Exercícios relacionados à tarefa e ao treinamento - alcance e manipulação

Prévia do material em texto

Alcance e manipulação
· O MS funciona para colocar a mão na posição e orientação no espaço apropriadas para interagir com o ambiente – os movimentos de alcance são as principais ações dos braços e a interação com o ambiente, da mão.
· A função da mão é tão sensorial como motora – sensores táteis e de pressão fornecem informações que identificam objetos, favorecendo a manipulação e força de diferentes objetos;
· A visão tem um papel importante na informação do alcance e manipulação. 
Descrição da atividade
· Alcance para preensão de um objeto – 2 componentes:
· Componente de transporte – mão se move rápido para o alvo;
· Componente de manipulação – mais lento, quando sob controle visual, os ajustes finais ocorrem imediatamente antes de segurar o objeto.
· Após experimentação prévia, ações bimanuais relatam a maneira cooperativa em que as duas mãos interagem com o objeto para conquistar o objetivo.
· Ex: abertura de lata, de garrafa, etc...
· Agem em diferentes direções para interagir com o objeto. 
· A mão é o principal meio de interação como pessoas e objetos no ambiente externo;
· A estrutura da mão e as conexões neurais corticomotoras para os músculos da mão permitem um grande nº de combinações articulares e possibilidades de movimento;
· Durante as tarefas de manipulação, vários músculos diferentes são ativados;
· O nº de músculos envolvidos na tarefa é diretamente proporcional ao grau de força e precisão – em alguns momentos apenas polegar e indicador e outros a mão inteira.
Recuperação da função do MS
· Relatos de estudos referem recuperação mínima de MMSS após lesão cerebral quando o membro se apresenta gravemente comprometido no início do quadro;
· Registros de recuperação variam de 5 a 20% e ainda relatam aqueles 20% que não se recuperam;
· Maior potencial de recuperação dentro de 3 meses após AVE;
· Após 1 ano, estudos demonstram recuperação com treinamento e uso “forçado” do MS parético (única evidência).
· A natureza complexa da mão, requerendo coordenação de vários músculos e segmentos, sua representação cortical e a natureza da lesão podem ser fatores significativos para a pouca recuperação.
· Melhores resultados quando a reabilitação foi ativa e baseada em atividades relacionadas à tarefa;
· Pouca recuperação associada às intervenções terapêuticas inapropriadas e insuficientes para MS, além da facilidade de se adaptar ao uso de uma única mão – efeitos da imobilidade e adaptabilidade aos tecidos moles. 
· A função ativa do MS é negligenciada na reabilitação – intervenções passivas, inibição da espasticidade, uso de talas e tipoias e principalmente a ativação voluntária da musculatura distal não é tratada nas estratégias fisioterapêuticas tradicionais. 
· Pontos de vista que ainda são expressos na literatura podem dificultas a recuperação:
· Recuperação ocorre de proximal para distal;
· A estabilidade e o controle do ombro são necessários antes do uso da mão;
· A espasticidade precisa ser inibida antes do uso ativo do membro;
· Tais crenças resultam em esforços terapêuticos precoces no ombro e negligenciam a mão;
· Muitos terapeutas ainda acreditam que a espasticidade é o principal comprometimento, que os músculos não estão fracos e que exercícios repetitivos são contraindicados. 
· Ao contrário do que se pensava anteriormente, há grande evidência que o treinamento específico, intensivo e relacionado à tarefa, com prática repetitiva de movimentos relevantes, tem um resultado mais significativo na função dos MMSS;
· Outro fator que interfere na recuperação são as modificações adaptativas associadas ao comprimento do músculo quando o membro fica imóvel. 
Disfunção motora – Fraqueza Muscular
· O maior comprometimento subjacente à incapacidade funcional do MS pós lesão do NMS é a fraqueza muscular decorrente da diminuição do recrutamento das unidades motoras;
· A literatura relata que os músculos proximais são afetados de forma menos grave do que os distais;
· A atividade de adutores de ombro está presente após a lesão, mas dos abdutores (deltoides) estão inativos.
