Aula_1_-_Estado_Nutricional (1)

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Definição
A avaliação nutricional é uma abordagem completa realizada pelo NUTRICIONISTA para definir o estado nutricional utilizando história clínica, social, nutricional e de medicações; exame físico; medidas antropométricas e exames laboratoriais.
(HAMMOND, 2010)
Avaliação do estado nutricional e metabólico
Os diagnósticos de nutrição, em conjunto com a etiologia e os indicadores nutricionais identificados, direcionam o planejamento e o monitoramento das intervenções.
Métodos de Avaliação
História nutricional global;
Semiologia nutricional/exame físico;
Consumo alimentar;
Antropométrico/composição corporal;
Exame bioquímico.
(FIDELIX, 2014)
Classificação de Métodos Clínicos
	OBJETIVOS	SUBJETIVOS
	Antropometria	Exame Físico
	Composição corporal	
	Parâmetros Bioquímicos	Avaliação Subjetiva Global (ASG)
	Consumo Alimentar 	
História do paciente  Anamnese
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Instrumentos de triagem nutricional:
Triagem de risco nutricional (NRS - Nutritional Risk Screening);
Instrumento universal de triagem de desnutrição (MUST - Malnutrition Universal Screening Tool);
Miniavaliação nutricional reduzida (MNA-SF - Mini Nutrition Assessment Short Form);
Avaliação Subjetiva Global (ASG).
(MCCLAVE et al., 2016)
Método subjetivo
NRS - Nutritional Risk Screening
Método subjetivo
A NRS utiliza fatores retrospectivos:
perda de peso e ingestão alimentar;
características antropométricas (peso, estatura, cálculo do índice de massa corporal ( IMC) e percentual de perda de peso e gravidade da doença;
Idade acima de 70 anos é considerada fator de risco adicional, tornando necessário cuidado diferenciado para esse grupo. 
NRS - Nutritional Risk Screening
Método subjetivo
Triagem Inicial
NRS - Nutritional Risk Screening
Método subjetivo
Triagem Final
Pontuação NRS 2002
≥ 3 pontos= risco nutricional
< 3 pontos = sem risco (avaliar semanalmente)
Método subjetivo
Pontuação MUST
0 baixo risco - repetir triagem semanalmente.
1 médio risco - realizar registro alimentar de 3 dias e repetir triagem semanalmente.
2 alto risco - tratar e realizar avaliação nutricional.
MUST - Malnutrition Universal Screening Tool
O MUST utiliza características antropométricas (peso, estatura, cálculo do IMC e percentual de perda de peso) e gravidade da doença (catabolismo ou jejum previsto).
Método subjetivo
MNA_SF - Mini Nutrition Assessment Short Form
A MNA_SF consiste em um método breve de triagem nutricional, com seis questões, que utiliza características antropométricas:
peso, 
estatura, 
cálculo do índice de massa corporal - IMC, 
percentual de perda de peso 
circunferência da panturrilha 
Obs.: quando não for possível calcular o IMC, alteração da ingestão alimentar, mobilidade, estresse psicológico e problemas neurológicos. 
Método subjetivo
Pontuação MNA
>23,5 = normal
17-23,5=risco de desnutrição
< 17= desnutrição
MNA_SF - Mini Nutrition Assessment Short Form
Método subjetivo
ASG - Avaliação Subjetiva Global
A ASG se diferencia dos demais métodos de triagem por englobar não apenas alterações da composição corporal (características antropométricas) e gravidade da doença, mas também alterações funcionais do paciente (exame físico e capacidade funcional). 
A classificação do risco não é por meio de escore, é subjetiva. 
O avaliado deve selecionar uma das opções com base nos resultados obtidos e classificar o paciente em: bem nutrido, moderadamente desnutrido ou sob suspeita de desnutrição e gravemente desnutrido. 
A ASG apresenta modificações para ser aplicada em diferentes especialidades clínicas: pacientes com neoplasia, nefropatas, hepatopatas e idosos.
