Oncologia 3

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Curso de 
Fisioterapia Oncológica em 
Adultos 
 
 
 
 
 
MÓDULO V 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MÓDULO V 
 
 
O Câncer de mama no Brasil. 
 
A Organização Mundial da Saúde estima que, por ano, ocorram mais de 
1.050.000 casos novos de câncer de mama em todo o mundo, o que o torna o 
câncer mais comum entre as mulheres. 
No Brasil, não tem sido diferente. Informações processadas pelos Registros 
de Câncer de Base Populacional, disponíveis para 16 cidades brasileiras, mostram 
que na década de 90, este foi o câncer mais freqüente no país. As maiores taxas de 
incidência foram observadas em São Paulo, no Distrito Federal e em Porto Alegre. 
Além disso, o câncer de mama constitui-se na primeira causa de morte, por 
câncer, entre as mulheres, registrando-se uma variação percentual relativa de mais 
de 80 % em pouco mais de duas décadas: a taxa de mortalidade padronizada por 
idade, por 100.000 mulheres, aumentou de 5,77 em 1979, para 9,74 em 2000 
(Ministério da Saúde, 2002). 
Internacionalmente, tem-se observado, em alguns países desenvolvidos, 
como é o caso dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e 
Noruega, um aumento da incidência do câncer de mama acompanhado de uma 
redução da mortalidade por esse câncer, o que está associado à detecção precoce 
por meio da introdução da mamografia para rastreamento e à oferta de tratamento 
adequado. Em outros países, como no caso do Brasil, o aumento da incidência tem 
sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído, 
principalmente, a um retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica 
adequada. 
Frente às limitações práticas para a implementação, junto à população, de 
estratégias efetivas para a prevenção do câncer de mama, as intervenções, do 
ponto de vista da Saúde Pública, passam a ser direcionados a sua detecção 
precoce, com a garantia de recursos diagnósticos adequados e tratamento oportuno. 
 
 
 
 
 
 
 
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Patogenia e fatores de risco 
O risco de câncer de mama relaciona-se à herança familiar, como história de 
câncer de mama na família, principalmente de parentes em primeiro grau e nódulos 
malignos em mamas bilateralmente. Entre os fatores, riscos hormonais estão 
relacionados à primeira menstruação precoce, primeira gravidez tardia, menopausa 
tardia e ausência de gestações. 
Nas últimas décadas têm ocorrido em todo o mundo, significativo aumento 
da incidência do câncer de mama e conseqüentemente da mortalidade associada à 
neoplasia. Ao que tudo indica, o câncer de mama é o resultado da interação de 
fatores genéticos com estilo de vida, hábitos reprodutivos e o meio ambiente, 
conhecidos como fatores de risco. 
A etiologia do câncer de mama ainda não foi definida, mas numerosos 
fatores que aumentam o risco para a doença já foram descritos. Porém, estes 
fatores de risco só serão considerados perigosos quando em conjunto. Estes 
pacientes de risco devem fazer um acompanhamento rigoroso, começando com a 
quantificação do risco e orientação adequada, exame clínico semestral, auto-exame 
mensal, mamografia anual e recomendações dietéticas. 
Todos os cânceres de mama têm origem genética. Acredita-se que 90%-
95% deles sejam esporádicos (não-familiares) e decorram de mutações somáticas, 
as quais se verificam durante a vida, e que 5%-10% sejam hereditários (familiares) 
devido à herança de uma mutação germinativa ao nascimento, que confere a estas 
mulheres suscetibilidade ao câncer de mama. 
Qualquer história familiar (parente de primeiro grau, como mãe e irmã) 
especialmente bilateral e na pré-menopausa aumenta o risco geral de ocorrência. 
Esse risco não é aumentado em mulheres cujas mães ou irmãs tiveram câncer de 
mama após a menopausa. Caso a história familiar de neoplasia na mama seja 
bilateral pré-menopausa o risco chega a 40-50%; se a mãe ou irmã teve câncer 
unilateral, o risco é de aproximadamente 30%. 
Os genes BRCA1 e BRCA2 são genes supressores de tumor. Indivíduos 
com histórico familiar da doença herdam mutações nestes genes em todas as 
células do corpo, em um dos dois alelos do gene. Com o passar do tempo, outra 
 
 
 
 
 
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alteração molecular ocorre no alelo funcionante, e o fenótipo neoplásico se 
estabelece no órgão que apresentou esta nova alteração. Ou seja, a predisposição 
genética ocorre devido à herança de um alelo alterado, enquanto que o câncer só se 
estabelece devido à alteração nos dois alelos do gene. As mulheres que nascem 
com mutações em BRCA1 apresentam um risco bastante aumentado de 
desenvolver câncer de mama para cada idade. Já as mutações em BRCA2 estão 
associadas a um risco aumentado para o câncer de mama masculino. 
Em relação aos hábitos alimentares, revisões sistemáticas de estudos de 
cortes, seguidos de meta-análise, não encontraram evidências entre o consumo de 
gordura de origem animal e o risco de desenvolver a doença, como também não 
mostrou diferenças na mortalidade por câncer de mama entre vegetarianos e não-
vegetarianos. Dados disponíveis sugerem que o risco não é afetado diretamente 
pela ingestão de gordura saturada na dieta ou pelo consumo das vitaminas A, C e E. 
Os estudos sobre o consumo de frutas e verduras e a relação com a diminuição do 
risco de ocorrência da doença são controversos, porém a maioria não encontrou 
uma relação significante. Entretanto, a dieta nutricional é importante. Estudos 
mostram que populações com alto consumo de proteínas de soja, rica em fontes de 
compostos estrogênios símiles, apresentam taxas menores de câncer relacionados a 
hormônios, como o câncer de mama e endometrial. 
Quanto ao consumo de álcool, estudos observaram que o risco relativo 
cresce linearmente com o aumento do consumo de álcool. 
Fatores reprodutivos e hormonais são considerados importantes fatores de 
risco para o desenvolvimento da neoplasia mamária. Quanto maior a fase 
reprodutiva de uma mulher, maior será o risco de câncer de mama. Uma menarca 
precoce (menor que 11 anos) e uma menopausa tardia (maior que 55 anos) são 
medidas indiretas do número de ciclos menstruais que uma mulher tem durante a 
vida. O aumento do número de ciclos pode predispor as mulheres à lesão do DNA 
no tecido ductal em proliferação na mama, gerando um maior índice de mutações 
celulares. 
Mulheres com primeira gestação em idade avançada (maior que 30 anos) 
possuem uma maior incidência do que as mulheres primigrávidas mais jovens. 
 
