Terapêutica Medicamentosa em Cirurgia Oral.

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Resumo
Terapêutica Medicamentosa em CTBMF: Manejo da dor e inflamação.
 Na boca, toda cirurgia que vai ser executada irá apresentar sintomas que podemos chamar de “sintomas esperados”, são eles: 
-Dor
-Edema 
-Trismo
Sabendo que todos pacientes terão essas complicações, fica mais fácil de planejar a estratégia para combater esses sintomas. Dependendo da invasividade do procedimento, a dor edema e trismo vão se apresentar de diferentes formas e intensidades, assim cabe ao cirurgião-dentista instituir uma terapêutica mais direcionada para cada caso. 
Dor:
* Sensação desagradável, que varia desde desconforto leve a severo, associada a processo destrutivo atual ou potencial dos tecidos
* Se expressa através de uma reação orgânica e/ou emocional.
Condições associadas a dor: 
- Quando o paciente sente dor, o mesmo secreta cortisol na corrente sanguínea para que consiga suportar situações de estresse.
- Hipertensão arterial transitória
- Midríase
-Taquicardia
-Flexão muscular
Esses são sinais clínicos que podemos recolher para saber o nível da dor que o paciente está sentindo. E poder assim tomar as medidas para o tratamento deste quadro doloroso.
Nocicepção: a boca possui fibra nervosa mais especializada, ou seja qualquer mínimo estímulo, essa fibra é capaz de transmitir de forma eficiente para o talamo e o córtex, traduzindo num quadro de:
-Sensibilização 
-Estímulos
-Hiperalgesia (ao mínimo estímulo o paciente sente dor)
Boca e face são regiões que promovem dor de muito maior intensidade que outras partes do corpo.
Intensidade da dor: ( leve, moderada e intensa, 0 a 10)
- Cada paciente tem o seu limiar de dor
- Interpretar o contexto da Dor: fator causal tem que justificar o quadro relatado, sinais e sintomas compatíveis no exame físico, perspectiva de alterações na intensidade no curso do problema.
Trajeto do estímulo doloroso
1- Ativação dos nociceptores por histamina e bradicinina
2- Condução dos estímulos por vias nervosas periféricas sensitivas (ramos nervosos trigêmio, facial, glossofaríngeo e vago) ao SNC.
3- Tálamo e córtex – integração da sensação dolorosa
4- vias eferentes inibitórias – modulação da dor pelo cérebro (normalmente um movimento de defesa)
3 Grupos de fármacos: linha de frente de combate aos processos inflamatórios 
-Analgésicos
- Anti-inflamatórios não-esteróides (AINES)
-Anti-inflamatórios esteróides (AIES)
Analgésicos
*Analgésicos não-narcóticos: 
- AAS (ácido acetilsalicílico)
- Dipirona
- Paracetamol 
* Analgésicos narcóticos
- Codeína
- Tramadol
Dipirona (analgésico de primeira escolha)
- Sódica e potássica
- Elevada atividade analgésica e antipirética
- Contraindicações e reações adversas estão relacionadas a hipersensibilidade e discrasias sanguíneas (uso crônico pode provocar desequilíbrio nas células do sangue) (certa quantidade de pessoas são alérgicas)
- Medicação referência: Novalgina
- Dose recomenda e usual é de 2 gramas ao dia, dividida em 4 doses (máximo de 4g/dia)
Gotas: como prescrever corretamente?
