigóticos.
Sinais e sintomas
Os principais sintomas em Reumatologia são as 
dores musculoesqueléticas, rigidez, artrite, edema e a 
diminuição da amplitude dos movimentos.
Dor
A dor musculoesquelética é classificada como 
mecânica quando o paciente apresenta piora dos sin-
tomas com a movimentação e alívio com o repouso. 
Por outro lado, quando a dor diminui de intensidade 
com movimentos leves e moderados, é classificada 
como inflamatória.
Artrite
A queixa mais característica das doenças mus-
culoesqueléticas é a presença de artrite (dor, inchaço, 
vermelhidão e aumento de temperatura em uma arti-
culação). O desenvolvimento de sinais e sintomas em 
poucas horas ou dias caracteriza a artrite aguda (artri-
tes por cristais, infecciosas sépticas e traumáticas). Só 
raramente os reumatismos autoimunes têm apre-
sentação aguda (< 10% dos casos). A persistência 
dos sinais e sintomas por mais de seis semanas de-
fine a artrite como crônica (a maioria dos reumatis-
mos inflamatórios). Evolução intermediária entre dias 
e menos de seis semanas define o quadro como artrite 
subaguda. É importante diferenciar a dor de origem 
articular daquelas de origem periarticular ou inflama-
tória não articular (como, por exemplo, celulite que 
ocorre em cima de articulação. As tabelas 1.1 e 1.2 aju-
dam a diferenciar estas enfermidades.
Sinal Articular inflamatória
Articular 
não inflamatória
Inflamatória 
não articular
Aumento de
temperatura
Sim, difusamente sobre a 
articulação
Não costuma estar pre-
sente
Variável. Quando presente 
localiza-se sobre a estrutu-
ra (i.e.tendão ou bursa)
Edema
Geralmente com edema 
difuso (derrame)
Ausente. Pode haver au-
mento por prolongamen-
to ósseo
Presente sobre a estrutu-
ra acometida
Eritema
Infrequente. Quando pre-
sente, toda a superfície ar-
ticular fica avermelhada
Não está presente
Raramente. Quando pre-
sente, é localizado
Sensibilidade dolorosa
Presente sobre a interli-
nha articular
Presente sobre a interli-
nha articular
Presente sobre a estrutu-
ra envolvida
Tabela 1.1
Principais características do quadro articular
Diferenciar artrite de artralgia
Artralgia é a presença de dor articular, sem sinais flogís-
ticos ao exame físico. Já a artrite se associa a sinais flo-
gísticos ao exame físico.
Duração Artrites agudas (< 6 semanas) ou crônicas (≥ 6 semanas)
Número de articulações acometidas Monoartrite (1), oligoartrite ou pauciartrite (2 a 4) e po-
liartrite (≥ 5)
36
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Principais características do quadro articular (cont.)
Localização
Periférica (grandes e pequenas articulações) ou axial (co-
luna, articulações sacroilíaca, esternoclavicular e manu-
brioesternal)
Padrão evolutivo
Migratório (o processo infl amatório melhora ou regride 
em uma articulação, enquanto se inicia progressivamen-
te em outra articulação antes normal), aditivo (o pro-
cesso infl amatório estende-se para outras articulações, 
enquanto as articulações previamente comprometidas 
mantêm-se em atividade) ou intermitente (intercala 
períodos de remissão e atividade dos sinais e sintomas 
articulares)
Distribuição Simétrica ou assimétrica
Ritmo da cor
Padrão mecânico (piora com o movimento) ou infl ama-
tório (piora após períodos de repouso, como ocorre na 
rigidez matinal)
Sequelas Verifi car sequelas e limitações articulares
Envolvimento sistêmico
Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso, sudorese no-
turna) e o acometimento de outros órgãos podem forne-
cer pistas para o diagnóstico
Tabela 1.2
A distribuição do acometimento articular é um 
dos mais importantes aspectos no diagnóstico das 
doenças musculoesqueléticas, que podem ser assim 
classifi cadas:
Monoartrites: são associadas principalmente aos 
quadros de artrite por cristais e às causas infecciosas, 
sépticas ou não.
Na gota, por exemplo, o quadro invariavelmente 
é abrupto, noturno, monoarticular, com acometimen-
to na maioria dos casos da 1ª metatarsofalangeana 
(podagra). Os sintomas constitucionais são mínimos 
ou inexistentes.
Nas artrites sépticas, principalmente na não go-
nocócica, a artrite é monoarticular, com envolvimen-
to mais frequente da articulação do joelho. Os sinto-
mas constitucionais são marcantes: febre, calafrios e 
queda do estado geral.
Oligo ou pauciartrites: no máximo, quatro arti-
culações envolvidas. Os exemplos mais clássicos são a 
ARJ pauciarticular e as espondiloartropatias sorone-
gativas (Reiter, EA, artrite psoriática e artrites ente-
ropáticas) associadas ao HLA-B27, e, nestas últimas, 
o envolvimento do esqueleto axial baixo é bastante 
característico, particularmente na espondilite anqui-
losante (EA).
Poliartrite: embora muitos reumatismos façam 
parte deste grupo, o exemplo mais clássico é a AR do 
adulto, a qual na maioria dos casos é uma poliartri-
te cumulativa simétrica, que na sua evolução poupa 
somente as interfalangeanas distais e o esqueleto 
axial baixo, com tendência à cronicidade e à incapa-
cidade funcional. 
Sintomas constitucionais e
extra-articulares
Febre, fadiga e perda ponderal são manifestações 
comuns no LES e nas grandes vasculites sistêmicas, en-
quanto febre, calafrios, toxemia e queda do estado geral 
são achados comuns na artrite séptica não gonocócica.
Queixas multissistêmicas são achados mais 
marcantes no LES, na esclerodermia difusa e nas 
grandes vasculites (PAN, PAM, Churg-Strauss e gra-
nulomatose de Wegener). A presença de fenômeno de 
Raynaud é mais frequente em pacientes com esclerose 
sistêmica e DMTC.
Sintomas e sinais que devem ser incluídos na
anamnese ao interrogar um paciente para
doença do tecido conjuntivo
Febre
Perda de peso
Fadiga
Cefaleia
Alopecia
Exantema
Fotossensibilidade
Nódulos subcutâneos
Fenômeno de Raynaud
Xeroftalmia; xerosto-
mia; distúrbio visual
Mucosite
Serosite
Cardite
Nefrite
Colite
Uretrite
Artralgias/artrites, mialgias/
miosite
Distúrbios cognitivos
Convulsões
Neuropatia
Anemia; púrpura vascular; 
lesões isquêmicas; livedo re-
ticular 
Perda fetal; trombose
venosa e/ou arterial
Tabela 1.2
37
1 O exame clínico em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Sintomas da anamnese que possibilitam catego-
rizar um distúrbio reumatológico como inflama-
tório ou mecânico (degenerativo)
Característica Inflamatório Mecânico
Rigidez matinal > 1 hora* < 30 min.
Fadiga Profunda Mínima
Atividade
Melhora os 
sintomas
Piora os sinto-
mas
Repouso Piora os sintomas
Melhora os sin-
tomas
Envolvimento 
sistêmico
Sim Não
Resposta ao
corticosteroide
Sim Não
Tabela 1.2 (*) Característica clássica da AR (artrite 
reumatoide).
O exame físico
É fundamental fazer um exame musculoesque-
lético sistematizado, examinando região por região, 
comparando articulações simétricas, determinando o 
grau de inflamação e limitação articular.
Figura 1.1 Homúnculo do exame osteoarticular.
Não menospreze o que a semiotécnica valoriza, 
siga o passo a passo:
Inspeção: avalie postura, atitude, assimetrias, 
deformidades, atrofia muscular, aumento de volume 
e presença de eritema nas articulações.
