Lombalgia: definição, fisiopatologia e dor neuropática

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Definição 
 A lombalgia é definida como dor e desconforto 
localizados entre a margem costal e a prega 
glútea inferior, com ou sem dor na perna; 
 Em 60% dos casos pode haver dor irradiada 
para o membro inferior, e esse quadro é 
chamado de lombociatalgia, que pode ser de 
origem radicular (exemplo: compressão por 
hérnia de disco) ou referida (exemplo: dor 
miofascial); 
 A dor lombar é a causa mais frequente de 
limitação das atividades da vida diária nos 
adultos jovens; 
 É a segunda maior causa de consultas médicas 
e de ausência no trabalho, apenas superada 
pelas queixas do trato respiratório superior; 
 Sua prevalência nos países industrializados 
varia de 10 a 50%; 
 Em alguma fase da vida, cerca de 70 a 80% das 
pessoas terão dor lombar; 
 A metade dos episódios agudos melhora em 
uma semana; 
 Após oito semanas, cerca de 90% dos casos 
evoluem para a cura, apesar de uma alta taxa de 
recidiva; 
 Em relação à e1iologia, elas podem ser 
inespecíficas ou específicas; 
 As inespecíficas são muito mais comuns, 
totalizando 80% das lombalgias; 
 As específicas, responsáveis por 20% dos 
casos, incluem hérnias discais, 
espondilolistese, instabilidade segmentar, 
estenose de canal, tumor; 
 São considerados fatores de risco para se 
desenvolver dor lombar: idade superior a 55 
anos, tabagismo, dirigir por tempo prolongado, 
trabalhos que envolvem levantamento de peso 
superior à capacidade física do operário, ou em 
posições especiais, estresse emocional; 
 Quanto ao aspecto psicológico, a histeria, a 
neurose e quadros conversivos são causas 
frequentes de DLB, enquanto que a depressão é 
uma complicação frequente das lombalgias 
crônicas; 
 O nervo ciático é formado pelas raízes nervosas 
dos segmentos L4, L5, S1, S2 e S3 da coluna 
lombo-sacra; 
 
 Após seu trajeto na pelve, passa pela 
musculatura glútea próximo ao quadril e 
percorre a parte posterior da coxa, dividindo-se 
na parte inferior da coxa em nervo tibial e 
fibular comum; 
 Ciática ou ciatalgia é a dor ao longo do trajeto 
do nervo ciático, geralmente resultado do 
comprometimento da raiz nervosa na coluna, 
mas também pode ser por compressão ou 
inflamação do próprio nervo; 
 Quando além da dor no trajeto do nervo o 
paciente apresentar dor lombar, usa-se o termo 
“lombociatalgia”; 
Fisiopatologia 
 O disco intervertebral é considerado uma das 
principais fontes de dor na lombalgia; 
 A degeneração discal é o início de diversas 
alterações na coluna; 
 Em decorrência da sobrecarga, de alterações 
genéticas nos discos dos adultos jovens e pelo 
processo degenerativo do envelhecimento, 
começam a ocorrer alterações no volume do 
disco, na forma e no seu conteúdo; 
 Gradualmente, o núcleo pulposo (gel 
semifluido) vai se tornando menos hidratado e, 
em torno da terceira década de vida; 
 Iniciam-se uma diminuição do número de 
células e a perda de proteoglicanos (ptns 
características de ossos e cartilagens); 
 As camadas mais internas do ânulo fibroso 
(parte externa e mais rígida do disco) e do 
núcleo pulposo tornam-se indistinguíveis e 
formam um material fibrocartilaginoso 
indiferenciado; 
 Com a evolução, os vasos periféricos e os 
canais da placa terminal diminuem 
prejudicando a nutrição do disco; 
 Ocorre um desequilíbrio na hidratação e. com a 
pressão, a transferência de carga física 
desigual, causa danos no disco invertebral; 
 Desenvolvem-se fissuras e rachaduras ao longo 
das camadas estabelecendo canais de 
comunicação entre a periferia do ânulo fibroso 
e o núcleo pulposo; 
 O tecido discal pode herniar por esses canais; 
 O local mais comum da ruptura do ânulo 
fibroso, por onde ocorre a hérnia, é na sua 
Lombociatalgia 
inserção com o corpo vertebral, principalmente 
com o movimento de flexão e rotação do 
tronco; 