- 1ml = 20 gotas → 20 gotas = 500 mg = 1ml
Paracetamol
- Propriedades anti-inflamatórias modestas. Analgésico e antipirético
- Posologia: 500, 750mg ou 1g, 6/6, Via oral
- Dose recomendada e usual é de 2 gramas ao dia, dividida em 4 doses (máximo 4g/dia)
- Maior toxicidade hepática
- Medicamento referência: Tylenol
Codeína (analgésico de ação central)
- Opioide fraco
- primeira escala caso analgésico de ação periférica não funcione bem
- derivada da morfina
- paracetamol + codeína (Tylex)
- Dosagem 7,5, 15 e 30 mg, via oral (mais utilizado 30 mg)
-baixa dosagem pode ser utilizado como anti-tosse
- Medicamento referência: Tylex
- outros: paco, codex, codein
- Contra indicações: pacientes asmáticos (por promover broncoconstrição) e alérgicos
- Polimorfismo genético da CYP2D6 (Alguns pacientes a codeína não tem eficácia)
Tramadol (fim da linha no tratamento das dores nível ambulatorial)
- Opioide moderado
- analgésico de maior potência em nível ambulatorial
- Ação central
- atua sobre células específicas da medula espinhal e cérebro
- indicado em dor moderada a severa
- 50 e 100mg, capsulas/ampolas Via oral ou Endovenosa
- Gotas 100mg/ml
- 12/12 ou 8/8
- Medicamento referencia: Tramal
- Reações adversas: náusea/vômito
- muitas vezes prescrito juntamente com antiemético (Tramal com Vonau)
Associações analgésicas:
- objetivo: potencialização do efeito analgésico
- potencializar o efeito clínico
Anti-inflamatórios Não-esteróides
Isoformas da Cicloxigenase
* Cox-1
- Forma constitutiva (faz parte do processo fisiológico do organismo, independente de inflamação ou não ela vai estar lá.)
- encontrada na mucosa gástrica, plaquetas endotélio vascular e rins.
* Cox-2 (preconizar fármacos que inibem a cox2)
- Forma induzida, gerada em resposta inflamatória
- Presente nos macrófagos, monócitos, músculo liso endotélio e neurônios
*Cox-3
-Forma constitutiva/induzida no SNC
-Envolvida com processo fisiológico no SNC
Inflamação
Resposta protetora imediata que ocorre nos tecidos circunjacentes, sempre que há lesão ou destruição celular. É fundamental para nossa sobrevivência.
Características:
- A reação inflamatória está presente em quase todas as lesões produzidas no organismo humano:
- Traumas
- Infecções
- Reações imunológicas a agentes externos
- Processos auto-imunes.
Sinais Flogísticos da inflamação
- Calor → 
- Rubor → Ocasionados por uma maior circulação sanguínea na região
- Edema → 
- Dor → irritação química/compressão de fibras nervosas
- Perda de Função → Edema/Tumor. Exemplo: Trismo
Ações dos AINES
Todos os anti-inflamatórios terão ação anti-inflamatória, analgésica e antitérmica, em graus maiores ou menores.
Tipos de analgesias
- Preemptiva: inicio antes do estímulo nocivo, previamente ao trauma tecidual.
Utilizar o anti-inflamatório antes do procedimento cirúrgico
- Preventiva: Início imediatamente após a lesão tecidual mas antes da sensação dolorosa. Tomar a medicação logo após a cirurgia, antes que a anestesia perca seu efeito, emendando assim o efeito da anestesia com o da medicação
- Perioperatória: iniciado antes da lesão tecidual e mantido no período pós-operatório imediato
Duração do Tratamento?
Dor: mais frequente nas primeiras 24h – pico máximo entre 6-8 horas depois da cirurgia (procedimentos cirúrgicos odontológicos)
Edema: 72 horas – pico máximo. Tudo que o paciente irá inchar será até o 3º dia, depois o edema entra em regressão progressiva até o 7º dia. Utilizar gelo até o 3º dia. 
A partir do 4º dia utilizar calor local para causar vasodilatação e drenar o edema de forma mais eficiente.
- Não prescrever anti-inflamatório mais do que 4-5 dias após o procedimento
Classificação atual
- Inibidores seletivos da COX-1
- Inibidores não seletivos da COX
- Inibidores seletivos da COX-2
- Inibidores altamente seletivos da COX-2
Inibidores seletivos da COX-1
- Possui ação seletiva em plaquetas e atividade local no sitio de absorção sem efeitos sistêmicos
- Em doses altas, age de forma sistêmica e pode haver maior toxicidade ao trato gastrointestinal
- Exemplo de medicamento: Aspirina, AAS
Inibidores não-seletivos da COX
- Inibem tanto a COX-1 como a COX-2
-Alteram agregação plaquetária
-Efeitos tóxicos renais e gastrointestinais 
-Exemplo de medicamentos: ácido mefenamico, tenoxicam, piroxicam, indometacina, naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno, nabumetona, cetoprofeno e cetorolaco (Toragesic, muito utilizado).
