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OBSTETRICIA

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FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO
· Ovário libera mensalmente um folículo contendo um oócito, eclosão do folículo = OVULAÇÃO
· Tuba uterina capta o oócito e na sua porção distal há o encontro dos gametas masculinos com o feminino
· Fecundação é a fusão dos 2 pró núcleos zigoto/ovo
· Ovo passa por uma série de divisões (segmentação) formando novas células (blastômeros) que forma a mórula.
· Mórula alcança a cavidade uterina no quinto dia, começa diferenciação celular com as células formadoras do embrião concentradas em um polo da estrutura (blastocisto)
· Nidação ocorre após uma semana da ovulação e o primeiro contato do ovo com o endométrio gera destruição do epitélio e do estroma endometrial por ação de enzimas e pelo grande poder invasor das células trofoblásticas
· A partir de então começa a transformação decidual, onde as células irão ter conformação diferente. Até o quarto mês existem diferentes camadas de decídua:
· Decídua basal: sobre a qual se deu a nidação
· Decídua capsular: parte que recobre o ovo
· Decídua marginal: contorno equatorial do ovo, entre basal e capsular
· Decídua parietal: reveste o restante do utero
· As decíduas parietal e basal se dividem em 3 camadas
· Superficial/compacta
· Média/esponjosa
· Profunda/basal
· 2 primeiras camadas representam a zona funcional e se destacam com a dequitação
· Zona basal remanescente refaz o endométrio no puerpério
· Decídua tem função de proteção do ovo e assegurar alimento necessário na fase inicial da placentação
· Se deciduação não apropriada ACRETISMO PLACENTÁRIO
· Trofoblasto e a decídua contribuem para a formação da placenta. O trofoblasto invade e destrói o tecido conjuntivo e vasos sanguíneos da decídua basal e do miométrio, criando lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços intervilosos, que se enchem de sangue materno.
· Placenta apresenta 2 faces: materna e fetal
· O cordão umbilical se origina da face fetal da placenta, possui 2 artérias e 1 veia e sua inserção é central na face fetal.
· A placenta também é responsável por produção hormonal
· Progesterona: produzida a partir de colesterol materno. Sua produção só começa a partir de 35 a 47 dias após a ovulação, antes disso a produção de progesterona depende do corpo lúteo. A progesterona inibe contrações e a lactação, desenvolve o parênquima mamário e é responsável pela imunossupressão
· Estrogênios: responsável pelo crescimento uterino e aumento de fluxo sanguíneo local
· HCG (gonadotrofina coriônica): mantém o corpo lúteo e a esteroidogênese no primeiro trimestre
· HPL (lactogênio placentário): efeito somatotrófico, produzido a partir do segundo trimestre.
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO
Sinais de certeza
· BCF detectado por USG TV (6-8 semanas), sonar (12 semanas) e esteto de Pinard (18-20 semanas)
· Movimentação fetal: aparece na 16ª semana
Sinais de presunção
· Atraso menstrual, principalmente em mulher com ciclos regulares
· Náuseas e vômitos principalmente pela manhã
· Polaciúria: causada pela anteflexão acentuada do útero que comprime a bexiga e causa micção frequente
· Alterações mamárias: mastalgia, aréola secundária e aumento de circulação venosa
Sinais de probabilidade
· Face
· Cloasma gravídico: pigmentação difusa ou circunscrita, de tonalidade escura e mais nítida em áreas expostas à luz (face, nariz e região zigomática), causada pela hiperfunção do lobo anterior da hipófise, com hipersecreção de hormônio melanotrófico.
· Sinal de halban: lanugem na testa, junto aos limites do couro cabeludo
· Mama
· Hunter: aréola secundária
· Rede venosa de Haller
· Tubérculos de Montgomery
· Útero
· Holzapfel: preensibilidade uterina aumentada, peritônio rugoso
· Consistência amolecida
· Contrações de Braxton Hicks
· Hegar: amolecimento do istmo, permitindo sua movimentação
· Pschyrembel “sinal do bastão e do pano”: sensação semelhante ao se segurar um bastão rígido envolto em um pano macio quando se palpa o colo uterino
· MacDonald: útero pode ser fletido como dobradiça pelo amolecimento do istmo
· Landim: amolecimento localizado do istmo
· Piskacek: abaulamento no local de implantação do ovo
· Nobile-Budin: preenchimento dos fundos de saco laterais
· Puzos: rechaço fetal
· Osiander: pulso vaginal
· Rasch: piparote na parede abdominal para sentir líquido amniótico
· Hartmann: sangramento decorrente de implantação ovular que ocorre após 17 dias de concepção
· Vulva e vagina
· Jacquemier, jacquemier-kluge ou chadwick: coloração violácea da vagina, vestíbulo e meato urinário.