 Essas alterações discais alteram o alinhamento 
da coluna e a resistência à carga; 
 Isso pode influenciar ligamentos, articulações e 
musculatura lombar, sendo a causa de dor 
lombar; 
 Quando ocorre o contato mecânico entre o 
material do disco herniado, com estruturas 
nervosas, inicia-se a dor irradiada; 
 A liberação dos mediadores inflamató r ios 
estimulados pelo núcleo pulposo exacerba 
ainda mais os sintomas; 
 Dois estudiosos dividiram o processo 
degenerativo em três fases: disfunção, 
instabilidade e estabilização; 
 Após a disfunção, causada pela doença discai, 
ocorre " instabilidade do seguimento 
envolvido; 
 A faceta articular e os ligamentos hipertrofiam 
na tentativa de restabilizar a articulação, 
contribuindo, então, para outras doenças, como 
estenose de canal e escolioses degenerativas; 
 
Dor neuropática 
 A dor neuropática é aquela provocada por 
algum problema relacionado com o sistema 
neurológico; 
 Quando os nervos periféricos são afetados por 
lesão ou doença, isso pode resultar em 
distúrbios sensoriais inusitados, que muitas 
vezes não podem ser tratados; 
 As características observáveis que apontam 
para processos neuropáticos como causa de dor 
incluem dor generalizada que não pode ser 
explicada de outra maneira e sinais de déficit 
sensorial (p. ex., dormência, parestesia); 
 As causas da dor neuropática são classificadas 
de acordo com o grau de envolvimento de 
nervos periféricos. Condições que podem levar 
a dor por provocar danos aos nervos periféricos 
em uma única área incluem compressão 
nervosa, compressão do nervo por massa 
tumoral e diversas neuralgias (p. ex., neuralgia 
do trigêmeo, pós-herpética e pós-traumática); 
 A dor neuropática varia de acordo com a 
extensão e a localização da doença ou da lesão. 
Pode haver alodinia ou sensação dolorosa como 
se o indivíduo estivesse sendo esfaqueado, 
perfurado, queimado ou alvejado; 
 A dor pode ser persistente ou intermitente; 
 O diagnóstico depende do modo de 
manifestação, da distribuição das sensações 
anormais, da qualidade da dor e de outras 
condições clínicas relevantes; 
Manifestações clínicas e diagnóstico 
 As lombalgias podem ser classificadas em 
agudas (início súbito e duração inferior a seis 
semanas), subaguda (duração de 6 a 12 
semanas) ou crônicas (perdurando mais que 12 
semanas); 
 A dor aguda geralmente ocorre após a prática 
de atividades físicas; 
 Quanto à evolução podem ser persistentes, 
episódicas ou recorrentes; 
 As lombalgias são situações multifatoriais; 
 A anamnese inclui a pesquisa dos seguintes 
itens: 
 1) Raça, idade e sexo: as diferentes patologias 
da coluna incidem preferencialmente em 
diferentes grupos populacionais; 
 2) Início da dor: quadro súbito e intenso sugere 
uma hérnia discal, enquanto que sintomatologia 
insidiosa sugere patologias degenerativas. A 
presença de fatores desencadeantes esportivos, 
profissionais e traumáticos pode levar ao 
diagnóstico correto; 
 3) Localização da dor: difusa ou localizada em 
algum segmento específico da coluna; 
 4) Irradiação da dor: com ou sem trajeto 
radicular específico. A dor irradiada abaixo do 
joelho geralmente é radicular. Dor irradiada 
apenas até o joelho pode estar relacionada com 
estruturas próprias da coluna (articulações 
posteriores, músculos e ligamentos); 
 5) Ritmo da dor: a dor que piora ao repouso e 
melhora com o movimento sugere patologia 
inflamatória como as espondiloartropatias. A 
dor que piora aos movimentos e melhora pelo 
menos parcialmente ao repouso sugere 
patologia mecânico-degenerativa. A dor fixa de 
intensidade crescente, sem fatores de melhora, 
sugere patologia infecciosa ou tumoral; 
 6) Características da dor: a dor radicular 
(compressão de nervos/ raízes nervosas) 
costuma ser lancinante, acompanhada de 
parestesias. Já a dor psicogênica costuma ser 
descrita em termos de sofrimento ou punição e 