Palpação: avalie presença de dor, edema articu-
lar, calor local e crepitação, este último dado é relevan-
te para osteoartrite. Utilize o sistema EDCL para re-
gistrar o grau de envolvimento de uma articulação com 
artrite. O sistema EDCL registra o grau de edema, dor, 
calor e limitação de movimento de uma articulação ba-
seado em uma gravidade estimada quantitativamente. 
Um escore de 0 (normal), 1 (traço), 2 (leve), 3 (mode-
rado) ou 4 (grave) pode ser designado às categorias de 
E, D e C. A limitação de movimento tem escores de 0 
(normal), 1 (25% de perda de movimento), 2 (50% de 
perda), 3 (75% de perda) ou4 (anquilose). Por exem-
plo, 2ª MCF direita. E2D2C1L2 significa que a segunda 
MCF direita tem sinovite leve, dor leve, traço de calor 
e 50% de perda da amplitude de movimento normal.
Amplitude do movimento articular: manobras 
passivas e ativas são utilizadas para avaliar a amplitu-
de dos movimentos das articulações acometidas.
Testes específicos: alguns testes ou manobras se-
miológicas são úteis na abordagem diagnóstica em reuma-
tologia. Destacamos aqui os de maior significado clínico, 
como o sinal de Tinel e a manobra de Phalen no diag-
nóstico da síndrome do Túnel do Carpo (encarceramento 
do nervo mediano); o teste de Finkelstein no diagnóstico 
clínico da tenossinovite de De Quervain (tenossinovite 
estenosante); o teste de Schöber na espondilite anquilo-
sante; a manobra de Volkman na pesquisa de sacroileíte; 
a manobra de Patrick-Fabere na pesquisa do acometi-
mento coxofemoral; o teste da onda e o sinal da tecla na 
pesquisa de derrame articular. O teste de Neer avalia a 
compressão das estruturas do ombro entre o tubérculo 
maior do úmero e o acrômio, sendo positivo na tendinite 
do supraespinhal, na bursite e na capsulite adesiva.
Pesquisa de pontos dolorosos
Rotina na abordagem ambulatorial de pacientes 
com dor crônica generalizada sem evidência de ativi-
dade inflamatória, buscando os critérios para defini-
ção de fibromialgia, que requer a detecção de 11 dos 
18 pontos dolorosos (Figura 1.2).
Característica Tender Point Trigger Point
Doença Fibromialgia
Síndrome
de dor miofascial
Distribuição Universal Regional
Anormalidade 
tecidual
Não Sim
Dor Focal Focal
Dor referida Não Sim
Tabela 1.3
38
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
O exame físico extra-articular
Uma gama de sinais clínicos pode ser documen-
tada nas mais diversas doenças reumatológicas. Rela-
cionamos aqui os mais importantes: presença do fenô-
meno de Raynaud (principalmente com esclerodermia 
e na DMTC), nódulos subcutâneos (AR do adulto), cal-
cinose (CREST e dermatomiosite da infância), pápulas 
ou nódulos de Gottron (lesões eritematopapulares nos 
nós articulares) e heliotropo (lesão violácea periorbi-
tária) na dermatomiosite; balanite circinada e cera-
todermia blenorrágica na síndrome de Reiter; livedo 
reticular, púrpura vascular, úlceras isquêmicas, obser-
vadas principalmente nas vasculites sistêmicas e nos 
LES; fenômeno da patergia (hiper-reatividade cutâ-
nea) na síndrome de Behçet e os nódulos de Heber-
den (IFD) e Bouchard (IFP) na osteoartrite primária.
Figura 1.2 Tender points.
Classifi cação das doenças musculoesqueléticas
Categoria Doenças
Sinovites
AR e outros reumatismos autoi-
munes
Entesopatias
Espondiloartropatias soronegativas 
HLA-B27
Sinovites induzi-
das por cristais
Gota (cristais de urato monossó-
dico), Pseudogota (pirofosfato de 
cálcio diidratado)
Doença do
espaço articular
Artrite séptica: germes mais comuns: 
S. aureus e Neisseria gonorrhoeae
Degeneração
da cartilagem
Osteoartrose
Doença
osteoarticular
Osteonecrose
Miopatias
infl amatórias
Dermatopoliomiosite; miosite por 
corpos de inclusão
Condições locais
ou regionais
Tendinites; bursites
Dor muscular 
crônica não infl a-
matória
Fibromialgia reumática
Tabela 1.4
Figura 1.3 Inspeção da postura corporal global. Observe 
o contorno simétrico dos ombros, o nível das escapulas e 
cristas ilíacas, o alinhamento da cabeça em relação às pre-
gas glúteas e a simetria e o alinhamento das extremidades. 
A: vista anterior. B: vista posterior. C: vista lateral. Quando o 
paciente estiver posicionado de encontro a uma parede, o 
osso occipital, os ombros, as nádegas e os calcanhares de-
vem tocar a parede.
39
1 O exame clínico em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
 Classificação das articulações
Tipo de articu-
lação Exemplo Descrição
Sinartrose Movimento não é permitido
Sutura Suturas cranianas Unidas por uma fina camada de tecido fibroso
Sincondrose
Articulação entre a epífise e a diáfise de 
ossos longos
Uma articulação temporária, na qual a cartilagem é 
substituída por osso em um estágio mais avançado da 
vida
Anfiartrose Articulação com pequena mobilidade
Sínfise Sínfise púbica
Os ossos são conectados por um disco de fibrocarti-
lagem
Sindesmose Articulação radioulnar Os ossos são conectados por ligamentos
Diartrose (sino-
vial)
Liberdade de movimentos; envoltas por cápsula arti-
cular, revestidas por membrana sinovial
Esférica Quadril
Maior amplitude de movimento, movimentos em to-
dos os planos
Dobradiça Cotovelo
Movimento limitado à flexão e à extensão em um úni-
co plano
Pivô Atlantoaxial Movimento limitado à rotação
Condiloide Punho entre o rádio e os ossos do carpo
Movimento em dois planos em ângulos retos entre si, 
mas não existe rotação radial
Em sela 
Polegar na articulação carpometacar-
piana
Movimento em dois planos em ângulos retos entre si, 
mas não existe rotação axial
Deslizante Intervertebral Movimento limitado ao deslizamento
Tabela 1.5
Figura 1.4 Alterações posturais grosseiras em um homem portador de espondilite anquilosante.
40
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
 
Figura 1.5 Teste de Finkelstein. Teste para doença 
de Quervain: os dedos seguram o polegar fl exionado na 
concavidade da mão e o pulso é desviado em direção 
ulnar ativa ou passivamente pelo examinador.
Figura 1.6 Procedimentos adicionais para a avaliação 
da síndrome do túnel do carpo. A: desencadeamento 
do sinal de Tinel. B: teste de Phalen.
Figura 1.7 Manobra de Patrick-Fabere. Reprodução 
da dor com fl exão, abdução e rotação externa do quad-
ril. Dor ipsilateral ocorre em quadril degenerativo, dor 
contralateral ocorre na disfunção da junção sacroilíaca.
41
1 O exame clínico em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 1.8 Teste do sinal do abaulamento no exame 
do joelho (sinal da onda). A: ordenhe a face medial do 
joelho duas ou três vezes. B: golpeie a face lateral da 
patela.
Figura 1.9 Procedimento para rechaço, exame do jo-
elho (sinal da tecla do piano).
Figura 1.10 Teste para o sinal de Trendelenburg. 
Procure por assimetrias no nível das cristas ilíacas du-
rante a carga sobre o membro. Paciente com luxação 
congênita do quadril.
Figura 1.11 Teste irritativo de Neer.
Figura 1.12 Aplicação direta de pressão pelos pole-
gares nas junções sacroilíacas. A figura também ilustra a 
incapacidade do paciente de tocar o chão. A diminuição 
da mobilidade da coluna, na maioria das vezes, é pron-
tamente reconhecida na hiperextensão (dorsoflexão) 
ou flexão lateral da coluna.
