SP3 - HAS, DM E DISLIPIDEMIA

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UC2- SP3
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA, DIABET� MELLITUS E
DISLIPIDEMIA
“PIOR DO QUE INFARTO DO MIOCÁRDIO”
deise.schmidt@unidavi.edu.br
OBJETIVOS:
1- Definir os critérios diagnósticos de HAS, DM e dislipidemia:
2- Relacionar a hipertensão, diabetes e dislipidemia com o desenvolvimento de placas de ateroma e suas
possíveis complicações:
3- Explicar fisiopatalogicamente as alterações clínicas apresentadas no caso, classificação e métodos
diagnósticos:
4- Explicar a gênese de distúrbios hemostáticos relacionados a placa de ateroma (diferenciar trombo
arterial ou embolia arterial do trombo venoso):
5- Caracterizar a importância e a indicação da realização da necropsia médico legal nos casos
semelhantes ao do pct apresentado:
6- Compreender a importância do desenvolvimento de competências clínicas e educativas do médico,
para pacientes com doenças crônicas não transmissíveis (DCNT/OMS), especialmente as cardiovasculares,
objetivando a redução da morbidade e da mortalidade das mesmas.
1- Definir os critérios diagnósticos de HAS, DM e dislipidemia:
⟾ HAS
- A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) definida por níveis
pressóricos, condição multifatorial, caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA),
ou seja, PA sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90
1
mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de
medicação anti-hipertensiva. É aconselhável, quando possível, a validação de tais medidas por meio
de avaliação da PA fora do consultório por meio da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial
(MAPA), da Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) ou da Automedida da Pressão
Arterial (AMPA).
- Como a PA pode ter alta variabilidade, o diagnóstico de HA não deve se basear exclusivamente na
medida da PA em apenas uma consulta médica, a menos que esteja substancialmente elevada (HA
estágio 3) ou haja diagnóstico estabelecido de LOA ou de doença CV.
- Quanto maior o estágio da HA, maior deverá ser o número de visitas e menor o intervalo de tempo
entre elas. Assim, pacientes em estágio 2 ou 3 poderão requerer mais visitas com intervalos de
tempo mais curtos entre as visitas (dias ou semanas), enquanto aqueles com estágio 1 poderão
requerer visitas após alguns meses, especialmente quando não há LOA e o risco CV é baixo.
2
3
⟾ DM
É uma desordem metabólica de múltipla etiologia, caracterizada por distúrbios dos carboidratos, das gorduras e
das proteínas, como resultado de defeitos na secreção, na ação da insulina ou em ambas. A exposição
prolongada ocasiona efeitos deletérios em inúmeros órgãos e sistemas, especialmente nos olhos, rins, nervos,
vasos e coração. Pode ser classificado em dois principais subtipos: DM tipo 1 (DM1), de origem autoimune,
relacionado à deficiência de insulina; e DM tipo 2 (DM2), resultado de um complexo processo fisiopatológico que
culmina com a resistência insulínica, gestacional e secundaria.
O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia. Para isto,
podem ser usados a glicemia plasmática de jejum, o teste de tolerância oral à glicose (TOTG) e a hemoglobina
glicada (A1c).
– No indivíduo assintomático, É RECOMENDADO utilizar como critério de diagnóstico de DM a glicemia
plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, a glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose
igual ou superior a 200 mg/dl ou a HbA1c maior ou igual a 6,5%. É necessário que dois exames estejam
alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação.
R1 – É RECOMENDADO utilizar como critério de diagnóstico de DM: glicemia plasmática de jejum ≥ 126 mg/dl,
glicemia duas horas após sobrecarga de 75g de glicose anidra ≥ 200 mg/dl, HbA1c ≥ 6,5%. São necessários dois
exames alterados para confirmação diagnóstica. Se somente um exame estiver alterado, recomenda-se que este
seja repetido para confirmação. I B R2 – Na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, é recomendado
que o diagnóstico seja realizado por meio de glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl.
R3 – Deve ser considerado que, se houver glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e HbA1c ≥ 6,5% numa mesma
amostra de sangue, o diagnóstico de DM seja estabelecido.
R4 – É RECOMENDADO sempre considerar fatores clínicos e interferentes laboratoriais na interpretação dos
resultados dos exames solicitados para diagnóstico de DM e pré-diabetes.
R5 – O rastreamento É RECOMENDADO para todos indivíduos com 45 anos ou mais, mesmo sem fatores de
risco, e para indivíduos com sobrepeso/obesidade que tenham pelo menos um fator de risco adicional para DM2
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R6 – Repetição do rastreamento de DM e pré-diabetes DEVE SER CONSIDERADA em intervalos de, no
mínimo, três anos. Intervalos mais curtos podem ser adotados caso ocorra ganho de peso acelerado ou
mudança em fatores de risco.
R7 – Em adultos com mais de um fator de risco para DM2, DEVE SER CONSIDERADO repetir o rastreamento
laboratorial para DM2 em intervalo não superior a 12 meses.
R8 – É RECOMENDADO rastreamento nos pacientes que apresentem doenças associadas a diabetes
secundário, como endocrinopatias e doenças pancreáticas, ou com condições frequentemente associadas a DM,
como infecção por HIV, doença periodontal e esteatose hepática.
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⟾
ver diabetes tipo 1
PEP c?
hormonios que podem mascarar - Pancreáticos glucacon, somatostatina
IGF 1
DISLIPIDEMIA
As dislipidemias representam importante fator de risco CV, sendo que a lipoproteína de baixa densidade
colesterol (LDL-c) é o mais relevante fator de risco modificável para DAC. De fato, existe ampla evidência
advinda de estudos genéticos e clínicos com estatinas e outros hipolipemiantes, demonstrando que níveis mais
baixos de LDL-c se associam à redução proporcional de desfechos CV, incluindo infarto do miocárdio, AVC e
morte CV.
A coleta de sangue deverá ser realizada após jejum de 12 horas para análise das concentrações de TG, como
também para o cálculo do colesterol da LDL (LDL-C) pela fórmula de Friedewald. As determinações do colesterol
total (CT), apo B, apo A-I e colesterol da HDL (HDL-C) podem ser analisadas em amostras coletadas sem jejum
prévio. O jejum é também importante para avaliar a glicemia. A determinação do perfil lipídico deve ser feita em
indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da
realização do exame. Além disso, devem-se evitar ingestão de álcool e atividade física vigorosa nas 72 e 24
horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente.
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
a)hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do
LDL-C (≥ 160 mg/dl);
b)hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada
dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento do
número e/ou do volume de partículas ricas em
TG, como VLDL, IDL e quilomícrons. Como
observado, a estimativa do volume das
lipoproteínas aterogênicas pelo LDL-C torna-se
menos precisa à medida que aumentam os níveis
plasmáticos de lipoproteínas ricas em TG.
Portanto, nestas situações, o valor do colesterol
não-HDL pode ser usado como indicador de
diagnóstico e meta terapêutica;
c) hiperlipidemia mista: valores aumentados de
LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl). Nesta
situação, o colesterol não-HDL também poderá
ser usado como indicador e meta terapêutica. Nos
casos em que TGs ≥ 400 mg/dl, o cálculo do
LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado,
devendo-se, então, considerar a hiperlipidemia
mista quando CT ≥ 200 mg/dl;
d)HDL-C baixo: redução do HDL-C (homens < 40
mg/ dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em
associação a aumento de LDL-C ou de TG.
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2- Relacionar a hipertensão, diabetes e dislipidemia com o desenvolvimento de placas de ateroma e suas
possíveis complicações:
Diabetes mellitus X aterosclerose
Na doença aterosclerótica, o DM, sem dúvida, configura-se como um dos mais danosos. A exposição prolongada
à hiperglicemia, à hiperinsulinemia e a presença de resistênciainsulínica provocam alterações celulares em
todas as etapas do processo aterosclerótico, exacerbando seu curso clínico. As células endoteliais sintetizam
importantes substâncias bioativas com as finalidades de regular o tônus vasomotor, manter a propriedade de
antiadesividade da membrana e manter em equilíbrio os fatores pró-coagulantes e anticoagulantes.
O óxido nítrico (ON) produzido pelo endotélio é uma substância que possui
- ação vasodilatadora
- apresenta propriedades antiaterogênicas (restringe a proliferação das células musculares lisas (CML)),
- Inibe a adesão e agregação plaquetária, bem como a adesão e infiltração leucocitária.
Sua produção é dependente da ativação da enzima endotelial óxido nítrico sintetase (ONS) e da presença, em
níveis apropriados, de seu cofator, a tetrahidrobiopterina (BH4 ). Em pacientes diabéticos, a produção de ON
está comprometida, o que contribuiu para surgimento e progressão da aterosclerose. A hiperglicemia exerce
seus efeitos deletérios bloqueando a ativação da ONS e aumentando a produção de superóxido (O2 - ), que por
sua vez reduz a biodisponibilidade da BH4. Ademais, a hiperglicemia decorrente do DM ocasiona glicotoxicidade
e lipotoxidase, culminando com resistência insulínica, cujos efeitos através da inibição da via fosfatidil-inositol
3-quinase (PI3-quinase) também são deletérios às células endoteliais. Há evidências, ainda, de que no endotélio
de diabéticos haja aumento da produção de vasoconstritores como a endotelina 1, a angiotensina II e
vasoconstritores prostanoides. A endotelina 1, em especial, aumenta a permeabilidade vascular, induz a
hipertrofia de CML, aumenta a produção de interleucina-6 e aumenta a retenção de sal e água, estimulando o
sistema renina-angiotensina-aldosterona, reconhecidamente um fator precipitador de disfunção endotelial.