BetaHCG
· Pode ser detectada após 8 dias da fecundação, formam pico em 60-70 dias (tanto no sangue quanto urina) e permanecem aumentadas até 130 dias.
· Sua concentração duplica a cada 48-72 horas no 1º trimestre.
	Valores de BHCG de acordo com IG
	2ª semana
	1,1 a 38,9 mU/ml
	3ª semana
	39 a 444,1 mU/ml
	4ª semana
	444,2 a 2.739,6 mU/ml
	5ª semana
	3.000 a 5.900 mU/ml
	6ª semana
	6.000 a 19.000 mU/ml
	7ª semana
	20.000 a 49.000 mU/ml
	8ª a 10ª semana (pico)
	50.000 a 100.000 mU/ml
USG TV
· Verifica vesícula vitelínica quando saco gestacional tem diâmetro maior que 8mm
· Embrião identificável com saco gestacional maior ou igual à 25mm
· BCF observado na 6ª semana (CCN 7mm), FC 110-180 (<90 indica mau prognostico gestacional)
· Gestação anembrionada é verificada quando não se identifica imagem de vesícula vitelínica com saco gestacional de 11mm de diâmetro médio ou quando não se observa embrião em saco gestacional com diâmetro médio REPETIR EM 7 DIAS PARA CONFIRMAÇÃO
USG Transabdominal
· Dx de gestação com atraso menstrual de 5-6 semanas
· BCF em 7-8 semanas de gestação
MODIFICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL
· Acompanhamento médico durante a gravidez visa orientar hábitos de vida, dieta e atividade física, amparar social e psicologicamente, educar para o parto, ensinar noções de puericultura, pesquisar e tratar estados mórbidos preexistentes que compliquem ou agravem a gestação ou o parto, prevenir, diagnosticar e tratar patologias próprias da gestação.
· Pré natal deve ser iniciado o mais precocemente possível, se possível acompanhamento pré concepção.
· 6 consultas ou +
· Mensais até 28 semanas
· Quinzenais até 36 semanas
· Semanais até parto: maior frequência aqui se justifica pela avaliação do risco perinatal e das intercorrências clinico obstétricas
· Gestantes de alto risco podem e devem ser acompanhadas a intervalos menores, conforme gravidade da patologia.
ANMNESE
· Idade, etnia, queixas (atentar para modificações fisiológicas)
· Antecedentes pessoais: doenças infecciosas (sífilis, toxo, rubéola, hepatite, HIV), doenças crônicas como HAS, DM, colagenoses, cardiopatias, pneumopatias e hemopatias.
· Hábitos:
· Tabagismo: aumento do risco de morte fetal, DPP, placenta prévia, RCIU, etc.
· Etilismo: aumento do risco de RCIU, malformações, retardo mental, lesão cerebral.
· Drogas ilícitas
· Orientar atividade física leve, que tenha pouco risco de trauma abdominal, exercícios de respiração que a auxilie no trabalho de parto
· Dieta balanceada e fracionada, ganho de peso adequado é de 11,5 a 16kg durante toda a gestação
· Atividade sexual no terceiro trimestre não é associada com mortalidade perinatal ou aumento de prematuridade.
· Antecedentes familiares: DM, cardiopatias, HAS, neoplasias, doenças autossômicas recessivas ou dominantes, alterações de metabolismo de aminoácidos e lipídios, eclampsia
· Antecedentes ginecológicos:
· Intercorrências ginecológicas (doenças, tratamentos, cirurgias prévias)
· Características do ciclo, confiabilidade da DUM, uso de contracepção, presença de dismenorreia, dispareunia, sinusorragia.
· Antecedentes sexuais: sexarca, numero de parceiros
· Antecedentes obstétricos:
· Gestações prévias: peso ao nascer, via de parto (indicação se cesárea), intercorrências durante a gestação (DHEG, DM)
· Abortamentos de repetição
· Recomenda-se 2 anos de intervalo entre gestações. Mais que 10 anos é como se fosse a primeira.
· História obstétrica atual
· Calculo de IG: DUM ou USG de primeiro trimestre
· USG tem erro esperado de no máximo
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