OBSTETRICIA

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FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO
· Ovário libera mensalmente um folículo contendo um oócito, eclosão do folículo = OVULAÇÃO
· Tuba uterina capta o oócito e na sua porção distal há o encontro dos gametas masculinos com o feminino
· Fecundação é a fusão dos 2 pró núcleos zigoto/ovo
· Ovo passa por uma série de divisões (segmentação) formando novas células (blastômeros) que forma a mórula.
· Mórula alcança a cavidade uterina no quinto dia, começa diferenciação celular com as células formadoras do embrião concentradas em um polo da estrutura (blastocisto)
· Nidação ocorre após uma semana da ovulação e o primeiro contato do ovo com o endométrio gera destruição do epitélio e do estroma endometrial por ação de enzimas e pelo grande poder invasor das células trofoblásticas
· A partir de então começa a transformação decidual, onde as células irão ter conformação diferente. Até o quarto mês existem diferentes camadas de decídua:
· Decídua basal: sobre a qual se deu a nidação
· Decídua capsular: parte que recobre o ovo
· Decídua marginal: contorno equatorial do ovo, entre basal e capsular
· Decídua parietal: reveste o restante do utero
· As decíduas parietal e basal se dividem em 3 camadas
· Superficial/compacta
· Média/esponjosa
· Profunda/basal
· 2 primeiras camadas representam a zona funcional e se destacam com a dequitação
· Zona basal remanescente refaz o endométrio no puerpério
· Decídua tem função de proteção do ovo e assegurar alimento necessário na fase inicial da placentação
· Se deciduação não apropriada ACRETISMO PLACENTÁRIO
· Trofoblasto e a decídua contribuem para a formação da placenta. O trofoblasto invade e destrói o tecido conjuntivo e vasos sanguíneos da decídua basal e do miométrio, criando lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços intervilosos, que se enchem de sangue materno.
· Placenta apresenta 2 faces: materna e fetal
· O cordão umbilical se origina da face fetal da placenta, possui 2 artérias e 1 veia e sua inserção é central na face fetal.
· A placenta também é responsável por produção hormonal
· Progesterona: produzida a partir de colesterol materno. Sua produção só começa a partir de 35 a 47 dias após a ovulação, antes disso a produção de progesterona depende do corpo lúteo. A progesterona inibe contrações e a lactação, desenvolve o parênquima mamário e é responsável pela imunossupressão
· Estrogênios: responsável pelo crescimento uterino e aumento de fluxo sanguíneo local
· HCG (gonadotrofina coriônica): mantém o corpo lúteo e a esteroidogênese no primeiro trimestre
· HPL (lactogênio placentário): efeito somatotrófico, produzido a partir do segundo trimestre.
DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO
Sinais de certeza
· BCF detectado por USG TV (6-8 semanas), sonar (12 semanas) e esteto de Pinard (18-20 semanas)
· Movimentação fetal: aparece na 16ª semana
Sinais de presunção
· Atraso menstrual, principalmente em mulher com ciclos regulares
· Náuseas e vômitos principalmente pela manhã
· Polaciúria: causada pela anteflexão acentuada do útero que comprime a bexiga e causa micção frequente
· Alterações mamárias: mastalgia, aréola secundária e aumento de circulação venosa
Sinais de probabilidade
· Face
· Cloasma gravídico: pigmentação difusa ou circunscrita, de tonalidade escura e mais nítida em áreas expostas à luz (face, nariz e região zigomática), causada pela hiperfunção do lobo anterior da hipófise, com hipersecreção de hormônio melanotrófico.
· Sinal de halban: lanugem na testa, junto aos limites do couro cabeludo
· Mama
· Hunter: aréola secundária
· Rede venosa de Haller
· Tubérculos de Montgomery
· Útero
· Holzapfel: preensibilidade uterina aumentada, peritônio rugoso
· Consistência amolecida
· Contrações de Braxton Hicks
· Hegar: amolecimento do istmo, permitindo sua movimentação
· Pschyrembel “sinal do bastão e do pano”: sensação semelhante ao se segurar um bastão rígido envolto em um pano macio quando se palpa o colo uterino
· MacDonald: útero pode ser fletido como dobradiça pelo amolecimento do istmo
· Landim: amolecimento localizado do istmo
· Piskacek: abaulamento no local de implantação do ovo
· Nobile-Budin: preenchimento dos fundos de saco laterais
· Puzos: rechaço fetal
· Osiander: pulso vaginal
· Rasch: piparote na parede abdominal para sentir líquido amniótico
· Hartmann: sangramento decorrente de implantação ovular que ocorre após 17 dias de concepção
· Vulva e vagina
· Jacquemier, jacquemier-kluge ou chadwick: coloração violácea da vagina, vestíbulo e meato urinário.