 
 
 
 
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Mulheres nulíparas ou que nunca engravidaram apresentam risco maior quando 
comparada com as multíparas. 
Já a lactação não aumenta o risco de incidência decâncer de mama, ao 
contrário, leva a uma redução significativa do risco. Uma revisão sistemática de 
estudos, seguida de meta-análise, comparando mulheres que amamentaram contra 
mulheres que não amamentaram e o tempo total de aleitamento materno, 
encontraram uma redução significativa do risco para as mulheres que haviam 
amamentado. Segundo outra meta-análise o aleitamento materno reduz o risco de 
câncer de mama em 4.3% a cada 12 meses de aleitamento, assim como a paridade, 
com redução de 7.0% a cada parto. 
Segundo estudos realizados em centros para Controle e Prevenção de 
Doenças, o uso de contraceptivos orais não aumenta o risco, independente da 
duração do uso, histórico familiar ou co-existência de doença mamária benigna. 
Confirmado pelo resultado de uma revisão sistemática, que não encontrou aumento 
do risco de câncer de mama para mulheres que já haviam utilizado alguma vez 
anticoncepcional hormonal oral. No entanto, outras análises encontram riscos 
significantes e elevados na pré-menopausa em mulheres que fizeram uso 
prolongado de contraceptivo por pelo menos quatro anos antes da primeira gestação 
a termo. Estudos mais recentes afirmam que este risco desaparece após 10 anos de 
interrupção. 
A terapia de reposição hormonal por cinco ou mais anos após a menopausa 
aumenta em cerca de uma vez e meia o risco de câncer de mama, quando 
comparado em mulheres que não utilizam essa terapia. 
A influência geográfica relacionada com o estilo de vida pode predispor ao 
desenvolvimento do câncer. O estilo de vida ocidental, como o norte-americano, 
pode predispor as mulheres devido ao aumento da freqüência de certos fatores de 
risco. Esta cultura caracteriza-se por apresentar uma menarca mais precoce e 
menopausa mais tardia, mulheres que têm filhos em idade mais avançada ou são 
nulíparas, obesidade aumentada, sedentarismo e uso de terapia hormonal. 
De todos os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama já 
citados anteriormente, sem dúvida o mais importante é a idade. Em segundo lugar 
 
 
 
 
 
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fica a história familiar, demonstrando o marcante papel da predisposição genética na 
gênese desta neoplasia. A seguir, encontra-se uma tabela com o resumo dos fatores 
de riscos identificados e confirmados (tabela 1). 
 
 
 
FATORES DE RISCO RISCO RELATIVO 
Idade > 50 anos 6.5 
Câncer de Mama em parentes de 1º grau 1.4 – 13.6 
Menarca antes dos 12 anos 1.2 – 1.5 
Menopausa após os 55 anos 1.5 – 2.0 
Primiparidade com mais de 30 anos 1.3 – 2.2 
 
Tabela 01: Principais fatores de risco relacionados com o Câncer de Mama 
Fonte: ASSUNÇÃO, M.C. et al. Câncer de Mama: Prevenção Primária. 
Disponível em: http://www.revista.brasileiradecancerologia.com.br, acessado em 25/08/2007. 
 
 
Classificação 
 
As lesões cancerígenas na mama podem surgir em qualquer uma de suas 
estruturas: epiderme, mesênquima e epitélio glandular. Curiosamente, o carcinoma 
de mama é mais freqüentemente encontrado na mama esquerda do que na direita, e 
aproximadamente 4% dos cânceres são bilaterais ou seqüências na mesma mama. 
Cerca de 50% surgem no quadrante superior externo da mama, 6-15% em cada 
outro quadrante (superior interno, inferior externo e inferior interno) e 17 - 20% na 
região central (Figura 1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura1: Localização e incidência do Câncer de mama segundo seus quadrantes 
 
 
 
 
Os carcinomas são classificados em carcinoma não invasivo ou in situ e 
carcinomas invasivos com suas variações, conforme a histologia. 
 
TIPOS HISTOLÓGICOS DE CÂNCER CANCERES TOTAIS 
Carcinoma in situ 15 – 30% 
- Ca ductal in situ 80% 
- Ca lobular in situ 20% 
 Carcinoma Invasivo 70 – 85% 
 - Ca ductal invasivo 79% 
 - Ca lobular invasivo 10% 
 - Ca tubular / cribiforme 6% 
 - Ca mucinoso (colóide) 2% 
 - Ca medular 2% 
 - Ca papilar 1% 
 
Tabela 02: Classificação Histológica do Câncer de Mama 
Fonte: CHANDRASOMA, P; TAYLOR, C.R. Patologia Básica. Rio de Janeiro: Prentice Hall do 
Brasil,1993. 
 
