Patologias orificiais - fissuras

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PROCTOLOGIA
Patologias orificiais:
Fissuras
. CONCEITOS GERAIS .
● As patologias orificiais são um conjunto de
patologias benignas que acomodem o canal anal,
ânus, margem anal, períneo e a região
sacrococcígea, sendo aqui abordadas como a
doença hemorroidária, fissuras anais, abscessos e
fístulas perianais.
● A maior dificuldade dessas patologias é o
diagnóstico, devido à dificuldade do paciente em
se deixar ser examinado.
● Fissura e Doença hemorroidária possuem
tratamentos diferentes, é necessário saber qual a
doença até mesmo para encaminhar
adequadamente o paciente.
● Sempre examinar o paciente, não existe exame
complementar.
● Doenças perianais só dão diagnóstico a partir da
inspeção e observação da lesão.
ANATOMIA:
● O reto é a porção final do trato gastrointestinal,
sendo dividido do canal anal pela linha pectínea.
● Essa divisão é importante, já que é onde ocorrem
diversas mudanças histológicas, fisiológicas e da
própria anatomia.
● É a linha pectínea que irá delimitar a divisão entre
o epitélio colunar simples proximal e o epitélio
estratificado distal, a inervação visceral proximal e
a inervação somática distal.
● É nessa região que iremos encontrar as colunas
retais, compostas pelas criptas (criptas de
Morgagni), no interior das quais os ductos
excretores das glândulas anais se abrem.
● O canal anal tem cerca de 8 a 12 centímetro e vai
até a transição com o sigmoide.
● O reto habitualmente, então, tem cerca de 12
centímetro e possui essas pregas que são as
válvulas de Houston.
● Essa região apresenta grande rede muscular para
manter o tônus funcionante:
● MÚSCULO ESFÍNCTER EXTERNO: composto por fibras
estriadas voluntárias.
● MÚSCULO ESFÍNCTER INTERNO: composto por fibras
lisas involuntárias.
● Em relação a vascularização dessa região,
teremos:
● PLEXOS VENOSOS SUPERIORES: acima da linha pectínea,
responsáveis pela drenagem sanguínea do reto
● PLEXO VENOSO INFERIOR: responsável pela drenagem
sanguínea do canal anal, sendo eles os
responsáveis pela fisiopatogênese da doença
hemorroidária.
. FISSURAS .
● Uma fissura anal é uma ruptura ou ulceração no
revestimento do canal anal abaixo da junção
mucocutânea linha pectínea.
● Mais comumente causada por trauma local, as
fissuras anais causam dor durante a defecação
que persiste por uma a duas horas.
● A persistência de uma fissura anal está ti-
picamente associada a espasmo anal ou alta
pressão anal.
● Mais comum em adultos jovens e bebês.
● A região perianal é muito inervada, então a lesão
doí muito, incomoda muito o paciente,
principalmente no momento da evacuação,
podendo fazer com que a evacuação seja
interrompida.
● Ocorre na mesma proporção entre o sexo
masculino e feminino. Pode ser aguda ou crônica.
● A linha pectínea delimita uma região com
inervação muito intensa, então tudo o que está
abaixo da linha pectínea é extremamente sensível e
doloroso ⇒ acima da linha pectínea, a
sensibilidade vai diminuindo gradativamente.
ETIOLOGIA:
● FISSURA PRIMÁRIA:
● A principal causa está associada à constipação,
ou seja, sua principal causa está ligada ao FATOR
TRAUMÁTICO ⇒ pacientes com dificuldade de
evacuar, intestino preso ⇒ evacua como fezes de
cabritos, fezes em cíbalos, endurecidas.
● Essas fezes laceram e machucam o canal anal e
toda vez que o paciente evacua, ele sente dor ⇒
ciclo vicioso ⇒ a dor o faz segurar as fezes e isso
as torna ainda mais endurecidas.
● O uso de papel higiênico também tem importante
peso na fisiopatogenia da doença, devido a várias
evacuações, ele funciona como uma lixa, lesando a
mucosa do canal anal.
● O músculo esfíncter interno exposto no leito da
fissura frequentemente causa espasmos, o que
não apenas contribui para a dor intensa, mas
também pode restringir o fluxo sanguíneo para a
fissura, impedindo sua cura.
● FISSURA SECUNDÁRIA:
● São causadas por outro processo de doença.
● Doença de Crohn (doença inflamatória intestinal
inespecífica em qualquer lugar do TGI), sífilis,
tuberculose, gonorreia, clamídia, herpes, AIDS e
outras.
● Retocolite ulcerativa – doença autoimune (no reto
colo, só mucosa).
