OBSTETRÍCIA - Sangramentos da 2 metade

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1 FPM V - KARLA 
Sangramentos da 
segunda metade
INTRODUÇÃO 
• Frequente diagnostico em obstétrica 
• Causa importante de internação de gestantes no 
período anteparto 
• Aumento da morbimortalidade materna e 
perinatal 
• Aumento de partos operatórios 
• A morbimortalidade perinatal está relacionada 
principalmente aos altos índices de prematuridade 
• Os prognósticos materno e fetal vao depender 
• Diagnostico correto 
• Causas do sangramento 
• Conduta adequada com base nesse diagnostico 
SANGRAMENTOS DA 2 METADE: 
• PP 
• DPP 
• Rotura uterina 
• Rotura de vasa previa 
• Sangramento do colo no trabalho de parto 
• Cervicites 
• Pólipo endocervical 
• Ectrópio – quando o epitélio da endocervice se 
prolifera na ecto. 
• Câncer de colo uterino 
• Trauma vaginal 
➔ Sempre que paciente chega com sangramento – 
DEVO FAZER EXAME ESPECULAR – nem sempre 
toque mas sempre especular – importante 
diferenciar sangramento de dentro do orifício e da 
parte externa do colo 
DESCOLAMENTO PREMATURO DA 
PLACENTA 
• Separação da placenta da parede uterina antes do 
parto 
• Pode ser: 
o Parcial 
 
 
 
 
 
 
 
 
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o Total 
 
 
• Uma vez que descola não cola mais. Se sangrou 
forma coagulo – FORMA SINDROME DO COAGULO 
RETIDO – quando mais coagulo – consome mais 
fator de coagulação 
• Placenta forma com 16 semanas de gestação 
• Sangramento muitas vezes pode não ser 
exteriorizado 
FATORES DE RISCO 
• HAS gestacional ou preexistente – 50% dos casos 
• Rotura prematura de membranas ovulares; 
• Cesariana prévia; 
• Tabagismo; 
• Idade materna avançada; 
• Uso de drogas (álcool, cocaína e crack); 
• Condições que causem sobredistensão uterina 
(polidrâmnio, gestação gemelar); 
• Trauma (automobilístico, trauma abdominal 
direto); 
• DPP em gestação anterior ; 
• Amniocentese, cordocentese. 
 
SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS 
• Chega no hospital com muita dor – contração que 
permanece – no exame físico vejo um ULTERO 
CONTRAIDO O TEMPO TODO. HIPERTONIA UTERINA 
– barriga o tempo todo dura 
• Útero contrai muito e ela não consegue sentir a 
movimentação fetal 
• Pode estar acompanhado de sangramento ou não 
• Dor abdominal; 
• Persistência da dor entre as contrações no trabalho 
de parto; 
• Sangramento genital de quantidade variável; 
• História de hipertensão; 
• Pesquisar presença de outros fatores de risco. 
 
SINAIS E SINTOMAS DO EXAME FISICO 
• Mesmo sem sangramento ela pode ter hipovolemia 
→ hipotensão → taquicardia → sinais de choque 
• ABC DA REANIMAÇÃO - vias aéreas pérvias, padrões 
de respiração e circulação; 
HIPERTONIA UTERINA – útero de couvelaire – fica no pico da 
contração uterina → fibras uterinas não conseguem contrair 
e útero fica aberto – todo infiltrado e cheio de hematomas 
– só visível no pós parto. Se não fizer histerectomia pos 
parto ela sangra ate morrer 
 
• Sinais vitais – observar taquicardia e alterações 
posturais da pressão 
• Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF 
• hipertonia uterina; UTERO DE COUVELAIRE 
 
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• Muitas vezes a pressão está elevada/ tabagista etc 
• Monitorização fetal – padrão não tranquilizador 
o CARDIOTOCOGRAFIA - não tem perfusão 
útero placenta/ bebe para de receber 
sangue/ bradicardia/ ou taquicardia 
compensatória 
• Palpação abdominal – contrações tetânicas 
• HIPERTONIA UTERINA – ACHADO PRINCIPAL 
 