42
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 1.13 Teste de Schober para medir a habilidade 
de fl exionar a coluna lombar.
Figura 1.14 Dois procedimentos que podem causar 
dor na área sacroilíaca em pacientes com sacroileítes. 
Aplicação direta de pressão na espinha ilíaca anteros-
superior, juntamente com tentativas de forçar lateral-
mente as espinhas ilíacas (1); fl exão forçada ao máximo 
de um quadril na direção do ombro oposto, com hiper-
extensão da junta contralateral do quadril (2).
Figura 1.15 Dois procedimentos que podem causar 
dor na área sacroilíaca em pacientes com sacroilítes. 
Aplicação de pressão para baixo no joelho fl exionado, 
com os quadris fl exionados rotacionados externamente 
(1); compressão da pélvis com o paciente deitado de 
um lado. 
Figura 1.16 Sinal da fl echa de Forrestier.
Figura 1.17 Deformações típicas da mão em osteoar-
trite. Nódulos de Heberden são observados nas IFDs, e 
nódulos de Bouchard são observados nas IFPs.
Figura 1.17 Artrite reumatoide avançada com a clás-
sica mão reumatoide.
Figura 1.18 Nódulos reumatoides. Critério clínico de 
gravidade na história natural da AR.
43
1 O exame clínico em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
CAPÍTULO
2
Laboratório em reumatologia
Introdução
A estratégia do diagnóstico nas doenças reumatológicas é complexa. Os exames laboratoriais devem ser 
interpretados em associação com os achados da anamnese e do exame físico. Por vezes, somente a evolução 
no decorrerde meses ou anos elucidará o diagnóstico defi nitivo da doença subjacente. Portanto, o valor dos 
achados laboratoriais, nas doenças reumáticas, depende da sensibilidade, especifi cidade, praticidade, do custo 
e da precisão dos testes utilizados. Abordaremos neste capítulo os principais exames laboratoriais utilizados 
na investigação das doenças reumáticas. 
Provas de atividade infl amatória
 � Velocidade de hemossedimentação (VHS)
 � Proteína C reativa (PCR)
 � Mucoproteínas (α1 glicoproteína ácida)
 � Complemento
As principais proteínas produzidas pelo fígado em processos infl amatórios agudos e crônicos são a 
proteína C reativa (PCR), o fi brinogênio, a alfa1-antitripsina, as haptoglobinas, proteína sérica amiloide e compo-
nentes do complemento (principalmente C3). 
Os testes mais comumente usados na avaliação clínica de uma inflamação em curso são a VHS e 
a PCR. Esses testes são inespecíficos, mas bons detectores de quebra da homeostase interna, sendo, 
portanto, delatores de doenças subjacentes, no entanto, quando normais, não excluem diagnóstico.
45
2 Laboratório em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Velocidade de
hemossedimentação (VHS)
A VHS é a medida da distância em milímetros 
que as hemácias percorrem dentro de um tubo espe-
cífi co (Westergren ou Wintrobe) no decorrer de 1 
hora. Trata-se de uma medida indireta das altera-
ções nos reagentes da fase aguda da infl amação (fi -
brinogênio, haptoglobina, por exemplo), sintetizados 
no fígado em resposta à infl amação e na análise quan-
titativa das imunoglobulinas.
A interleucina-6 (citocina infl amatória) é o 
mediador mais potente que estimula a produção das 
proteínas da fase aguda pelo fígado (fi brinogênio e 
outras proteínas da fase aguda). Portanto, qualquer 
condição que curse com aumento na concentração des-
sas substâncias da fase aguda, ou caso a presença de 
hipergamaglobulinemia seja policlonal ou monoclonal 
(calazar; mieloma múltiplo), causará elevação na VHS 
devido ao aumento da constante dielétrica do plas-
ma. Esta última acarreta uma dissipação das forças re-
pulsivas inter-hemácias e leva à agregação íntima des-
tas, causando uma queda mais rápida das hemácias.
Antes de passar à interpretação da VHS, é igual-
mente importante saber como é realizado o teste e como 
foram produzidos os valores normais para este. Como foi 
dito anteriormente, os métodos de Westergren e Win-
trobe são os mais comumente usados. Os resultados de 
um método não são intercambiáveis com os do outro e a 
faixa de valores normais depende do método.
No método Westergren, 2 mL de sangue veno-
so são coletados em 0,5 mL de solução de citrato de 
sódio. Um tubo Westergren cilíndrico é preenchido 
com sangue até o nível de 200 mm e colocado vertical-
mente em um suporte. Ao fi m de uma hora, mede-se 
a distância do alto da coluna de sangue à camada infe-
rior de hemácias. Essa distância é a velocidade de sedi-
mentação, a qual é expressa em mm/h. Com o método 
Wintrobe não se usa diluente. O sangue anticoagula-
do é colocado em um tubo graduado e marcado de 100 
mm, sendo examinado em uma hora. Aqui a distância 
do alto da coluna à camada superior de hemácias tam-
bém é medida, sendo a velocidade expressa em mm/h.
O método Westergren tem sido mais ampla-
mente utilizado e endossado pelo International 
Committee for Standardization in Hematology. As 
desvantagens do método Wintrobe incluem uma li-
mitação da magnitude de qualquer anormalidade 
da VHS e problemas de confi abilidade. O tubo Win-
trobe tem apenas 100 mm, de modo que uma VHS 
de mais de 60 mm/h raramente pode ser medida, 
porque a aglutinação das hemácias impede maior 
deposição. Ocorre, também, que o estreito calibre 
do tubo Wintrobe pode, por vezes, causar resultados 
não reproduzíveis. Fontes técnicas de erro para am-
bos os métodos foram descritas em outros trabalhos. 
Alguns laboratórios tentaram corrigir os resultados 
da VHS quanto à anemia, contudo, a utilidade desses 
fatores de correção está sujeita à controvérsia.
Valores normais para velocidade 
de hemossedimentação
Idade 
< 50 anos
Idade 
> 50 anos
Método Westergren 
(mm/h)
Masculino 
Feminino
< 15
< 25
< 20
< 30
Método Wintrobe (mm/h)
Masculino
Feminino
< 10
< 15
> 20
< 25
Tabela 2.1 Uma regra grosseira relaciona a idade 
ao limite superior de normalidade da VHS. Homem: 
Idade/2; Mulher: (idade + 10)/2.
Fatores que infl uenciam a VHS
Aumento Diminuição
 � Anemia
 � Gravidez
 � Temperatura 
alta
 � Paraproteinemia
 � Hipercolestero-
lemia
 � Policitemia
 � Anemia falciforme
 � Retardo na realização do 
exame
 � Hipoalbuminemia
 � Insufi ciência cardíaca congestiva
 � Hipofi brinogemia
Tabela 2.2 
Causas de VHS extremamente alta 
(> 100 mm/ 1ª hora)
Infecções bacterianas
Doenças reumáticas, particularmente:
 � Arterite de células gigantes*
 � LES
 � Polimialgia reumática 
 � Vasculites
Malignidades 
 � Linfomas
 � Mieloma múltiplo
 � Outras (15%)
Causas de VHS extremamente baixa 
 � (0 mm / 1ª hora)
 � Afi brinogenemia / 
disfi brinogenemia
 � Agamaglobulinemia
 � Policitemia vera
 � Insufi ciência cardíaca
 � Hipoalbuminemia
 � Alterações na forma das 
hemácias (por exemplo: 
doença SS)
 � Retardo na realização do 
exame 
Tabela 2.3 Condições não infl amatórias e/ou infec-
ciosas que justifi cam VHS elevada: idade avançada 
(VHS em torno de 40 mm na primeira hora), sexo femi-
nino e gravidez. * De todas as doenças da Medicina In-
terna, a VHS tem maior sensibilidade para arterite tem-
poral ou arterite de células gigantes.
