sangramento uterino anormal

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sangramento uterino anormal
Sangramento anormal, com intensidade e/ou duração aumentada e/ou irregularidade associada
Não é causado por fatores uterinos ou outras causas detectáveis em sua forma pura (hemorragia uterina disfuncional = termo em desuso)
É um diagnóstico de exclusão
Base hormonal do distúrbio
Ocorre em até 20% das consultas ginecológicas
60% das mulheres tem SUA em algum momento da vida
20% na adolescência e 50% entre 40 e 50 anos
Ocorre em ciclos ovulatorios (15%) e anovulatórios (85%)
Menstruação
· Estimulo sequencial de estrógeno e progesterona no endométrio
· Queda hormonal = sangramento
· Padrão normal do ciclo:
- duração do ciclo: 26 a 38 dias
- sangramento menstrual: 2 a 7 dias
- quantidade de sangramento: 20 a 80g (ciclo)
FIGO – classificação revisada do sangramento anormal
Obs: menorragia, hipermenorreia, polimenorreia, etc.. estão abolidos por haver grande variação na literatura
O SUA não está associado a mortalidade
Moderada morbidade, principalmente por anemia e suas consequências
Aspectos psicológicos do sangramento (receio de patologias mais graves)
Diagnostico diferencial relevante na exclusão de coisas definidas
 
Coagulopatias: importante na adolescência 
O: causa mais importante associado a SUA
I: medicação..
SUA em ciclos ovulatorios:
· Sangramento ovulatorio
· Menstruação frequente com ciclos encurtados sem fator causal
· Etiologias:
- descamação irregular
- sangramento pre-menstrual
- persistência de corpo luteo\
SUA em ciclos anovulatórios – fisiopatogenia:
· Proliferação mantida do endométrio, sem diferenciação = risco de hiperplasia ou até carcinoma de endométrio
· Aumento da vascularização endometrial e redução do estroma
· Descamação parcial, superficial e desordenada do endométrio
Diagnostico diferencial:
· Pólipo endometrial; hiperplasia endometrial; carcinoma de endométrio (acima de 35-40 anos)
· Adenomiose e miomatose uterina
· Doenças do colo uterino (ectopia, NIC, carcinomas)
· Distúrbios de coagulação (até 20% das adolescentes)
· Divertículo de cesárea
· Gestação e complicações (aborto, mola, ectópica..)
· Infecções: DIPA 1, endocervicites, vaginites severas, tuberculose genital, endometrite
· Causas não-ginecologicas e iatrogênicas
Diagnostico final de SUA:
· Adolescência: predomínio de aspectos hormonais, com historia típica + incidência elevada de coagulopatia (até 20% dos casos)
· Perimenopausa: aumento na incidência de patologias orgânicas no diagnostico diferencial (investigação endometrial obrigatória – ACOG 2017)
· Obrigatoriedade de excluir patologias orgânicas = diagnostico de exclusão
Diagnostico clinico:
· Anamnese detalhada (antecedentes)
· Calendário menstrual
· Exame clinico:
- biótipo
- hirsustismo, acne, alopecia
· Doenças sistêmicas (hepatopatia, tireoide, distúrbios de coagulação)
Exames complementares obrigatórios:
· Hemograma e coagulograma (TAP, TPPA, TS, TC)
· Reserva de ferro (ferritina, ferro sérico ou TIBC)
· Ultrassonografia transvaginal
· Beta-HCG (todas as mulheres do menacme, independente de contracepção)
· Acima de 45 anos (ACOG) = curetagem uterina, histerescopia, biopsia ou citologia endometrial
Exames eventuais:
· Histerossonografia, RM, atividade hepática, perfil tireoidiano, função renal..
Tratamento:
- objetivos:
· Estabilizar ou manter a estabilidade hemodinâmica
· Corrigir a anemia aguda ou crônica
· Retomar o padrão de ciclos menstruais normais
· Prevenir a recorrência
· Prevenir as sequelas de longo praza da anovulação
- fase 1: parar o sangramento:
· Fase aguda (primeiras 48h):
· Estrogênio endovenoso: estrogênios conjugados 25mg com intervalos de 8h se mantiver sangramento (primeira escolha em sangramento com repercussão hematimetrica relavante) – indisponível no BR
· ACO (com 30mcg etinilestradiol): 6/6h
· Medroxiprogesterona 20mg 12/12h ou 10mg 4/4h (até 80 mg)
· Acido tranexamico (1 a 1,5g de 6/6h) + AINH
· Curetagem uterina (principalmente acima de 40 anos)
- fase 2: prevenção SUA imediata:
· Fase inicial (após 48h):
· Após a parada do sangramento deve-se continuar a terapia evitando nova SUA no ciclo seguinte
· ACO de moderada a alta dosagem
· Estrogênios conjugados 1,3 mg por 14 dias seguido por EC 1,3 mg + medroxiprogesterona 10mg por 10 dias
· Progestageno isolado por 14 a 20 dias (medroxiprogesterona 10 a 20 mg/dia)
- fase 3: manutenção = consolidação
· Iniciada após a menstruação seguinte à SUA
· Duração mínima de 3 meses, ideal 6 meses
· Avaliação de desejo reprodutivo
· ACO moderada a alta dosagem (uso correto)
· Danazol, gestrinona ou análogos do GnRH – pouco usados por efeitos colaterais
· DIU de progesterona ou implante de progesterona – limitados pelo custo
· Progestageno na segunda fase do ciclo
· Indução da ovulação (desejo reprodutivo)
Tratamento cirúrgico:
· Indicação em casos recidivantes e/ou severos sem desejo reprodutivo
· Opções cirúrgicas:
· Histerectomia: controle definitivo
· Ablação endometrial (riscos futuros): menor morbidade cirúrgica, melhor custo-benefício
Terapia complementar:
· Reposição de ferro e controle de ferritina
· Não há evidencia que justifique a continuidade dos agentes antifibrinoliticos após o episodio agudo
· Ausência de eficácia de qualquer uterotonico (metilergotamina, ocitocina..)
· Eventualmente pode-se utilizar AINH durante a menstruação em casos de sangramento prolongado ou aumentado recorrentes