Paracentese e Toracocentese

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Gabriella Comerlatto – T3
O que é?
→ Procedimento invasivo que consiste na punção do espaço pleural para coleta ou drenagem de líquido Toracocentese
Derrame pleural 
→ Líquido pleural é um lubrificante natural das pleuras, produzido em média 700ml/dia e reabsorvido pela rede linfática da pleura pariental
→ Em um indivíduo saudável, o volume fica entre 7 ml e 16 ml, e é constituído basicamente por 1,05 g/dl a 1,5 g/dl de proteínas e cerca de 1.500 células/mm3, como monócitos, linfócitos, macrófagos, células mesoteliais e polimorfonucleares 
O acúmulo anormal do líquido acontece por diferentes causas
→ Aumento da pressão hidrostática
→ Diminuição da pressão oncótica
→ Diminuição da pressão do espaço pleural
→ Aumento da permeabilidade da microcirculação
→ Bloqueio da drenagem linfática
→ Permeabilidade de líquido peritoneal
Etiologia
• Infecciosa: tuberculose pleural / pneumonias >> jovens
• TEP, neoplasias, ICC
Clínica
• Assintomáticos > crônicos
• Dispneia
• Dor torácica
• Tosse
• Astenia 
• Febre 
• Sudorese noturna 
Exame físico
• Expansibilidade reduzida no lado acometido
• Frêmito toracovocal reduzido ou abolido
• Percussão: macicez timpânica
Critérios de Light
Indicações
Diagnóstica: etiologia do líquido
Terapêutica: alívio de sintomas
Toracocentese Diagnóstica
• Vários parâmetros bioquímicos e citológicos são usados para a diferenciação de transudatos e exsudatos, no entanto, os mais utilizados são os Critérios de Light
Transudato
• Está relacionado com o aumento da pressão hidrostática ou redução da pressão oncótica, mas com preservação da normalidade das superfícies pleurais D
• Insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, cirrose hepática, hipoalbuminemia, diálise peritoneal
Exsudato
• Se relaciona, independentemente de sua causa, ao aumento da permeabilidade da microvascularização pleural e/ou obstrução linfática pleural ou do mediastino
• Infeções, neoplasias malignas, tuberculose, alterações linfáticas, etc
Citologia
• pH 
• Glicose
• Marcadores tumorais ou de inflamações (CA-125, CA-15.3, CA-19.9, CYFRA, CEA, PCR etc.) 
• Adenosina desaminase (ADA)
• Amilase 
• Triglicerídeos 
EPR: Efusões pleurais reacionais – benignas
EPM: Efusões pleurais malignas (exsudato + cel. malignas ou tecido tumoral)
EPP: Efusão pleural paramalignas
EPR: Efusões pleurais reacionais - benignas
EPM: Efusões pleurais malignas 
EPP: Efusão pleural paramalignas
O termo “efusão pleural paramaligna” está reservado para aquelas efusões em que não há um resultado direto do envolvimento neoplásico com a pleura, e sim, como um efeito de condições que atuam indiretamente no espaço pleural, como a obstrução brônquica, infiltração de linfonodo mediastinal, tromboembolismo ou síndrome da veia cava superior, além disso, também podem ser resultantes de ações da radioterapia ou uso de medicamentos como ciclofosfamida, procarbazina, bleomicina ou metrotexato (medicamento utilizados no tratamento de alguns tipos de neoplasias)
Como e quando indicar 
• Necessidade
• Status clínico
• Hemodinâmica: pode depender do procedimento (dispneia intensa, dor torácica etc) ou inviabilizar 
• Laboratoriais (Hemograma, coagulograma): se vai puncionar vai sangrar!
• Possível posicionar
Exame de imagem: guia o procedimento 
• Rx de tórax: avaliar o lado acometido, estimar volume do liquido, lesões associadas
• TC de tórax: Diferenciar atelectasia de derrame (mais preciso), avaliar pinçamentos, loculações e etc. Ver tamanho e localização do derrame. 1°linha.
Contra indicações
Coagulopatias
Tumores volumosos em pleura parental
• Conversa com o paciente: Eu vou passar um dreno no seu tórax para retirar o liquido que está no seu pulmão e o senhor sinta alívio dos seus sintomas e ver o que é, é possível que entre um pouco de ar e se isso acontecer eu vou passar outro dreno, o senhor pode sentir um cheiro ruim ou ver sangue. 
Materiais básicos
• Bandejas de materiais estéreis (cateter, cate, sutura, central, pequenas cirurgias etc)
• Luvas de procedimento
• Campos estéreis (tecidos ou descartáveis)
• Luvas estéreis 
• Gaze estéril
• Compressas estéril
• Seringas (tamanho depende da necessidade)
agulhas (para aspirar o anestésico, para injetar e algumas para a própria punção)
• Anestésico local (com ou sem vasoconstrictor)
• Bolsa coletora ou recipiente pra envio ao laboratório
• Micropore para curativo
Abocath n° 14 ou 16
Posição do paciente
Sentado com as mãos apoiadas em algo para cima 
Anatomia
• Localização: Ponta da escápula (8° costela), ir 2 cm medial e 2 costelas abaixo da ponta da escápula, entre a T8 e T10 
• Anestesia: Entrar em 90° já aspirando, se vier algo, voltar com a agulha e aspirar de novo até não vir mais nada, curvar a agulha para cima até bater no arco costal, então voltar e anestesiar, em seguida ir descendo anestesiando e terminar retirando e fazendo um leque de anestesia
• Obs: Colocar a seringa para drenar o liquido, ao tirar fechar com o dedo a saída e pedir para o paciente não respirar, síndrome da reexpansão pulmonar (sinal positivo se o paciente tossir, então parar o procedimento na hora, esperar e recomeçar de novo)
O que é?