Embora a hiperglicemia possa exercer efeitos diretos na progressão da aterosclerose e modular adversamente
propriedades celulares através de inúmeros mecanismos, a via mais importante envolvida na patogênese da
aterosclerose acelerada é aquela em que os produtos de glicação avançada (PGA) são formados a partir de
reação não enzimática de proteínas e lipídeos. Além de inibir a via PI3-quinase, desencadeando disfunção das
células endoteliais, os PGA modificam proteínas da matriz extracelular, causando perda de elasticidade da
parede vascular, modificam proteínas intra e extracelulares, afetando a interação entre o endotélio e os
macrófagos, promovem inflamação na parede do vaso via ativação do fator nuclear Kappa B, aumentam a
expressão do fator tissular da coagulação, das espécies reativas do oxigênio e das citocinas inflamatórias, porém
diminuem a trombomodulina e o ON. A hiperglicemia também ativa a via da proteína cinase C, que contribui para
a produção excessiva de ânions superóxidos, a redução do ON e de metaloproteinases, o aumento de citocinas
inflamatórias, de substâncias pró-coagulantes e para a disfunção endotelial.
Diabéticos têm uma produção aumentada de espécies reativas do oxigênio, que determinam a produção
de peroxinitrito (potente superóxido), PGA e antagonista da ONS (por exemplo, a dimetilarginina assimétrica).
Acredita-se que a p66shc seja uma molécula que tem importante papel no controle do estresse oxidativo. A
resistência à insulina reduz a biodisponibilidade de ON (devido ao comprometimento da via PI-3K) e ativa a
proteína cinase mitogênica, levando à produção de endotelina e pró-coagulantes. A consequência final será
importante disfunção endotelial. Os ácidos graxos livres, em excesso nos diabéticos, estimulam a proteína cinase
C, as nicotinamidas adenina dinucleotideo fosfatases, inibem a prostaciclina sintetase, aumentam a resistência à
insulina e contribuem para a produção de diaglicerol, que sabidamente é estimulante da proteína cinase C. Os
adipócitos de diabéticos estimulam a produção de fator de necrose tumoral alfa, de outras citocinas inflamatórias
e contribuem para a disfunção endotelial e de células musculares lisas. As CML têm sua função estimulada,
gerando produção de matriz celular. Entretanto, em diabéticos, existe também uma sinalização para apoptose
dessas células. A quantidade de CML no ateroma depende do balanço entre a migração e a apoptose. O
paciente diabético apresenta um estado protrombótico, que reflete mudanças na trombose e fibrinólise. Em
linhas gerais, ocorre aumento do fibrinogênio, na ativação do fator VII, aumento do PAI 1 no plasma e na placa,
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diminuição da uroquinase e aumento da agregação plaquetária. Nesses pacientes, existe uma anormalidade
estrutural dos coágulos, que são mais resistentes à degradação e aos elevados níveis séricos de PAI-162.
Classicamente, a dislipidemia do paciente diabético é caracterizada pelo aumento dos triglicerídeos, do
colesterol LDL e pela redução do HDL colesterol. Sabe-se que as moléculas de LDL colesterol pequenas e
densas participam ativamente do processo aterosclerótico nesse subgupo de pacientes. O excesso de ácidos
graxos que chega ao fígado aumenta a produção de VLDL e ésteres de colesterol, que são responsáveis em
parte pela característica da dislipidemia desses pacientes. Acredita-se haver um efeito aditivo entre os clássicos
fatores de risco para aterosclerose e diabetes mellitus. Em virtude de a maioria dos casos de SCA ocorrerem em
lesões ateroscleróticas não obstrutivas, atribui-se ao processo de formação e organização do trombo o potencial
de morbimortalidade decorrente das DAC. A adesão e a agregação plaquetária na área da lesão são, portanto,
eventos críticos da aterotrombose. No endotélio normal, o ON e as prostaglandinas I2 têm a função de inibir a
adesão e a agregação plaquetária; todavia, em pacientes diabéticos, as plaquetas são menos responsivas a tais
efeitos. O endotélio também pode contribuir para a ativação plaquetária em pacientes diabéticos através da
liberação de fatores pró-coagulantes, como o FvW, que, ao conectar-se às glicoproteínas Ib e IIb/ IIIa, estimula a
interação das plaquetas com a fibrina. O DM também aumenta a expressão do fator tecidual e de vários outros
fatores de coagulação.
A MOLÉSTIA VASCULAR ATEROESCLERÓTICA acelerada é a principal causa de mortalidade em pacientes
com diabetes do tipo2. O evento crítico inicial na gênese da ateroesclerose poderia ser lesão endotelial com
conseqüente fixação e agregação plaquetária no local lesionado. Evidências de que a disfunção endotelial ocorra
no diabetes são indicadas pelo achado de valores elevados plasmáticos do fator de von Willebrand,
comprometimento da liberação de prostaciclina e do ativador do plasminogênio e redução da atividade da lipase
lipoprotéica. Ainda que diversos fatores de risco cardiovasculares convencionais predisponentes a lesão
endotelial, tais como a hipertensão arterial e anormalidades do metabolismo lipídico e das lipoproteínas além do
envelhecimento e o estado pós-menopausal, existam nestes pacientes, eles não explicam totalmente o
acentuado aumento na mortalidade cardiovascular no diabético do tipo 2.
Por causa da localização anatômica estratégica das células endoteliais entre o sangue circulante e os tecidos,
estas células têm a capacidade de percepção das alterações nas forças hemodinâmicas e mediadores
produzidos localmente ou circulantes e de responder a estas alterações pela produção de um número de fatores
biologicamente ativos. Os fatores derivados do endotélio podem modificar profundamente a função plaquetária
bem como o estado contrátil e proliferativo das células musculares lisas vasculares (VSMC: vascular smooth
muscles cells). Estes fatores incluem o óxido nítrico (NO) e a prostataciclina (PGI 2),ambos vaso-dilatadores e
potentes inibidores da função plaquetária e o fator hiperpolarizante derivado do endotélio (EDHF:
endothelium-derived hyperpolarizing factor). Por outro lado, as células endoteliais podem também produzir
vasoconstritores e promotores de crescimento (por estimular a proliferação da VSMC) tais como a angiotensina
II, endotelina-1 (ET-1), tromboxane A 2 e prostaglandinaA 2(PGH 2). Existem evidências de que na moléstia
vascular o papel protetor do endotélio está diminuído ao passo que a produção de mediadores vasoconstritores,
pró-agregatórios e pró-mitogênicos está mantido ou acentuado (1).
O papel do NO derivado do endotélio (e-NO) mediando as propriedades anti-ateroescleróticas foi revelado por
estudos in vitro e in vivo, demonstrando que o NO (2):
1. Inibe a adesividade e migração de leucócitos, o primeiro indicador morfológico de ateroesclerose;
2. Reduz a permeabilidade endotelial para macromoléculas e lipoproteínas, assim diminuindo o
acúmulo subendotelial de LDL colesterol e subsequente formação de células espumosas;
3. Inibe a proliferação e migração das células musculares lisas vasculares;
4. Contribui para a vasodilatação dos vasos coronários durante demanda metabólica aumentada;
5. Inibe a adesividade e agregação plaquetária, a via final comum mediando as síndromes
vasculares agudas.
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Em resumo, o e-NO inibe todas a vias conhecidas envolvidas na aterogênese.
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DISLIPIDEMIA
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial, que ocorre em resposta à agressão
endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre. Em geral, as
lesões iniciais, denominadas estrias gordurosas, formam-se ainda na infância e caracterizam-se por acúmulo de
colesterol em macrófagos. Com o tempo, mecanismos protetores levam ao aumento do tecido matricial, que
circunda o núcleo lipídico, mas, na presença de subtipos de linfócitos de fenótipo mais inflamatório, a formação
do tecido matricial se reduz, principalmente por inibição de síntese de colágeno pelas células musculares lisas
que migraram para íntima vascular e por maior liberação de metaloproteases de matriz, sintetizadas por
macrófagos, tornando a placa lipídica vulnerável a complicações. A formação da placa aterosclerótica inicia-se
com a agressão ao endotélio vascular por diversos fatores de risco, como dislipidemia, hipertensão arterial ou
tabagismo. Como consequência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas
plasmáticas, favorecendo a retenção destas no espaço subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem
oxidação, causando a exposição de diversos neoepítopos, tornando-as imunogênicas. O depósito de
lipoproteínas na parede arterial, processo chave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à
concentração destas lipoproteínas no plasma. Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas, outra
manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície
endotelial, processo estimulado pela presença de LDL oxidada. As moléculas de adesão são responsáveis pela
atração de monócitos e linfócitos para a intimidade da parede arterial. Induzidos por proteínas quimiotáticas, os
monócitos migram para o espaço subendotelial, no qual se diferenciam em macrófagos, que, por sua vez,
captam as LDL oxidadas. Os macrófagos repletos de lípides são chamados de células espumosas e são o
principal componente das estrias gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose. Uma vez ativados,
os macrófagos são, em grande parte, responsáveis pela progressão da placa aterosclerótica por meio da
secreção de citocinas, que amplificam a inflamação, e de enzimas proteolíticas, capazes de degradar colágeno e
outros componentes teciduais locais.