· Inervação bilateral mais marcante para os adutores;
· Informações monossimpáticas corticoespinhais mais forte para os abdutores (em especial o deltóide). 
Disfunção motora – Alterações no comprimento do músculo
· Adaptações secundárias podem acontecer e influenciar o comprimento do músculo e tecidos moles – músculos se mantém encurtados se permanecem longos períodos imobilizados.
· Os músculos que tipicamente encurtam são os adutores e rotadores internos de ombros, flexores de dedos e pinhos, flexores de cotovelo, pronadores e adutores de polegar;
· A prevenção a essa desordem pode ser feita com exercícios ativos intensivos. 
Disfunção motora – treinamento
· Necessidade precoce de se modificar o que é para ser praticado;
· Ausência de equilíbrios sentado não deve ser um impedimento do treino precoce da função do MS;
· Uma das principais funções do terapeuta deve ser possibilitar a pessoa com deficiência a praticar a ativação muscular e recuperar a habilidade de gerar a necessária, nem que o ambiente e a posição sejam modificados (anular a gravidade, por exemplo).
Disfunção motora – componentes necessários
· Alcance:
· À frente – flexão do ombro;
· Ao lado – abdução do ombro;
· Para trás – extensão de ombro com elevação da cintura escapular, extensão de cotovelo e rotação externa de ombro.
· Abertura da mão e espaços entre polegar e dedos;
· Extensão de punho;
· Pronação-supinação apropriada à orientação do objeto.
· Preensão:
· Extensão do punho e dedos com abdução e rotação concomitante das articulações metacarpianas do polegar e do 5° dedo. Fechamento dos dedos ao redor do objeto:
· Ex: segurar um copo com extensão de punho.
· Manutenção:
· Flexão e extensão do punho segurando o objeto;
· Levantamento, posicionamento e rotação dos objetos de diferentes tamanhos e pesos.
· Manipulação e destreza dos dedos:
· Flexão e extensão dos dedos;
· Flexão e rotação concomitante nas articulações metacarpianas do 5° dedo e polegar (manutenção da mão em forma de taça – sem objeto);
· Flexão e extensão independentes dos dedos – “batucar”.
Disfunção motora – prática relacionada à tarefa
· Apenas há pouco tempo reconheceu-se que o desempenho motor é governado pelos objetos e seus recursos (fatores ambientais) – objetos fornecem a possibilidade de interação;
· Os objetos devem ser escolhidos não apenas pelo seu interesse e utilidade, mas também pelas opções que eles oferecem para orientação da mão;
· Os objetos precisam ser escolhidos para possibilitar que a prática ocorra sem esforço demasiado. As tarefas devem ser desafiadoras, mas não impossíveis. 
Exercícios de fortalecimento
· Há interesse crescente na pesquisa clínica na prática repetitiva de exercícios de fortalecimento relacionados à tarefa para atividades mais funcionais;
· Ex: preensão da mão – levantar uma jarra, uma panela, etc. 
· Esses exercícios promovem melhora funcional e os sujeitos não desenvolveram aumento do tônus nem reações associadas.
Prática bilateral
· É necessário treinar ações bimanuais, pois os membros atuam cooperativamente na maioria das funções cotidianas;
· Em pacientes com disfunção unilateral é importante a ativação muscular e a prática de tarefas no lado comprometido – o uso do treino “forçado” pode maximizar a recuperação da função;
· O uso bimanual sugere que, se as 2 mãos desempenham a mesma ação, poderia criar processos de reorganização cerebral. 
Uso forçado
· É a maior evidência para recuperação do MS no AVE, mesmo após anos de lesão;
· O movimento do membro precisa ser forçado para recuperar o movimento;
· Quando os terapeutas colocam o membro afetado numa tipoia, infelizmente uma prática muito comum, o efeito pode ser o “desuso aprendido”, que é o contrário à maioria dos objetivos da intervenção.
Intensidade
· A quantidade de tempo gasto em fisioterapia pós AVE é relatada como inferior a 4h por semana – menor tempo ainda destinado ao MS (estudos mostram que cerca de 10min por dia);
· Necessidade de intensificar a prática – uso forçado e jogos decomputador. 