Procedimento invasivo que consiste na punção da cavidade peritoneal para coleta de líquido ascítico (abdome precisa estar tenso e com bastante volume)Paracentese
Exame Físico?
Observação: Avaliar a presença de circulação colateral (indica hipertensão portal), telangiectasias, edema periférico e ascite (abdome globoso em avental ou batráquio, com cicatriz umbilical plana ou evertida)
Sinal de Piparote (Morgani): Paciente em decúbito dorsal, dá-se um ‘’peteleco’’ em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagação da força no outro flanco (positivo em ascites volumosas)
Macicez de decúbito: Análise diferencial dos sons da percussão abdominal quando o paciente se posiciona em várias angulações de decúbito lateral (melhor método semiológico)
Classificação
Classe I: Somente detectada pela USG
Classe II: Ascite moderada, detectada no Exame físico, mas não precisa puncionar
Classe III: Grande ascite, com importante distensão abdominal, puncionar para alívio. Geralmente é hepatopatia grave, neoplasia, carcinoma; cardiopata
Indicações
Diagnóstica: análise do líquido abdominal, quando descobre que ele é ascítico
Terapêutica: alívio de sintomas, quando piora de quadro
✓ Ascite de origem desconhecida: Esclarecimento diagnóstico 
1. Hepatopatia - geralmente causa alcoólica, extremamente grave
2. Oncológica (carcinomatose peritoneal ou doença linfoproliferativa)
OBS: as vezes não consegue fazer o ponto de referência habitual, ficar atendo sobre o que é o tumor (tumor ovário, renal, musculatura), se puncionar num lugar e depois não parar o sangramento, só desanda. Mudar o ponto de referência (embaixo do fígado onde se tem mais água ex). Passar USG em alguns casos
3. Doença infecciosa (tb peritoneal, colite, enterites e etc), Tuberculose intestinal – comum
4. Cardiopatia
✓ Ascite com diagnóstico esclarecido porém com piora clínica recente: febre, dor abdominal, leucocitose, disfunção renal, acidose metabólica, encefalopatia, etc
- Necessidade
- Status clínico
- Hemodinâmica: pode depender do procedimento (dispneia intensa, vômitos etc) ou inviabilizar, então ver se 1° não é preciso tratar, dar um suporte clínico, tirar ele da urgência 
- Laboratoriais (Hemograma, coagulograma): se vai puncionar vai sangrar
- Possível posicionamento (decúbito dorsal), obs: dra deixa a maioria em 45°, as alças do intestino caem nessa hora, cuidado com a agulha
- Exame de imagem: guia o procedimento 
USG: se tumor volumoso ou carcinomatose peritoneal
- Material adequado
- Laboratório de análises clínicas
- Familiares e paciente de acordo com o procedimento (SE NÃO FOR EMERGÊNCIA)Como e quando indicar
Contraindicações
Distensão de alças
Coagulopatias
Tumores volumosos pélvicos
Carcinomatose
Passo a passo 
Materiais básicos 
✓ Bandejas de materiais estéreis (cateter, cate, sutura, central, pequenas cirurgias etc)
✓ Luvas de procedimento✓ Campos estéreis (tecidos ou descartáveis)
✓ Luvas estéreis (descubra seu número! geralmente variam de 6 a 8,5)
✓ Gaze estéril
✓ Compressas estéril
✓ Seringas (tamanho depende da necessidade)
✓ Agulhas (para aspirar o anestésico, para injetar e algumas para a própria punção)
✓ Anestésico local (com ou sem vasoconstrictor)
✓ Bolsa coletora ou recipiente pra envio ao laboratório
✓ Fita micropore para curativo
Bandeja
Em teoria 
Realidade
Abocath 14 ou 16 
Anatomia
✓ Não pegar o vaso epigástrio inferior, em obesos ele vai para lateral 
✓ Crista ilíaca, cicatriz umbilical, dividir em 3 espaços e fazer distal (perto da crista), no colo esquerdo porque do lado direito tem muita variação anatômica (ceco, ele pode dilatar, ir perto do fígado e por ser muito fino, qualquer agulhada perfura), a chance no esquerdo de pegar o sigmoide é muito pequena
✓ Para puncionar perto do fígado sempre ter uma imagem do dia, ao ter líquido o fígado fica rechaçado para baixo
✓ Punção/ trajeto em Z – anestesia começa fazendo no subcutâneo, anestesia na entrada, aprofunda e aspira (não veio liquido, continua o trajeto) 
✓ Passo a passo: colocar o campo, anestesia, abrir o equipo (cortar) abocath, para dar o tempo de funcionar a anestesia (dizem ser instantânea mas bom esperar 3 min). Tracionar a pele para cima ou para baixo, entrar com a agulha, soltar a pele e tirar a agulha pra não ficar vazando. Usar em paredes muito finas ou muita ascite, pra não ficar pingando 
Albumina menor 1,1 – doença peritoneal ativa ou infecciosa, mais local. Maior que 1,1 se pensa em hipertensão porta 
Obs: Quando há retirada de mais de 5L de conteúdo ascético devemos, obrigatoriamente, administrar albumina para o paciente, de forma a gerar um estímulo coloidosmótico no sangue para manutenção do volume no compartimento intravascular. Para cada 1L se administra 1 frasco de albumina
 
01.2022