46
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Significado clínico em reumatologia
A determinação da VHS, por ser um teste inespecí-
fico, tem valor relativo no acompanhamento do processo 
inflamatório, assim como da resposta terapêutica das do-
enças reumatológicas clássicas. Os valores desse teste mos-
tram-se elevados na maioria das vasculites sistêmicas, mas 
não é incomum que eles estejam normais nas púrpuras de 
Henoch-Schönlein, na tromboangeíte obliterante e na vas-
culite isolada do SNC. Entre todas as doenças do colágeno, 
a VHS é particularmente útil no diagnóstico e no acom-
panhamento de arterite de células gigantes, ou arterite 
temporal, assim como na polimialgia reumática, nas quais 
os valores encontram-se muito elevados, quase sempre aci-
ma de 100 mm na primeira hora. Uma informação relevan-
te é que nos pacientes com arterite temporal que cursam 
com respostas inflamatórias extremamente fortes, com 
sintomas sistêmicos de febre, perda de peso, anemia e VHS 
> 100 mm/hora, estão associados a menor risco de perda 
visual. Por outro lado, 5 a 10% dos pacientes com artrite 
reumatoide ativa têm VHS normal.
A VHS tem um valor limitado em pacientes 
com síndrome nefrótica ou doença renal em estágio 
final, porque virtualmente todos têm uma VHS ele-
vada (alguns > 100 mm/hora), provavelmente em 
decorrências dos altos níveis de fibrinogênio.
Uma sugestão de como 
proceder diante de uma 
VHS elevada
Conduta a ser tomada em um paciente com 
um teste de VHS elevada
• História clínica adequada x Impressão diagnóstica
• Hemograma completo
• Bioquímica
• Enzimas hepáticas
• Urina tipo I
Repetir VHS
Dosar �brinogênio
Eletroforese de proteínas
(Hipergamaglobulinemia)
Proteína C reativa
Reavaliar o paciente com exame físico
e VHS em 1-3 meses. Mais de 80%
dos pacientes normalizarão a VHS
Se necessário
Persistindo elevada
Não havendo diagnóstico
Figura 2.1
Proteína C-reativa (PCR)
É uma proteína produzida pelo fígado como 
reagente da fase aguda, em resposta à interleu-
cina-6 e outras citocinas, e se constitui de cinco su-
bunidades ligadas não covalentemente e arranjadas 
em simetria cíclica em um plano único. Sua função é 
ligar-se aos componentes da parede celular no com-
ponente do complemento C1q e aos receptores em 
neutrófilos e monócitos, para ajudar a iniciar e faci-
litar a resposta inflamatória. A linha da base média 
para adultos jovens é de 0,8 mg/L e o percentil 90 é 
de 3,0 mg/L. Sua elevação ocorre 4 horas após oiní-
cio do processo inflamatório (em comparação com 
outras proteínas que, em geral, aumentam após 24 
horas), atingindo um pico máximo em 24-72 h. Sua 
medida é realizada pelo método Elisa e radioimuno-
difusão. Mais recentemente, um imunoensaio turbi-
dimétrico com partículas de látex tem sido utilizado 
para a detecção de proteína C-reativa de alta sensibi-
lidade (PCRas), com limiar de detecção de 0,01 mg/
dL. Essa metodologia permitiu reconhecer o notável 
valor de predição da PCR-as (ultrassensível) em ní-
veis persistentemente elevados, em doenças coro-
nárias e em AVC, o que parece refletir a existência de 
um processo inflamatório de menor intensidade, mas 
constante, ou de possíveis efeitos pró-inflamatórios 
ou pró-trombóticos da proteína por si só.
Causas de elevação da proteína C-reativa
< 1 mg/dL
 � Exercício vigoroso
 � Frio
 � Gravidez
 � Gengivite
 � Convulsão
 � Depressão
 � Diabetes melito
 � Obesidade
 � Idade
1-10 mg/dL
 � Infarto do miocárdio
 � Neoplasias
 � Pancreatite
 � Infecção de mucosa 
(bronquite, cistite)
 � Artrite reumatoide
> 10 mg/dL
 � Infecções bacterianas 
agudas
 � Grandes traumas
 � Vasculite sistêmica
Tabela 2.4
Nas doenças reumáticas, a PCR é o teste mais 
sensível para indicação de febre reumática em ativi-
dade (coreia e eritema marginato são exceções). No 
LES (exceto na presença de serosite e/ou sinovite), 
47
2 Laboratório em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
na dermatomiosite, na esclerodermia e na osteoar-
trite são observados valores pouco elevados, ou nor-
mais, e nessas doenças a PCR é útil como marcador 
de infecção, quando seus valores séricos se encon-
trarem maiores do que 8-10 mg/dL (atenção!). Na 
doença de Still, a síntese de proteína C-reativa pode 
estar substancialmente elevada (acima de 20 mg/
dL), da mesma forma que a ferritina sérica.
Na AR, valores persistentemente altos de PCR 
estão associados com uma taxa maior de progres-
são radiológica, desenvolvimento de osteoporose e 
piora funcional (atenção!).
Quando pedir PCR em vez de VHS? Os dois tes-
tes medem componentes de resposta da fase aguda e 
são úteis em avaliar infl amação generalizada. O teste 
da VHS é afetado por múltiplas variáveis e, assim, im-
preciso, sendo, contudo, de baixo custo e fácil de re-
alizar. O teste PCR mede um reagente da fase aguda 
especifi camente e, portanto, é mais específi co, além 
de aumentar rapidamente e cair mais rapidamente 
(decresce cerca de 50% em 24 horas) do que a VHS, 
que tende a permanecer elevada por um longo tem-
po (decresce cerca de 50% em uma semana). A PCR 
atualmente é também utilizada como um excelente 
parâmetro bioquímico na diferenciação entre pan-
creatite edematosa e necrotizante. Após 24 horas 
do início da necrose, atinge valores acima de 120 mg/L 
em 95% dos casos.
Mucoproteínas
Duas classes são de interesse em abordagem 
diagnóstica:
 � Alfa-1 glicoproteína ácida 
 � Alfa-2 macroglobulina
A alfa-1 tem como função ligar-se e neutralizar 
uma série de enzimas proteolíticas. Encontra-se ele-
vada na presença de destruição celular e distúrbios 
infl amatórios. A alfa-2 funciona como proteína car-
readora e está elevada na síndrome nefrótica, nos 
distúrbios infl amatórios agudos e na lise celular.
A utilização dessas proteínas na investigação 
diagnóstica é bastante limitada em função da falta 
de especifi cidade, não tendo interesse particular em 
qualquer doença reumatológica, exceto na fase aguda 
da FEBRE REUMÁTICA, quando sua normalização 
constitui o melhor critério de alta.
Substância amiloide sérica
Trata-se de uma proteína da família das apolipro-
teínas, que fazem parte das proteínas da fase aguda 
da infl amação e são denominadas substância amiloi-
de sérica A (SAA), SAA-1 e SAA-2 e forma constitutiva 
SAA-4, todas de função biológica ainda desconhecida. 
Durante a fase aguda de um processo infl amatório, 
SAA-1 e SAA-2 são sintetizadas pelos hepatócitos e 
podem compreender mais de 2% das proteínas totais 
sintetizadas, resultando em um aumento de sua con-
centração no plasma de 1 a 5 µg/mL para 1 mg/mL. 
Citocinas pró-infl amatórias induzem aumento na sín-
tese das A-SAA. Essa resposta se caracteriza por ser 
mais lenta e mais sensível a pequenas lesões teciduais 
quando comparada àquela observada com a proteína 
C-reativa, mas com intensidade semelhante. A SAA sé-
rica é a precursora da proteína amiloide-A que compõe 
os depósitos amiloides teciduais secundários vistos 
nas doenças crônicas.