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Método subjetivo
ASG - Avaliação Subjetiva Global
Pontuação
<17= bem nutrido
Entre 17 e 22= moderadamente desnutrido 
>22= desnutrido grave
(DETSKY, 1987; HEYLAND et al., 2011)
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Semiologia Nutricional
Limitações
As manifestações clínicas são evidenciadas apenas nos estados mais avançados de excesso e/ou carência nutricional, e para adequada identificação é necessário treinamento para melhorar a habilidade no reconhecimento dos sinais clínicos nutricionais no período inicial
A maioria dos sinais e sintomas das patologias nutricionais apresenta etiologia complexa, não são específicos para identificar carência ou excesso de nutrientes e com frequência podem ser atribuídos a outros fatores não dietéticos
Davis ABV, 2016
Método subjetivo
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Semiologia Nutricional e Exame Físico
Fácies - expressão facial do paciente
 Desnutrição aguda (descompensado) x desnutrição crônica (adaptado)
“Fácies agudo”- paciente exausto, não consegue manter seus olhos abertos por muito tempo. Ao início de terapia nutricional adequada, é no fácies que serão notadas as primeiras alterações
“Fácies crônico”- paciente parece triste, não quer muito diálogo, pode ser confundido com depressão
Duarte & Borges, 2006
Método subjetivo
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Semiologia Nutricional e Exame Físico
Atrofia da musculatura temporal - atrofia do músculo temporal com exposição do arco zigomático sugere diminuição prolongada da mastigação.
(DUARTE & BORGES, 2006)
Método subjetivo
Ingestão insuficiente por anorexia ou disfagia
Redução prolongada da ingestão oral
Semiologia Nutricional e Exame Físico
Atrofia das musculaturas de pinçamento do polegar - menor força de apreensão e, consequentemente, menor competência em ingerir alimentos.
(DUARTE & BORGES, 2006)
Método subjetivo
Visualização de um contorno ósseo do indicador e polegar
formando uma concha
Semiologia Nutricional e Exame Físico
Atrofia da musculatura dos membros inferiores - sugere perda de massa muscular
(DUARTE & BORGES, 2006)
Método subjetivo
Coxa - maior fraqueza nas pernas
Panturrilha - é a mais precoce atrofia a ocorrer quando se instala o processo de desnutrição proteico-calórica. Principalmente nos pacientes graves em terapia intensiva
Semiologia Nutricional e Exame Físico
Atrofia das musculaturas nas regiões da fúrcula esternal, supra, infraclavicular - sugere perda crônica de massa muscular.
(DUARTE & BORGES, 2006)
Método subjetivo
Supraclavicular
Infraclavicular
Fúrcula Esternal
Sinais indicativos de desnutrição proteico energética e carências específicas de nutrientes
Sinais indicativos de desnutrição proteico energética e carências específicas de nutrientes
Sinais indicativos de desnutrição proteico energética e carências específicas de nutrientes
Sinais indicativos de desnutrição proteico energética e carências específicas de nutrientes
Sinais indicativos de desnutrição proteico energética e carências específicas de nutrientes
Sinais indicativos de desnutrição proteico energética e carências específicas de nutrientes
Prospectivos:
Registram informações recentes e estão associados à dieta atual. 
Os métodos utilizados dentro desta categoria são o registro de consumo de alimentos/diário alimentar, e a pesagem direta.
Retrospectivos:
Colhem a informação do passado imediato ou em longo prazo e estão associados com a dieta habitual. 
Incluem frequência alimentar (QRCA), a Anamnese ou história alimentar e o recordatório de 24 horas (R24h).
Método objetivo
Inquérito Dietético - método utilizado para a avaliação do consumo alimentar. Realizado mediante entrevista pessoal ou pode ser autoadministrado.
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Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
Composto por uma lista de diferentes alimentos e bebidas predefinida
Número de vezes que o indivíduo consome um determinado alimento por dia, semana, mês ou ano
Auto aplicado ou aplicado por um entrevistador treinado
Não é capaz de contemplar todos os alimentos consumidos pelos indivíduos
 Interessante para uso em inquéritos epidemiológicos
Método objetivo
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Questionário
de Frequência Alimentar
(QFA)
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Questionário
 Quantitativo de
 Frequência
Alimentar (QQFA)
Extensa entrevista com o propósito de gerar informações sobre hábitos alimentares atuais e passados
Informações sobre:
 Número de refeições
 Apetite
 Preferências alimentaresUso de suplementos nutricionais
 Tamanho de porções
 Frequência de consumo dos alimentos
 Variações sazonais
Anamnese ou História Alimentar
Método objetivo
Consiste em definir tipo e quantidade (em medidas caseiras) de todos os alimentos e bebidas consumidos nas últimas 24 horas anteriores à entrevista.
Facilita a recordação.
 Instrumento desenvolvido para avaliar a dieta atual.
Ideal que seja relatado dia típico e atípico.
Atitude neutra do entrevistador.
Respostas detalhadas sobre o tamanho e o volume da porção consumida.
Álbuns de fotografias, modelos tridimensionais de alimentos ou de medidas caseiras.
Alimento registrado em unidades específicas, como: uma fatia, uma banana média, uma bala, um pacote de biscoito.
