Técnica Cirúrgica Veterinária - Trato Urinário

Prévia do material em texto

Trato urinário 
Técnicas
- Nefrotomia > abertura do rim;
- Nefrectomia > retirada do rim;
- Cistotomia > abertura da bexiga;
- Uretrostomia > comunicação com o meio externo da uretra.
Anatomia
- Cão > rim direito mais cranial > pedículo ovariano direito é mais difícil de tracionar na cadela;
- Gato > paralelos e móveis;
- Localização retroperitoneal.
- Rim recoberto por superfície capsular;
- Córtex e região medular > desemboca na região da pelve renal que desemboca no ureter;
- Hilo renal > região mais nobre na cirurgia > é onde está desembocando o ureter, a artéria e a veia renal.
- Região medular e da cápsula > boa visualização na cirurgia;
- Irrigação dos rins é muito próxima da veia cava e da artéria aorta abdominal;
- Cranial aos rins, tem-se as glândulas adrenais;
- Ureteres descendo caudalmente para desembocar no trígono vesical.
Funções renais
- Filtração e excreção;
- Equilíbrio eletrolíticos (Na, K, Cl, Mg, Ca, fosfato);
- Equilíbrio ácido-base;
- Reabsorção hídrica;
- Controle do sistema renina angiotensina aldosterona (controle da PA);
- Hormonal.
- Néfron = unidade funcional do rim > 3 milhões;
- Ao fazer uma cirurgia nos rins, se altera a função renal.
Paciente crítico
- Oligúria > redução da produção urinária;
- Poliúria > aumento da produção urinária;
- Azotêmico > ureia e creatinina aumentados nos exames, sem sinais clínicos;
- Urêmico > ureia e creatinina aumentados nos exames, com sinais clínicos (vômitos, hematêmese, odor urêmico etc.);
- Anêmico > principalmente em doenças crônicas > alteração na produção de eritropoetina;
- Desequilíbrio hídrico e eletrolítico > muitas vezes com disfunção de potássio.
Patologias cirúrgicas
Nefrolitíase
- Cálculos renais;
- Doença muito silenciosa;
- Cálculo é tão grande que obstruiu a região da pelve e está com perda total de função renal;
- Hidronefrose e uremia.
- Exame de urografia excretora > mostra a latência do ureter.
Tratamento:
- Nefrotomia (retirada do cálculo) x nefrectomia (retirada do rim);
- Se paciente evolui para hidronefrose > lesão renal completa > nefrectomia;
- Humanos > litotripsia = feixe de laser focado no cálculo, degradando o cálculo, pessoa expele os micros cálculos.
Neoplasias
- Nefrectomia > retirada total do rim.
Trauma – ruptura de ureter
- Realização de nefrectomia;
- Dependendo do tamanho do animal, o ureter é extremamente delgado > não consegue fazer a anastomose;
- Trauma e ruptura > não consegue ter espaço para tracionar os ureteres e fazer anastomose uretral;
- Nefrectomia ou inserir um cateter do rim até a bexiga.
Dioctophyma renale
- Parasita se alimenta do parênquima renal > resta apenas a cápsula;
- Nefrectomia. 
Hidronefrose
- Cálculo renal pode obstruir totalmente a região do hilo renal > urina produzida pelo rim e não consegue desembocar no ureter > acúmulo de urina na região > rim aumenta de tamanho, com o parênquima degradado;
- Disfunção bilateral > uremia > muito grave para corrigir;
- Nefrectomia.
Preocupações pré-operatórias 
- Azotemia/uremia – avaliar a função renal!
- A nefrotomia diminui a função renal em 20 a 50% > ter em mente que o rim contralateral também tem que estar exercendo uma função básica (até 25% do rim funcional);
- Infecções – pielonefrite > antibioticoterapia prévia;
- Desequilíbrio ácido-base > paciente crítico.
Técnica cirúrgica
Acesso
- Incisão na linha média ventral (incisão mediana supra umbilical) desde o apêndice xifóide até abaixo da cicatriz umbilical;
- Associar incisão mediana com incisão para-costal (paralela à última costela) > faz a incisão e rebate o tecido para acessar o rim.