BetaHCG
· Pode ser detectada após 8 dias da fecundação, formam pico em 60-70 dias (tanto no sangue quanto urina) e permanecem aumentadas até 130 dias.
· Sua concentração duplica a cada 48-72 horas no 1º trimestre.
	Valores de BHCG de acordo com IG
	2ª semana
	1,1 a 38,9 mU/ml
	3ª semana
	39 a 444,1 mU/ml
	4ª semana
	444,2 a 2.739,6 mU/ml
	5ª semana
	3.000 a 5.900 mU/ml
	6ª semana
	6.000 a 19.000 mU/ml
	7ª semana
	20.000 a 49.000 mU/ml
	8ª a 10ª semana (pico)
	50.000 a 100.000 mU/ml
USG TV
· Verifica vesícula vitelínica quando saco gestacional tem diâmetro maior que 8mm
· Embrião identificável com saco gestacional maior ou igual à 25mm
· BCF observado na 6ª semana (CCN 7mm), FC 110-180 (<90 indica mau prognostico gestacional)
· Gestação anembrionada é verificada quando não se identifica imagem de vesícula vitelínica com saco gestacional de 11mm de diâmetro médio ou quando não se observa embrião em saco gestacional com diâmetro médio REPETIR EM 7 DIAS PARA CONFIRMAÇÃO
USG Transabdominal
· Dx de gestação com atraso menstrual de 5-6 semanas
· BCF em 7-8 semanas de gestação
MODIFICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO
ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL
· Acompanhamento médico durante a gravidez visa orientar hábitos de vida, dieta e atividade física, amparar social e psicologicamente, educar para o parto, ensinar noções de puericultura, pesquisar e tratar estados mórbidos preexistentes que compliquem ou agravem a gestação ou o parto, prevenir, diagnosticar e tratar patologias próprias da gestação.
· Pré natal deve ser iniciado o mais precocemente possível, se possível acompanhamento pré concepção.
· 6 consultas ou +
· Mensais até 28 semanas
· Quinzenais até 36 semanas
· Semanais até parto: maior frequência aqui se justifica pela avaliação do risco perinatal e das intercorrências clinico obstétricas
· Gestantes de alto risco podem e devem ser acompanhadas a intervalos menores, conforme gravidade da patologia.
ANMNESE
· Idade, etnia, queixas (atentar para modificações fisiológicas)
· Antecedentes pessoais: doenças infecciosas (sífilis, toxo, rubéola, hepatite, HIV), doenças crônicas como HAS, DM, colagenoses, cardiopatias, pneumopatias e hemopatias.
· Hábitos:
· Tabagismo: aumento do risco de morte fetal, DPP, placenta prévia, RCIU, etc.
· Etilismo: aumento do risco de RCIU, malformações, retardo mental, lesão cerebral.
· Drogas ilícitas
· Orientar atividade física leve, que tenha pouco risco de trauma abdominal, exercícios de respiração que a auxilie no trabalho de parto
· Dieta balanceada e fracionada, ganho de peso adequado é de 11,5 a 16kg durante toda a gestação
· Atividade sexual no terceiro trimestre não é associada com mortalidade perinatal ou aumento de prematuridade.
· Antecedentes familiares: DM, cardiopatias, HAS, neoplasias, doenças autossômicas recessivas ou dominantes, alterações de metabolismo de aminoácidos e lipídios, eclampsia
· Antecedentes ginecológicos:
· Intercorrências ginecológicas (doenças, tratamentos, cirurgias prévias)
· Características do ciclo, confiabilidade da DUM, uso de contracepção, presença de dismenorreia, dispareunia, sinusorragia.
· Antecedentes sexuais: sexarca, numero de parceiros
· Antecedentes obstétricos:
· Gestações prévias: peso ao nascer, via de parto (indicação se cesárea), intercorrências durante a gestação (DHEG, DM)
· Abortamentos de repetição
· Recomenda-se 2 anos de intervalo entre gestações. Mais que 10 anos é como se fosse a primeira.
· História obstétrica atual
· Calculo de IG: DUM ou USG de primeiro trimestre
· USG tem erro esperado de no máximo5 dias, então se diferença menor que isso pode se considerar IG pela DUM
· DPP pela regra de Naegele: dia da DUM + 7, mês -3
Exame físico
· Peso: toda consulta
· Medida de PA: toda consulta
· AFU: toda consulta
· Útero cresce em média 4cm/mês
· Marcos principais: 12ª semana = sínfise púbica, 20ª semana = umbigo
· Medida maior que a esperada: erro de IG, polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia fetal.
· Medidas menores que esperada: erro de IG, RCIU, oligoamnio
· Mamas: primeira consulta
· Palpação obstétrica (Leopold): 
· 1º tempo: exploração fundo uterino, reconhecendo a altura uterina, situação fetal e o polo fetal que o ocupa.
· 2º tempo: exploração do dorso, visa determinação a posição fetal
· 3º tempo: exploração mobilidade do polo que está no estreito superior, apreendendo o polo entre o polegar e o dedo médio fazendo movimentos laterais que indicam a apresentação