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Outras células inflamatórias também participam do processo aterosclerótico. Os linfócitos T, embora menos
numerosos que os macrófagos no interior do ateroma, são de grande importância na aterogênese. Mediante
interação com os macrófagos, as células T podem se diferenciar e produzir citocinas que modulam o processo
inflamatório local. Diversos mecanismos têm sido propostos para a aterogênese e suas complicações, como a
oxidação de lipoproteínas (principalmente lipoproteínas de baixa densidade) e a alteração fenotípica do endotélio
vascular, produzindo substâncias quimiotáticas de linfócitos, liberando espécies reativas de oxigênio,
promovendo vasoconstrição e reduzindo propriedades antitrombóticas. Recentemente, o comprometimento da
resposta imune de linfócitos, diminuindo a produção de anticorpos anti-LDL oxidada, foi associado à
aterosclerose e complicações. A maior gravidade da aterosclerose está relacionada com fatores de risco
clássicos, como dislipidemia, diabetes, tabagismo, hipertensão arterial, entre outros, mas, a nível celular, cristais
de colesterol, microfilamentos liberados por neutrófilos, isquemia e alterações na pressão de arrasto
hemodinâmico têm sido implicados na ativação de complexo inflamatório, que se associa com ruptura da placa
aterosclerótica ou erosão endotelial. A partir destas complicações, ocorre interação do fator tecidual da íntima
vascular com fator VIIa circulante, levando à geração de trombina, ativação plaquetária e formação do trombo,
determinando as principais complicações da aterosclerose, infarto agudo do miocárdio e Acidente Vascular
Cerebral (AVC). Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e a proliferação das células musculares
lisas da camada média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores
de crescimento, como também matriz extracelular, que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica. A
placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da matriz
extracelular e núcleo lipídico e necrótico, formado principalmente por debris de células mortas. As placas
estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células
inflamatórias, e núcleo lipídico e necrótico de proporções menores. As instáveis apresentam atividade
inflamatória intensa, especialmente em suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico e
necrótico proeminente, e capa fibrótica tênue. A ruptura desta capa expõe material lipídico altamente
trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente. Este processo, também conhecido por
aterotrombose, é um dos principais determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose.
Patogênese
As lesões associadas à aterosclerose são de três tipos: estria gordurosa, placa ateromatosa fibrosa e lesão
complicada. As duas últimas são responsáveis pelas manifestações clinicamente significativas da doença.
Placa fibroadiposa da aterosclerose. A. Nesta placa fibrosa totalmente desenvolvida, o centro contém
macrófagos preenchidos por lipídios e resíduos necróticos de CML.
A cápsula “fibrosa” é composta principalmente por CML, que produzem colágeno, pequenas quantidades de
elastina e glicosaminoglicanos. Também está demonstrada a infiltração de macrófagos e linfócitos. Observe que
o endotélio sobre a superfície da cápsula fibrosa costuma exibir um aspecto íntegro.
B. A aorta mostra discretas placas elevadas, de cor bronze. Também há ulcerações focais evidentes na placa.
As estrias gordurosas são manchas finas, achatadas e amarelas na túnica íntima, que aumentam
progressivamente, tornando-se mais espessas e discretamente elevadas quando crescem em comprimento.
Histologicamente, são compostas por macrófagos e CML, que se distenderam com os lipídios e formaram
células espumosas. As estrias gordurosas estão presentes nas crianças, com frequência no primeiro ano de
vida, independentemente da localização geográfica, do sexo ou da raça. Essas estrias vão se tornando mais
numerosas até aproximadamente os 20 anos de idade; em seguida, permanecem estáticas ou regridem. A lesão
do endotélio é um marcador precoce que indica a possibilidade de uma futura transformação aterosclerótica.
Após a lesão do endotélio, monócitos circulantes e lipídios começam a aderir localmente.
Essa placa ateromatosa fibrosa é caracterizada por uma tonalidade cinza a branco-perolado, conferidapelos
macrófagos que ingerem e oxidam as proteínas acumuladas, formando uma estria gordurosa visível. Com o
tempo, as estrias gordurosas aumentam e proliferam até o interior do músculo liso. Conforme o tamanho das
lesões aumenta, elas invadem o lúmen da artéria. Os macrófagos liberam substâncias que causam inflamação e,
finalmente, podem ocluir o vaso ou predispor à formação de trombos, acarretando diminuição do fluxo
sanguíneo. Como o fluxo sanguíneo está inversamente relacionado à quarta potência do raio do vaso, a redução
no fluxo sanguíneo se torna cada vez maior, conforme a doença aterosclerótica progride.
As lesões complicadas mais avançadas contêm hemorragia, ulceração e depósitos de tecido cicatricial. A
trombose é a complicação mais importante da aterosclerose. Sua causa é a diminuição da velocidade e o
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turbilhonamento do fluxo sanguíneo na região da placa, aliados à sua ulceração. O trombo pode causar oclusão
de vasos de pequeno calibre no coração e no cérebro. Além disso, pode haver o desenvolvimento de aneurismas
nas artérias enfraquecidas pela extensa formação de placas.
Embora os fatores de risco associados à aterosclerose tenham sido identificados por meio de estudos
epidemiológicos, ainda existem muitas perguntas sem resposta sobre os mecanismos pelos quais esses fatores
de risco contribuem para o desenvolvimento da aterosclerose. A camada endotelial vascular, composta por uma
camada de células unidas entre si, normalmente atua como uma barreira seletiva que protege as camadas
subendoteliais contra a interação com células e outros componentes do sangue. Uma hipótese para a formação
das placas sugere que a lesão da camada endotelial vascular é o fator que inicia o desenvolvimento da
aterosclerose. A tendência à formação de lesões ateroscleróticas nos pontos de ramificação dos vasos ou onde
há fluxo turbulento sugere que os fatores hemodinâmicos também têm algum papel.
Acredita-se também que a hiperlipidemia tem papel ativo na patogênese da lesão aterosclerótica, sendo
especialmente preocupante o aumento dos níveis séricos de LDL, devido ao seu conteúdo aumentado de
colesterol. As interações entre a camada endotelial da parede do vaso e os leucócitos, em particular com os
monócitos, ocorrem normalmente durante toda a vida, e tais interações aumentam quando os níveis séricos de
colesterol estão elevados. Uma das primeiras respostas à elevação dos níveis de colesterol é a adesão dos
monócitos ao endotélio. Observou-se que os monócitos emigram pelas junções intercelulares da camada
endotelial e adentram os espaços subendoteliais, onde se transformam em macrófagos.
Os macrófagos ativados liberam radicais livres que oxidam a LDL. A LDL oxidada é tóxica para o endotélio,
causando perda endotelial e exposição do tecido subendotelial aos componentes do sangue. Isso causa adesão
plaquetária, agregação de plaquetas e deposição de fibrina. As plaquetas e os macrófagos ativados liberam
diversos fatores que, supostamente, promovem fatores de crescimento moduladores da proliferação de CML,
bem como a deposição de MEC nas lesões. Os macrófagos ativados também ingerem a LDL oxidada (captação
via receptores scavenger) e se transformam em células espumosas. Observou-se que essas células espumosas
estão presentes em todos os estágios de formação da placa aterosclerótica. Os lipídios liberados das células
espumosas necróticas se acumulam e formam o centro lipídico das placas instáveis. Em termos histológicos, um
grande centro lipídico, infiltrados inflamatórios e uma cápsula fibrosa fina tipicamente caracterizam as placas
ateroscleróticas instáveis. Essas placas, também denominadas “placas vulneráveis”, apresentam risco de
ruptura, o que muitas vezes ocorre em seu ombro, onde a cápsula fibrosa é mais fina (devido à degradação por
células inflamatórias locais e mediadores) e o estresse mecânico é maior.
A dislipidemia “aterogênica” observada no paciente com resistência à insulina e diabéticos tipo II, caracteriza-se
pela presença de lipoproteínas LDL pequenas e densas, redução do HDL-colesterol e elevação da taxa de
triglicérides (TG) do plasma. Postula-se que o transtorno inicial da resistência à insulina seria uma alta
mobilização de ácidos graxos livres (AGL) resultante da incapacidade do adipósito de armazenar ácidos graxos e
uma diminuição da sua captação pelo tecido muscular. O aumento da taxa de AGL no plasma modifica a função
endotelial por vários mecanismos incluindo a formação de ERO, ativação da PKC e inibição da PI3K e
incremento da dislipidemia. O fluxo elevado de ácidos graxos livres (AGL) ao fígado resulta numa exagerada
formação e secreção de VLDL. No plasma, o intercâmbio de triglicérides das VLDL e ésteres de colesterol das
HDL e LDL resulta num aumento do conteúdo de triglicérides das LDL e HDL. A consequente hidrolise de TG
destas frações lipoprotéicas mediada pela lipase lipoprotéica (LPL) e lipase hepática, gera partículas de LDL e
HDL pequenas e densas.
A presença dessas partículas de LDL é fator independente de risco coronariano e está associado a alto risco de
doença cardiovascular. Especula-se que estas LDL anômalas, características do DM, seriam mais susceptíveis
ao estresse oxidativo formando LDL-oxidadas que possuem maior capacidade de filtração na parede arterial. A
presença e acúmulo desta LDL-oxidada no espaço subendotelial é quimiotática para monócitos e linfócitos - T
circulantes devido a sua capacidade de ativar o fator nuclear kappa-B.