DIAGNOSTICO 
• Clinico 
• USG me ajuda quando tenho duvidas – vitalidade 
preservada, descolamento parcial (hipertonia não 
tão intensa) 
o Vejo pequena área de descolamento 
• Gestação pre termo – posso abortar 
• Gestação a termo – cesariana 
• Nenhum remédio cola novamente ou para a 
evolução 
 
USG 
• USG pode ser realizada em casos onde há 
estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade 
fetal preservada e quando há duvidas sobre a 
localização placentária, e apresentação fetal, assim 
como para estimativa de peso do feto. 
• Os achados ultrassonográficos, se presentes: 
o presença de coágulo retroplacentário, 
o espessamento anormal da placenta e 
bordo placentário sem continuidade (borda 
“rasgada”). 
 
Vejo feto e descolamento pequeno – placenta rasgada – 
borda irregular. Na segunda imagem vemos o sangue e um 
pedaço do cordão 
EXAMES LABORATORIAIS 
• Hemograma com contagem de plaquetas 
• Tipagem sanguínea ABO RH 
• Coagulograma – essencial para diagnostico de 
coagulopatia 
• Exames de rotina para doença hipertensiva se 
apropriado 
CLASSIFICAÇÃO DE SHER 
• Rege a conduta 
• Contração tetânica – perdura mais 
• Comprometida – cardiotoco não tranquilizador mas 
com feto vivo 
 
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GRAU 2 – PODE MORRER NA SUA CARA 
• A gestante já pode chegar com dilatação – parto 
iminente – parto vaginal 
• Se paciente chega em grau 2 e 4cm não posso ficar 
esperando 
• NÃO PODE USAR OCITOCINA – porque o útero já 
esta contraído 
• O coagulo estimula a contração 
• 1° conduta em feto morto é PARTO VAGINAL – não 
sei como ele morreu então não posso expor a mae 
a sepse 
 
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• Depois de retirar o coagulo o útero faz atonia – 
amolece porque o que causava a contração é o 
processo reativo do coagulo 
PLACENTA PREVIA 
• Implantação da placenta no seguimento inferior do 
útero 
• Ocorre em 1 a cada 200 gestações que chegam ao 3 
trimestre 
• Achado ultrassonografico frequente em exames 
realizados entre 16 a 20 semanas de gestação 
o Se a placenta sai primeiro o bebe morre 
porque fica sem aporte suficiente 
• 90% desses achados normalizarão ate o termo devido a 
teoria da migração placentária – não posso oficializar 
diagnostico de placenta previa antes do terceiro 
trimestre – é tardio – a partir de 30 semanas 
• Pode ser classificada em: 
o BAIXA – está localizada próxima ao colo do 
útero sem atingi-lo 
o MARGINAL – já encosta no colo do útero – 
fechando ele 
o COMPLETA OU CENTRO TOTAL - recobre 
totalmente o orifício interno do colo do útero 
➔ Única INDICAÇÃO ABSOLUTA DE CESARIA – PLACENTA 
PREVIA COMPLETA – CENTRO TOTAL 
o PROGRAMAR A CESARIANA PARA 38-39 
SEMANAS não pode deixar ela entrar em 
trabalho de parto 
 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO PARA PP 
• Cesariana previa – PRINCIPAL FATOR DE RISCO → 
placenta busca onde tem mais vascularização – 
então ela pode se aderir à cicatrização do útero 
 