 
 
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Alguns autores trazem outras classificações para os carcinomas invasivos: 
Ca adenóide cístico, Ca secretor, Ca apócrino, Ca com metaplasia, Doença de 
Paget, Ca inflamatório, Ca oculto com metástase axilar, Tu filóide maligno e Ca de 
mama no homem. 
O carcinoma ductal in situ é um achado pouco freqüente, mais comum na 
pós-menopausa, entretanto nos últimos anos o número de casos aumentou 
rapidamente. Em resumo, a lesão consiste de células malignas incapazes de 
produzir metástases distantes, porém pode se disseminar através de um sistema 
ductal e produzir lesões extensas por um setor da mama. 
Devido ao seu comportamento biológico pode ser dividido em dois grupos: 
tipo comendo e tipo não-comendo (micropapilar, cribiforme e misto). Baseados em 
estudos, atualmente acredita-se que muitos casos deste carcinoma podem progredir 
para o carcinoma invasivo, reforçando a importância do diagnóstico correto e da 
terapia apropriada. 
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O carcinoma lobular in situ manifesta-se pela proliferação em um ou mais 
ductos terminais ou ácinos. Para muitos autores, este carcinoma não possui caráter 
de malignidade e é um indicador biológico de risco. Já outros autores, contestam 
esse caráter de risco, atribuindo-o a uma atividade precursora. A maioria das 
mulheres com neoplasias malignas lobulares estão na pré-menopausa. 
Dentro da classificação dos carcinomas invasivos, o carcinoma ductal 
invasivo, é o de maior ocorrência (cerca de 79% dos casos). Em geral, apresenta 
aumento de tecido fibroso denso no estroma, dando ao tumor uma consistência 
dura. Esse crescimento apresenta-se na forma de nódulos, que a palpação pode 
revelar uma aderênciaàs estruturas adjacentes, com fixação à parede torácica, 
enrugamento da pele e retração de mamilo, o que distorce a estrutura glandular. As 
dimensões deste tumor são inversamente proporcionais ao prognóstico, e de relação 
linear com a probabilidade de metástase axilar. 
O segundo de maior ocorrência (5 a 10%) é o carcinoma lobular invasivo 
que tende a ser encontrado multicêntrico e bilateralmente, com maior freqüência do 
que os outros tipos. Facilmente é encontrada metástase para o líquido 
cefalorraquidiano, superfícies serosas, ovário, útero e medula óssea quando 
comparado com os outros cânceres de mama. Em relação ao prognóstico e ao 
comprometimento axilar apresenta um comportamento semelhante ao carcinoma 
ductal invasivo. 
Antes da triagem com a mamografia, os carcinomas tubulares 
representavam apenas 2% de todos os carcinomas de mama, porém sua freqüência 
aumentou. Em geral, são detectadas através de mamografia, como massas 
irregulares multifocais e às vezes bilaterais, sendo muitas vezes confundidos com 
uma lesão esclerosante benigna, mais comum em mulheres mais jovens do que a 
idade média, desenvolvendo-se a partir da quarta década de vida. 
O carcinoma colóide, também denominado de mucinoso, é bastante 
incomum e com uma maior incidência em mulheres com idade avançada, com um 
crescimento lento. O tumor em si apresenta uma consistência extremamente mole e 
aspecto de gelatina. A taxa de sobrevida é ligeiramente maior do que nos outros 
carcinomas, ocorrendo metástase para linfonodos em menos de 20% dos pacientes. 
 
 
 
 
 
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Ao contrário do carcinoma colóide, o carcinoma medular ocorre em mulheres 
mais jovens do que a média, apresentando um prognóstico bom em comparação ao 
carcinoma ductal infiltrante. Este tumor é bem circunscrito, possuindo uma 
consistência mole e carnosa. 
O carcinoma papilífero, denominado por outros autores como carcinoma 
papilar invasivo, é raro e devido à sua histologia apresenta dificuldades diagnósticas. 
Atinge geralmente a região central da mama, e freqüentemente é acompanhado de 
derrame papilar. Ocorre preferencialmente na pós-menopausa e apresenta um bom 
prognóstico conforme o estádio clínico. 
A doença de Paget ou carcinoma de Paget apresenta-se semelhante a uma 
lesão eczematóide no complexo aréolo-mamilar. As características mais evidentes 
dessa lesão comprometem a pele do mamilo e da aréola, freqüentemente fissurada, 
ulcerada e com exsudação; a peculiaridade histológica deste câncer é o 
comprometimento da epiderme por células malignas. É sempre necessário realizar o 
diagnóstico diferencial com o eczema areolar, que é um processo atópico e/ou 
inflamatório de fácil resolução. É uma forma de carcinoma ductal invasivo. 
O prognóstico geral depende da neoplasia maligna subjacente, quando 
diagnosticado precocemente apresenta bom prognóstico, já que o prognóstico é 
dependente da extensão do carcinoma. Após a infiltração do estroma e a formação 
do tumor, seu comportamento passa a ser igual ao carcinoma comum. 
O carcinoma inflamatório inicialmente parece ser uma inflamação aguda com 
eritema e edema, raramente diagnosticado, apresentando um prognóstico obscuro, 
independentemente do tratamento realizado. A sobrevida pós-diagnóstico 
dificilmente ultrapassa cinco anos. No momento do diagnóstico, todos os casos 
apresentam disseminação da doença. 
O tratamento passa então a ser paliativo e agressivo, combinando 
quimioterapia convencional ou em altas doses associadas à radioterapia e, 
eventualmente, cirurgia para controle local da doença. Este se manifesta pela 
presença de sinais inflamatórios, como edema de pele com aspecto de casca de 
laranja, endurecimento da mama e eritema cutâneo. É fundamental não confundi-lo 
com mastite infecciosa ou traumática, já que os sinais sistêmicos do processo 
 
 
 
 
 
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infeccioso estão ausentes e a incidência do carcinoma ocorre em uma faixa etária 
mais elevada. 
 
Estadiamento. 
 