O acúmulo destas células na camada íntima e sua posterior transformação em macrófagos permitem a
internalização das LDL-oxidadas. Estas lipoproteínas modificadas ligam se a receptores específicos nos
macrófagos sendo ingeridas e contribuindo para a formação de células espumosas, que por sua vez produzem
maior quantidade de radicais livres e liberam novas citocinas que atraem mais monócitos e células musculares
lisas da camada média. Além disso, as LDL-oxidadas são capazes de ativar fatores vasoconstritores como
endotelina (ET-1) assim como, a expressão exagerada de receptores ET-1 aumentando o fator de risco de lesão
vascular. O HDL-colesterol é fator de proteção da doença cardiovascular por evitar a disfunção endotelial. O
HDL-colesterol reduz a expressão de moléculas de adesão, provavelmente por mecanismo independente do
11
FN-kB. A existência de HDL diminuída característica do diabético, constitui fator de risco coronário independente.
Nas hipertrigliceridemias com colesterol normal, situação característica do diabético, as VLDL remanescentes
estão enriquecidas com apo E, o que provoca mudanças conformacionais facilitando sua fixação aos receptores
macrofágicos. Isto pode justificar o potencial aterogênico destas partículas.
Papel da hiperglicemia, hiperinsulinemia e dislipidemia no processo aterogênico. Estes fatores aumentam a
produção de angiotensina –II (A-II), radicais livres de oxigênio (O*2 ) e do inibidor do ativador de plasminogênio
(PAI-1) e diminuem a biodisponibilidade de NO, prostaciclina.e endotelina (ET-1) através de vários mecanismos.
A ativação do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e fator de crescimento insulina símile (IGF-1)
estimulam a migração e proliferação de células musculares lisas (CML). O aumento de produtos finais de
glicação avançada (AGE) eleva as LDL-AGE que se fixam a receptores de Age (RAGE) no espaço
sub-endotelial. A ativação do FN-kB promove a formação de citocinas pro-inflamatorias que facilitam a atração e
penetração de monócitos e linfócitos T à íntima. As LDL pequenas e densas formam ldl-oxidadas (LDLox),
quimiotáticas para monócitos e linfócitos e também, ativam a endotelina (ET-1).
DIABETES MELLITUS
O endotélio vascular que já foi
considerado uma barreira
interposta entre o fluxo
sanguíneo e o interstício
vascular; hoje se sabe; cumpre
papel fundamental na regulação
do fluxo sanguíneo, controle
ativo da hemostasia, controle do
tono vascular, controle do
tráfego de leucócitos, migração
e proliferação das células
musculares lisa da parede
arterial, e também, nocontrole
da permeabilidade endotelial. A
célula endotelial sintetiza e
libera diferentes fatores
vasoativos incluindo óxido
nítrico, fator hiperpolarizante
derivado do endotélio e
prostaciclina. Em determinadas
condições, também libera
fatores vasoconstritores. Assim,
o endotélio cumpre importante
papel na homeostase vascular,
assegurando fluxo sanguíneo adequado e transporte de nutrientes, enquanto previne a trombose e a diapedese
leucocitária. Vários fatores intracelulares estão envolvidos na síntese de óxido nítrico endotelial, incluindo a
disponibilidade de L-arginina, co-fatores do óxido nítrico sintetase (NOS), e a expressão desta enzima. Óxido
nítrico (NO) promove o relaxamento da musculatura lisa do vaso, ativando a guanilato ciclase da célula muscular
lisa vascular subjacente. Além disso, protege o vaso sanguíneo de danos endógenos regulando sinais
moleculares, previne também, as interações plaquetárias e leucocitárias com a parede vascular e inibe a
proliferação de células musculares lisas e sua migração. Muitas das alterações metabólicas que acontecem no
diabetes, incluindo hiperglicemia, excesso de ácidos graxos livres e resistência à insulina, comprometem a
função endotelial afetando a síntese ou degradação do NO. Esta disfunção endotelial estaria envolvida nas
lesões vasculares ateroscleroticas e predisporia os vasos sanguíneos a várias alterações como vaso-espasmo e
trombose. A diminuição do NO, derivado do endotélio vascular, permitiria o aumento da atividade de fator de
transcrição nuclear pró-inflamatório kappa Beta (NF-kB), resultando na expressão de quimiocinas e citocinas
12
inflamatórias e moléculas de adesão leucocitária, migração de células musculares vasculares da média arterial
para dentro da íntima vascular, e formação posterior de células espumosas macrofágicas que caracteriza o início
morfológico da aterosclerose. Estudos clínicos e experimentais mostram que há disfunção endotelial tanto nos
pacientes diabéticos quanto no animal diabético o que leva a alteração do relaxamento endotelial. Estudos no
animal diabético mostram diminuição do relaxamento muscular NO - dependente. Contudo, muitos, mas não
todos os estudos clínicos em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 mostram alteração do relaxamento
muscular sugerindo que, a diminuição da taxa de NO na diabetes estaria relacionado com a predisposição
aterogênica destes pacientes.
A hiperglicemia representa um fator de risco independente na disfunção endotelial, comprovado a partir de
estudos em animais e pacientes diabéticos, que mostram uma diminuição de NO derivado do endotélio. A
hiperglicemia induziria uma série de eventos celulares que elevaria a produção de espécies reativas de oxigênio
(ERO) nas mitocôndrias via cadeia respiratória. A biodisponibilidade do NO nessa condição estaria diminuída, já
que o excesso de ERO, como o ânion superóxido, reagiria com óxido nítrico, transformando-o em peroxinitrito,
radical altamente reativo, capaz de alterar proteínas e modificar suas funções. Este radical livre de oxigênio
também oxida o co-fator tetraidrobiopteridina do óxido nítrico sintetase (NOS) inativando a enzima, diminuindo a
produção de NO, predominando então, a produção de ânion superóxido sobre a produção de óxido nítrico. O
radical livre superóxido de Oxigênio iniciaria uma cascata de reações no processo endotelial, resultando em
aumento da produção de mais radicais livres de oxigênio que degradariam o NO e aumentariam a expressão de
moléculas de adesão nas células endoteliais. Isto aconteceria pela capacidade da hiperglicemia provocar o
incremento na produção de radicais livres de oxigênio o que favorece a glicação não - enzimática tanto da
glicose, de proteínas e lipoproteínas plasmáticas com a consequente produção de produtos de glicação
avançada (AGE). A presença de AGE nas placas ateromatosas, assim como de proteínas glicadas, sugeriria um
maior estresse oxidativo que contribuiria para o desenvolvimento gradual das complicações da diabetes.
O acúmulo destes AGE, acelerados pela hiperglicemia, promovem inativação do NO, ativação de moléculas de
adesão (VECAM -1, ICAM -1) e quimocinas como a MCP-1, (quimocina que atrai macrófagos para o interstício
vascular), favorecendo a migração de monócitos e linfócitos T em áreas suscetíveis da íntima arterial onde
aconteceria a oxidação de LDL e LDL glicadas. Nos estados de resistência à insulina e nas hiperglicemias há
estímulo da síntese de fatores endoteliais que estimulam a proliferação de células musculares lisas, como o fator
derivado de plaquetas (PDGF) e fator -1 de crescimento insulina-símile (IGF-1). A hiperinsulinemia, além de
diminuir a produção de prostaciclina, substância vasodilatadora e antiagregante, estimula a síntese endotelial de
endotelina 1, potente hormônio vasoconstritor, e aumenta as taxas de dimetil L-arginina, antagonista competitiva
de NOS. O fato de indivíduos com diabetes tipo 1 e 2, apresentarem recuperação na vasodilatação
endotélio-dependente quando tratados com Vitamina C além do ascorbato restaurar a vasodilatação
endotélio-dependente inibida pela hiperglicemia aguda em individuos normais, reforça a ideia de que o estrese
oxidativo estimulado pela hiperglicemia resultaria em disfunção endotelial em pacientes diabéticos.
No diabetes hiperglicemia, resistência à insulina e aumento dos ácidos graxos livres, provocam disfunção
endotelial alterando mecanismos moleculares que alteram a função e estrutura dos vasos sanguíneos. Eles
incluem, estresse oxidativo, ativação da proteína quinase C (PKC) e ativação do receptor de produtos finais de
glicação avançada (RAGE). Estas alterações diminuem a biodisponibilidade do óxido nítrico (NO) e aumentam a
endotelina (ET-1), ativam o fator de trascrição nuclearkappa-B (NF-kB) e aumentam os fatores pró-trombóticos
como o inibidor do ativador de plasminogênio -1 (PAI-1).
A insulina tem efeito vasodilatador por estimular a produção de óxido nítrico pelas células endoteliais, através da
ativação do sistema fosfatidilinositol-3 quinase (PI3 - kinase) e Akt quinase. Além do efeito vasodilatador da
insulina, que é bloqueada ou reduzida nos quadros insulino-resistentes, este hormônio atua sobre a musculatura
lisa dos vasos, favorecendo a migração e proliferação de células musculares. No diabetes, há um aumento da
produção de endotelina pelo endotélio que provoca inflamação e contração da célula muscular lisa vascular. A
insulina, o aumento da pressão arterial, a elevação de ERO e o incremento na taxa de LDL colesterol, presentes
no paciente diabético e outros estados insulino-resistentes induzem maior produção de endotelina-1 (ET-1) por
ativação da enzima conversora da endotelina que transforma bigendotelina em endotelina-1 com grande efeito
vasoconstritor. A insulina, como já dito, ativa tanto a produção de NO como de ET-1, esta última induz a
13
expressão de NAD(P)H oxidase no endotélio com a consequente produção de ânion superóxido oxidase no
endotélio da aorta. Ambos os fatos sugerem que a insulina poderia provocar disfunção endotelial através do
aumento doa disponibilidade de ET-1 e posterior aumento do estresse oxidativo.