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o Corte da cesariana é no mesmo local – por 
isso aumenta o risco 
o Se o corte for transversal em outro sentido 
da fibra uterina a chance de rotura é maior 
• Com uma cesariana anterior o risco de PP pode ser 
4,5 vezes maior, com 2 cesareas pode ser 7,4 vezes 
com três 6,5 vezes e com quatro ou mais chega a 45 
vezes maior 
• Intervenções uterinas anteriores – miomectomia, 
curetagem 
• Multiparidade/ intervalo interpartal curto 
• Tabagismo 
• Gemelaridade 
DIAGNOSTICO CLINICO 
• Sangramento indolor 
• Autolimitado – sangra e para. Mas se for com mais 
de 26-28 semanas ele não para = sentinela 
• Final do 2 e inicio do 3 trimestre 
• Presença de sangramento sentinela (aquele que 
não para) – aparece na PP centro total de 26 e 28 
semanas de gestação 
• Nestas, o sangramento é irritativo – provoca 
contração 
• Sangramento é intermitente e abundante de 
coloração vermelho vivo com necessidade de 
internações e transfusões frequentes 
• História – em casa assistindo TV, sem fazer nada, do 
nado começou um sangramento intenso – ao 
examinar vejo sangramento via ostio – NÃO DEVO 
REALIZAR TOQUE BIMANUAL ANTES DE SABER SE 
TEM PP OU NÃO – se eu tocar ela pode complicar 
 
EXAME FISICO NA PLACENTA PREVIA 
• Sinais vitais 
• Palpação abdominal 
• Medida da AU 
• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais; 
• Exame especular cuidadoso; 
NÃO REALIZAR TOQUE VAGINAL ATÉ SE CONHECER A 
LOCALIZAÇÃO EXATA DA PLACENTA 
PROPEDÊUTICA AUXILIAR 
• USGabdominal 
o Mostra a localização placentária e a sua 
posição em relação ao orifício interno do 
colo do útero 
• RM não é operador dependente 
• USG– tenho que ter um bom USG para ver isso 
◦ Ressonância nuclear magnética 
- Principalmente em placentas posteriores, 
- Resultados não são superiores aos da 
ultrassonografia. 
- Apresenta a vantagem de não ser examinador 
dependente, 
- Pouca acessibilidade ao exame limita a sua 
indicação. 
 
 
 
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EXAMES LABORATORIAIS 
• Na vigência de sangramento solicitar: 
o Hematócrito e hemoblogina 
o Tipagem sanguínea ABO RH 
o Coagulograma – pode ser realizado teste do 
coágulo, com coleta de 10ml de sangue em 
tubo seco – deve se formar um coágulo 
firme após 7–10 minutos 
• Coagulopatia é condição rara na placenta previa 
porque não fica retendo sangue para formar o 
coagulo e consumir fator de coagulação 
CONDUTA DA PP 
• depende de: 
o intensidade da hemorragia 
o idade gestacional 
o vitalidade fetal 
o paridade 
o classificação clinica 
o estado do colo 
o trabalho de parto ou não 
EXPECTANTE 
• quando não tenho sangramento ativo (media 
quantidade – esta diminuindo) + feto pre termo 
• Expectante: para gestantes sem sangramento ativo 
e feto prematuro: 
• Não precisa de hospitalização; 
• Abstinência sexual; 
• Corticoterapia e suplementação de ferro. 
• Nas Rh-, administrar imunoglobulina anti-D quando 
apresentar sangramento. 
• Tocolíticos apenas nos casos em que não há 
comprometimento hemodinâmico - medicação 
para parar a dor 
NÃO EXPECTANTE 
• parto – preciso resolver logo porque não para de 
sangrar – feto a termo 
• – se no termo ou próximo ao termo e com 
sangramento. 
OBS: sangue disponível para o procedimento 
VIA DE PARTO 
CESAREA 
◦ Placenta a menos de 2cm do orifício cervical 
interno. 
◦ Placenta prévia centro-total a cesariana é indicação 
absoluta 
◦ A incisão uterina preferencial é a segmentar 
transversa. 
◦ Apresentação anômala ou placenta anterior, pode 
ser necessária a realização de incisão corporal. 
PARTO VAGINAL 
◦ Placenta prévia marginal de menor grau, com borda 
na e apresentação cefálica encaixada, pressionando 
a borda placentária. 
 