Atualmente, o método de escolha para a dosagem 
de SAA é o imunoensaio nefelométrico de aglutinação 
de partículas de látex com limite de normalidade aci-
ma de 5 mg/L. 
Eletroforese de proteínas
Por meio da análise eletroforética de fl uidos 
biológicos, pode-se determinar as frações proteicas, 
documentando-se o aumento dessas frações como res-
posta a um processo infl amatório agudo ou crônico. 
Desse modo, o aumento na concentração da fração 
alfa-1 globulina e, algumas vezes, também de alfa-
2 sugere resposta infl amatória aguda, enquanto a 
elevação das gamaglobulinas é altamente sugestiva 
de um processo infl amatório crônico. Nas doenças 
reumáticas autoimunes e doenças infecciosas crô-
nicas o aumento das gamaglobulinas é geralmente 
policlonal, diferentemente do que se observa nos dis-
túrbios plasmocitários (exemplo: mieloma múltiplo), 
nos quais o pico é monoclonal. Outra alteração que 
pode ser encontrada na eletroforese de pacientes com 
processos infl amatórios de longa duração é a hipoal-
buminemia, por falência do hepatócito. 
Figura 2.2 Eletroforese sérica em gel de agarose. A: 
perfi l normal. B: mieloma múltiplo.
48
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Figura 2.3 Eletroforese em gel de agarose de paciente 
com mieloma múltiplo.
Complemento sérico
O sistema complemento é composto por várias 
proteínas séricas sintetizadas pelo fígado, capazes 
de causar lise nas bactérias, quando ligadas com an-
ticorpos específicos. Para a maioria das aplicações 
clínicas, utiliza-se a dosagem da atividade de com-
plemento total (CH50 ou CH100) e dos complemen-
tos C3 e C4. Pela dosagem dos três componentes, 
você pode avalizar a atividade das vias clássica e al-
ternativa, assim como triar deficiências de comple-
mento. No consumo de complemento pela via clássica 
(imunocomplexos), todos os componentes estão dimi-
nuídos. Se o complemento é ativado pela via alternativa 
(como é observado na glomerulonefrite), C3 e CH50 
estão diminuídos, mas C4 (via clássica) permanece nor-
mal. Como o CH50 requer todos os complementos 
para estar presente, torna-se útil para triar defici-
ência de complemento. Quando a dosagem de CH50 
é indetectável, então torna-se bastante sugestiva de 
deficiência hereditária de complemento.
Complemento sérico pode estar diminuído 
como resultado de:
1) Produção diminuída, devido à deficiência 
hereditária ou doença hepática (os componentes do 
complemento são sintetizados no fígado);
2) Aumento no consumo devido à ativação do 
complemento. A principal causa do consumo do com-
plemento é o aumento nos níveis dos imunocomple-
xos circulantes.
O sistema complemento
O processo no qual o anticorpo, após combinar-
-se com o antígeno, inicia a atividade de mais de 18 
diferentes proteínas plasmáticas é conhecido como 
complemento e envolve três vias: clássica, alternati-
va e da lectina. 
O sistema complemento é constituído por 
uma série de proteínas produzidas pelo fígado, as 
quais, na presença de ligantes, complexos imunes 
circulantes ou micro-organismos, são ativadas de 
maneira sequencial via C1q (via clássica) ou, dire-
tamente, via C3 (via alternada). Há, ainda, a des-
crição mais recente de ativação do complemento por 
uma terceira via, independente de imunoglobulina 
e de C1. Essa via envolve um novo componente da 
imunidade inata: a lectiva, que se liga a açúcares tipo 
manose (mannose-binding lectin ou MBL), presentes 
na parede da célula microbiana, e que apresenta carac-
terísticas moleculares comuns às do C1q. Essa intera-
çãoresulta na ativação da serina protease-2 associada 
à MBL (MASP-2) com atividade enzimática similar à 
C1r/C1s, levando à ativação do complemento.
A avaliação in vitro tanto da atividade hemolíti-
ca do complemento como da determinação dos níveis 
séricos de alguns dos seus componentes (C2, C3, C4 
e MBL) contribui significativamente para evidenciar 
o desenvolvimento de processos inflamatórios in vivo 
mediados pela formação de complexos imunes ou de 
deficiências seletivas de um de seus componentes.
Método: a análise funcional do sistema de 
complemento só pode ser feita com soro fresco e 
consiste na determinação da sua atividade lítica 
utilizando hemácias sensibilizadas com anticorpos 
específicos (hemolisinas). Os resultados são expres-
sos em unidades de hemólise (CH50), que corres-
pondem à diluição do soro teste que produz 50% de 
lise das hemácias. A determinação dos níveis séricos 
da MBL é feita por Elisa, e dos componentes C3 e C4 
por imunodifusão radial ou nefelometria, utilizan-
do antissoros monoespecíficos.
Significado clínico: a diminuição da atividade 
hemolítica se reflete, em geral, no consumo de com-
plemento in vivo pelo desenvolvimento de processo 
inflamatório envolvendo formação de complexos 
imunes circulantes. No lúpus, o complemento é um 
excelente parâmetro para monitorização da ativi-
dade de doença e resposta terapêutica, em especial 
naqueles pacientes com acometimento renal. Por 
outro lado, atividade hemolítica reduzida pode su-
gerir também deficiências seletivas de complemen-
to, em particular aquelas dos componentes C2 e C4, 
as quais podem estar associadas ao lúpus ou à sín-
drome Lúpus-like, que com frequência se apresenta 
com FAN negativo. Por outro lado, existem evidên-
cias de que níveis baixos de C1q no LES podem even-
tualmente resultar da presença de autoanticorpos 
específicos para este componente e que são forte-
mente associados à hipocomplementemia e ativida-
de da nefrite lúpica. Além disso, concentrações bai-
xas de MBL, além de indicarem consumo durante a 
atividade de doença, podem refletir polimorfismos 
genéticos. Sua deficiência associada a mutações ge-
49
2 Laboratório em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
néticas, de modo similar às dos componentes C4 e 
C2, tem impacto negativo nas doenças inflamató-
rias crônicas e parece estar associada a maior risco 
de desenvolvimento de doenças autoimunes, par-
ticularmente LES. Existem ainda outras condições 
que podem cursar com o complemento baixo sem 
evidência de formação de complexos imunes, como 
choque séptico, falência hepática e pancreatite.
Condições clínicas associadas a deficiências
hereditárias do complemento
Componentes do 
complemento Doença
Precoces (C1, C2, 
C4)
Doença LES-like Glomerulone-
frite
Médios (C3, C4) Infecções piogênicas recorrentesDoenças LES-like
Terminais (C5, C9)
Infecções recorrentes (especial-
mente gonocócica e meningocó-
cica)
Regulador (C1 INH) Angioedema (hereditário ou ad-quirido)
Tabela 2.5
Doenças autoimunes e adquiridas associadas
à hipocomplementenemia
Doenças reumáticas
 � LES
 � Vasculites sistêmicas (especialmente poliarterite 
nodosa, urticária)
 � Crioglobulinemia tipo II
 � Artrite reumatoide com manifestações extra-articu-
lares (forma grave de doença)
Doenças infecciosas
 � Endocardite infecciosa subaguda
 � Sepse bacteriana 
 � Viremias (por exemplo: HIV)
 � Parasitemias (por exemplo: Plasmodium malariae)
Doenças autoimunes e adquiridas associadas
à hipocomplementenemia (cont.)
Glomerulonefrites
 � Pós-estreptocócica
 � Membranoproliferativa
 � Crioglobulinemia mista
 � Nefrite lúpica proliferativa difusa
Tabela 2.6 Atenção!