Altos valores de endotelina-1 e do fator de Von Willebrand, marcadores biológicos que avaliam a disfunção
endotelial, são encontrados em pacientes com diabetes tipo II. O DM predispõe a anomalias na função
plaquetária, no sistema de coagulação e fibrinolítico, que favorecem o processo trombótico. Fatores como
fibrinogênio, fator VII e o inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), atuariam no diabético favorecendo a
formação de placas aterogênicas vulneráveis, fáceis de serem rompidas, Estes fatos sugerem que no paciente
diabético a placa é muito trombogênica. A função das plaquetas e fatores da coagulação também se encontra
alteradas em quadros de diabetes. Como nessa doença a expressão de glicoproteína Ib e I IIb/IIIa está
aumentada, ocorre elevação do fator Von Willebrand como também da interação de plaquetas-fibrina. A
hiperglicemia modifica a função plaquetária aoprejudicar a homeostase do cálcio e aumentar a agregação e
adesividade das plaquetas. Em indivíduos diabéticos, os fatores de coagulação do plasma (fator VII e trombina
fator tecidual) estão aumentados, enquanto que estão diminuídos os anticoagulantes endógenos, proteína C e
trombomodulina. Portanto, a probabilidade de ocorrer ativação e agregação plaquetária nos diabéticos,
associado com a tendência de coagulação, é importante para o risco de complicações, de trombose e ruptura de
placas ateromatosas.
HIPERTENSÃO
A hipertensão arterial é fator
independente do risco
cardiovascular e sabe-se que
existe uma relação entre ela e
resistência à insulina. Os
mecanismos envolvidos seriam
vários, entre eles, aumento da
ativação do sistema nervoso
simpático, que ocorre em pessoas
obesas e aquelas
insulino-resistentes onde há
aumento na reabsorção renal de
sódio e água estimulada pela
insulina. A hipertensão está
frequentemente associada com
fatores de risco cardiovascular
como hipercolesterolemia,
deficiência de estrógenos e
hiperinsulinismo. Estudos recentes
mostram que estes fatores de risco
CV poderiam aumentar a
expressão de receptores AT-1 no
endotélio, que resultaria em
aumento de estresse oxidativo,
crescimento acelerado da célula
vascular lisa e vasoconstrição exagerada. Talvez, o aumento da expressão do receptor AT-1 seja acompanhado
pelo incremento de AGE vascular e potencialmente outros componentes locais do sistema renina-angiotensina.
Estes eventos deletérios poderiam então, aumentar o risco de aterosclerose no paciente diabético.
Três fatores que aumentam a densidade de receptores de angiotensina (AT-1). Observa-se como o aumento da
A-II no endotélio leva a aumento da pressão arterial, elevação das espécies reativas de oxigênio (ERO) e
proliferação de CML que favorecem o processo aterogênico.
14
COMPLICAÇÕES
A aterosclerose tem início como um processo insidioso, e as manifestações clínicas da doença tipicamente
permanecem imperceptíveis por 20 a 40 anos, ou até mais. Na população norte-americana, o surgimento das
placas fibrosas nas artérias comumente se inicia por volta da terceira década de vida. As manifestações clínicas
da aterosclerose dependem dos vasos envolvidos e da extensão da obstrução vascular.
As placas ateroscleróticas (lesões) produzem seus efeitos por meio de:
•Estreitamento do vaso e produção de isquemia
•Obstrução súbita do vaso em consequência de hemorragia ou ruptura da placa
•Trombose e formação de êmbolos resultantes da lesão do endotélio do vaso
•Formação de um aneurisma em decorrência do enfraquecimento da parede vascular.
Em vasos maiores, como a aorta, as complicações importantes são decorrentes da formação de trombos e do
enfraquecimento da parede vascular. Nas artérias de médio calibre, como as artérias coronárias e cerebrais, é
mais comum haver isquemia e infarto em consequência da oclusão do vaso. Ainda que a aterosclerose possa
afetar qualquer órgão ou tecido, as artérias que suprem o coração, o cérebro, os rins, os membros inferiores e o
intestino delgado são mais frequentemente envolvidas.
Calcificações distróficas;
Hemorragias internas, as vezes para dentro do próprio ateroma, com distensão e aumento de volume da placa
ateromatosa. Outra possibilidade é a ruptura de aneurismas.
Trombose, devido á modificação do fluxo e à descamação de células endoteliais com exposição do colágeno
subendotelial, o que permite adesão e agregação plaquetária. Como evolução poderá advir isquemia, hipotrofia
ou mesmo infarto.
Embolização do trombo ou mesmo da placa ateromatosa (ulceração endotelial com derrame de detritos
ateromatosos na circulação).
15
3- Explicar fisiopatalogicamente as alterações clínicas apresentadas no caso, classificação e métodos
diagnósticos:
Dissecção aortica:
A dissecção clássica da aorta pode ser definida como a delaminação de sua camada média ocasionada pelo
influxo de sangue através de um orifício de entrada na camada íntima, criando uma falsa luz de extensão variada
ao longo do vaso. Outras entidades com características clínicas semelhantes à dissecção clássica, também
responsáveis por síndromes aórticas agudas, são o hematoma intramural e a úlcera penetrante da aorta. Estas
condições são denominadas dissecção atípicas da aorta e também podem apresentar desfechos fatais se não
devidamente diagnosticadas e tratadas.
16
Classificação
As dissecções são classificadas quanto ao tempo de evolução (aguda menos de duas semanas e crônica acima
deste período) e quanto ao local da aorta envolvido no processo de dissecção. A classificação de DeBakey foi
muito utilizada durante décadas e os pacientes eram classificados em Tipo I quando toda aorta era
comprometida pelo processo de dissecção, Tipo II quando apenas a aorta ascendente era comprometida e Tipo
III quando a dissecção se iniciava após a artéria subclávia esquerda (IIIa quando limitada à aorta descendente, e
IIIb quando toracoabdominal). Atualmente a classificação de Stanford é a mais utilizada e divide as dissecções
agudas da aorta em dois grupos, dependendo do envolvimento ou não da aorta ascendente (Figura 5):
- Tipo A – quando há envolvimento da aorta ascendente no processo de dissecção (Tipos I e II de
DeBakey);
- Tipo B – quando a dissecção não envolve a aorta ascendente (Tipo III de DeBakey).
Apresentação clínica
17
A suspeita do diagnóstico da doença se baseia na história clínica com quadro de dor torácica aguda, que em
geral se inicia retroesternal nas dissecções do Tipo A e se estende para a região interescapular na medida em
que a dissecção progride distalmente. A dor, em geral, é de início súbito, intensa e pode ser acompanhada de
sudorese e hipertensão. Hipotensão pode ocorrer quando há ruptura ou tamponamento cardíaco. O exame físico
pode demonstrar alterações de pulsos periféricos por obstrução de ramos da aorta pela falsa luz. Insuficiência
aórtica por perda de sustentação dos folhetos pode ocorrer na dissecção do Tipo A. A ausência ou redução de
pulsos nas extremidades e/ou sinais de insuficiência aórtica ocorre em um terço dos pacientes com dissecção do
Tipo A. A dissecção da aorta tem uma grande variação em sua apresentação clínica. Um alto grau de suspeita é
necessário para uma rápida estratificação de risco e manejo.
Exames complementares
Em 50% dos casos o raio X de tórax é normal e na outra metade mostra aumento do mediastino. Algum outro
método de imagem é necessário para a confirmação diagnóstica. Tomografia computadorizada, ecocardiograma
transesofágico ou ressonância nuclear magnética tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico e
devem ser solicitadas obedecendo o critério do exame que mais rapidamente pode ser obtido em um
determinado centro. O ecocardiograma transesofágico, complementando o transtorácico, pode ser utilizado na
sala de emergência ou mesmo no bloco cirúrgico com alta acurácia em situações de emergência e em mãos
experimentadas. A alta resolução permite o diagnóstico diferencial com placa ulcerada, hematoma intramural,
assim como ruptura traumática. Permite uma visualização muito boa da aorta ascendente e descendente e o
arco aórtico é mais difícil de ser visualizado com precisão. Também permite identificar a presença de
insuficiência aórtica, derrame pericárdico, assim como avaliar a função ventricular. É operador dependente. A
tomografia computadorizada é o exame mais frequentemente realizado na suspeita de dissecção. Com os
equipamentos de múltiplos detectores pode ser realizada de maneira rápida, com uma excelente definição
espacial e sensibilidade e especificidades acima de 95%.7 Permite visualizar também derrame pericárdico e/ou
pleural, artérias coronárias proximais, a extensão e o envolvimento de ramos da aorta. As limitações estão
relacionadas ao diagnóstico de insuficiência aórtica e à identificação do local inicial de ruptura da íntima. A
ressonância nuclear magnética tem uma excelente acurácia no diagnóstico e sensibilidade e especificidades
próximas de 100%. A disponibilidade do método é limitada, particularmenteem situações de emergência. A
ressonância é mais utilizada em pacientes hemodinamicamente estáveis, nas dissecções crônicas e no
seguimento após o tratamento da fase aguda. A aortografia, que já foi considerada padrão ouro para o
diagnóstico da doença, é hoje utilizada somente em situações de exceção quando indicado algum procedimento
intervencionista (por exemplo, fenestração ou no momento do implante de endoprótese) ou em casos crônicos.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com síndrome coronariana aguda com e sem supradesnivelamento de
ST, insuficiência aórtica sem dissecção, aneurisma aórtico verdadeiro sem dissecção, dor musculoesquelética,
pericardite, tumores mediastinais, pleurite, embolia pulmonar, colecistite e aterosclerose com embolia de placa
de colesterol.