LOCALIZAÇÃO:
● A grande maioria (90%) das fissuras anais está
localizada na linha média posterior do canal anal.
● As fissuras estão localizadas na linha média
anterior em até 25% das pacientes do sexo
feminino e 8% dos pacientes do sexo masculino.
● Em 3% dos pacientes, as fissuras anterior e
posterior da linha média (“fissuras de beijo”) estão
presentes simultaneamente.
FISSURAS PRIMÁRIAS
linha anterior ou
linha posterior do anus
FISSURAS SECUNDÁRIAS
não na linha média
linhas laterais
● Pacientes com uma fissura anterior são mais
propensos a ter lesão esfincteriana oculta e
função do esfíncter externa prejudicada em
comparação com pacientes com fissura posterior.
MANIFESTAÇÕES:
● Pacientes com fissura anal aguda apresentam dor
anal que geralmente está presente em repouso,
mas é exacerbada pela defecação.
● A dor que se intensifica com a defecação
geralmente dura horas após o ato, que é um
sintoma debilitante.
● Embora a dor anal seja o principal sintoma de uma
fissura, as fissuras anais também podem estar
associadas ao sangramento anal.
● O sangramento da fissura, não é um sangramento
importante. Geralmente o paciente percebe
quando vai limpar e percebe o sangue no papel
higiênico ou às vezes pode gotejar dentro do vaso
sanitário. É um sangramento discreto.
● FISSURA CRÔNICA:
eleva as bordas,
expondo as fibras
brancas orientadas
horizontalmente das
fibras musculares do
esfíncter anal
interno na base da
fissura.
● FISSURA AGUDA: aparece como uma laceração
superficial fresca, como um corte de papel;
● As fissuras anais crônicas são frequentemente
acompanhadas por marcas de pele externas (pilha
de sentinelas) na extremidade distal da fissura e
papilas anal hipertrofiadas na extremidade
proximal ⇒ inflamação crônica e subsequente
fibrose.
. DIAGNÓSTICO .
● O diagnóstico é feito pela inspeção.
● Para examinar, é necessário afastar as pregas
anais, para possibilitar visualizar as fissuras.
● Exames complementares em geral não são
necessários.
● Manometria ano-retal: útil para avaliar o tônus do
esfíncter anal interno ⇒ feita quando se decide
operar o paciente, quando já tentou tratar com
medicamento e não funcionou.
● Quando o tônus estiver muito elevado, a cirurgia é
um sucesso.
● Quando não faz a manometria e faz a cirurgia e o
tônus do paciente está normal, o paciente vai
desenvolver incontinência fecal.
. TRATAMENTO .
FISSURA AGUDA:
● Grande resposta com apenas tratamento
conservador.
● O objetivo do tratamento é relaxar o esfíncter anal
interno, iniciar e manter a passagem atraumática
das fezes e aliviar a dor.
● Hábitos para melhora do trânsito intestinal:
○ Dieta rica em fibra
○ Não usar papel higiênico
○ Não usar álcool
○ Atividade física
○ Perda de peso
○ Consumo adequado de água
● Medidas de suporte por um mês:
○ Banho de assento
○ Analgésico tópico
○ Vasodilatadores tópicos (nifedipina ou
nitroglicerina).
FISSURA CRÔNICA:
● Mesmo tratamento conservador.
● Relaxamento do esfíncter anal interno com
medicamentos tópicos:
○ Bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem)
tópicos.
○ A toxina botulínica é muito cara e não tem
efeito duradouro.
○ Esfincterotomia lateral ⇒ não indicada para
pacientes com alto risco de desenvolver
incontinência fecal com a cirurgia.
Mulheres que tiveram muitos partos vaginais;
Pacientes mais velhos;
Pessoas que tiveram algum trauma, como um
acidente, cirurgia ou AVC.
. ESFINCTEROTOMIA INTERNA .
. LATERAL .
● O tratamento cirúrgico pode ser oferecido a
pacientes cuja fissura não cicatriza com terapia
médica.
● Pacientes que desejam se submeter a tratamento
cirúrgico são submetidos a triagem adicional com
base no risco de incontinência fecal.
● Consiste em fazera secção das fibras do esfíncter
anal interno, o qual não tem controle voluntário.
● A incisão geralmente é feita na lateral.
● Disseca-se o esfíncter anal e secciona-se parte das
fibras ⇒ não pode seccionar todas as fibras.
● A forma de analisar é fazendo um toque digital
durante a cirurgia ⇒ Secciona-se as fibras e faz-se
o toque.
● Quando o tônus é muito intenso pode-se até
seccionar todas as fibras.