não segue um trajeto dermatomérico 
específico, a dor da lombalgia mecânica 
costuma ser descrita como uma dor “surda”, 
profunda e mal delimitada; 
 7) Presença de febre e perda de peso: são sinaisde alerta para a pesquisa de infecção e tumores; 
 8) Apreciar o envolvimento psico-afetivo; 
 9) Avaliação da situação sócio-profissiona l 
com suas possíveis consequências no 
diagnóstico e tratamento; 
 10) Avaliação dos antecedentes pessoais e 
familiares que possam orientar um diagnóstico 
etiológico; 
 A lombalgia e lombociatalgia mecânica é 
aliviada ao deitar-se e não apresenta piora à 
noite; 
 A ciatalgia se irradia para os membros 
inferiores e pode estar associada a parestesias, 
perda sensitiva, fraqueza motora ou diminuição 
dos reflexos; portanto a distribuição da dor e os 
sintomas associados podem ajudar na 
identificação da raiz nervosa acometida; 
 O período do dia que a dor é mais intensa deve 
ser investigado, pois, nas hérnias discais e nas 
lombalgias inflamatórias, a dor é normalmente 
mais intensa no período da manhã; 
 Outros sintomas que frequentemente ajudam no 
diagnóstico da dor lombar é a piora da dor com 
tosse, espirro ou manobra de Valsalva, o que 
sugere herniação discal na maioria dos casos; 
EXAME FÍSICO 
 O exame físico deve sempre incluir um exame 
geral procurando alterações nos diversos 
órgãos e sistemas, como pele, sistema 
respiratório, cardiovascular e outros; 
 A seguir, o exame da coluna deve ser realizado 
de forma metódica e organizada para diminuir 
o tempo e o desconforto do exame; 
 O paciente deve sempre estar desnudo para que 
o médico possa observar a presença de lesões 
cutâneas, deformidades, contraturas 
musculares etc; 
 O exame inicia-se com o paciente em ortostase; 
 Na inspeção, observam-se atitudes antálgicas, 
escoliose e alteração da lordose fisiológica; 
 Na palpação, procuram-se não somente por 
pontos dolorosos, mas também espasmo 
muscular ou atrofias que, muitas vezes, são 
sinais inespecíficos, mas podem ocorrer por 
compressão de uma raiz motora ou doe nas 
neurológicas; 
 
 Nas patologias discais, geralmente, ocorre uma 
piora da dor na flexão da coluna lombar por 
causa do aumento da pressão discal; 
 O exame da marcha permite observar atitudes 
viciosas, bem como alterações das demais 
estruturas do membro inferior; 
 A lesão da raiz S1 dificulta a marcha na ponta 
dos pés. Já a lesão da raiz L5 dificulta a marcha 
nos calcanhares; 
EXAME OSTEOARTICULAR 
 Permite diferenciar problemas oriundos da 
coluna lombar daqueles provenientes de outras 
estruturas articulares; 
 Especial atenção deve ser dada ao exame do 
quadril e das articulações sacroilíacas; 
 A medida do comprimento dos membros 
permite identificar, ainda, uma diferença que 
poderia justificar uma sobrecarga mecânica; 
EXAME NEUROLÓGICO 
 O exame motor, da sensibilidade e dos reflexos 
permite estabelecer uma topografia radicular 
típica; 
 As raízes acometidas com mais frequência são 
as raízes L4, L5 e S1; 
 A força de flexão da coxa é papel da raiz L4, 
enquanto que a dorsiflexão do pé é função da 
L5. A função motora da S1 pode ser examinada 
pela marcha nas pontas dos pés; 
 A sensibilidade deve ser examinada ao longo 
dos membros inferiores; 
 
 
 
 
TESTES ESPECÍFICOS 
 Sinal de Lesègue: Com o paciente em decúbito 
dorsal, eleva-se o membro, mantendo o joelho 
estendido. O teste é positivo quando houver dor 
entre 30 e 70 graus de extensão, indicando 
compressão radicular L5 ou S1; 
 
 Teste do estiramento femoral: Com o 
paciente em decúbito ventral e o joelho fletido, 
a coxa é elevada acima da cama. A presença de 
dor na região anterior da coxa sugere 
compressão radicular L2 ou L3 e a dor na face 
medial da perna sugere envolvimento da raiz 
L4; 
 Teste de Patrick: realizado também com o 
paciente em decúbito dorsal e com um membro 
inferior fletido, abduzido e em rotação externa. 