O estadiamento nada mais é que a avaliação da extensão anatômica da 
doença e dos órgãos acometidos pelo carcinoma. O estágio da doença na ocasião 
do diagnóstico pode refletir a taxa de crescimento e extensão da doença 
(envolvimento da mama, linfonodos axilares e metástases distantes), como também 
o tipo do tumor e a relação tumor-hospedeiro tão essencial. 
Entre os anos de 1943 e 1952, foi desenvolvido pelo American Joint 
Committe on Câncer um sistema de estadiamento denominado de TNM. A partir daí 
foi adotado um sistema único de padronização e regras de classificação para o 
estadiamento, o que permite alcançar precisamente o registro da extensão da 
doença para cada local anatômico, proporcionando um planejamento melhor do 
tratamento, prognóstico, avaliação dos resultados de tratamento, contribuição para 
pesquisas, entre outros. 
Segundo a União Internacional contra o Câncer (1998), no sistema TNM 
cada região anatômica é descrita de forma singular, conforme mostrado a seguir: 
Regras para classificação, com procedimentos para avaliar as categorias T, 
N e M. 
- Sub-regiões anatômicas. 
- Definição dos linfonodos regionais. 
- TNM – Classificação Clínica – Tumor / Nódulo / Metástase. 
- pTNM – Classificação Patológica. 
- G – Graduação Histopatológica. 
- Classificação R. 
- Grupamento por estádios. 
- Resumo esquemático. 
O sistema TNM baseia-se na pesquisa de três componentes, sendo que T é 
a extensão do tumor primário; N a ausência ou presença de metástase em 
 
 
 
 
 
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linfonodos regionais e, M a ausência ou presença de metástase à distância. Para a 
avaliação destas categorias são utilizados os procedimentos de exame físico e o 
diagnóstico por imagem. 
Existem duas classificações para o local anatômico, uma classificação 
clínica e outra histopatológica. A classificação clínica é realizada pré-tratamento, 
sendo designada TNM ou cTNM, essencial para determinar a terapêutica, baseada 
em achados clínicos, diagnóstico por imagem, biópsia, etc. Opostamente, a 
classificação histopatológica é realizada após a cirurgia sendo designada pTNM, 
essencial para definir o prognóstico, baseada nas informações pré-tratamento 
complementadas por informações pós-cirúrgicas e exames histopatológicos. Além 
disso, anatomicamente a mama é dividida em sub-regiões: mamilo (C50.0), porção 
central (C50.1), quadrante supero interno (C50.2), quadrante ínfero interno (C50.3), 
quadrante supero externo (C50.4), quadrante ínfero externo (C50.5) e, 
prolongamento axilar (C50.6) (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 
1998). 
Os linfonodos regionais que serão avaliados são linfonodos axilares e os 
linfonodos mamários internos, axilares homolaterais e interpeitorais – localizados ao 
longo da veia axilar e suas tributárias, divididos nos seguintes níveis: 
- Nível I ou axilares inferiores: linfonodos localizados externamente à borda 
lateral do músculo peitoral menor. 
- Nível II ou axilares médios: linfonodos situados entre as bordas mediais e 
laterais do músculo peitoral menor e os linfonodos interpeitorias ou de Rotter. 
- Nível III ou axilares superiores: linfonodos localizados dentro da borda 
medial do músculo peitoral menor, incluindo os gânglios denominados 
subclaviculares, infraclaviculares ouapicais. 
Mamários internos (homolaterais): são os linfonodos localizados nos 
espaços intercostais ao longo da borda do esterno na fáscia endotorácica. 
Lembrando que qualquer outra metástase em linfonodos é classificada como 
metástase à distância (M1), incluindo gânglios supraclaviculares, cervical ou 
linfonodos mamários internos contralaterias. 
A avaliação dos gânglios linfáticos regionais é realizada da seguinte forma: 
 
 
 
 
 
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- NX: linfonodos regionais não podem ser avaliados. 
- N0: ausência de metástase em linfonodos regionais. 
- N1: metástase em linfonodo axilar, homolateral, móvel. 
- N2: metástase em linfonodos axilares fixos uns aos outros ou a outras 
estruturas. 
- N3: metástase em linfonodo da cadeia mamária interna homolateral. 
De forma geral, para a classificação sistemática dos tumores da mama são 
utilizadas as seguintes definições: 
- TX: tumor primário não pode ser avaliado. 
- T0: não há evidências de tumor primário. 
- Tis: carcinoma in situ (Ca intraductal ou Ca lobular in situ, ou doença de 
Paget do mamilo sem tumor). 
- T1: tumor maior ou igual a 2 cm em sua maior dimensão. 
- T1a: menor ou igual a 0.5 cm em sua maior dimensão. 
- T1b: maior que 0.5cm e menor que 1 cm em sua maior dimensão. 
- T1c: maior que 1 cm e menor que 2cm em sua maior dimensão. 
- T2: tumor maior que 2 cm e menor que 5 cm em sua maior dimensão. 
- T3: tumor maior que 5 cm em sua maior dimensão. 
- T4: tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à 
pele. 
- T4a: extensão à parede torácica. 
- T4b: edema, ou ulceração da pele da mama, ou presença de nódulos 
cutâneos satélites confinados à mesma mama. 
- T4c: T4a e T4b conjuntamente. 
- T4d: carcinoma inflamatório. 
Outra definição utilizada e fundamental para o sistema TNM é a notificação 
de metástase: 
- MX: presença de metástase à distância não pode ser avaliada. 
- M0: ausência de metástase à distância. 
- M1 metástase à distância. 
 
 
 
 
 
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A categoria M1 pode ser adicionalmente especificada de acordo com as 
seguintes anotações: 
- Pulmonar: PUL. 
- Óssea: OSS. 
- Hepática: HEP. 
- Cerebral: CER. 
- Linfonodal: LIN. 
- Medula óssea: MO. 
- Pleural: PLE. 
- Peritoneal: PER. 
- Supra-renal: ADR. 
- Pele: CUT. 
- Outras: OUT. 
Por fim, os carcinomas estudados são agrupados em estádios, conforme 
descrito na tabela abaixo: 
 
Grupos de Estádios 
Estádio 0 Tis N0 M0 
Estádio I T1 N0 M0 
Estádio IIa T0 N1 M0 
 T1 N1 M0 
 T2 N0 M0 
Estádio IIb T2 N1 M0 
 T3 N0 M0 
Estádio IIIa T0 N2 M0 
 T2 N2 M0 
 T3 N2 – N1 M0 
Estádio IIIb T4 Qualquer N M0 
 Qualquer T N3 M0 
Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1 
 
Tabela 03: Sistema de Estadiamento TNM 
Fonte: UCCI, 2002. 
 