- Raças de tórax profundo > mais difícil de acessar o rim.
Exposição
- Incisão no peritônio;
- Expor a cavidade com afastadores (auto estáticos);
- Dissecação romba nos ligamentos sublombares > rim repousa sob região dorsal do animal > solta os ligamentos para o rim ficar “em pé”;
- Retraia-o para localizar o hilo renal (região importante para a cirurgia);
- Ligue separadamente a artéria e a veia renal > não pode ligar conjuntamente > risco de anastomose da região e mistura de sangue arterial com sangue venoso.
Nefrotomia:
- Aposição com pinça de hemostasia temporária (bulldog) ou compressão digital para realizar incisão e abertura do rim;
- Mobilizar o rim para expor a superfície convexa.
- Incisão na região da cápsula, adentrando no córtex > chega na região da pelve e acessa o cálculo renal.
1. Localizar a artéria e veia renal;
2. Hemostasia temporária > pinça bulldog ou dedo;
3. Incisão na cápsula, aprofundando ao córtex, chegando na região da pelve renal;
4. Após a retirada do cálculo, insere uma sonda, fazendo uma lavagem para ter certeza de que todos os cálculos saíram;
5. Síntese.
Por que não realizar a incisão mais próxima da pelve para retirar o cálculo?
R: Risco de lesionar a artéria e veia renal (região muito vascularizada). Além disso, incisão no ureter pode levar a estenose (contraindicação da ureterotomia é a própria estenose pós-operatória).
- Após a retirada do cálculo, procede para a síntese.
Síntese:
- 2 a 3 colchoeiros horizontais > colabamento do parênquima;
- Síntese contínua simples > região cortical;
- Fios absorvíveis > poligalactina, ácido poliglicólico;
- Capsulorrafia contínua simples.
- Após a síntese, desfazer a hemostasia temporária;
- Pressão digital de um parênquima contra o outro por 5 minutos até a região do parênquima parar de sangrar.
Nefrectomia:
- Transfixação dos vasos;
- Ligue o ureter próximo a bexiga.
- Mesmo acesso, mesma divulsão romba para girar o rim;
- Desfaz os ligamentos e posiciona os rins para ligar a artéria e veia renal separadamente > sempre 2 ligaduras;
- Ligar o ureter o mais próximo da bexiga possível;
- Síntese da cavidade: colchoeiro cruzado na linha alba, contínua simples/interrompida no subcutâneo, fechamento de pele com sutura intradérmica/pontos simples isolados/colchoeiro horizontal.
Cuidados pós-operatórios
- Monitorar fluxo urinário;
- Manter na fluido;
- Hematúria leve – nefrotomia;
- Hemorragia;
- Insuficiência renal.
Trato urinário inferior
Anatomia
- Trígono vesical > região mais nobre para a cirurgia > onde desembocam os ureteres, próximos a saída da uretra.
Suprimento sanguíneo
- Várias ramificações que irão suprir a oxigenação da parede vesical > muitos ramos na bexiga;
- Técnica cirúrgica da bexiga é a mesma da gastrotomia = seleciona a porção menos vascularizada para fazer a incisão, sustentando o órgão para não ter extravasamento;
- Desvia das ramificações.
Técnicas cirúrgicas
- Cistotomia > abertura da bexiga;
- Cistorrafia > ruptura da bexiga por trauma.
Cálculos vesicais 
- Principal indicação para cirurgias do trato urinário inferior.
Diagnóstico:
- Radiografia simples;
- Radiografia contrastada;
- Ultrassonografia.
Indicações cirúrgicas
- Cistotomia > retirada dos cálculos;
- Cistorrafia > ruptura traumática da bexiga > paciente com uroabdômen (urina na cavidade abdominal).
Princípios cirúrgicos
- Apesar de ser fraca e susceptível a traumas, a bexiga tem capacidade de cicatrizar rapidamente e de adquirir sua capacidade de resistência em 14 a 21 dias após procedimentos.