TRAMBOSE INTRAPARIETAL:
No hematoma intramural há formação de hematoma dentro da parede da aorta, sem que se identifique ruptura
da íntima, ou comunicação deste com a luz da aorta (Figura 4). As doenças agudas da aorta compreendem
dissecção aguda, hematoma intramural, úlcera penetrante, aneurisma roto ou em expansão da aorta torácica,
ruptura traumática de aorta e pseudoaneurisma. Recentemente vem sendo agrupadas como síndromes aórticas
agudas, uma condição de alta mortalidade, associada com início súbito de dor torácica relacionada com a aorta,
que mais frequentemente se dá por dissecção aguda ou hematoma intramural.1 Aneurisma verdadeiro em
expansão ou roto também provoca dor aguda. O principal diagnóstico diferencial é com síndrome isquêmica
aguda.
4- Explicar a gênese de distúrbios hemostáticos relacionados a placa de ateroma (diferenciar trombo arterial ou
embolia arterial do trombo venoso):
Os distúrbios relacionados com a hemostasia podem ser incluídos em duas categorias principais: a formação
inapropriada de coágulos dentro do sistema vascular (trombose) e a falha no processo de coagulação sanguínea
em resposta a um estímulo adequado (sangramento).
18
Durante o processo de hemostasia, fios de fibrina unem as plaquetas agregadas para formar a base estrutural do
coágulo sanguíneo. Quando há fibrina, o plasma se torna gelatinoso e captura hemácias e outros elementos
formadores do sangue. A hemostasia se completa quando o tecido fibroso se desenvolve no coágulo e veda o
orifício no vaso. Constrição vascular
O espasmo vascular reduz o fluxo sanguíneo. É um evento transitório que geralmente tem duração de alguns
minutos ou horas.O espasmo vascular é desencadeado por uma lesão endotelial e causado por mecanismos
locais e humorais. Reflexos neurais e substâncias como tromboxano A2 (TXA2), uma prostaglandina liberada
das plaquetas, e outros mediadores, como a serotonina, contribuem para a vasoconstrição. O vasoconstritor
mais potente é a endotelina 1. A prostaciclina, outra prostaglandina liberada a partir do endotélio vascular, produz
vasodilatação e inibe a agregação de plaquetas no endotélio não lesionado adjacente.
Formação do tampão de plaquetas
Pequenas fissuras na parede vascular geralmente são vedadas com um tampão de plaquetas, em vez de com
um coágulo sanguíneo. Plaquetas ou trombócitos derivam de megacariócitos.A plaqueta tem meia-vida de
aproximadamente 8 a 12 dias e, em seguida, é degradada e eliminada por macrófagos. A concentração sérica
normal é de aproximadamente 150 mil a 400 mil plaquetas por microlitro (μℓ) de sangue. A produção de
plaquetas é controlada por uma proteína chamada trombopoetina, que provoca proliferação e maturação de
megacariócitos. As fontes de trombopoetina incluem fígado, rins, musculatura lisa e medula óssea.
As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados, mas com muitas características celulares. Têm
formato esférico, com uma membrana plasmática assimétrica coberta por uma camada de glicoproteínas,
glicosaminoglicanos e proteínas de coagulação (Figura 22.1). Uma das glicoproteínas mais importantes é a
GPIIb/IIIa, que se liga ao fibrinogênio e une as plaquetas umas às outras. O formato das plaquetas é mantido por
microtúbulos e filamentos de actina e miosina que dão suporte à membrana celular. As plaquetas dispõem de
mitocôndrias e sistemas enzimáticos capazes de produzir adenosina trifosfato (ATP) e adenosina
difosfato (ADP). Também têm as enzimas necessárias para a síntese da prostaglandina TXA2, fundamental
para o desempenho de sua função na hemostasia.
As plaquetas contêm dois tipos específicos de grânulos (grânulos α e δ) que liberam mediadores para a
hemostasia. Os grânulos α expressam selectina P, uma proteína adesiva, sobre sua superfície e contêm
fibrinogênio, fator de von Willebrand (FvW), fibronectina, fatores V e VIII, fator 4 plaquetário (uma quimiocina de
ligação à heparina), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF, platelet-derived growth factor), fator
transformador de crescimento α (TGF-α, transforming growth factor-alpha) e trombospondina.3 A liberação de
fatores de crescimento resulta na proliferação e no crescimento de células vasculares endoteliais, células
musculares lisas e fibroblastos, e é importante na reparação do vaso. Os grânulos d, ou grânulos densos,
contêm ADP e ATP, cálcio ionizado, histamina, serotonina e epinefrina, que contribuem para a vasoconstrição.
A formação do tampão plaquetário envolve
ativação, adesão e agregação das plaquetas.
As plaquetas são atraídas para a parede do vaso
danificado, tornam-se ativadas e se transformam
de discos lisos para esferas de aparência
espinhosa, expondo os receptores de
glicoproteína em suas superfícies. A adesão das
plaquetas requer a existência de uma molécula
de proteína chamada fator de von Willebrand,
que escoa para o tecido lesionado a partir do
plasma.1 Esse fator é produzido pelas células
endoteliais dos vasos sanguíneos e circula no
sangue como uma proteína transportadora para
o fator VIII de coagulação. A adesão à camada
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subendotelial do vaso ocorre quando o receptor nas plaquetas se liga ao FvW no sítio da lesão, unindo as
plaquetas a fibras expostas de colágeno.3 A agregação plaquetária se dá logo após a adesão. A secreção do
conteúdo dos grânulos plaquetários faz a mediação do processo. A liberação do conteúdo dos corpos densos é
particularmente importante, pois o cálcio é necessário para o componente de coagulação da hemostasia e o ADP
é um mediador da agregação plaquetária. A liberação de ADP também facilita a liberação das moléculas de ADP
em outras plaquetas, amplificando o processo de agregação. Além de ADP, as plaquetas secretam a
prostaglandina TXA2, que é um estímulo importante para a agregação plaquetária. As ações combinadas das
moléculas de ADP e TXA2 conduzem à ampliação do agregado plaquetário em expansão, que se torna o tampão
hemostático primário. A estabilização do tampão plaquetário vai ocorrendo à medida que a via de coagulação é
ativada na superfície das plaquetas e o fibrinogênio é convertido em fibrina. Isso cria uma malha de fibrina que
cimenta as plaquetas e outros componentes do sangue.1 A selectina P também é parte do processo de
agregação plaquetária porque se liga a leucócitos, os quais, com outras substâncias das plaquetas, como PDGF,
participam do processo de cicatrização da parede vascular.2
A membrana das plaquetas desempenha um papel importante no processo de adesão plaquetária e
coagulação. O revestimento de glicoproteínas da superfície controla as interações com o endotélio vascular. As
plaquetas normalmente evitam aderir ao endotélio, mas interagem com as áreas lesionadas da parede vascular e
com o colágeno profundo exposto.1 Os receptores de glicoproteína (GPIIb/IIIa) na membrana se ligam ao
fibrinogênio e unem as plaquetas. A formação de um tampão plaquetário defeituoso provoca hemorragia em
pessoas com deficiência plaquetária ou do FvW. Além de vedar rupturas na parede vascular, as plaquetas
desempenham um papel quase contínuo na manutenção da integridade vascular normal. São capazes de
fornecerfatores de crescimento a células endoteliais e células da musculatura lisa.1 A maioria dos defeitos
plaquetários resulta em sangramento, geralmente superficial e localizado.4
Os inibidores de plaquetas são importantes agentes farmacológicos que trabalham em diferentes pontos da
progressão da adesão-ativação-agregação.5 Inibidores da ciclo-oxigenase-1 (COX-1), como o ácido
acetilsalicílico (AAS), podem ser usados para evitar a agregação e a formação de coágulos em pessoas com
risco de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico (AVE) ou doença arterial periférica. A terapia com
baixas dosagens de ácido acetilsalicílico inibe a síntese de prostaglandina, como o TXA2. Clopidogrel e
ticlopidina conseguem seus efeitos antiplaquetários por inibição da via do ADP nas plaquetas. Diferentemente do
ácido acetilsalicílico, esses fármacos têm um efeito sobre a síntese da prostaglandina. Tanto o clopidogrel quanto
a ticlopidina prolongam o tempo de sangramento. No entanto, os efeitos colaterais mais graves da ticlopidina são
neutropenia e púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).3
Têm sido desenvolvidas substâncias que atuam como inibidores do receptor GPIIb/IIIa (tirofibana, eptifibatida,
abciximabe) para uso no tratamento de síndromes coronárias agudas.5 No entanto, há relatos do
desenvolvimento de trombocitopenia aguda e tardia após o uso desses agentes, o que sugere a necessidade de
estudos complementares para compreender os mecanismos que resultam em trombocitopenia, e o
aprimoramento dos métodos de detecção dessa complicação.5
Coagulação sanguínea
A cascata da coagulação é parte do processo hemostático. É um processo por etapas, resultando na conversão
do fibrinogênio, que é uma proteína plasmática solúvel, em fibrina. As cadeias insolúveis de fibrina criam uma
malha que consolida plaquetas e outros componentes do sangue até formar o coágulo.
Muitas substâncias que promovem a coagulação (pró-fatores de coagulação) ou a inibem (fatores
anticoagulantes) controlam o processo. Cada um dos fatores de pró-coagulação ou de coagulação identificados
por algarismos romanos executa uma etapa específica no processo de coagulação. A ativação de um fator de
pró-coagulação ou proenzima é projetada para ativar o próximo fator na sequência (efeito cascata). Como a
maioria dos fatores de pró-coagulação inativos se encontra no sangue o tempo todo, o processo de múltiplas
etapas assegura que não ocorra um episódio massivo de coagulação intravascular. Isso também significa que há
anormalidades no processo de coagulação quando um ou mais fatores são deficientes ou quando as condições
conduzem à ativação inadequada de qualquer uma das etapas.