Com uma das mãos o examinador exerce uma 
pressão para baixo sobre o joelho ipsilateral e 
com a outra exerce uma força contra a espinha 
ilíaca ântero-superior da pelve, no lado 
contralateral. É muito importante e geralmente 
positivo se existe alguma doença do quadril ou 
da articulação sacro-ilíaca, o que é muitas vezes 
confundido com a compressão do nervo ciático; 
 
 
 Teste de Babinski: É essencial ainda a 
diferenciação de compressão radicular, que 
ocorre principalmente nas hérnias discais, e 
quadros de neuropatia periférica ou de 
compressões tronculares; 
EXAMES DE IMAGEM 
 Radiografia: O raio X simples constitui a 
primeira etapa da investigação radiológica. 
Uma radiografia de face com incidênc ia 
posterior centrada sobre o disco L4-L5, face 
centrada em L5-S1 e uma incidência de perfil 
são suficientes; 
 Apesar do seu baixo custo e auxílio no 
diagnóstico de patologias vertebrais e discais, 
possui baixa sensibilidade e especificidade. O 
RX pode ser totalmente normal em pacientes 
com lombalgia; 
 Ainda assim, o RX é útil como exame inic ia l, 
para estabelecer se há alterações da arquitetura 
da coluna e, particularmente, no diagnóstico de 
lesões vertebrais tumorais e fraturas; 
 Tomografia Computadorizada (TC): A 
principal vantagem desse exame é a definição 
dos contornos ósseos, sendo, nesse aspecto, 
superior à ressonância magnética (RM); 
 Pode ser solicitada nas lombalgias agudas, com 
evolução atípica, ou se houver evolução 
insatisfatória sem de1erminação da causa após 
quatro semanas de tratamento clínico; 
 Ressonância Magnética (RM): Permite amplo 
campo de visão, demonstrando 
anatomicamente estruturas não-ósseas, como 
disco intervertebral, medula espinhal e raízes 
nervosas, ligamentos e estruturas 
paravertebrais; 
 É o exame de escolha para visibilizar hérnias 
discais e processos degenerativos discais 
precocemente. É importante para avaliar o 
comprometimento de processos neoplásicos; 
 Cintilografia óssea: Não é um exame 
solicitado na rotina. Nos casos de suspeita de 
espondilólise e lesões tumorais, pode ser 
solicitado por causa da alta sensibilidade; 
 Mielografia: É um método invasivo com 
injeção de contraste, com indicações restritas, 
como avaliação de instabilidades e 
compressões durante o exame dinâmico; 
 Sua maior utilidade está na possibilidade de 
avaliação dinâmica e na possibilidade de exame 
acoplado à TC; 
 Suas principais indicações são o estudo 
topográfico pré-operatório de conflitos disco-
radiculares, os casos de síndrome da cauda 
equina e o diagnóstico etiológico de 
radiculalgias atípicas; 
Hérnia discal 
 É definida como o deslocamento do núcleo 
pulposo além dos limites do anel fibroso; 
 Mais de 90% das hérnias lombares ocorrem no 
quarto e no quinto espaço intervertebra l 
lombar; 
 Em cada espaço discal, dois níveis de raízes 
podem ser comprometidos; 
 Por exemplo, hérnias póstero-laterais no espaço 
L4-L5 comprimem a raiz L5. Uma hérnia de 
localização extremo-lateral no mesmo espaço 
irá comprimir a raiz L4; 
 A maioria dos pacientes com quadros de hérnia 
discal relata vários episódios de lombalgia 
aguda que se iniciaram ao redor da segunda 
década de vida; 
 Estes ataques são normalmente precipitados 
por levantamento de peso ou outra atividade 
física importante; 
 A radiculalgia costuma aparecer cerca de 10 
anos após os primeiros episódios de lombalgia; 
 Os pacientes se queixam de dor intensa e aguda 
que piora em ortostase, longos períodos em 
posição sentada, aos movimentos e à tosse. A 
dor melhora parcialmente com o repouso; 
 Ao exame físico, observa-se uma atitude 
antálgica, com contratura paravertebral 
importante do lado da hérnia e mesmo 
diminuição da lordose lombar fisiológica; 
 Os movimentos da coluna estão limitados. O 
sinal de Lasègue é positivo. O exame 
neurológico pode ser normal ou demonstrar 
alterações menores, principalmente sensitivas; 