Recordatório de 24 horas (R24h)
Método objetivo
Recordatório de 24 horas (R24h)
Registro de todos os alimentos e bebidas consumidos em um período de tempo : 3 dias, 5 dias, 7 dias.
Os dados podem ser registrados pelo próprio paciente ou por um responsável (mães ou cuidadores).
Anotações em um diário alimentar!
Realizar o registro um dia do final de semana  Dia atípico!
Não existe consenso em relação à frequência e intervalos de realização do registro.
Registro de consumo de alimentos ou Diário alimentar
Método objetivo
	 Refeição	Alimento 	Quantidade
	 Desjejum	 	 
	 Colação	 	 
	 Almoço	 	 
	 Lanche	 	 
	 Jantar	 	 
	 Ceia	 	 
Registro de consumo de alimentos ou Diário alimentar
Pesagem Direta ou Contagem de Peso e Medidas
Método de maior complexidade, pois envolve a pesagem direta e o registro de todos os alimentos antes de serem consumidos
As sobras também devem ser pesadas e registradas
Registro detalhado do nome da preparação, os ingredientes que a compõe, a marca do alimento, a forma de preparação e a quantidade consumida
Auxílio de medidas caseiras tradicionalmente utilizadas
Auxílio de balança.
Método objetivo
Método objetivo
Antropometria
É um dos métodos mais utilizados para avaliação do estado nutricional, destacando-se como um bom preditor das condições de saúde, nutrição e sobrevida de indivíduos e população.
Vantagens
Simples e de fácil execução;
Baixo custo;
Pouco invasivo;
Fácil padronização;
Aplicável em todas as faixas etárias e ciclos de vida.
Antropometria
Erros relacionados ao antropometrista: falta de treinamento da técnica de aferição, marcação inadequada dos pontos anatômicos, manejo inadequado do equipamento, erros de leitura no instrumento, registro equivocado dos dados, falta de sensibilização quanto à importância do cuidado da medida;
Erros relacionados aos instrumentos e ao local de coleta de dados: falta de manutenção do equipamento (calibração), condições do local de medição;
Erros relacionados ao indivíduo avaliado: falta de cooperação com o antropometrista, uso de adereços e roupas inadequadas.
(KAMIMURA et al., 2009)
Método objetivo
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Peso Corporal - representa a soma de todos os componentes corpóreos;
Peso Atual: obtido por meio de uma balança calibrada (plataforma ou eletrônica), na qual o indivíduo deve posicionar-se em pé, no centro da base da balança, descalço e com roupas leves;
Peso Usual ou Habitual: utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso;
Peso Ideal: obtido por meio do índice de massa corpórea (IMC).
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Método objetivo
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Peso seco
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Método objetivo
Estatura
Método Direto
Estadiômetro.
Método Indireto
Estatura recumbente (na cama): medida do comprimento do indivíduo do topo da cabeça até a planta do pé;
Envergadura ou chanfradura: distância entre as pontas dos dedos médios quando os braços
 estiverem abertos no nível dos ombros;
Altura do joelho: comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho:
 ♂= 64,19- (0,04 x Idade (anos)) + (2,02 x Altura do Joelho (cm))
 ♀= 84,88 - (0,24 x Idade (anos)) + (1,83 x Altura do Joelho (cm))
(KAMIMURA et al., 2014)
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
	IMC (kg/m²)	Classificação
	< 22	Magreza
	22 - 27	Eutrofia
	> 27	Excesso de peso
IDOSO
	IMC (kg/m²)	Classificação
	< 16,0	Magreza grau III
	16,0 a 16,9	Magreza grau II
	17,0 a 18,4	Magreza grau I
	18,5 – 24,9	Eutrofia
	25,0 a 29,9	Pré-obesidade
	30,0 a 34,9	Obesidade grau I
	35,0 a 39,9	Obesidade grau II
	≥ 40	Obesidade grau III
IMC= Peso corporal (kg) / (Estatura(m))2
ADULTO
Limitação: não distingue massa gordurosa de massa magra
Dobra cutânea triciptal (DCT):
Método objetivo
Dobra cutânea
triciptal (DCT):
Método objetivo
Dobra cutânea triciptal (DCT)
Método objetivo
Circunferência Biciptal (CB):
Método objetivo
Circunferência
Biciptal (CB):
 Circunferências/Perímetros 
Circunferência de braço (CB)
Circunferência Muscular do Braço (CMB):
Método objetivo
Circunferência
Muscular do Braço
(CMB):
 Circunferências/Perímetros 
Circunferência muscular do braço (CMB)
Circunferência de cintura (CC)
Método objetivo
 Circunferências/Perímetros 
Relação cintura-quadril (RCQ)
Método objetivo
O acompanhamento longitudinal dos compartimentos corporais, de massa magra e de gordura corporal, possibilita compreender suas modificações resultantes de várias alterações metabólicas, além de identificar precocemente os riscos à saúde.