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COMPLICAÇÕES DA PP 
• ACRETISMO PLACENTÁRIO – invasão da placenta no 
miométrio buscando vascularização – pode 
ultrapassar a SEROSA, infiltra na bexiga, no reto etc 
o Complicação mais grave na obstétrica 
o Começa a sangrar e não para – 500ml por 
minuto. Morte muito rápida – não dá 
tempo de clampear o útero 
o Comum em PP na região da cicatriz 
cesariana 
o Daqui 10 anos o aumento de acretismo e 
óbito materno será recorrente 
o Ela não dequita no 3 periodo 
o Posso realizar histerectomia com a 
placenta dentro – retirar reto e bexiga 
comprometidos 
o RM + USG – RM é a melhor opção para o 
diagnostico 
o Se tenho placenta previa – tenho que 
perguntar se tem acretismo ou não para o 
ultrassonografista – se não tiver escrito no 
laudo – peça RM 
• Hemorragia pós parto 
• Histerectomia puerperal 
• Óbito materno e fetal 
ROTURA UTERINA 
 
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• É a rotura do útero gravídico durante o trabalho de 
parto 
• Complicações muito graves sendo uma importante 
causa de morbimortalidade materna 
• Incidência varia muito dependendo do pais, 
podendo ser de 1 a cda 585 partos a 1 a cada 6673 
partos 
• Pode cursar também com lesão vesical em 1% dos 
casos 
• Causa importante de hemorragia pos parto 
CLASSIFICAÇÃO 
• COMPLETA – expõe a cabeça do bebe. Há a total 
rotura da parede uterina. É uma urgência 
obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe 
quanto do feto 
 
• INCOMPLETA – fibras uterinas rompem mas fica o 
peritônio. Peritônio parietal permanece intacto. 
Geralmente não é complicada, podendo 
permanecer assintomática após um parto vaginal 
 
FATORES DE RISCO ROTURA UTERINA 
• Presença de cicatriz uterina e o antecedente de 
cesariana 
• MIOMECTOMIA – retirada de miomas uterinos 
(benigno) – cicatriz uterina onde pode haver rotura 
• Curetagem uterina com perfuração 
• Acretismo placentário 
• Uso inapropriado de ocitocina. 
o NÃO SE PODE REALIZAR INDUÇÃO DE 
PARTO COM OCITOCINA COM QUADRO DE 
PARTO CESARIO ANTERIOR – NÃO PODE 
USAR MISOPROSTOL – porque aumenta 
risco de rotura uterina 
• Trauma placentário 
• Trauma abdominal 
• Anomalias uterinas 
• Hiperdistensão 
QUADRO CLINICO 
• Deteriorização do padrão dos BCF 
• Gestante queixa de dor aguda de forte intensidade 
• Trabalho de parto normal – gestante evoluindo – 
derrepente ocorre alterações dos BCF – placenta 
descola vira uma muvuca – bebe boia no abdômen. 
Ela fala que estava evoluindo bem e derrepente a 
contração desaparede (isso é sinal grave) 
• Sangramento vaginal 
• SUBIDA DA APRESENTAÇÃO – após romper o feto 
sobe – estava em -1 de Delli e depois fica em -3 
 
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• Parada das contrações 
• Partes fetais palpáveis facilmente no abdome 
materno 
• Taquicardia importante e hipotensão grave 
• Mae começa a ter um ABDOME AGUDO 
ROTURA UTERINA IMINENTE 
• SINAL DE BANDL FROMMER – sinal de distenção 
segmentar – onde ele rompe faz uma depressão 
• Sinais de Eminência da Rotura Uterina 
• Pacientes com contrações subentrantes intensas e 
excessivamente dolorosas. 
• 
 Síndrome de distensão segmentar (Bandl-
Frommel). 
– Sinal de Bandl (anel próximo ou contíguo à cicatriz 
umbilical que separa o corpo do segmento inferior 
do útero) 
 