Cistotomia
- Incisão retroumbilical mediana na linha alba até a estrada do púbis;
- Isole a bexiga – tampões umedecidos;
- Esvazie o conteúdo – se realizada a sondagem, ou por punção com cateter fino (cirurgia limpa contaminada);
- Pontos de fixação.
Síntese:
- Duas camadas inversoras;
- Cushing + Cushing;
- Lembert + Lembert ou associados;
- Importante: não entrar na mucosa, deixar de modo impermeável para impedir o vazamento de urina.
Escolha do fio:
- Fios absorvíveis sintéticos monofilamentares;
- No entanto, qualquer fio que seja absorvido por hidrólise, pode ser mais rapidamente degradado do que o esperado em urinas infectadas;
- Fios inabsorvíveis são contraindicados pois predispõem a formação de cálculos;
- Devido a estas questões, de preferência evite a presença de sutura em contato com a urina;
- Categute cirúrgico não é mais indicado pelavelocidade de degradação e potencial inflamatório.
Cuidados pós-operatórios
- Laparotomias em geral;
- Monitorar o fluxo urinário.
Complicações cirúrgicas
- Uroabdome > síntese incorreta;
· Dupla camada de síntese evita com que haja o uroabdome.
- Aderências > evita utilizando o omento para recobrir a região da incisão.
Obstrução uretral em felinos 
Etiologia
- Privação de água;
- Fatores ambientais/estresse;
- Caixa de areia com sujidades;
- Composição de rações;
- Obesidade;
- Incidência: idade?
- Alterações congênitas: persistência do divertículo vésico-uracal:
· Feto: úraco e divertículo involuem e formam a bexiga;
· Persistência do divertículo = acúmulo de restos de urina e debris celulares > forma cristais e predispõem doenças do TU e formação de cálculos que obstruem a uretra. 
Sinais clínicos
Componentes da obstrução:
- “Plugs”, cálculos arenosos – tampões;
- Disúria ou anúria > não consegue eliminar a urina;
- Polaquiúria (aumento da frequência urinária), hematúria.
Uremia pós-renal:
- Êmese, desidratação, hipotérmico;
- Prostração, anorexia;
- Hálito urêmico > por conta da obstrução;
- Estomatites.
Procedimentos
- Esvaziamento vesical > se não desobstruir, faz a cistocentese.
Desobstrução
Primeiro:
- Fluidoterapia;
- Sedação;
- Epidural;
- Massagem peniana – retirada dos “plugs” mais distais;
- Se a massagem peniana não promover o fluxo > sondagem com hidropropulsão retrógrada (sonda rígida, injetando água de forma delicada, de forma que vai empurrando o plug para a bexiga, para passar uma sonda maior);
- Muito cuidado para não romper a uretra que já está inflamada. 
Uretrostomia
Uretrostomia perineal:
- Paciente em decúbito ventral ou dorsal;
- Paciente obrigatoriamente será castrado (se já não for);
- Sutura em bolsa de fumo ou bolsa de tabaco > sutura ao redor do ânus, completando 360°, para não ter risco de extravasamento de fezes durante a cirurgia;
- Divulsiona ao máximo a região que recobre a uretra e o pênis;
- Hemostasia da musculatura ao redor da base da uretra, identificando a uretra;
- Realiza a divulsão profunda até a região das bulbas uretrais > diâmetro de uretra satisfatório para suturar;
- Após expor a uretra ao máximo > sutura a mucosa da uretra na pele com pontos simples isolados.
Cuidados pós-operatórios
- Lambedura/trauma na região pode gerar deiscência, que pode levar a estenose do local;
- Colar elisabetano;
- Antibioticoterapia – quinolonas;
- AINEs + opioides;
- Limpeza com PVPI + solução fisiológica;
- Pomadas para assadura.
Complicações cirúrgicas
- Estenose pós-operatória;
- Incontinência urinária;
- Dermatite de contato > urina extravasando faz dermatite;
- ITU (infecção do trato urinário) recidivantes.