 
 
 
 
 
 
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A prevenção 
 
 
Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou 
comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de 
mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que 
justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção. 
É recomendação que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o 
tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à saúde e à prevenção das 
doenças crônicas não transmissíveis em geral. 
Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às 
mulheres assintomáticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado 
para o desenvolvimento do câncer de mama. 
 
 
A Detecção precoce do câncer de mama. 
 
Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se: 
9 Rastreamento por meio do exame clínico da mama (Figura 2), para as 
todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este 
procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à 
saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, 
independente da faixa etária; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2: O auto-exame da mama 
Fonte: Disponível em www.adam.com
 
 
 
 
 
9 Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 
69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames (Figura 3); 
9 Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para 
as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de 
desenvolver câncer de mama; 
9 Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para 
todas as mulheres com alterações nos exames realizados. 
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Figura 3: A mamografia e a imagem do seio após a mamografia. 
Fonte: Disponível em www.adam.com.br 
 
 
3- Tratamento 
O câncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisplinar visando 
o tratamento integral da paciente. As modalidades terapêuticas disponíveis 
atualmente são a cirúrgica e a radioterápica para o tratamento loco-regional e a 
hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sistêmico. 
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Figura 4: Radioterapia e a Quimioterapia. 
 
 
 
A intervenção cirúrgica 
 
1. Mastectomia radical 
 
Uma mastectomia radical envolve a remoção da mama, músculos peitorais, 
fáscia torácica e nodos linfáticos axilares ipsolaterais, assim como a quimioterapia e 
a radioterapia na área envolvida. Parte do suprimento nervoso para o tórax e 
musculatura do ombro pode também ser conturbada. 
A mastectomia radical foi o tratamento escolhido até os anos 70, mas 
atualmente é realizada somente nos casos avançados de câncer de mama. 
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Resultam em linfedema, fraqueza no membro superior e um desfiguramento 
significativo. 
 
 
 
 
Figura 5: A mastectomia radical 
Fonte: www.adam.com 
 
 
 
 
2. Mastectomia radical modificada. 
 
Toda a mama, fáscia sobre a musculatura torácica e nodos linfáticos são 
removidos. Os músculos peitorais permanecem intactos, o que reduz a deformidade 
estética e a fraqueza em membros superiores. É necessária a radioterapia e a 
quimioterapia após a cirurgia. 
A mastectomia radical modificada é usada muito mais freqüentemente 
atualmente para a maioria dos cânceres de mama que a mastectomia radical. 
 
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3. Mastectomia simples 
 
A mastectomia simples envolve a remoção cirúrgica de toda a mama. O 
sistema linfático e os músculos peitorais são preservados. 
Geralmente é usada radioterapia pós-operatória para diminuir a recorrência 
regional da doença. Embora o sistema linfático permaneça intacto, a radiação pode 
causar fibrose nos vasos linfáticos e predispor a paciente ao desenvolvimento do 
linfedema. 
 
4. Mastectomia segmentar (quadrectomia) e lumpectomia 
 
Esses procedimentos, que preservam uma porção do tecido mamário 
normal, estão sendo cada vez mais usados como uma alternativa à mastectomia. 
Para minimizar o risco de recorrência de câncer de mama, é feita normalmente 
dissecção dos nodos linfáticos auxiliares. A radioterapia acompanha estes 
procedimentos. O risco pós-operatório de desenvolver linfedema é similar ao das 
mastectomias simples e radical modificada. 
 
Figura 6 - Em muitos casos de câncer de mama, não 
é necessário realizar uma remoção total da mama; 
basta remover apenas uma pequena porção do tecido 
que contém o câncer (extração do nódulo), 
juntamente com os linfonodos que drenam a mama 
(dissecção do linfonodo axilar), seguido de 
radioterapia na mama. 
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Comprometimentos e problemas pós-operatórios 
 
a- Dor na incisão 
• É feita uma incisão transversa através da parede torácica para remover 
o tecido mamário e a fáscia subjacente que está sobre a 
musculatura torácica. 
• A pele suturada sobre a área mamária pode parecer tensa ao longo da 
incisão; o movimento do braço traciona a incisão e é desconfortável 
para o paciente. 
• A cicatrização da incisão pode demorar devido à radioterapia, 
prolongando a dor na área da incisão. 
• A dor cervical e na cintura escapular pode ocorrer como resultado da 
proteção muscular reflexa. 
• O levantador da escápula, redondo maior, redondo menor e infra-
espinhoso ficam geralmente sensíveis à palpação e podem 
restringir a mobilidade ativa do ombro. 
• A diminuição no uso do membro superior envolvido após a cirurgia 
predispõe a paciente ao desenvolvimento de um ombro congelado 
crônico e aumenta a probabilidade de linfedema em mão e braço. 
 
b. O Linfedema 
As mulheres submetidas à retirada cirúrgica de linfonodos axilares para o 
tratamento do câncer de mama estão sujeitas a complicações. Entre elas, o 
linfedema de braço, definido como uma condição crônica, na qual existe acúmulo 
excessivo de líquido, com alta concentração protéica no interstício e de tratamento e 
reversibilidade difícil e complexa. 
Até o momento não existe um padrão universal para a mensuração do 
linfedema, e isso contribui para uma grande diversidade de resultados a respeito da 
sua incidência. A incidência média, porém, inclusive no Brasil, fica em torno de 40%. 
A alteração básica para a formação do linfedema (figura 4) deve-se à 
falência do sistema linfático. O aumento anormal da concentração de proteínas no 
 
 
 
 
 