Crioglobulinas
Correspondem a um grupo de imunoglobulinas 
que possui uma característica particular: sob baixas 
temperaturas (geralmente abaixo de 25ºC) formam 
agregados insolúveis que se precipitam, formando gel, 
e tendem a se dissolver sob posterior aquecimento 
(geralmente a 37ºC). De acordo com as característi-
cas do crioprecipitado, podemos classifi car as crio-
globulinas em três tipos:
Crioglobulina tipo I: caracteriza-se pela presença 
exclusiva de imunoglobulina monoclonal (IgG, IgM ou IgA 
e raramente proteína de Bence-Jones), não possui ativida-
de de fator reumatoide e tampouco fi xa complemento.
Crioglobulina tipo II: é constituída de imunoglobu-
linas monoclonais, geralmente IgM, que formam um imu-
nocomplexo com uma IgG policlonal, em geral com ativi-
dade de fator reumatoide e níveis baixos de complemento, 
particularmente C1q e C4 com níveis relativamente nor-
mais de C3. Esta forma costuma se apresentar sob a 
forma de vasculite sistêmica e se associa à viremia pelo 
HCV (em aproximadamente 75% dos casos).
Crioglobulina tipo III: apresenta imunoglobu-
linas somente com componente policlonal e, quase 
sempre, uma delas com atividade de fator reumatoide. 
As crioglobulinemias dos tipos II e III são classifi cadas 
como mistas, pois possuem uma “mistura” de imuno-
globulinas dos tipos IgM e IgG. No tipo II é mais co-
mum o FR ser IgM e no tipo III ser IgG.
Crioglobulinemias: classifi cação e associações clínicas
Tipo Composição Alterações laboratoriais Alterações clínicas Doenças associadas
I
Monoclonal (IgG, 
IgM, IgA, cadeia 
leve)
Pico monoclonal, hiper-
viscosidade, FR negativo
Acrocianose, Raynaud, ne-
crose
(extremidades), síndrome de 
hiperviscosidade
Mieloma, macroglobulinemia, 
linfoma, idiopática
II
FR Monoclonal 
(IgM) e policlonal 
IgG
FR, ↓C4,
↑ transaminases,
 FR positivo
Púrpura, artralgia/artrite, 
neuropatia e nefrite
Hepatite C, LLC, síndrome de 
Sjögren e LES
III
FR Policlonal (IgG) e 
policlonal IgG
FR positivo Púrpura, artralgia/artrite, 
neuropatia e nefrite
Hepatite C, outras infecções 
crônicas e síndrome de Sjögren 
e LES
Tabela 2.7 FR: fator reumatoide; HCV: hepatite por vírus C; LLC: leucemia linfocítica crônica.
50
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Autoanticorpos
Célula LE (célula do LES)
O fenômeno das células LE refere-se ao achado 
de leucócitos polimorfonuclear contendo material eo-
sinofílico fagocitado. Foi descrito inicialmente em pa-
cientes com LES e, durante as décadas de 1950 e 1960, 
foi o principal método para pesquisar anticorpos 
antinucleares. Devido à técnica complexa e à baixa 
sensibilidade, é um exame em desuso e atualmente a 
pesquisa de anticorpos antinucleares tem sido realiza-
da pela imunofluorescência indireta. 
Entretanto, as células LE apresentam alta espe-
cificidade para o diagnóstico de LES, podendo serem 
solicitadas em casos selecionados. Existem relatos na 
literatura internacional do achado de células LE em 
líquido pleural, sinovial e biópsia renal de pacientes 
com LES.
Célula LE Falso-positivo Célula LE Falso-negativo
 � LE induzido por droga
 � Artrite reumatoide
 � Hepatite aguda e crônica
 � Hipersensibilidade a drogas
 � Uso de heparina
 � Leucopenia acentuada
 � Uso de imunossupressor
Tabela 2.8
Fator antinuclear (FAN) ou 
anticorpo antinuclear
Autoanticorpos são imunoglobulinas que re-
conhecem antígenos presentes nas células e nos ór-
gãos do próprio indivíduo. Fator antinuclear (FAN) é 
a denominação dada ao teste de imunofluorescência 
indireta (IFI) para a pesquisa de autoanticorpos que 
reagem com componentes presentes não só no núcleo 
das células, mas também no nucléolo, no citoplasma e 
no aparelho mitótico. Hoje, há uma tendência para 
substituir esse nome para pesquisa de anticor-
pos contra antígenos celulares (PAAC).
Um FAN deve ser solicitado sempre que a ava-
liação clínica do paciente sugerir a presença de do-
ença autoimune, podendo ser utilizado como um 
teste de triagem. É importante destacar que este 
exame também pode ser encontrado em indivíduos 
sadios em uma prevalência de 1,1 a 13,3%. O méto-
do indicado para detecção de FAN é a imunofluores-
cência indireta (IF), técnica que se baseia na ligação 
dos anticorpos a vários substratos celulares, como o 
fígado/rim de rato ou células de cultura de tecido hu-
mano (HEp2 - uma linha de células proliferativasderivadas de uma linha celular tumoral epitelial 
humana), que é a mais utilizada atualmente. Na inter-
pretação dos resultados, é importante a avaliação de 
parâmetros quantitativos, como o título de FAN en-
contrado, bem como a distribuição espacial de um de-
terminado autoanticorpo na célula HEp-2, conhecido 
como padrão de IFI. A interpretação do FAN deve 
ser feita com cautela, devido à possibilidade de 
reações falso-positivas e falso-negativas.
Um ponto a ser considerado é o título do PA-
AC-IFI em HEp-2: em geral, os pacientes autoimunes 
tendem a apresentar títulos moderados (1/160 e 1/320) 
e elevados (≥ 1/640), enquanto os indivíduos sadios 
com PAAC-IFI em HEp-2 positivo tendem a apre-
sentar baixos títulos (1/80). Entretanto, em ambas as 
situações pode haver exceções.
PAAC-IFI-HEp-2
Títulos baixos : ≤ 1/80
Títulos moderados : 1/160 a 1/320
Títulos altos: ≥ 1:640
Outro ponto a se considerar é que o nível de au-
toimunidade fisiológica, ou basal, pode flutuar na depen-
dência de sobrecargas a que o sistema imunológico seja 
exposto. Está bem demonstrada a presença de autoanti-
corpos desencadeada transitoriamente por infecções, por 
medicamentos e por neoplasias. Tem sido demonstra-
da claramente alta prevalência de autoanticorpos 
em pacientes infectados pelo vírus da imunodefi-
ciência humana (HIV) e por outros vírus linfotró-
picos. Portanto, outra consideração a ser feita ante um 
paciente com um achado positivo de PAAC-IFI em HEp-2 
refere-se à possibilidade de infecções virais recentes, uso 
de medicamentos e processos neoplásicos várias evidên-
cias demonstram que os autoanticorpos frequentemente 
precedem a eclosão clínica das doenças autoimunes. Um 
teste de PAAC-IFI em HEp-2 positivo pode preceder 
o aparecimento clínico do LES em até nove anos. 
Cerca de 80% dos pacientes com LES apresen-
tam PAAC-IFI em HEp-2 positivo antes do apare-
cimento dos primeiros sintomas. O mesmo é válido, 
embora em menor porcentagem, para os vários autoan-
ticorpos específicos dessa enfermidade, como anti-d NA 
nativo e anti-Sm. Portanto, outra possibilidade a se 
considerar em presença de um achado clinicamente 
inconsistente de PAAC-IFI em HEp-2 positivo é a de 
que o paciente poderá vir a desenvolver uma doen-
ça autoimune nos próximos anos. No entanto, alguns 
indivíduos podem seguir décadas com autoanticorpos 
circulantes sem desenvolver qualquer sinal de enfermi-
dade autoimune.
