Descolamento prematuro da placenta

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Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
• DEFINIÇÃO (OMS): é a separação 
intempestiva da placenta normalmente 
inserida no corpo uterino em gestação 
com 20 ou mais semanas completas e 
antes da expulsão fetal; 
• Incidência: 1-2% das gestações; 
• Sua gravidade está relacionada às 
repercussões sobre o feto e o organismo 
materno; 
• Podem ocorrer complicações perinatais, 
como: 
 - Prematuridade; 
 - Restrição de crescimento fetal; 
 - Baixo peso ao nascer; 
 - Sofrimento fetal; 
 - Óbito perinatal (DPP é a principal 
causa de óbito fetal). 
• Existe uma tendência à repetição do 
DPP em gestações futuras de 5-15%. 
 
 
• Fatores de risco associados ao DPP: 
 - Hipertensão arterial sistêmica; 
 - Pré-eclâmpsia/ eclâmpsia; 
 - Multiparidade; 
 - DPP anterior; 
 
 
 
 - Tabagismo; 
 - Uso de cocaína e crack; 
 - Desnutrição materna/ deficiência de 
ácido fólico; 
 - Trombofilias; 
 - Brevidade do cordão absoluta ou 
relativa; 
 - Trauma materno; 
 - Descompressão uterina rápida; 
 - Implantação placentária sobre 
anomalia uterina/ mioma; 
 - Rupreme pré-termo. 
• O principal fator associado ao DPP é a 
hipertensão arterial, estando ou não 
associada a pré-eclâmpsia ou a 
hipertensão crônica; 
• O uso de suplemento vitamínico e ácido 
fólico está associado a 26% de redução 
de risco de DPP. 
 
 
Descolamento prematuro da placenta 
 IDEIAS GERAIS 
ETIOLOGIA 
CLASSIFICAÇÃO 
Anna lillian canuto bittencourt 
 
 O descolamento, o hematoma 
retroplacentário e a hemorragia 
1°: Inicia-se uma hemorragia decidual 
que inicia o descolamento; 
2°: Com essa hemorragia, forma-se um 
hematoma retroplacentário; 
3°: O hematoma tende a invadir a 
placenta, formando uma “cratera” em sua 
superfície; 
4°: Isso aumenta a área descolada que, 
por sua vez, provoca maior 
extravasamento sanguíneo e aumento de 
volume do coágulo; 
5°: Forma-se um ciclo vicioso. 
• Quando essa hemorragia fica restrita ao 
espaço retroplacentário, não ocorrendo 
sangramento vaginal, denomina-se 
hemorragia oculta; 
• Tipicamente, a coloração do sangue é 
escura, como resultado da ação 
enzimática durante o percurso entre o 
espaço retroplacentário e a cavidade 
vaginal. 
 
 Contratilidade uterina 
• O sangue extravasado em contato com 
o útero exerce ação irritante sobre sua 
musculatura; 
• A contratilidade uterina está quase 
sempre acompanhada por algum grau de 
hipertonia; 
 - Hipertonia uterina: não há um 
completo relaxamento uterino entre uma 
contração e outra; 
 - Metrossístole: contração do 
diafragma e da parede abdominal que 
geram compressão uterina; 
 - Taquissistolia: mais de 05 
contrações uterinas em 10 minutos, 
detectadas em 20 minutos. 
• Processos fisiopatológicos que 
contribuem para hipertonia: 
 1. Aumento exagerado da frequência 
das metrossístoles leva ao quadro de 
hipertonia por taquissistolia, ou seja, 
antes que se inicie um período de 
relaxamento, sobrevém outra 
metrossístole; 
 2. Hipertonia autêntica (verdadeira): 
decorrente da ação irritativa do sangue 
sobre a fibra muscular. 
• Com a evolução do processo, há uma 
intensa infiltração sanguínea miometrial 
que passa a apresentar desorganização da 
sua citoarquitetura; 
 - Isso leva a passagem da hipertonia 
para hipotonia no pós-parto. 
• Macroscopicamente, o útero apresenta-
se edemaciado, arroxeado e com sufusões 
hemorrágicas (útero de Couvelaire); 
• A hipotonia uterina é mais bem 
percebida no pós-parto, pois impede a 
adequada hemostasia e leva a perdas 
sanguíneas ainda maiores. 
 
FISIOPATOLOGIA 
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 Discrasia sanguínea 
• O processo de descolamento tem início 
com uma lesão tecidual, que acarreta a 
liberação de tromboplastina e a formação 
de um coágulo retroplacentário; 
 - A formação do coágulo leva ao 
consumo de fatores de coagulação. 
• A tromboplastina passa para a 
circulação materna, estimula a liberação 
da cascata de coagulação nos capilares 
maternos. 
 - A Coagulação Intravascular 
Disseminada (CIVD) promove a 
formação de coágulos na rede vascular. 
• Tanto o coágulo retroplacentário quanto 
a CIVD consomem os fatores de 
coagulação; 
• Então, o fibrinogênio pode estar 
reduzido na DPP, além de também ter 
trombocitopenia (porque foram 
consumidos); 
• O quadro resultante é de 
incoagubilidade sanguínea, pelo 
consumo dos fatores de coagulação e da 
ativação da fibrinólise; 
• Isso leva a um aumento da hemorragia. 
 
