Prematuridade

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Prematuridade 1
Prematuridade
Introdução 
É impossível falar de prematuridade sem falar de Rotura Prematura de Membranas Ovulares (RPMO) e vice-versa.
Estima-se que 45% dos casos de prematuridade sejam decorrentes de parto prematuro com membranas íntegras. 30% 
decorrem de RPMO. 25% é opção médica, como resolução de complicações ou cálculo incorreto de IG 
Definição 
PARTO PRÉ-TERMO → ocorrido entre 20-22 e 37 semanas 
Em nosso meio, as taxas de PP espontâneo estão em torno de 10% dos nascimentos. 
É importante distinguir prematuro (relaciona somente IG) de PIG (relaciona peso e IG) e RN de baixo peso (relaciona somente 
peso).
PRÉ-TERMO/PREMATURO → RN nascido de 20-22 a 37 semanas; relação apenas com IG
PIG → RN abaixo do 10° percentil para a IG; relação peso/IG
BAIXO PESO → RN com peso inferior a 2.500g; relação exclusiva de peso
MUITO BAIXO PESO → RN com peso inferior a <1.500g; relação exclusiva de peso
EXTREMO BAIXO PESO → RN com peso inferior a <1.000g; relação exclusiva de peso
Causas 
IATROGENIA → cesárea eletiva com data erroneamente calculada; 
SOBREDISTENSÃO UTERINA → gestação múltipla, polidramnia
AMNIORREXE PREMATURA → primária ou secundária a outros elementos
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO → devido a alterações endócrinas e aumento da contralidade; doenças da gestação
HEMORRAGIAS DA 2° METADE DA GRAVIDEZ → placenta prévia e DPP
MALFORMAÇÕES UTERINAS → hipoplasia, defeitos de fusão, miomas
INCOMPETÊNCIA CERVICAL → colo abre antes do tempo (2° trimestre); causa prematuridade, amniorrexe
INFECÇÕES → com hipertermia, levando ao aumento da cinética uterino; corioamnionite tanto por causar óbito fetal como 
amniorrexe
Fisiopatologia 
O PP é um evento multifatorial, onde estão envolvidos liberação de citocinas inflamatórias, hormônios hipotalâmicos e 
adrenais (ocitocina, cortisol e GnRH, produção de estrógenos placentários, liberação de prostaglandinas e proteases e 
formação de trombina). 
Fatores de risco 
ESTRESSE → solteiras, baixo status socioeconômico, ansiedade, depressão, evento de vida (divórcio, mortes etc), 
cirurgia abdominal durante a gravidez
FADIGA OCUPACIONAL → postura em pé, uso de máquinas industriais, esgotamento físico, estresse mental e 
ambiental
DISTENSÃO UTERINA EXCESSIVA → gestação múltipla, polidramnia, anomalia uterina ou miomatose
FATORES CERVICAIS → história de aborto de 2° trimestre, história de cirurgia cervical, dilatação ou apagamento 
prematuro do colo, comprimento do colo <3 (atualmente: 2,5) cm entre 18-24 semanas
INFECÇÃO → IST, infecções sistêmicas, pielonefrites, bacteriúria, doença peridontal (avaliar gengiva)
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PATOLOGIA PLACENTÁRIA → placenta prévia, DPP, sangramento vaginal (sangue é irritante e estimula contração)
OUTROS → traumas, parto prematuro anterior, uso de drogas, tabagismo, alcoolismo, raça negra, pré natal 
inadequado, Hb<10, contratilidade uterina excessiva, baixo nível educacional, fatores genéticos, desnutrição e baixo 
IMC, idade materna 15-18 anos e >40 anos, atividade física exagerada
FATORES FETAIS → anomalia congênita, crescimento restrito, sexo masculino
Quadro clínico 
A atividade uterina segue um determinado padrão de acordo com a IG. Contrações de Braxton-Hicks são fisiológicas 
(normalmente, indolor ou melhora com analgésico comum), tem sua frequência aumentada com a IG.