 Às vezes, um déficit no reflexo aquíleo ou uma 
paresia motora relacionada às raízes L5 ou S1; 
Tratamento 
 O tratamento das lombalgias e lombociatalgias 
deve ser individualizado, dependendo da 
etiologia e do tempo de evolução; 
 O repouso é eficaz tanto naslombalgias, como 
nas lombociatalgias e ciáticas, mas ele não 
pode ser prolongado, pois a inatividade tem 
ação deletéria sobre o aparelho locomotor; 
 O paciente deve ser estimulado a retornar às 
suas atividades habituais, o mais rapidamente 
possível. Preconiza-se entre 3-4 dias o tempo 
de repouso e, no máximo, 5-6 dias; 
 Existem várias classes de medicações 
u1ilizadas para a lomba lgia e a lombociatalgia, 
como analgésicos comuns, antiinflamató r ios 
não-hormonais, relaxantes musculares, 
antidepressivos tricíclicos e corticosteroides; 
 O tratamento medicamen1oso deve ser iniciado 
de forma gradativa, iniciando-se com drogas 
menos potentes; 
 Esse fator é importante para medir a resposta do 
paciente e possibilitar o uso de drogas mais 
potentes de acordo com o quadro clínico; 
 Recomenda-se a analgesia da lombociata lgia 
aguda com Paracetamol, na dose de 500mg a 1g 
de 4 a 6 vezes ao dia, podendo-se associar 
antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e 
também relaxantes musculares a curto prazo; 
 Os antiinflamatórios, não-hormonais têm boa 
eficácia por causa do seu efeito 
antiinflamatório e analgésico, utilizado na dor 
aguda e na crônica agudizada; 
 Porém deve-se evitar usá-los cronicameme, 
pois eles podem provocar complicações 
gastrointes1inais, cardiovasculares e, em 
alguns casos, renais; 
 Os relaxantes musculares possuem eficácia 
comprovada nas crises de contraturas 
musculares; 
 Os corricosteróides são indicados, 
principalmente, nos casos de lombociatalgias 
com infiltração ou inflamação das raízes 
nervosas; 
 Os antidepressivos apresentam efeito ana 
lgésico e são utilizados principalmente, nos 
casos de dor neuropática; 
 Os efeitos analgésicos iniciam-se, geralmen1e, 
en1re o quarto e quinto dia; 
 O tratamento da dor crônica deve ser 
multidisciplinar, envolvendo a combinação do 
cuidado pessoal, analgesia, fisioterapia e, em 
alguns casos, injeções de glicocorticoides e 
procedimentos cirúrgicos; 
 Os opioides têm sido cada vez mais utilizados 
na lombalgia crônica, mas o uso prolongado 
deve ser restrito a pacientes que demonstram 
melhora funcional com o uso do opioide, que 
apresentam baixo risco de usá-los 
indevidamente e que podem ser monitorados de 
perto; 
 Na hérnia discal, a utilização de corticoides 
pode oferecer vantagens adicionais, uma vez 
que a inibição do processo inflamatório é mais 
completa e eficaz do que com AINHs; 
 O tratamento é primariamente conservador, 
sendo a avaliação cirúrgica de urgência 
recomendada para os pacientes com fraqueza 
motora progressiva ou severa ou pacientes com 
evidências de síndrome da cauda equina; 
 Caso contrário, a cirurgia deve ser considerada 
como tratamento eletivo para pacientes com 
radiculopatia e estenose de canal que têm 
sintomas incapacitantes crônicos e que não 
responderam apropriadamente à terapia não-
cirúrgica; 
 A imensa maioria das hérnias evolui bem com 
o tratamento conservador; 
 Caso não haja melhora da dor após 4 a 6 
semanas, uma investigação radiológica para 
documentar a alteração anatômica associada 
aos sintomas é indicada; 
 Dependendo de cada caso, ressonância 
magnética, TC ou mielografia podem ser 
utilizados; 
 Uma vez confirmada a causa da compressão, a 
injeção de corticosteróides por via epidural é 
indicada; 
 A reabilitação fisioterápica é essencial na 
correção de hábitos e posturas, bem como no 
fortalecimento de musculatura e alongamento; 
 Pacientes que não melhoram após 6 a 8 
semanas devem ser encorajados a reinic iar 
atividades físicas, tomando o cuidado de limitar 
as atividades que aumentem a pressão intra-
discal, como o levantamento de peso ou a 
posição sentada prolongada;