 
– Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e 
desviados para frente) 
 
CONDUTA 
• ABC da reanimação 
o Vias aéreas pervias – respiração 
• Fornecer O2 em máscara a 10l/min ou cateter a 
5l/min, 
• Puncionar dois acessos venosos calibrosos 
infundindo 1.000ml de solução cristaloide em cada 
acesso na velocidade inicial de 500ml nos primeiros 
10 minutos e 
• Manter com a velocidade de infusão de 250ml/hora 
• NÃO POSSO FAZER RAQUI POR CAUSA DA 
HIPOTENSAO 
• Laparotomia imediatamente com anestesia geral 
• Prognóstico fetal é muito ruim 
• Geralmente necessário realizar histerectomia. 
 
ROTURA DA VASA PREVIA 
• Inserção velamentosa do cordão umbilical em 
membranas do segmento uterino inferior 
resultando na presença de vasos sanguíneos fetais 
entre o colo e a apresentação fetal 
• Quando o cordão implanta no colo do útero e 
sangra – se sangra eu tiro o sangue do bebe e ele 
pode morrer 
• NO TOQUE EU SINTO A PULSAÇÃO DO CORDAO – 
mas em sangramento vaginal eu não posso tocar de 
qualquer forma devo investigar 
• É a mesma coisa de tirar o bebe e não clampear o 
cordão – ele perde sangue pelo cordão porem 
dentro da barriga 
• CONDUTA – CESARIA – não pode ser normal porque 
o sangramento não para e o bebe fica sem a 
vascularização 
• MAIS RISCO PARA O FETO DO QUE PARA A MAE 
• É o sangramento dos vasos sanguíneos fetais que 
atravessam as membranas amnióticas passando 
pelo orifício interno do colo. 
• Associada à inserção anormal dos vasos fetais 
dentro das membranas. 
• Ocorrendo geralmente em gestantes com 
implantação baixa da placenta e inserção 
velamentosa de cordão. 
• A perda sanguínea é de origem fetal 
• Urgência do seu diagnóstico. 
 
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• As taxas de mortalidade fetal são altas, ao redor de 
50%. 
• Considerado emergência obstétrica. 
 
 
◦ QUADRO CLINICO - Sangramento de inicio insidioso no 
momento da rotura + Diminuição acentuada do BCF. 
◦ DIAGNOSTICO - Clinico + Ultrassonografia ante parto 
pode evidenciar a inserção velamentosa dos vasos 
 
CONDUTA: 
◦ Considerado uma emergência obstétrica 
◦ Realizar cesárea 
 
 
Sempre na Anamnese avaliar: 
• Sangramento 
o Cor 
o Quantidade 
o Duração 
 
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• Feto ainda não está tão ruim- há vitalidade 
• Tenho que realizar cesaria de emergência porque o 
feto está atermo – próximo de nascer 
• Feto já esta com 170 – em taquicardia 
SEMPRE PROCURAR – TONUS UTERINO AUMENTADO + 
HAS 
Gabarito C 
QUESTÃO 2 
◦ Secundigesta de 22 anos, com 36 semanas e 2 dias, 
procura a maternidade com desconforto abdominal e 
um pequeno sangramento vaginal há 1 hora. Exame 
físico: BEG, eupneica, hidratada, FC 110 bpm, PA 
150×100 mmHg, tônus uterino aumentado, BCF 170 
bpm. Presença de discreta quantidade de sangue 
coletado em fundo de saco vaginal, colo grosso e 
impérvio. O diagnóstico e a conduta são, 
respectivamente 
A) Rotura de seio marginal; ultrassom e observação de 
sangramento. 
B) Trabalho de parto prematuro; inibição do trabalho de 
parto. 
C) Placenta prévia; ultrassom e observação de 
sangramento. 
D) Descolamento prematuro de placenta; cesárea de 
emergência 
Gabarito D 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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