28-32 SEMANAS → 2 a cada hora
33-36 SEMANAS → 3 a cada hora
No TPP (trabalho de parto prematuro), a atividade uterina está precocemente aumentada, com dor mesmo depois de 
sedação e repouso.
‼ TPP: 
Presença de ≥4 contrações em 30 min de, pelo menos, 40s (1 a cada 5-8 minutos); 
Dilatação do colo de, pelo menos, 2-3 cm; 
Apagamento do colo uterino de pelo menos, 50%
obs.: para fins diagnósticos, tem que ter os 3; mas, na prática, inicia-se a conduta com 1 fator (principalmente, dilatação do 
colo)
Marcadores de PP
USG - comprimento do colo 
USG para avaliação do comprimento do colo uterino → não está recomendado em mulheres de baixo risco.
Mulheres com alto risco para prematuridade, a distância <2,5cm entre orifício interno e externo entre 18-24 semanas, 
parece ser um marcador de risco para PP antes de 35 semanas.
Comprimento do colo >3cm em mulheres com contrações define um falso TPP.
A maior contribuição deste exame é seu valor preditivo negativo (>3cm de comprimento de colo = baixíssima chance).
Dosagem de fibronectina fetal 
Acredita-se que esta seja uma “cola” do trofoblasto, que promove a adesão uteroplacentária e membrana fetal decídua. É 
liberada nas secreções cervicovaginais. 
Dependendo da concentração se associa ao PP, tem importante valor preditivo negativo (bom para descartar risco) 
Outros marcadores 
ACTH, estriol salivar, estradiol, citocinas inflamatórias, AFP e HCG, fosfatase alcalina. Pouco diagnóstico efetivo, apenas 
valor preditivo negativo. 
“Dedo de luva” - predição de risco (líquido amniótico no colo); imagem 1 = colo fechado com compriemnto >3cm; imagem 2 = colo reduzido
Prematuridade 3
Prognóstico 
O PP é responsável por 75% da mortalidade neonatal e 50% das lesões neurológicas em crianças.
O PP associa-se a maior suscetibilidade à anóxia, podendo haver graves lesões cerebrais. A apresentação pélvica, o 
prolapso de cordão e o parto precipitado agravam a anóxia.
A prematuridade pode se associar a sequelas tardias, como retardo do crescimento, disfunções auditivas e visuais, maior 
chance de óbito no 1° ano de vida e complicações imediatas, como hiperbilirrubinemia.
Complicações do PP → enterocolite necrotizante, fibroplasia retrocristalina, hemorragia intracraniana e SAR (sd. da 
angústia respiratória) que é a principal causa de morte no RN pré-termo e doença de membrana hialina.
SAR → os pneumócitos I são desprovidos de atividade secretora, enquanto os do tipo pneumócitos II sintetizam e armazenam 
o surfactante pulmonar, esta substância é responsável pela estabilidade alveolar, reduzindo a tensão superficial, 
diminuindo a pressão para a expansão alveolar e impedindo seu colabamento
Diagnóstico 
Podemos pereber que a maior parte das complicações referentes a prematuridade está relacionada a imaturidade fetal.
AMNIOCENTESE:
Dosagem de creatinina → valor ≥2% falam a favor de concepto maduro
Percentual de célula fetais maduras → avaliação da maturidade epidérmica
Teste de clements → visualização de bolhas após agitação do frasco, que indica lecitina produzida pela via 
cistinadifosfo-colina (produção de surfactante por via estável após 35 semanas).
Relação lecitina/esfingomielina → se igual a 2,0 = provavelmente maturidade pulmonar
Dosagem de fosfatidilglicerol → elemento do surfactante; >0.3 sugere maturidade pulmonar
Pesquisa de corpos lamelares
Na prática diária, estes exames são pouco realizados.
Prevenção do PP
Consiste na eliminação e redução de fatores de risco:
Pré-natal adequado
Redução de atividade física
Circlagem → período ideal = 11-15 semanas; a realização de circlagem entre 24-28 semanas deve ser avaliada 
individualmente devido aos riscos de RMPO; não há limite de vezes
Rastreio e profilaxia para infecção por estreptococos do grupo B
Ainda é um grade desafio à obstetrícia.