Diante um resultado positivo de PAAC-IFI em 
HEp-2 é imprescindível que se caracterize essa reati-
vidade, buscando a presença de anticorpos peculiares 
de condições autoimunes através de técnicas especí-
ficas. Essa avaliação deve ser subsidiada por evidência clí-
nica ou laboratorial de doença autoimune sistêmica. Além 
51
2 Laboratório em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
do exame clínico apurado, é importante verifi car possíveis 
alterações em hemograma, urina I, proteína C-reativa e 
velocidade de hemossedimentação (vHS), que podem ser 
considerados extensões do exame clínico. Em alguns casos, 
pode ser válido investigar enzimas hepáticas e musculares. 
Sintomas vagos, como artralgia e astenia, com exames la-
boratoriais gerais normais não são sufi cientes para oferecer 
subsídio para um achado laboratorial de PAAC-IFI em HEp-
2 em título baixo e com padrão de fl uorescência pouco espe-
cífi co. Nesses casos, o exercício do bom senso com o acom-
panhamento da situação clínica do paciente em consultas 
regulares pode ser a melhor conduta.
Mais recentemente, testes Elisa têm se mostrado 
disponíveis para detectar anticorpos antinucleares, mas 
apresentam alta sensibilidade e baixa especifi cidade, cau-
sando um grande número de exames falso-positivos.
Padrões de fatores antinucleares mais comumente observados em conectivopatias e seus
correspondentes autoantígenos
Doença Padrão predominante (IFI/HEp-2) Autoantígeno alvo
LES
Nuclear:
Homogêneo dsDNA, cromatina, histona
Pontilhado grosso U1-snRNP, SM
Pontilhado fi no Ro/SS-A, La/SS-B
Citoplasmático misto: Pontilhado fi no denso e nucleolar homogêneo Proteína P ribossomal
Lúpus induzido por 
droga Nuclear homogêneo Histona
DMTC Nuclear pontilhado grosso U1-snRNP
Lúpus neonatal
Síndrome de Sjögren Nuclear pontilhado fi no Ro/SS-A, La/SS-B
Esclerose sistêmica
Nucleolar aglomerado Fibrilarina/U3-nRNP)
Nuclear pontilhado NOR 90, RNA pol I
Misto: nuclear homogêneo e nucleolar pontilhado Scl70
CREST Nuclear pontilhado centromérico CENP-A, B e C
Polimiosite Citoplasmático pontilhado fi no Jo1
Sobreposição PM/ES Nucleolar homogêneo PM/Scl
Tabela 2.9 CREST: calcinose, Raynaud, esofagopatia, esclerodactilia, telangiectasia; DMTC: doença mista do teci-
do conjuntivo; ES: esclerose sistêmica; FR: fator reumatoide; LES: lúpus eritematoso sistêmico; PM: polimiosite.
Os padrões de FAN referem-se aos padrões 
de fl uorescência nuclear observada ao microscó-
pio de imunofl uorescência. Certos padrões de fl u-
orescência são associados a determinadas doenças 
e autoanticorpos, embora essas associações não 
sejam específi cas. Os diferentes padrões refl etem as 
diferenças nos anticorpos antinucleares contidos nos 
diferentes soros. Interpretações dos padrões de FAN 
têm sido substituídas amplamente pela identifi cação 
dos anticorpos antinucleares específi cos por meio do 
perfi l do FAN.
O padrão nuclear pontilhado fi no denso é o 
mais detectado em indivíduos sadios ou com doen-
ças neoplásicas e infecciosas, nas quais a natureza 
dos antígenos-alvo ainda não foi identifi cada.
O IV Consenso Brasileiro para pesquisa de auto-
anticorpos em células HEp-2 realizado no dia 18 de se-
tembro de 2012 inclui nas recomendações para a utili-
zação de FAN na prática clínica os seguintes padrões:
 � Padrão citoplasmático em anéis e bastões: 
os alvos antigênicos reconhecidos são a inosi-
na monofosfato deidrogenase 2 (IMPDH2) e a 
citidina trifosfato sintase 1 (CTPS1). Trata-se 
de enzimas essenciais na via de biossíntese da 
citidina trifosfato e da guanosina trifosfato, 
respectivamente. A CTP está envolvida na bios-
síntese de ácidos nucleicos (DNA, RNA) e fosfo-
lipídios, com importante função na proliferação 
celular. A IMPDH2 catalisa a oxidação NAD-de-
pendente da inosina monofosfato em xantosina 
monofosfato, processo essencial na biossíntese 
da guanosina monofosfato, portanto atividade 
também estreitamente relacionada ao mecanis-
mo de proliferação celular. A partir da inibição 
farmacológica da CTPS1 (6-dia-zo-5-oxo-L-nor-
leucina e Acivicina) e da IMPDH2 (Ribavirina), 
evidenciou-se a indução dose-dependente de 
estruturas em anéis e bastões citoplasmáticos 
em substratos de células neoplásicas, incluindo-
-se as células HEp-2.
Este marcador foi documentado em 38% de 
342 pacientes com HCV, em tratamento com riba-
virina e interferon alfa.
 � Padrão pontilhado quasi-homogêneo 
(QH): é um padrão distinto dos padrões nucle-
ar homogêneo e nuclear pontilhado fi no den-
so, em que não se verifi ca uma especifi cidade 
52
Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
antigênica única, mas sim uma miscelânea de 
alvos antigênicos reconhecidos. O perfil clíni-
co associado ao padrão pontilhado fino quasi-
-homogêneo situa-se de forma intermediária 
entre o padrão pontilhado fino denso e o padrão 
homogêneo. Portanto, a identificação desse 
padrão sugere a continuidade da investi-
gação do diagnóstico clínico, porque pode 
estar relacionado a doenças reumáticas au-
toimunes sistêmicas.
 � Padrão misto do tipo CENP-F: caracterizado 
por fluorescência pontilhada fina de intensida-
de variável na matriz nuclear nas células em 
interfase e nucléolos geralmente negativos. 
Observa-se ainda neste padrão uma delicada 
decoração rendilhada dos cinetócoros, pre-
dominantemente visível na prófase e na me-
táfase. O aparelho mitótico apresenta ainda 
marcação pontual na região central da ponte 
intercelular nas células em telófase. Finalmen-
te, as figuras em prófase exibem delicada co-
loração do envelope nuclear. Trata-se de um 
padrão complexo, ocasionadopor anticorpos 
contra uma proteína de 350 kDa, conhecida 
como CENP-F ou mitosina. Esta proteína tem 
função importante na organização do sistema 
de microtúbulos citoplasmáticos, metilação 
de histona H3, regulação de alguns fatores de 
transcrição e progressão do ciclo celular para 
mitose. Rattner e colaboradores identificaram 
o padrão no soro de um paciente com câncer 
de pulmão e posteriormente em câncer de 
mama. Cassiano e colaboradores relataram 
positividade para o padrão em diferentes do-
enças neoplásicas, doenças hepáticas crônicas, 
rejeição crônica de aloenxerto renal e doença 
de Crohn. Foi relatada a presença do padrão 
CENP-F em um paciente com carcinoma co-
lorretal. Como um todo, a literatura apon-
ta para a suspeita de doença neoplásica 
em pacientes com este padrão.
 � Padrão misto do tipo anti-DNA topoisome-
rase: o IV Consenso chamou a atenção para o 
padrão composto relacionado à presença de 
anticorpos anti-DNA topoisomerase I (Scl-70). 
A descrição clássica na literatura do padrão as-
sociado a anticorpos anti-DNA topoisomerase I 
restringe-se ao núcleo e ao nucléolo, não haven-
do especificidade neste achado. 
Uma vez que o teste FAN se defina como positivo, 
o seu significado clínico vai depender do contexto clíni-
co. Ao final deste capítulo você poderá analisar a tabela 
que expõe os padrões de PAAC-IFI em HEp-2 e os diver-
sos autoanticorpos e associações clínicas mais frequen-
tes. A inclusão dessa tabela tem por objetivo deixar esse 
universo de conhecimentos disponível, principalmente 
para aqueles com interesse na especialidade.