Diclofenaco ( não seletivo da COX)
- Derivado do ácido fenilacético
- Seletividade 2 a 3 vezes maior para COX-2
- Ineficaz na inibição da agregação plaquetária
- Posologia: 50 ou 100mg Via Oral (prescrever sempre para ser tomado com estômago cheio, pois se tomado de estomago vazio pode gerar uma gastrite irritativa ou agravamento de uma gastrite já existente)
- Desvantagem: desconforto gástrico
*Todo anti-inflamatório não esteroide deve ser utilizado com cautela em pacientes que possuem alguma patologia gastrointestinal. Pois são medicamentos que podem causardesequilíbrio para o TGI e gerar consequências piores. 
Ibuprofeno
- Derivado do ácido propiônico
- Anti-inflamatório/analgésico mais utilizado no EUA depois do AAS
- Menores riscos de distúrbios hemorrágicos
- Posologia 400mg (6/6 horas) e 600mg (12 em 12 horas), Via oral.
Dose máxima diária 2.400mg
- Único AINE aprovado pela FDA para uso em crianças (Normalmente não se utilizado AINEs em crianças, pois a criança ainda não uma maturidade de metabolismo hepático. Por conta disso nem todo AINE pode ser indicado para uso infantil)
- Dose em gotas: 100mg/ml → 1 gota/kg (até 20 gotas/dose)
Inibidores seletivos da COX-2
- Espera-se menor frequencia de efeitos gastrointestinais, renais e pulmonares
- Podem ser seguros em pacientes cirúrgicos em uso de coagulantes e com distúrbios de sangramento
- Meloxicam, etodolaco, nimesulida
Nimesulida (mais utilizado na odontologia)
- Maior seletividade
- Menor desconforto gastrointestinal
- Menor risco de distúrbios hemorrágicos
- Inibidor preferencial da COX-2
- posologia: 100mg 12/12 via oral (8/8 eventualmente)
 200mg 24/24h via oral
Inibidores altamente seletivos da COX-2
- Benefícios: inibidores seletivos da cox-2 não tem efeitos sobre função plaquetária uma vez que está sobre controle da enzima cox-1
- Em estudos o celecoxib foi comparado com outros AINEs (naproxeno, ibuprofeno e diclofenaco), mostrando-se praticamente não-atuante sobre a tromboxana 
- baixa incidência de distúrbios gastrointestinais
- Principal indicação: pacientes com distúrbios gastrointestinais diagnosticados, sem histórico e antecedentes familiares de distúrbios cardiovasculares (AVC).
Celecoxibe (celebra)
- 100 e 200mg via oral
- 12/12h
Etoricoxibe (Arcoxia)
60 e 90mg via oral
-24/24h
Parecoxibe (bextra)
- IM ou EV
20 e 40mg 
12/12h (80mg dia)
-Ambito hospitalar
Anti-inflamatórios Esteroides (corticoides)
vão ter um papel fundamental atuando combatendo o edema operatorio tanto na prevenção quanto no edema instalado, uma ferramenta de excelente retorno e eficácia clínica.
*Pico do cortisol é atingido pelo horário da manhã em media 9:00, ideal para realizar cirurgia em pacientes mais nervosos/ansiosos.