DEVE-SE:
Identificar infeçcões urinárias
Adaptação laboral às gestantes de risco
Prematuridade 4
Uso de progesterona em grupos de risco (PP anterior, circlagem cervical, malformações uterinas) = 100mg/dia de 24-
34 semanas e para os colo com <1,5cm na 20-25° semanas = 100mg/dia até 34 semanas
Toda gestante em TPP deve ser assistida em centro 2° ou 3° dependendo da IG; melhor forma para transporte é 
intraútero
Não existe evidências de que repouso e leito e hidratação melhorem a prevenção do PP 
Condutas na prevenção do PP 
Medidas ineficazes na diminuição do PP 
Repouso domiciliar ou hospitalar
Abstinência sexual
Tocólise profilática
Tocólise de manutenção
Antibióticoprofilaxia em assintomáticas
Uso de escore de risco para prematuridade
Medidas potencialmente efetivas na diminuição do PP 
Suplementação com progestágeno
Interrupção do tabagismo
Interrupçãodo uso de drogas e álcool
Circlagem
Redução de atividade física
Tto de infecções genitourinárias e peridontais
Tto de bacteriúria assintomática
Exame físico 
Avaliar contração uterina por meio de palpação abdominal (frequência, intensidade e duração)
Ausculta do BCF
Exame especular na suspeita de perda de líquido via vaginal
Toque vaginal se não houver suspeita de rotura de membranas e/ou placenta prévia
Se houver sangramento, via vaginal, pensar em placenta prévia e DPP.
Propedêutica auxiliar 
Hemograma, urina I, cultura
Pesquisa de estreptococos B se não tiver sido feita
USG → avaliar placenta prévia, rotura de membranas, IG, medida do comprimento do colo (<2,5cm)
Tratamento 
TOCOLÍTICOS → inibem contrações da m. lisa uterina; iniciar assim que concluir o diagnóstico, respeitando as 
contraindicações de seu uso, tanto materna, quanto fetal
CONTRAINDICAÇÕES:
MATERNAS → corioamnionite, sangramento grave, DHEG, conduções clínicas maternas
FETAIS → morte fetal, anomalias fetais inocmpatíveis com a vida, comprometimento fetal, CIUR rave, IG>34 
semanas
RELACIONADAS ÀS DROGAS TOCOLÍTICAS → internação, monitoração fetal, hidratação materna, atenção às 
complicações do tratamento
NIFEDIPINA → 1° escolha; 10mg VO a cada 20 min até 4 doses, ou 20mg VO e, se necessário, 20mg após 90-120 
minutos; se após isso persistir atividade uterina, usar outra medicação. A manutenção será feita com 20 mg VO cada 4 
a 8 h, no máximo 72 h. (contraindicação PA< 90/50 ou BAV).
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INDOMETACINA → dose de ataque = 50mg VO ou 100mg VR; manutenção = 25mg VO 4-6h, por 48-72h, ou 100mg 
VR/dia máximo 2 doses; CI = nefro e hepatopatias, rotura membranas/oligodrâmnio, asma, úlcera péptica, após 32 
semanas p/ evitar fechamento precoce ducto arterioso
SALBUTAMOL, TERBUTALINA → betamimético; 5mg (10 amp. De 1 ml) com 500 ml SG 5%, {0,01mg/ml}; Iniciar 
10mcg/min {60ml/h ou 20gts/min} e aumentar 10 mcg/min a cada 20 min. Até inibir contrações ou efeitos colaterais à 
droga (Pulso >120bpm, dor torácica, Hipotensão, ...) Manter por 60 min e diminuir 10 mcg/min. a cada 30 minutos até a 
menor dose efetiva. Manter 12/24 horas
RITODRINA (miodrina) → betamimético; 50 mg (05 amp.) em 500 ml SG. 5% (0,1mg/ml); Iniciar 50mcg/min (30 ml/h ou 
10gts/min) IV. e aumentar 50mcg/min a cada 20´ até inibir contrações ou efeitos colaterais materno (fc.120bpm, dor 
toracica, hipotensão,...) Manter 60´. Reduzir 5mcg/min de 30/30´até atingir dose que mantenha sem contração. Manter 
por 12 h.