Drogas indutoras de FAN positivo
Drogas comuns Drogas incomuns
Procainamida; Hidrala-
zina; Fenotiazinas; Dife-
nil-hidantoína; Isoniazida; 
Quinidina; Alfametildopa; 
D-Penicilamina; Clorpro-
mazina; Carbamazepina; 
Labetolol.
Mais de 60 drogas diferen-
tes têm sido implicadas 
como causas não usuais de 
FAN positivo.
Tabela 2.10 Definidas: hidralazina, procainamida e 
minociclina.
A síndrome clínica de LE induzido por drogas 
ocorre somente em uma porcentagem pequena de pa-
cientes com anticorpos antinucleares induzidos por 
drogas, podendo o FAN ficar positivo meses e até anos 
após a suspensão da droga. Os anticorpos antinucle-
ares usualmente dirigem-se contra o epítopo forma-
do pelo complexo DNA-H2A-H2B (este é o marcador 
mais específico de LE induzido por drogas, anticorpo 
anti-histona), embora a hidralazina cause anticorpos 
primariamente contra o dímero H3-H4 histona.
Causas de FAN positivo
1- Doenças reumáticas
 � LES
 � Polimiosite
 � Síndrome de Sjögren
 � Esclerodermia
 � Vasculites
 � Artrite reumatoide
2- Indivíduos sadios
 � Mulheres > Homens
 � Idosos > Jovens
 � Mulheres grávidas (?)
3- Induzidos por drogas (Tabela 2.9)
4- Doenças hepáticas
 � Hepatite crônica ativa
 � Cirrose biliar primária
 � Doença alcoólica do fígado
5- Doenças pulmonares
 � Fibrose pulmonar idiopática
 � Fibrose induzida por asbestos
 � Hipertensão pulmonar primária
6- Infecções crônicas
7- Malignidades
 � Linfoma (principalmente)
 � Leucemia
 � Melanoma
 � Tumores sólidos (ovário, pulmão, rim, mama)
8- Doenças hematológicas
 � Púrpura trombocitopênica idiopática
 � Anemia hemolítica autoimune
53
2 Laboratório em reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Causas de FAN positivo (cont.)
9- Miscelânea
 � Desordens endócrinas (diabetes mellitus tipo I, doen-
ça de Graves)
 � Doença neurológica (esclerose múltipla)
 � Insufi ciência renal terminal
 � Pós-transplante
Tabela 2.11
Figura 2.4 Padrões de reatividade dos anticorpos an-
tinucleares por imunofl uorescência indireta em células 
HEp-2: (A) nuclear homogêneo, (B) nuclear pontilhado, 
(C) nucleolar, (D) centromérico e (E) citoplasmático.
 
Figura 2.5 IV Consenso FAN 2012. Citoplasmático em 
bastões e anéis.
Anticorpo anti-DNA de cadeia
dupla ou nativo (dsDNA) 
Encontrado em cerca de 50 a 70% dos pacientes 
com lúpus ativo. É o único autoanticorpo claramente 
implicado na patogênese do LES, com formação de imu-
nocomplexos, deposição renal, infl amação local e glome-
rulonefrite. Sua presença em títulos elevados está asso-
ciada com maior probabilidade de acometimento renal 
e doença grave. O método de escolha para sua detecção 
é a técnica de imunofl uorescência indireta, empregan-
do-se como substrato o hemofl agelado Crithidia luciliae, 
que contém no seu cinetoplasto um DNA circular que 
funciona como “um dsDNA puro”, sem associação com 
proteínas. Alternativamente, a técnica pelo método Elisa, 
por sua natureza quantitativa, poderá ser útil para o acom-
panhamento das fl utuações dos anticorpos anti-dsDNA, 
desde que a presença deste tenha sido confi rmada por um 
teste específi co. Os anti-DNAs, principalmente do subtipo 
IgG, também apresentam alta especifi cidade para o diag-
nóstico de LES, e a sua detecção foi incluída como critério 
do ACR para classifi cação de LES. Ocasionalmente, infec-
ções (sífi lis e endocardite infecciosa), neoplasias (mielo-
ma múltiplo) e doenças autoimunes (hepatite autoimu-
ne e artrite reumatoide) podem apresentar anti-dsDNA, 
geralmente em baixos títulos, sem que haja importân-
cia clínica específi ca.
Atenção!
Níveis crescentes ou altos títulos de anticor-
po anti-DNA, associados a baixos níveis de comple-
mento, quase sempre signifi cam exacerbação da 
doença ou doença em atividade. A associação desse 
anticorpo com o envolvimento renal no lúpus é mar-
cante (valorize esta informação). Outros anticorpos 
incluídos no perfi l do FAN são marcadores da doença, 
porém não variam com a atividade da doença.
Anticorpo Anti-DNA de cadeia 
simples (ssDNA) 
São anticorpos diretos contra as bases púricas e pi-
rimídicas e estão presentes em 50% dos pacientes com 
LES, mas sem especifi cidade para nenhuma doença.
Condições que cursam com ssDNA positivo
 � LE induzido por droga (75%)
 � Hepatite crônica ativa (50%)
 � Mononucleose infecciosa (40%)
 � Artrite reumatoide (55%)
 � Glomerulonefrites crônicas (10%)
 � Cirrose biliar primária (12%)
Tabela 2.12
Atenção!
O anticorpo anti-ssDNA possui baixa especi-
fi cidade e, portanto, tem pouco valor na avaliação 
das doenças autoimunes, mas pode ser útil em pa-
cientes com suspeita de LES com FAN persistente-
mente negativo (1-10% dos casos).
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Reumatologia
SJT Residência Médica – 2016
Anticorpos anti-histona
As histonas são proteínas que contêm grande pro-
porção de aminoácidos, encontradas em células eucario-
tas associadas ao DNA genômico. As subunidades DNA-
-histona reconhecidas são: H1, H2A, H2B, H3 e H4.
Anti-histonas ocorrem mais comumente no 
LE induzido por drogas (> 95%), sendo, portanto, 
o melhor marcador dessa condição; uma exceção 
importante é o LE induzido pela minociclina, só 
uma minoria positiva este autoanticorpo podem 
ocorrer em 20% dos casos de artrite reumatoide, 
30-70% dos casos de LES, 5-50% na ES e 20% na 
dermatopolimiosite. O método para detecção desses 
anticorpos é o Elisa, utilizando preparações purifica-
das de histonas.
Os anticorpos anti-histonas mais frequen-
temente reativos no LE induzido por drogas são: 
H2A, H2B e H3H4 (este último associado a LE in-
duzido por hidralazina). De todas as drogas rela-
cionadas (Tabela 2.10), a procainamida é a droga 
mais comumente envolvida na síndrome. Cerca de 
10-20% dos pacientes em uso desse medicamento de-
senvolvem doença autoimune sintomática. 
Anticorpos contra antígenos 
nucleares extraíveis 
(anti-ENA)
Vários antígenos presentes nas células podem ser 
extraídos a partir de tecidos homogeneizados em solu-
ções salinas. Os ENA são, na verdade, antígenos ce-
lulares extraíveis e não apenas antígenos nuclea-
res. Inicialmente, a denominação ENA referia-se apenas 
aos antígenos Sm e RNP. Entretanto, vários outros au-
toantígenos foram posteriormente identificados nos ex-
tratos salinos celulares, podendo ser considerados ENAs 
(Tabela 2.12).
Anticorpos antiproteínas nucleares
anti-RNP
LES, AR, Sjögren, 
Altos títulos são diagnóstico de 
DMTC (> 1:1.600)
anti-Sm 
(Smith)
Específico para