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interstício resulta em um edema de alta concentração protéica. A principal causa do 
linfedema pós-cirurgia mamária para o tratamento do câncer de mama é a retirada 
dos linfonodos axilares; alguns fatores como a radioterapia, as complicações pós-
operatórias, a infecção, a linfangite, o nível da radicalidade da técnica cirúrgica e 
outros são relatados na literatura como fatores desencadeantes ou agravantes do 
linfedema, o que indica sua natureza multifatorial. 
 Entre as complicações do linfedema pós-tratamento para o câncer de mama 
está a diminuição da capacidade de distensibilidade do tecido subcutâneo das 
estruturas envolvidas, como ombro, cotovelo e pulso. Isso pode causar desde um 
simples incômodo a uma forte dor no braço; a mulher pode ter suas atividades 
prejudicadas, a saúde cutânea e a subcutânea comprometida e maior 
suscetibilidade a infecções no braço devido a ferimentos, picadas, ranhuras etc., em 
decorrência à diminuição da capacidade de regeneração do tecido. 
 O linfedema interfere também na auto-imagem, no relacionamento marital e 
familiar, causa problemas de aceitabilidade social e pode levar a um 
linfangiossarcoma. Entre as possibilidades terapêuticas estão o tratamento 
conservador e a cirurgia, que somente é utilizada nos casos de maior gravidade. O 
tratamento conservador pode ser medicamentoso e fisioterapêutico. Quando o 
tratamento do linfedema é feito a tempo e adequadamente, diminui o potencial para 
complicações, além de facilitar a melhora. 
 O enfrentamento desse problema, na prática profissional, tem sido uma 
constante preocupação para quem trabalha com reabilitação de mulheres 
submetidas à cirurgia por câncer de mama, e a sua solução ainda está longe de ser 
alcançada. 
Protocolos fisioterapêuticos para o tratamento do linfedema, que incluem 
drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo funcional (ECF), 
exercícios, orientações ao autocuidado e à automassagem e uso de braçadeira 
elástica, divididos em uma fase intensiva e outra de manutenção do tratamento, 
mostra que a fase intensiva de tratamento é eficiente para reduzir significativamente 
o linfedema dessas mulheres, e que esta redução se dá, principalmente, na primeira 
 
 
 
 
 
semana de tratamento, sendo que após a terceira semana, a redução ocorre de 
maneira pouco significativa. 
Na fase de manutenção do tratamento, vários fatores podem interferir 
negativamente, tanto em relação à manutenção dos resultados obtidos, quanto à 
diminuição do linfedema; entre eles destaca-se o não cumprimento das orientações 
sobre o cuidado com o braço e a pele, a não aderência à realização dos exercícios e 
da automassagem e ao uso da braçadeira elástica. 
 
 
 
 
 
 
Figura 7 – Linfedema em Membro superior direito pós-mastectomia. 
Fonte: dados do autor. 
 
 
A fisioterapia no Câncer de mama. 
 
O conceito de reabilitação está relacionado diretamente à qualidade de vida. 
Considerando-se a alta incidência do câncer de mama, a grande possibilidade de 
uma longa sobrevida e a desestruturação que o diagnóstico e tratamento do câncer 
de mama acarretam na vida da mulher, tem ocorrido uma maior demanda para se 
investir na qualidade de vida da paciente. Portanto, qualquer procedimento cirúrgico, 
seja curativo ou paliativo, está associado ao risco inerente de complicações, que 
serãoos alvos do processo de reabilitação (prevenção e/ou recuperação). 
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A restauração completa da função deveria sempre ser o objetivo da 
reabilitação. Caso não for possível, a manutenção da capacidade funcional em sua 
extensão máxima permanece como objetivo. Os esforços da equipe de reabilitação 
muitas vezes podem retornar o paciente com câncer a uma vida ativa e produtiva. 
Estes objetivos da reabilitação devem ser adaptados a cada paciente e, se 
necessário, alterados de acordo com as mudanças das necessidades do paciente. 
Durante a terapia adjuvante e no seguimento, deve-se priorizar a prevenção 
e minimização das complicações, sejam elas linfáticas, posturais, funcionais e/ou 
respiratórias. 
Para o controle dos sintomas álgicos, as pacientes devem realizar exercícios 
domiciliares, manobras ativas de relaxamento muscular e automassagem no local 
cirúrgico. A atividade física deve ser recomendada, sendo contra-indicado o uso do 
braço em movimentos rápidos e de repetição, assim como atividades com carga. 
A atuação do fisioterapeuta deve ser iniciada no pré-operatório, objetivando 
conhecer as alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de risco para 
as complicações pós-operatórias, e quando necessário, deve ser instituído 
tratamento fisioterapêutico nesta etapa, visando minimizar e prevenir as possíveis 
seqüelas. No pós-operatório imediato, objetiva-se identificar alterações neurológicas 
ocorridas durante o ato operatório, presença de sintomatologias álgicas, edema 
linfático precoce, e alterações na dinâmica respiratória. 
Ao ser diagnosticada a doença, a mulher já desencadeia uma grande tensão 
reflexa na região cervical e ombros. Portanto, a avaliação pré-operatória é 
fundamental, pois estará ofertando ao terapeuta parâmetros para o 
acompanhamento no pós-operatório, além de conscientizar a paciente sobre a 
importância dos procedimentos fisioterapêuticos. Nesta etapa, o fisioterapeuta faz 
uma anamnese e busca toda a história clínica do paciente, para que possa ter uma 
maior compreensão do quadro clínico. Em seguida, realiza o exame físico através da 
avaliação da função pulmonar, avaliação funcional dos ombros e da cintura 
escapular e, respectivas amplitudes de movimentos e força muscular, como também 
mensura a perimetria e observa se existe alguma deformidade postural. 
 