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Avaliação da Composição Corporal - permite diagnosticar possíveis anormalidades nutricionais
Diretos: dissecção de cadáveres; 
Indiretos: absorciometria radiológica de dupla energia (DEXA); densitometria corporal, água corporal total, tomografia computadorizada; ressonância magnética; análise de ativação de nêutrons; água corporal total; contagem total de potássio;
Duplamente Indiretos: técnicas de avaliação da composição corporal (dobras cutâneas, circunferências e diâmetros corporais); bioimpedância elétrica.
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Métodos para Avaliação da Composição Corporal
(ROSA & PALMA, 2008)
Método objetivo
Dobra Cutânea - técnica de aferição:
Dobra cutânea triciptal;
Dobra cutânea biciptal;
Dobra cutânea subescapular;
Dobra cutânea suprailíaca.
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Dobra Cutânea
Triciptal
Biciptal
Subescapular
Suprailíaca
(DURNIN & WORMERSLEY, 1974)
Método objetivo
Percentual de Gordura Corporal Estimado pelo Somatório das 4 Dobras Cutâneas
Utilizar o somatório das 4 dobras cutâneas
(triciptal + biciptal + subescapular + suprailíaca);
Avaliar o percentual de gordura na tabela, de acordo com a faixa etária e gênero.
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Medidas de Circunferência - não fornecem medidas específicas de composição corporal, mas são úteis para quantificar diferenças interindividuais.
Circunferência do Braço (CB) - avalia a reserva proteico somática; Ponto médio do braço não dominante entre o acrômio e o olecrano.
Circunferência Muscular do Braço (CMB) - avalia a reserva de tecido muscular (sem correção da área óssea).
CMB= Circunferência do braço (cm) – (0,314 x prega cutânea triciptal (mm)3 )
Área Muscular do Braço Corrigida (AMBc) - avalia a reserva de tecido muscular (com correção da área óssea):
Π= 3,14
(WHO, 1995; KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Circunferência da Panturrilha (CP) - avalia a reserva proteico somática:
Posição ortostática;
Pernas levemente afastadas;
Colocar a fita no plano horizontal, no ponto de maior massa;
A CP pode ser utilizada para estimar o peso em idosos.
A circunferência da panturrilha é considerada um indicador sensível de alterações musculares no indivíduo idoso e deve ser utilizada para monitoração dessasalterações. Sarcopenia <31 cm.
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Avaliação da Distribuição de Gordura Corporal
A medida da distribuição de gordura é importante na avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para a doença, independentemente da gordura corporal total;
A mensuração da quantidade de gordura visceral, do grau de obesidade e da distribuição de gordura corporal avalia risco de doenças cardiovasculares e metabólicas.
Fonte: Pinterest
(STRADLING & CROSBY, 1991)
Fonte: VASQUES et al., 2010
Método objetivo
Indicadores de Distribuição de Gordura Corporal
Circunferência do Pescoço (CP) - medida de obesidade central:
Nível da membrana cricotireóidea com a fita mantida perpendicular ao longo do eixo do pescoço;
Correlação importante com doença cardiovascular e apneia obstrutiva do sono.
A CC é obtida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca, mantendo a fita paralela ao chão, sem comprimir a pele, ao final de uma expiração normal e com o abdômen relaxado;
A CC avalia a gordura visceral e a subcutânea na região abdominal, e o aumento dessa medida está fortemente relacionado ao excesso de gordura visceral.
(WHO, 2008; KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Indicadores de Distribuição de Gordura Corporal
Circunferência da Cintura (CC) - reflete o conteúdo de gordura visceral:
(WHO, 1998; KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Indicadores de Distribuição de Gordura Corporal
Relação Cintura-Quadril (RCQ) - medida de obesidade central:
RCQ = CC/CQ
Circunferência do quadril - maior circunferência na extensão posterior das nádegas;
Indicador de risco aumentado de doenças relacionadas com a obesidade: Homens RCQ ≥ 1,0 e Mulheres RCQ ≥ 0,85;
Limitações: influência exercida pela estrutura pélvica, dependência do grau de obesidade, incapacidade de diferenciar depósito de gordura visceral ou subcutânea;
CC- circunferência da cintura; CQ- circunferência do quadril.
(BERGMAN et al., 2011)
Método objetivo
Índice de Adiposidade Corporal (IAC) - estima o percentual de gordura corporal:
Mulheres
Normal: 21 a 32%;
Acima do peso: 33 a 38%;
Obesidade: acima de 38%.