20
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A maioria dos fatores de coagulação é composta por proteínas sintetizadas no fígado. A vitamina K é
necessária para a síntese dos fatores II, VII, IX e X, protrombina e proteína C. Se houver deficiência de vitamina
K ou insuficiência hepática de modo a não produzir quantidades suficientes de protrombina, desenvolve-se uma
tendência ao sangramento.1 No processo de coagulação, o cálcio (fator IV) é necessário em todas as etapas,
menos nas duas primeiras.1 Geralmente o organismo tem uma quantidade suficiente de cálcio para essas
reações. A inativação dos íons cálcio impede a coagulação do sangue quando esse é removido do organismo. A
adição de citrato ao sangue armazenado para fins de transfusão impede a coagulação por fazer a quelação do
cálcio iônico. Outro agente quelante, o ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), é frequentemente adicionado a
amostras de sangue enviadas para laboratório de análises clínicas.
O processo de coagulação é resultante da ativação do que tem sido tradicionalmente chamado de vias
intrínseca e extrínseca, ambas as quais formam o ativador de protrombina1,3,4 (Figura 22.2). A via intrínseca,
que é um processo relativamente lento (pode provocar a coagulação em 1 a 6 min), inicia-se na prática, com a
ativação do fator XII.1 A via extrínseca, que é um processo muito mais rápido (pode provocar a coagulação em
15 s), inicia-se a partir de um traumatismo vascular ou dos tecidos circundantes, assim como da liberação do
fator tecidual ou tromboplastina tecidual, uma lipoproteína adesiva, encontrada nas células subendoteliais.1,3 É
composta por fosfolipídios da membrana, juntamente com um complexo de lipoproteína que atua como enzima
proteolítica.1 As etapas finais nas duas vias são iguais: a ativação do fator X e a conversão da protrombina em
trombina. A trombina, em seguida, funciona como uma enzima para converter o fibrinogênio em fibrina, material
que estabiliza o coágulo. As duas vias são necessárias ao processo normal de hemostasia e existem muitas
inter-relações entre elas. Cada sistema é ativado quando o sangue deixa o compartimento vascular. O sistema
intrínseco é ativado quando o sangue entra em contato com colágeno na parede de um vaso lesionado. O
sistema extrínseco é ativado quando o sangue é exposto a extratos de tecidos. No entanto, o sangramento por
causa de defeitos no sistema extrínseco geralmente não é tão grave como o que resulta de defeitos na via
intrínseca.1,
A coagulação sanguínea é
regulada pela ação de vários
anticoagulantes naturais. A antitrombina III inativa fatores de coagulação e neutraliza a trombina, a última enzima
21
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https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788527737876/epub/OEBPS/Text/chapter22.xhtml?brand=vitalsource&create=true&favre=brett#ref1na via de conversão de fibrinogênio em fibrina. Quando a antitrombina III forma um complexo com a heparina de
ocorrência natural, sua ação é acelerada para inativar a trombina, o fator Xa e outros fatores de coagulação.
Esse complexo de ativação proporciona uma proteção contra a formação descontrolada de trombos sobre a
superfície endotelial.1,5
A proteína C, uma proteína plasmática, atua como anticoagulante por meio da inativação dos fatores V e VIII. A
proteína C ou antígeno PC (fator V de Leiden) é produzida no fígado e evita o desenvolvimento de trombose. A
deficiência de proteína C é congênita em 35 a 58% dos casos, mas também pode ser adquirida quando se tem
insuficiência hepática grave, deficiência de vitamina K ou quando há doença maligna.8 Esse distúrbio é um
defeito hereditário no fator V e aumenta o risco de coagulação. É capaz de ser medido por um teste de
resistência à proteína C, e a faixa normal deve variar entre 0,60 e 1,25 dos valores normais para o antígeno PC.8
Mulheres com fator V de Leiden, combinado com a influência pró-trombótica de uma gestação, correm alto risco
de complicações obstétricas, como distúrbios de tromboembolia venosa (TEV), pré-eclâmpsia, perda fetal e
descolamento prematuro da placenta.6
A proteína S, outra proteína plasmática, acelera a ação da proteína C. Uma deficiência tanto da proteína C
quanto da proteína S coloca a pessoa em risco de trombose. Deve ser realizado um teste de proteína S para
determinar se a deficiência é hereditária ou adquirida, pois muitas vezes pessoas com doenças autoimunes
estão em risco de deficiência de proteína S.4 O intervalo normal para o sexo feminino fica entre 0,50 e 1,20 da
atividade normal e para os homens o intervalo vai de 0,60 a 1,30.7
A plasmina degrada a fibrina em subprodutos que atuam como anticoagulantes. Sugere-se que alguns desses
anticoagulantes naturais possam desempenhar um papel na hemorragia que ocorre nos casos de coagulação
intravascular disseminada (CID).
Fármacos anticoagulantes, como varfarina e heparina, são usados para evitar doenças tromboembólicas (p. ex.,
trombose venosa profunda e embolia pulmonar). A varfarina atua diminuindo os níveis de protrombina e de
outros fatores pró-coagulação. Ela altera a estrutura da molécula de vitamina K de maneira a reduzir sua
capacidade de participação na síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K no fígado. A
varfarina é prontamente absorvida após administração oral. Seu efeito máximo leva de 36 a 72 h por causa das
diferentes meias-vidas dos fatores de coagulação pré-formados que permanecem na corrente sanguínea. A
heparina é naturalmente formada e liberada em pequenas quantidades pelos mastócitos no tecido conjuntivo que
envolve os capilares. Preparações farmacológicas de heparina são extraídas de tecidos animais. A heparina se
liga à antitrombina III, causando uma alteração em sua conformação que aumenta a capacidade da antitrombina
III de inativar a trombina, fator Xa e outros fatores de coagulação. Ao promover a inativação dos fatores de
coagulação, em última análise, a heparina suprime a formação de fibrina. A heparina é incapaz de atravessar as
membranas do sistema digestório e deve ser administrada por via parenteral, geralmente por meio de infusão
intravenosa. Têm sido desenvolvidas heparinas de baixo peso molecular que inibem a ativação do fator X, mas
têm pouco efeito sobre a trombina e outros fatores de coagulação. As heparinas de baixo peso molecular são
administradas por injeção subcutânea e requerem doses e acompanhamento menos frequente em comparação
com a heparina padrão (não fracionada).
A varfarina tem uma janela terapêutica estreita, com muitas complicações potenciais. Além disso, a pessoa
precisa realizar frequentemente testes laboratoriais para verificar o tempo de protrombina e a razão normalizada
internacional (RNI).8 Portanto, novos anticoagulantes orais (NOAC) foram desenvolvidos. O mecanismo de ação
desses novos anticoagulantes é mais específico do que o dos antagonistas da vitamina K – os NOAC inibem o
fator da coagulação IIa ou o fator Xa ativado. As vantagens dos NOAC incluem o rápido início de ação, um
número menor de interações com alimentos e outros fármacos e o efeito anticoagulante mais previsível.9
Retração do coágulo
Normalmente a retração do coágulo ocorre 20
a 60 min após sua formação, contribuindo
para a hemostasia ao retirar soro do coágulo e
aproximar as bordas do vaso rompido.1 As
22
plaquetas, pela ação de seus filamentos de actina e miosina, também contribuem para a retração do coágulo e a
hemostasia. A retração do coágulo requer um grande número de plaquetas; uma falha na retração do coágulo
indica uma baixa contagem de plaquetas.
Dissolução do coágulo
A dissolução de um coágulo sanguíneo começa logo após sua formação. Isso possibilita que o fluxo sanguíneo
seja restabelecido e que ocorra a reparação permanente do tecido. O processo pelo qual um coágulo sanguíneo
se dissolve é chamado fibrinólise. Tal como acontece na formação do coágulo, sua dissolução requer uma
sequência de etapas controladas por ativadores e inibidores. O plasminogênio, a proenzima do processo de
fibrinólise, normalmente está no sangue em sua forma inativa. É convertido na forma ativa, a plasmina, por
ativadores de plasminogênio formados no endotélio vascular, fígado e rins. A plasmina formada a partir do
plasminogênio digere as cadeias de fibrina do coágulo e determinados fatores de coagulação, como fibrinogênio,
fator V, fator VIII, protrombina e fator XII. A plasmina encontrada na corrente sanguínea é rapidamente inativada
pelo inibidor α2 de plasmina, limitando o processo de fibrinólise ao sítio de coagulação e impede que aconteça
em toda a circulação.10
Dois ativadores de plasminogênio que ocorrem naturalmente são ativadores do plasminogênio do tipo tecidual e
do tipo uroquinase. O fígado, o plasma e o endotélio vascular são as principais fontes de ativadores fisiológicos.
Esses ativadores são liberados em resposta a uma série de estímulos, como substâncias vasoativas, oclusão
venosa, temperatura corporal elevada e exercícios. Os ativadores são moléculas instáveis e rapidamente são
inativados por inibidores sintetizados pelo endotélio e fígado. Por esse motivo, uma doença hepática crônica é
capaz de causar alterações na atividade fibrinolítica. Um dos principais inibidores, o inibidor 1 do ativador do
plasminogênio, em altas concentrações tem sido associado ao desenvolvimento de trombose venosa profunda,
doença arterial coronariana e infarto do
miocárdio.1 Vários ativadores de
plasminogênio tecidual (alteplase, reteplase,
tenecteplase), produzidos por tecnologia de
DNA recombinante, estão disponíveis para uso
no tratamento do infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular encefálico isquêmico agudo
e embolia pulmonar.