*Pode-se utilizar a escala de corah para determinar o nível de ansiedade do paciente
Generalidades
- Cortisona: tratamento da artrite reumatoide
- modificação química na molécula
- análogos sintéticos: É o hormônio produzido pela glândula suprarrenal porém produzido em laboratório (sintetizado)
Corticoide exógeno é uma imitação do hormônio produzido pela glândula suprarrenal
 Diferem pela: - potência relativa
- equivalencia entre doses
- atividade mineralocorticoide (retenção relativa de ions sodio)
- Efeito colaterais indesejaveis
- Duração de ação
Absorção, Destino e Eliminação:
- Bem absorvidos pelo trato gastrointestinal
- Absorção no sítio administrado
- 90% dos circulantes ligados a proteínas plasmáticas
- Metabolismo hepático (sobrecarrega o fígado) (cautela na utilização em pacientes com problemas hepáticos)
- Excreção renal
Indicações:
- Prevenção da hiperalgesia (menor compressão das fibras nervosas, beneficio analgésico indireto)
- Controle do edema inflamatório
- Afecções inflamatórias na cavidade bucal (corticoides tópico para ulceras etc)
Analgesia preemptiva
Vantagens do uso:
- Sem efeitos adversos clinicamente significativos (curto prazo)
- não interferem nos mecanismos de hemostasia
- Reduzem síntese de leucotrienos c4 d4 e e4 (substancia da reação lenta da anafilaxia)
- raras reações adversas
- emprego mais seguro em gestantes/lactantes(cautela ao utilizar), hipertensos, diabéticos, nefropatas e hepatopatas
- Excelente relação custo-benefício
Contra-Indicações
- Portadores de doenças fúngicas sistemas (ou em tratamento)
- Herpes simples simples ocular
- Doenças psicóticas e que fazem uso de medicamento para esses fins
- Tuberculose ativa
- Disturbios fisiológicos das glândulas adrenais
- Paciente alérgico a corticoide (raro mas existe)
efeitos adversos do corticoide em uso prolongado (efeito mais deletério durante infância e adolescência)
- Efeitos na pele
- imunossupressão – pacientes mais suscetíveis a infecções pós-operatória
- Calcive
- estrias abdominais
- Moon Face – acumlo de gordura na face
- Acumulo de gordura no dorso, logo após o pescoço 
- excesso de acne
- pobre cicatrização de feridas
- Síndrome de cushing
*Suspensão do uso do corticoide deve ser feito aos poucos para dar tempo das glandulas suprarrenais voltarem a produzir o corticoide endógeno 
Agentes específicos
Hidrocortisona:
- duração curta
- Formas: oral topica e injetável
- Hydrocortone 20-240mg/ dia
via oral 5, 10 e 20mg
- Ação rápida (muito utilizado em situações de urgência e emergência)
- Orabase 2-3 vezes/dia via tópica pasta
- Otosporin (antibiotico com hidrocortisona) 
*Orabase (medicamento vai promover uma ação tópica e permite molhamento sem o seu deslocamento, vai formar uma película de proteção para que permita o molhamento sem perder seu efeito)
* Pacientes que fazem uso cronico de corticoide muitas vezes vamos evitar ou adiar a cirurgia ambulatorial. Pelo menos 6 meses de interrupção do uso do corticoide.
Caso se trate de uma urgência, não utilizar analgesia preemptiva com corticoide.
Prednisona:
- duração: intermediaria
- Forma: oral
- Deltasone: 5-60mg/dia via oral. Comprimidos de 1; 2,5; 5; 10; 20; 25 e 50mg
- Orasone 5-60mg/dia via oral. Comprimidos de 1; 2,5; 5; 10; 20; 25 e 50mg
Prednisolona
- Duração: intermediária
- Formas: oral e tópica
- Predsim 5-60mg/dia via oral. Comp de 20 e 40mg
Triamcinolona
- Duração: intermediaria
- Forma: tópica
- omcilon-a orabase → 2-3/dia via tópica
Dexametasona: (corticosteroide mais utilizado em cirurgia bucal)
- Duração: prolongada
- Forma: oral, tópica e injetável
- Decadron 0,75-9mg/ dia via oral (utiliza-se com maior frequência 2 comprimido de 4mg 1hora antes do procedimento)
Betametasona:
- Duração: prolongada
- Forma: oral, tópica e injetável
- Celestone 0,6-7,2/ dia via oral