Órteses
· Tipoias ou órteses são frequentemente recomendadas para manter o membro numa posição neutra.
· Ocorre que, se não forem bem indicadas, podem favorecer o “desuso aprendido” do membro e encurtamento muscular adaptativo;
· Seu uso para prevenir alterações no comprimento muscular podem ser efetivas quando o indivíduo se encontra inconsciente ou o uso de talas progressivas com objetivo de alongar músculos encurtados. 
Considerações
· Evidências sugerem que os fatores críticos para o treinamento do MS podem ser:
· Exercícios / prática repetitiva para ativar músculos fracos / paralisados;
· Treinamento relacionado à tarefa para melhorar a força e coordenação;
· Oportunidade de práticas intensivamente;
· Prevenção de adaptações dos tecidos moles – principalmente encurtamento muscular;
· Uso forçado do membro afetado com restrição do não afetado;
· Evitar a condução de cadeira de rodas com um braço só e uso de tipoias ou talas que causem imobilidade no membro. 
· A prática pode ser intensificada por:
· Atividades que gerem motivação e incentivo;
· Atividades que encorajem a flexibilidade;
· Práticas de tarefas interessantes e concretas ao invés de ações abstratas. 
Avaliação da destreza / funcionalidade de MMSS
· Box and Blocks Test (BBT):
· Foi desenvolvido para ser durável e simples, com a intenção de que fosse utilizado para testar pessoas com graves déficits de destreza, porém já existem estudos com crianças com e sem déficits motores e adultos sem comprometimentos.
· A caixa é feita de madeira compensada de 1cm de espessura. As dimensões de sua base são 53,7cm X 25,4cm e é dividida ao meio por uma madeira de 1cm de espessura.
· O examinador explica / demonstra como é realizado o teste e o sujeito é convidado a praticar durante 15 segundos. Após esses 15 seg, dar-se-á início ao teste propriamente dito que tem duração de 60 seg. 
· O examinador diz “Quero ver o quão rápido você consegue pegar um bloco de cada vez com a sua mão direita (ou esquerda) e levá-lo para o outro lado da caixa, deixando-o cair. Certifique-se de que seus dedos ultrapassam a divisória.”
· Ao final de cada etapa, os blocos são contados. 
· Avaliação da força de preensão manual (FPM):
· A FPM do tipo palmar é frequentemente utilizada no âmbito fisioterápico e desportivo;
· A busca por valores normativos têm sido o foco de alguns estudos, mas os diferentes instrumentos e protocolos dificultam a generalização dos resultados;
· Além disso, existem diversos fatores que podem influenciar a FPM como o sexo, a idade, a dominância, o horário da avaliação, o posicionamento corporal, a sinceridade do esforço, as características antropométricas e o tamanho da empunhadura. 
· Teste de destreza manual Minnesota (CMDT):
· É usado para medir a coordenação olho-mão e a destreza braço-mão do indivíduo. Avalia a destreza motora global do indivíduo;
· É um teste utilizado para várias finalidades, como para documentar o grau de incapacidade e/ou evolução do paciente quanto à preensão;
· Realizar treinamento específico para um determinado trabalho ou tarefa que necessite de destreza manual e para atividades manuais de vida diária e prática de interesse do paciente. 
· 60 discos plásticos pretos e vermelhos;
· Uma prancha com papel para marcação dos pontos;
· A mesa do teste deve ter entre 73 a 83 cm de altura;
· Um cronômetro ou “timer” com intervalo 2min30 (150seg).
· Orifícios vazados permitindo o encaixe perfeito de todas as peças;
· As 60 peças se encaixam no tabuleiro de forma simétrica, em colunas de 4 fileiras de 15.
· Avalia a velocidade motora através de cinco subtestes: teste de colocar, de girar, de deslocar, de girar com uma mão e colocar e de girar com ambas as mãos e colocar;
· O paciente que não possui limitações realiza o teste em pé, porém, quando necessário, pode realiza-lo sentado;
· A pontuação é a soma do tempo utilizado nas tentativas de cada subteste; quanto mais baixos os valores de tempo, melhor a performance do participante.