 
 
 
 
 
 
• O diagnóstico é clínico!!!!! 
• O quadro clínico característico é dor 
abdominal, associada ou não ao 
sangramento vaginal; 
• Manifestações possíveis: 
 - Sangramento vaginal; 
 - Dor abdominal de intensidade 
variável (sintoma mais frequente); 
 - Contrações e hipertonia uterina; 
 - Padrão cardíaco fetal não reativo. 
• Deve-se presumir o diagnóstico de DPP 
em grávida hipertensa ou tabagista no 
último trimestre com qualquer grau de 
sangramento ou dor abdominal; 
• O sangramento no DPP pode se 
manifestar das seguintes maneiras: 
 - Hemorragia exteriorizada: quando o 
sangue insinua-se entre as membranas e 
o útero; 
 - Hemoâmnio - a rotura alta das 
membranas pode provocar a passagem de 
sangue para a cavidade amniótica;; 
QUADRO CLÍNICO 
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 - Sangramento retroplacentário. 
• Seguem-se anemia aguda, hipotensão e 
choque; 
• Nas formas leves, pode haver somente 
achado ecográfico casual.; 
 - Nesses casos leves, pode haver 
reabsorção do coágulo, com 
reaproximação da placa basal à parede 
uterina e com evolução da gestação sem 
outros incidentes até o parto a termo. 
• O comprometimento da 
microcirculação com hipóxia tecidual e 
distúrbio metabólico provoca as 
complicações que se seguem ao DPP: 
 - Insuficiência hepática; 
 - Alterações renais, com: necrose 
cortical bilareral e necrose tubular, com 
consequente insuficiência renal aguda; 
 - Síndrome de pulmão de choque; 
 - Hemorragia intracraniana; 
 - Hemorragia puerperal; 
 - Alterações hipofisárias. 
• O trabalho de parto, quando se instala, 
em geral evolui de forma rápida, 
independentemente da idade gestacional 
 
 
 Exame físico 
• Aferição de sinais vitais com medidas 
iniciais das manobras de ressuscitação 
em suspeita de DPP (ABC da 
reanimação): 
 - Verificar se vias aéreas estão pérvias; 
 - Checar respiração; 
 - Checar circulação (alterações 
posturais de pressão e/ou taquicardia). 
• Quando estão presentes sinais e 
sintomas de choque, isso significa perda 
de até 30% da volemia; 
• Palpação uterina para observar a 
apresentação fetal e se o tônus uterino 
está aumentado; 
• Medir altura uterina e verificar FCF 
continuamente; 
• O toque vaginal identifica bolsa d’água 
permanentemente tensa, como 
consequência do aumento de pressão 
intra-amniótica; 
• A dilatação cervical pode se completar 
com rapidez surpreendente; 
• A placenta já descolada é expelida após 
a expulsão fetal, juntamente com o 
hematoma retroplacentário. 
 
CONDUTA 
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 Medidas gerais 
1°: Cateterização de uma veia de calibre 
adequado para reposição de volemia; 
 - A fim de aumentar a perfusão 
tecidual e evitar o choque. 
2°: Inserir cateter vesical para a medida 
do fluxo urinário (ideal de 30-60mL/h); 
 - A ausculta pulmonar e a medida da 
diurese complementam a orientação da 
reposição de volume; 
 - Uma PO2 decrescente e PCO2 
elevada e edema pulmonar sugerem um 
quadro de desenvolvimento de pulmão de 
choque. 
3°: Amostra de sangue para timagem 
sanguínea e avaliação do estado geral e 
da coagulabilidade do sangue. 
 
 Exames laboratoriais 
• Têm como objetivo o rastreamento das 
complicações de DPP, como: 
 - Anemia grave; 
 - Choque hipovolêmico; 
 - Discrasiasanguínea. 
• Hemograma com contagem de 
plaquetas; 
• Tipagem sanguínea ABO Rh; 
• Coagulograma; 
• Exames de rotina para doença 
hipertensiva; 
• Teste de Weiner: 
 - É o teste de observação do coágulo, 
realizado à beira leitp; 
 - São obtidos cerca de 8ml de sangue 
mantidos em tubo de ensaio; 
 - Aguarda-se a coagulação, sem agitar 
o tubo; 
 - Da observação do coágulo pode-se 
inferir a concentração aproximada de 
fibrinogênio. 
 
 Manejo terapêutico 
• A não ser em casos 
ASSINTOMÁTICOS, cujos indícios de 
DPP são um achado ecográfico e um feto 
prematuro, o tratamento da PP e suas 
complicações dependem do 
esvaziamento do útero gravídico. 
 
01. Com feto vivo: 
• Com trabalho de parto adiantado, 
segue-se a amniotomia, podendo-se 
aguardar o parto via baixa; 
 - Abrevia o parto e diminui o risco de 
passagem de tromboplastina tecidual 
para a circulação materna; 
 - Manter vigilância e monitoração da 
FC feral contínua. 
• Se não houver um trabalho de parto, a 
cesárea é o melhor procedimento, pois 
está associada a uma redução da 
mortalidade neonatal. 
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02. Com feto morto: 
• Repor volemia, fatores de coagulação, 
restaurar o equilíbrio metabólico e 
aguardar o parto vaginal em 4-6h; 
• Quando ocorre o óbito fetal, significa 
que existe uma grande área de DPP ou 
que o óbito ocorreu há mais tempo, com 
maior risco de complicações; 
• A morbidade materna está aumentada 
na presença do óbito fetal; 
• A amniotomia está indicada e o uso da 
ocitocina deve ser feito para abreviar o 
trabalho de parto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MARTINS-COSTA, S.H. Rotinas em obstetrícia. 6°ed. 
MEDCURSO. Obstetrícia – sangramento na gravidez. 
2019. 
REFERÊNCIAS