· 4º tempo: mão espalmada sobre fossas ilíacas deslocando-as em direção ao hipogástrio, verificando a insinuação.
· BCF: toda consulta
· Sonar: a partir da 10ª-12ª semana
· FC 110-160bpm
· Exame ginecológico
· Primeira consulta, demais apenas se queixas
· Identificar lesões, tumores ou malformações que possam dificultar ou impedir o parto.
· Exame especular: diagnostico de vulvovaginites, pólipos cervicais ou outras lesões passiveis de investigação
· Toque vaginal: avaliação de tamanho, forma e consistência do útero, avaliando permeabilidade do colo. Pode ser feita a avaliação dos diâmetros da bacia.
Exames
· USG obstétrica: 
· OMS: não recomenda se baixo risco. Febrasgo recomenda oferecer a de primeiro trimestre para assegurar confiabilidade da idade gestacional.
· USG 1º trimestre:
· Solicitado a partira da 8ª semana
· Visualização do saco gestacional e BCF, dx de gemelaridade (e sua corio e amniocidade) e confirmação de IG (CCN – margem de erro de 3-5 dias)
· Se pacientes com fatores de risco para aneuploidias (idade materna <35ª, filho nascido com malformação, abortamentos de repetição no 1ª trimestre): realizar USG entre 11-13sem para medida de transluscência nucal (TN) rastreamento de cromossomopatias
· USG de 2º trimestre
· USG morfológico entre 20-24 semans
· Verificação de malformações fetais
· USG de 3º trimestre
· Avaliação de crescimento fetal, ILA, localização e maturidade da placenta, apresentação fetal e avaliação do bem estar fetal (perfil biofísico fetal)
· Podem ser solicitados novos exames conforme queixas se apresentarem.
· Hemograma
· Primeira consulta para avaliação de anemia, infecções e alterações plaquetárias.
· Considerar anemia como <11mg/dl hemodiluição gestacional
· Caso anemia verificar VCM e CHCM para melhor investigação da causa
· Considerar leucograma normal de até 15.000, as custas de neutrófilos, sem desvio à esquerda
· Plaquetas: 120.000 a 320.000
· Tipagem sanguínea
· Determinação de grupo ABO e Rh na primeira consulta
· Encerrar pesquisa se Rh+ e nenhum antecedente de DHPN
· Se Rh- e parceiro+ ou desconhecido Coombs indireto para verificar sensibilização
· Gestante não sensibilizada: repetir mensalmente até 28ª semana quando será realizada a profilaxia com imunoglobulina anti-D (deve ser realizada também se abortamento, ectópica, biopsia de vilo corial, cordocente ou mola A CADA NOVO EVENTO CITADO)
· Glicemia de jejum
· Primeira consulta: verificar alterações prévias
· A partir de 20 semanas: DMG
· Gestantes com DM 1 ou 2 PRÉ NATAL DE ALTO RISCO
· Colpocitologia oncótica
· Só coleta de ecto porque a JEC é exteriorizada durante a gravidez
· Não há contraindicação para citobrush, mas geralmente não faz
· PU
· Aumento de risco de ITU na gravidez realizar PU todo trimestre
· Bacteriúria assintomática tem indicação de tto na gestação
· Sorologias
· HIV, VDRL, rubéola IgG e IgM, HbsAg, anti-HCV, toxoplasmose IgG e IgM
· VDRL: inespecífico e possibilidade de falso +, então se + realizar FTA-ABS. Acompanhar tto pela titulação
· Rubéola: se IgG + não necessita de investigação complementar. Se paciente não imune aconselhar quanto a riscos de infecção durante gestação.
· Anti-HCV: se população de risco como presidiárias, usuárias de drogas injetáveis, HIV+, transfusões, parceiras de homens com HIV+, mulheres com alteração de função hepática, múltiplos parceiros, tatuagens.
· Cultura para Strepto B
· Verificação de colonização com swaab anal e vaginal
· Contaminação de neonatos, importante causa de sepse neonatal
· Realizar entre 35-37 semanas
Vacinação
· dTPa (difteria, tétano e pertussis acelular), influenza, Hepatite B
· Evitar vacinas de vírus vivo atenuado (febre amarela, rubéola, sarampo, caxumba, varicela, pólio)
Medicações
· Ácido fólico
· Profilaxia de malformação fetal, principalmente defeito de fechamento de tubo neural
· Se possível 2-3 meses antes da concepção até o terceiro mês de gestação
· DOSE: 0,4-0,8mg/dia na população geral; 5mg/dia se alto risco de malformação (em gestação prévia por exemplo)
· Sulfato ferroso
· 200-300mg/dia a partir do segundo trimestre
· Triplicar a dose se anemia ferropriva
	1º trimestre (1-12s)
	2º trimestre (13-24s)
	3º trimestre (25-36s)
	Hemograma
	Hemograma
	Hemograma
	PU+cultura
	PU+cultura
	PU+cultura
	VDRL
	VDRL
	VDRL
	Glicemia de jejum
	TOTG 75g se jejum alt
	
	TSH
	
	
	TS
	Coombs indireto mensal se Rh-
	Coombs mensal se Rh- até 28s
	Toxo IgG e IgM
	Toxo IgG e IgM (se IgG-)
	Toxo IgG e IgM (se IgG-)
	Anti HIV
	
	Anti HIV
	Anti-HCV
	
	
	HbsAg
	
	
	
	
	Cultura para Strepto 
	USG obstétrico (IG,TN)
	USG morfológico
	USG obstétrico (PEF, placenta, ILA)
Ingrid Santos