 
 
 
 
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Os exercícios realizados nos programas de reabilitação física no pós-
operatório de câncer de mama não seguem um guideline. Muitas propostas de 
reabilitação foram desenvolvidas para minimizar as complicações pós-operatórias, 
como o volume de secreção drenada, a incidência de seroma, de deiscência da 
ferida cirúrgica e, a longo prazo, o desenvolvimento de linfedema crônico. 
Alguns estudos discutem a associação entre a realização dos exercícios 
com as possíveis complicações do pós-operatório; entretanto, na literatura, há 
descrições sucintas e particularizadas sobre a maneira de realização dos exercícios. 
A fisioterapia precoce tem como objetivos prevenir complicações, promover 
adequada recuperação funcional e, conseqüentemente, propiciar melhor qualidade 
de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama. 
Entretanto, questiona-se qual a melhor maneira de realizar esses exercícios e qual a 
sua influência nas complicações pós-operatórias. 
Os programas de reabilitação no pós-cirúrgico das pacientes submetidas à 
mastectomia ou a tratamento conservador com dissecção axilar são parcialmente 
descritos na literatura do ponto de vista da especificação dos exercícios realizados. 
Existem programas estruturados em contrações isométricas da musculatura do 
ombro, braço e mão, nos quais a paciente é instruída a levantar, com as mãos 
unidas, em flexão, abdução e rotação do ombro até o limite de dor; em outros em 
que a paciente é estimulada a realizar exercícios ativo-livres em todos os 
movimentos fisiológicos do ombro. 
Há, também, terapias em que são indicados os exercícios como subir com 
os dedos pela parede até o limite máximo de flexão e abdução, pentear os cabelos, 
fazer roda de ombro e rotação do braço, entre outros. Existem propostas baseadas 
em alongamento e fortalecimento, com exercícios rítmicos de cabeça, pescoço, 
tronco, membros superiores e inferiores. Outros programas consistem de exercícios 
pendulares, exercícios de escalada do braço na parede e polias. 
Wingate descreve o tratamento incluindo exercícios ativo-assistidos 
progredindo para exercícios ativo-resistidos, facilitação neuromuscular proprioceptiva 
e atividades funcionais, além de orientações para casa. 
 
 
 
 
 
Alguns autores defendem um protocolo de exercício baseado em 
movimentos naturais, acompanhados de música, para desenvolver flexibilidade, 
coordenação e amplitude de movimento do ombro. 
No tratamento de câncer de mama existe certo consenso no que diz respeito 
à cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia; no entanto, na reabilitação 
física não existem trials comparando e tentando padronizar os programas de 
exercícios. Diante de várias propostas, tem-se a necessidade de homogeneização 
dos protocolos, para que sua reprodutibilidade seja possível, dentro de um serviço 
com vários fisioterapeutas ou em outros serviços, para que o atendimento possa ser 
otimizado, além de permitir a comparação dos resultados obtidos. 
Os resultados do tratamento do linfedema com técnicas fisioterapêuticas 
como drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo funcional, vestimentas 
elásticas, exercícios e orientações de autocuidados e automassagem, utilizadas para 
o tratamento do linfedema revelam-se como bons, melhores e mais rápidos do que 
outros métodos não invasivos para o tratamento do linfedema. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8 – Drenagem linfática manual 
Fonte: Dados do autor. 
 
 
 
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Figura 9- Enfaixamento funcional 
 
 
 
 
Figura 10 -Braçadeira prevenção e tratamento 
do linfedema do membro superior através da 
elastocompreenção.Fonte: Dados do autor 
 
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Contudo, diversos autores enfatizam que os bons resultados dependem do 
bom treinamento e cuidado do terapeuta e da colaboração do paciente após a fase 
intensiva de tratamento. Pesquisadores descrevem o resultado de uma série de 
casos constituídos de 16 braços linfedematosos tratados com técnicas descritas 
anteriormente. Obtiveram uma redução média de 73% na fase intensiva, depois de 
um ano, apresentaram uma redução de 80% sem nenhum outro tratamento e ainda 
descrevem, os mesmos autores, outra série de 56 pacientes que obtiveram uma 
redução medida edema de 63% na fase intensiva e, 3 anos após, a redução foi de 
64%.Em outra série estudada pelos mesmos autores, a redução obtida com um mês 
de tratamento em 78 linfedemas unilateral de braços, foi de 64%. A redução 
dependeu do grau do linfedema e da colaboração do paciente. Após um ano, 44 
pacientes foram reavaliados e não apresentaram redução significativa nesse tempo. 
 Estudos afirmam que o resultado do tratamento para o linfedema depende 
da colaboração da paciente, especialmente quanto ao uso de vestes compressivas 
que reforçam que essa colaboração está relacionada ao esclarecimento que a 
paciente deve receber quanto aos motivos do uso da braçadeira e da importância do 
ajuste da mesma ao braço. Sugerem ainda que a braçadeira deva ser substituída a 
cada 2-6 meses para se manter a compressão adequada. 
O uso da braçadeira elástica nas pacientes com linfedema deve ser 
encorajado, contudo não há consenso se essas braçadeiras precisam ser feitas sob 
medidas ou podem ser compradas nos tamanhos padronizados, bem como sobre o 
tanto de pressão que deva exercer sobre o braço. A recomendação tem variado 
entre três classes de compressão: 20-30 mmHg; 30-40mmHg, e 40-50mmHg.
 
Atuação dos exercícios terapêuticos nas complicações pós-
mastectomia 
 
Vários estudos apresentam variações importantes na forma de aplicação dos 
exercícios. Existem propostas baseadas em exercícios ativo-livres e/ou ativo-
assistidos pelo outro membro ou por polias (Ponce et al,1996). 
Outros programas sugerem alongamentos e reabilitação funcional. 
Entretanto, não são descritos os protocolos completos de uma sessão de 
 
 
 
 
 