ATOSIBANO (antagonista de ocitocina) → tem potente ação tocolítica, mas estudos não demonstraram superioridade em 
comparação à Nifedipina, além de apresentar alto custo.
Preparo: SG.5% 90 ml, Atosibano 7,5mg/ml 10 ml
FASE 1: 7,5 mg/ml (0,9ml= 6,75mg) em bolus durante 01 minuto.
FASE 2: 300 mcg/min (24ml/h= 18mg/h) durante 03 h.
FASE 3: 100 mcg/min (08ml/h= 06mg/h) durante 45 h.N
Não ultrapassar 48 h ou dose máxima de 330 mg
CORTICOESTEROIDES → principal estratégia para redução da morbidade e mortalidade perinatal, associada à 
prematuridade. (membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante). Os benefícios máximos 
ocorrem se o parto ocorrer entre 24 h e 07 dias da ultima dose. (Mesmo fora desse intervalo ainda há benefícios).
BETAMETASONA → 12 mg IM 24/24 h, 02 doses ou
DEXAMETASONA → 06 mg IM 12/12 h, 04 doses.
INDICAÇÕES → 24-34 semanas
CI → infecção, aprto iminente
EFEITOS COLATERAIS → aumento da contagem de leucócitos em 30% (se >20.000 investigar infecções), redução de 
linfócitos em 45% (após 24h de betametasona) redrigem após 3 dias, hiperglicemia materna (aumentar dose de insulina 
s/n), alterações nos parâmetros de avaliação fetal (aumetno ou diminuição do BCF, aumetno ou diminuição da variblidade 
do BCF, diminuição dos movimentos fetais (são transitórios 3-4 dias)
REPETIÇÃO DE DOSES → ainda controverso; repetir após 7 dias da 1°, antes de 32 semanas (benefícios a curto prazo são 
evidentes, a dúvida é a longo prazo)
ANTIBIÓTICOS → só devem ser usados para profilaxia da sepsis pelo estreptococo B (EGB), em gestante em trabalho de 
parto ou rotura de membranas antes de 37 semanas, com risco iminente de parto com cultura EGB + ou sem cultura 
UTILIZAR → membranas rotas >18h sem cultura, bacteriúria por EGB, história prévia de RN infectado por EGB, 
temperatura intraparto ≥38°C, ideal intervalo de 4h entre início antibiótico e parto, manter até inibição efetiva contrações 
ou até o parto, pode manter por mais de 48h se o parto não tiver ocorrido e ainda houver risco de ocorrer em breve
Em culturas negativas para EGB, não fazer profilaxia em nenhuma situação‼ 
Profilaxia da sepse neonatal 
PENICILINA G CRISTALINA → 5.000.000 UI IV ataque e 
2.500.000 UI IV 4/4 h até o nascimento. (a não ser que 
tenha cultura vaginal e retal negativas há menos de 5 
semanas) ou
AMPICILINA → 2 g IV ataque e 1 g IV 4/4 h até o parto ou
CEFAZOLINA → 2 g IV ataque e 1 g IV 8/8 h até o parto 
ou
CLINDAMINCINA → 900 mg IV 8/8 h até o parto (alergia à 
penicilina) ou
ERITROMICINA ESTEARATO → 500 mg IV 6/6 h até o 
parto ou
VANCOMICINA → 1 g IV 12/12 h até o parto
Profilaxia da hemorragia intracraniana 
Prematuridade 6
SULFATO DE MAGNÉSIO → imediatamente antes do parto na dose de 4 g IV em 20 minutos. Em gestações <30 semanas, 
reduz paralisia cerebral e disfunção motora das crianças
VIA DE PARTO → indicação obstétrica, exceto em prematuros extremos (<1.500g)