Homens
Normal: 8 a 20%;
Acima do peso: 21 a 25%;
Obesidade: acima de 25%.
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Bioimpedância Elétrica - avaliação da composição corpórea.
Preparo para realização do exame: jejum absoluto de no mínimo 4h antes do teste; não fazer exercícios físicos ou sauna nas 24h anteriores; urinar 30 minutos antes; não consumir álcool e/ou bebidas contendo cafeína nas 48h anteriores; não fazer uso de diuréticos há menos de 7 dias do teste; estar fora do período menstrual; não possuir marca-passo; remover acessórios, adornos e peças contendo metal
Equipamento Treta polar com 8 eletrodos
Equipamento Treta polar
Equipamento Portátil Bipolar
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Análise Bioquímica
Proteínas Séricas - estimativa do estado das proteínas viscerais
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Análise Bioquímica
Proteínas Séricas - estimativa do estado das proteínas viscerais
(OLIVEIRA, 2010)
Método objetivo
Contagem Total Linfocitária - indicador do mecanismo de defesa celular
Limitações: uso de corticosteroides, quimioterapia, radioterapia, doença autoimune;
Interpretação:
Depleção leve: 1.200 a 2.000 mm3;
Depleção moderada: 800 a 1.199 mm3;
Depleção grave: < 800 mm3.
Método objetivo
Índice de Creatinina-Altura - fornece a estimativa da massa proteica muscular:
Limitações: influência de função renal, hidratação, hipercatabolismo, ingestão recente de refeição com alto teor proteico;
Interpretação:
Depleção proteica leve: 60 a 80%;
Depleção proteica moderado: 40 a 60%;
Depleção proteica grave: < 40. (OLIVEIRA, 2010)
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Índice de Prognóstico Nutricional (IPN)
IPN (%) = 158 – (16,6 x ALB) – (0,78 x PCT) – (0,2 x TRS) – (5,8 x DCH)
ALB = albumina sérica (g/dl); PCT = prega cutânea do tríceps (mm); TRS = transferrina sérica (mg/ dL); DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 = reatividade nula; 1 = diâmetro do ponto < 5mm; 2=diâmetro do ponto 5mm³).
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Índice de Risco Nutricional (IRN)
IRN = (1,489 x ALB) + 41,7 x (P Atual/PU)
ALB = albumina sérica (g/dL); PA – Peso atual (kg); PU – Peso usual (kg).
(KAMIMURA et al., 2014)
Método objetivo
Balanço Nitrogenado (BN) - avalia a adequação da oferta proteica e do grau de catabolismo em indivíduos que estão recebendo terapia nutricional (enteral e/ou parenteral):
BN: N2 administrado – N2 excretado
N2 administrado = g proteína ingerida/6,25;
N2 excretado = (dosagem da ureia urinária x 0,47) + 4 g
 (perdas nas fezes e pele);
Balanço positivo: ingerido > excretado (anabolismo);
Balanço negativo: ingerido< excretado (catabolismo).
A maior dificuldade consiste na necessidade de coleta da urina de 24h
Referência ureia urinária: 16-40 mg/dL
A ASPEN (2016) recomendou a aplicação das ferramentas de triagem na admissão de pacientes hospitalizados (NRS 2002; Nutric Score), a fim de identificar os pacientes desnutridos ou em risco nutricional;
A avaliação nutricional, através da semiologia nutricional, é eficaz para a detecção da desnutrição e o seu resultado deve ser levado em consideração ao se estabelecer o diagnóstico e a conduta no tratamento das doenças de base;
Nenhum método de avaliação nutricional pode ser considerado como padrão-ouro;
Todos apresentam limitações como o fato de serem influenciados por fatores independentes do estado nutricional;
Para um diagnóstico nutricional mais preciso e confiável, recomenda-se a utilização de vários indicadores associados.
Considerações finais
ASPEN- American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; NRS 2002- Nutricional Risk Screening
ASPEN. Guidelines. ASPEN/SCCM 2016.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3. ed. São Paulo: Editora Manole , 2009. cap. 6, p. 89-127.
FIDELIX, Marcia Samia Pinheiro (org.). Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição. São Paulo:
Associação Brasileira de Nutrição, 2014.
HEYLAND; D.K.; DHALIWAL, R.; JIANG X.; DAY, A. G. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268.
MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause - Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. cap. 14, p. 383-410.
SICHIERI, R.; EVERHART, J. E. Validity of a Brazilian food frequency questionnaire against dietary recalls and
estimated energy intake. Nutr Res. 1998;18(10):1649-59.
Bibliografia complementar