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fisioterapia, ou seja, quais exercícios foram realizados, a duração e o número de 
repetições. Dessa forma, ao comparar os resultados obtidos em diversos estudos, 
surge a questão metodológica dos exercícios como um fator que dificulta a análise e 
a reprodutibilidade em outros serviços. 
 Procedendo-se à revisão da literatura, pode-se perceber que a questão da 
predisposição à formação de seroma quando os exercícios são realizados no pós-
operatório imediato ainda é discutível. Existem estudos que sugerem que o início 
precoce dos exercícios de ombro levaria a um aumento na incidência de seroma e 
outros, mostram que, além do início tardio levar a uma menor formação de seroma, 
não há prejuízo à amplitude de movimento articular em longo prazo. Por outro lado, 
podem ser encontrados estudos que não observaram a associação entre início 
precoce dos exercícios e a maior incidência de seroma, sugerindo as vantagens do 
início precoce dos exercícios na recuperação física da mulher (Ponce et al,1996). 
Como dor, diminuição de amplitude de movimento, deformidades teciduais e 
articulares, má postura e distúrbios respiratórios são as principais complicações que 
podem ocorrer no pós-operatório de mastectomia, analisando diversos protocolos 
podemos inferir alguns dados consensuais no combate às complicações pós-
mastectomia: 
 
 
1 – Dor e diminuição da Amplitude de movimento – Autores apontam a 
cinesioterapia como terapêutica mais importante, pois, ao mesmo tempo em que 
trabalha estruturas osteotenomioarticulares em sua primeira função como no ganho 
de Amplitude de movimento (ADM), aumenta a circulação sangüínea e linfática, que 
no conjunto diminuirá a dor. 
Desta forma utilizam a cinesioterapia com mobilização articular, com 
alongamento global de ombro, cotovelo, punho e mão, exercícios passivos de flexão 
e abdução de ombro, evoluindo para ativo assistido e ativo livre, inclinação e 
lateralização de cabeça e pescoço, o alongamento de músculos cervicais, 
alongamento de ombro com cotovelo fletido, abdutores, adutores, pronadores e 
supinadores, e extensores e flexores de punho e mão, exercício de cadeia cinética 
 
 
 
 
 
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fechada com bastão para flexores e extensores de cotovelo e ombro (gradativos), 
escada de dedos de frente e de lado e exercícios em pêndulo, circundação do 
ombro, exercícios de troca de marcha, alongamento do ombro enfaixado e apoiado 
em uma mesa. 
Alguns autores indicam a aplicabilidade e importância da eletroterapia 
através da Eletroestimulação transcutânea TENS para controle da dor, podendo ser 
aplicada juntamente com a Crioterapia por 15 a 20 minutos, 2 a 3 vezes por dia. 
 
 
2 - Tratamento para as disfunções posturais – Consensualmente os 
autores de uma forma geral, afirmam que o treino de postura com retração da 
escápula e exercícios simples de postura, associados com abdução e adução de 
ombros são muito úteis, assim como a associação de equipamentos como a 
utilização de rolos e almofadas adequadamente para posicionar o membro 
homolateral à cirurgia desde o pós-operatório imediato. 
Camargo & Marx (2000), passam a sugerir como evolução do tratamento 
exercícios mais globais que associam alongamento, força e resistência. Sugerindo 
ainda o uso de prótese de mama externa para evitar possíveis desvios posturais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO LINFEDEMA 
 
 A mobilização do braço deve ser limitada a 90º de flexão e a abdução de ombro e a 
rotação externa até o limite de tolerância da paciente, para prevenir complicações relacionadas 
à restrição articular e linfedema, sem aumentar o risco da formação do seroma. 
 Após a retirada dos pontos e do dreno, não havendo intercorrências proibitivas, a 
mobilização do braço deve ser realizada com amplitude completa. As pacientes devem ser 
orientadas a adotar uma postura confortável, com o membro superior levemente elevado 
quando estiverem restritas ao leito. 
 Para as pacientes submetidas à reconstrução com retalho miocutâneo do músculo reto 
abdominal, o posicionamento adequado é com a cabeceira elevada e semiflexão de joelhos, 
nas duas primeiras semanas de pós-operatório. 
 A prevenção do Linfedema requer uma série de cuidados, que se iniciam a partir do 
diagnóstico de câncer de mama. As pacientes devem ser orientadas quanto aos cuidados com 
o membro superior homolateral à cirurgia, visando prevenir quadros infecciosos e linfedema. 
 Evitar micoses nas unhas e no braço; traumatismos cutâneos (cortes, arranhões, picadas 
de inseto, queimaduras, retirar cutícula e depilação da axila); banheiras e compressas quentes; 
saunas; exposição solar; apertar o braço do lado operado (blusas com elástico; relógios, anéis 
e pulseiras apertadas; aferir a pressão arterial); receber medicações por via subcutânea, 
intramuscular e endovenosa e coleta de sangue; movimentos bruscos, repetidos e de longa 
duração; carregar objetos pesados no lado da cirurgia e deitar sobre o lado operado. 
 Preconiza-se: pele hidratada e limpa; uso de luvas de proteção ao fazer as atividades do 
lar (cozinhar, jardinagem, lavar louça e contato com produtos químicos); intervalos para 
descanso durante a execução de atividades de vida diária; utilização de removedor de 
cutículas ao fazer a unha do lado operado; usar cremes depilatórios, tesoura ou máquina de 
cortar cabelo na retirada de pelo da axila do lado operado; atenção aos sinais de infecção no 
braço (vermelhidão, inchaço, calor local); e uso de malhas compressivas durante viagens 
aéreas. 
 Deve-se tomar o cuidado para não provocar sensação de incapacidade e impotência 
funcional. As pacientes devem ser encorajadas a retornarem as atividades de vida diária e 
devem ser informadas sobre as opções para os cuidados pessoais.O diagnóstico do linfedema é obtido através da anamnese e exame físico. Os exames 
complementares são utilizados quando se objetiva verificar a eficácia de tratamentos ou para 
analisar patologias associadas. 
 Considera-se linfedema a diferença de pelo menos 2 cm entre os membros, em um ou 
mais pontos, obtidos através da perimetria ou volume residual de 200 ml obtido de forma 
direta (volume de água deslocada) ou indireta (perimetria). 
 
Fonte: Inca.Controle do câncer de mama: Documento de consenso,2004. 
 
 
 
 
 
 
 
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