Hipercoagulabilidade associada ao aumento da
função plaquetária
O estado de hipercoagulabilidade por aumento
da função plaquetária resulta em adesão de
plaquetas, formação de coágulos de plaquetas
e interrupção do fluxo sanguíneo. As causas do
aumento da função plaquetária são
perturbações no fluxo, lesão endotelial e
aumento da sensibilidade das plaquetas aos
fatores que causam aderência e agregação.
Placas ateroscleróticas perturbam o fluxo sanguíneo, causando danos endoteliais e promovendo adesão
plaquetária. As plaquetas que aderem à parede vascular liberam fatores de crescimento que provocam a
proliferação de células do músculo liso e, assim, contribuem para o desenvolvimento de aterosclerose. O
tabagismo, níveis séricos elevados de lipídios e colesterol, estresse hemodinâmico e diabetes melito são
condições que predispõem a danos vasculares, adesão plaquetária e eventual trombose.
Trombocitose
O termo trombocitose é utilizado para descrever elevações na contagem de plaquetas superiores a 1.000.000/μℓ.
A trombocitose pode surgir como um processo reativo (trombocitose secundária) ou como um processo essencial
(trombocitose primária).
23
Etiologia e patogênese. A trombopoetina é um hormôniofundamental na regulação da diferenciação de
megacariócitos e na formação de plaquetas, embora várias citocinas (p. ex., interleucina-6 e interleucina-11)
possam também desempenhar um papel no processo.12 Os megacariócitos e sua progênie de plaquetas têm
receptores para trombopoetina. A trombopoetina é transportada no plasma ligada a receptores da superfície de
plaquetas circulantes e em uma forma livre, não ligada, para promover a proliferação dos megacariócitos.
Quando o número de plaquetas declina, aumenta a disponibilidade de trombopoetina livre para estimular a
proliferação de megacariócitos e, quando a contagem de plaquetas se eleva, diminui a disponibilidade de
trombopoetina para estimular a proliferação. Assim, a proliferação de megacariócitos e a produção de plaquetas
normalmente são controladas em um mecanismo de feedback negativo pelo número de plaquetas.2
A causa mais comum de trombocitose secundária é um estado patológico que estimula a produção de
trombopoetina. O resultado é um aumento na proliferação de megacariócitos e produção de plaquetas. No
entanto, o número de plaquetas raramente excede 1.000.000/μℓ. As causas subjacentes mais comuns de
trombocitose secundária incluem danos teciduais causados por cirurgia, infecção, câncer e doenças inflamatórias
crônicas, como artrite reumatoide e doença de Crohn.11 Em geral, os únicos sinais clinicamente aparentes são
aqueles da doença de base. Também pode ocorrer trombocitose com outras doenças reumáticas, como
policitemia vera e leucemia mieloide.
Trombocitose primária ou essencial representa um distúrbio mieloproliferativo (da medula óssea) das células
estaminais hematopoéticas. Embora os níveis de trombopoetina muitas vezes sejam normais em casos de
trombocitose essencial, anomalias no receptor da trombopoetina e na ligação de plaquetas provocam níveis
maiores que o esperado de trombopoetina livre. Isso resulta em um aumento da proliferação de megacariócitos e
da produção de plaquetas. A disfunção plaquetária produzida contribui para as principais características clínicas
de sangramento e trombose.
Manifestações clínicas e tratamento. As manifestações clínicas mais comuns em caso de trombocitose essencial
são trombose e hemorragia. Eventos trombóticos incluem trombose venosa profunda e embolia pulmonar, e
trombose da veia porta e da veia hepática. Algumas pessoas sofrem eritromelalgia, uma sensação latejante de
dor e queimação dos dedos causada pela oclusão das arteríolas por agregados plaquetários. Tipicamente, o
distúrbio é caracterizado por longos períodos assintomáticos, pontuados por episódios trombóticos ocasionais e
crises hemorrágicas, que acometem pessoas com contagens elevadas de plaquetas. O tratamento inclui a
utilização de fármacos que reduzem o número de plaquetas (p. ex., hidroxiureia), em casos de risco elevado.12
O ácido acetilsalicílico pode ser uma terapia adjuvante muito efetiva em pessoas com complicações trombóticas
recorrentes.
TROMBO/EBOLIA ARTERIAL
24
TROMBO VENOSO:
A trombose venosa superficial consiste na presença de
um trombo no sistema venoso superficial, geralmente
associado a um processo inflamatório e, por isso, é
chamada de tromboflebite superficial (TFS). A trombose
venosa profunda (TVP) é caracterizada pela presença
de um trombo no sistema venoso profundo. Ao contrário
da TFS, está fortemente associada a complicações com
alta morbimortalidade.
Quando ocorre uma lesão endotelial, o subendotélio é
exposto, ativando a cascata da coagulação para a
formação do trombo venoso. Acredita-se que a gênese
do trombo, neste caso, ocorra através de vários
mecanismos. O principal deles é a liberação de
tromboplastina pela parede lesada, ativando os fatores
VII, IX, X, VIII e V, promovendo rápida formação da
trombina. Outro mecanismo seria por ativação do fator
XII por contato com o colágeno e por agregação
plaquetária. A estase é também importante fator
predisponente para a trombose venosa profunda. Segundo Sevitt, seis são os mecanismos pelos quais aestase
levaria à trombogênese:
1) alteração do fluxo laminar e acúmulo de sangue em dilatações e válvulas venosas;
2) depósito de hemácias, leucócitos e plaquetas nestes locais;
3) aumento de fatores de coagulação ativados localmente;
4) aumento local de ADP liberado por hemácias e leucócitos;
5) inibição da chegada de fatores anticoagulantes ao local;
6) hipóxia do endotélio.
Assim, o núcleo do trombo seria formado e seu crescimento ocorreria pela deposição de fibrina, de agregados
plaquetários de leucócitos e de hemácias. Este crescimento se dá na direção da corrente sanguínea. O trombo
adere à parede, em seu ponto de origem, flutuando o restante, o que explica seu fácil desprendimento. Na
hipercoagulabilidade vai haver ou aumento de fatores de coagulação ou a diminuição dos fatores trombolíticos
determinado por estados fisiológicos, patológicos ou terapêuticos. A diminuição dos agentes trombolíticos como
as proteína C e S e também a antitrombina II está na gênese da TVP nos pacientes portadores trombofilias
hereditárias.
5- Caracterizar a importância e a indicação da realização da necropsia médico legal nos casos semelhantes ao
do pct apresentado:
NECROPSIA CLÍNICA X NECROPSIA MÉDICO-LEGAL
Necropsia clínica: visa o diagnóstico clínico e é feita, mediante autorização familiar, por um patologista em
ambiente hospitalar. A necropsia clínica, segundo o Colégio Americano de Patologistas, estaria indicada nas
25
mortes seguidas de complicações médicas; nos casos em que não se tem um diagnóstico clínico confiável;
diante das enfermidades raras em que se buscam vantagens para a própria sociedade; nas mortes sem uma
devida explicação durante o internamento; quando diante de pacientes que se submeteram a protocolos de
pesquisa clínica; nas mortes perinatais e infantis precoces, nos óbitos de origem obstétrica; nas mortes por
doença ambiental ou do trabalho; e nas mortes com menos de 24 h de entrada nos hospitais. Há situações em
que o médico tem dúvidas quanto ao diagnóstico de morte e, para que ele fique completamente consciente
dessa situação, necessita da necropsia clínica.
Sua importância, portanto, reside no fato de se poder formular um diagnóstico seguro e definitivo do óbito, obter
informações epidemiológicas, estudar os processos secundários e associados da enfermidade, explicar algumas
observações clínicas duvidosas, avaliar o tratamento clínico ou cirúrgico efetuado e contribuir eficazmente no
processo pedagógico.
Necropsia forense: visa o diagnóstico jurídico (homicídio, suicídio ou acidente) e não necessita de autorização
familiar. Realizada no IML.
NECROPSIA BRANCA: como se viu, a finalidade da necropsia médico legal é a determinação da causa mortis,
da causa jurídica de morte, do tempo decorrido do óbito, do registro da existência de lesões e dos meios
causadores da morte e da identificação do corpo. No entanto, mesmo após uma necropsia, podem os peritos não
chegar à conclusão da causa mortis, o que se chama de necropsia branca, que é admitida em 1/200 casos. Seja
por razões da limitação da ciência, seja pelos fenômenos transformativos do cadáver, seja por condições
pessoais ou estruturais na prática do exame.
6- Compreender a importância do desenvolvimento de competências clínicas e educativas do médico, para
pacientes com doenças crônicas não transmissíveis (DCNT/OMS), especialmente as cardiovasculares,
objetivando a redução da morbidade e da mortalidade das mesmas.
O desenvolvimento das DCV pode se relacionar com fatores genéticos e ambientais. Fatores de risco
modificáveis ou controláveis relacionados aessa doença são o uso do tabaco, consumo de bebida alcoólica,
inatividade física/sedentarismo e alimentação não saudável –que são responsáveis por aproximadamente
80% da carga total de DCV.
Esses 80% de carga total de DCV podem ser reduzidos evitando-se a exposição a esses fatores. Dessa forma,
torna-se importante investir em estratégias que visem a reversão da situação preocupante de mortandade e
incapacidades relacionadasa essas