QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA

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QUESTIONÁRIO PRÉ CONSULTA
	1. ANAMNESE: HISTÓRICO/HÁBITOS DIÁRIOS
	Data: / /
	Nome:
	Data de Nascimento: / / 
	Tel.:
	Estado Civil:
	Profissão:
	Sexo: ( )F ( )M
	Filhos: ( )SIM ( )Não. Quantos?
	Horas de trabalho:
	Motivo da Consulta:
	Tabagismo:
	Etilismo:
	Alergia alimentar ou medicamentosa:
	Uso atual de medicação: ( )Não ( )Sim. Qual (is)? 
	Faz uso de algum suplemento alimentar: ( ) Sim ( ) Não. Qual (is)?
	Horas de sono: Como você considera a qualidade do seu sono? ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
	Doenças crônicas ou agudas na família: ( ) Não ( ) Sim. Quem? 
Qual (is)? ( ) Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Cardiopatias ( ) Obesidade ( ) Dislipidemias ( ) Outros
	Distúrbios Gastrintestinais: ( )Dispepsia ( ) Pirose ( ) Diarreia ( ) Dor abdominal ( ) Náuseas/vômito ( ) Gastrite ( )RGE
	Hábito intestinal: ( ) diário ( ) até dois (02) dias de intervalo ( ) mais de (02) dois dias de intervalo
	Hábito urinário: ( ) Uma vez/dia ( ) 2-3 vezes/dia ( ) 4-5 vezes/dia ( ) 6 vezes ou mais vezes/ dia
	Consumo de água - quantidade por dia (copos, garrafinhas ou ml):
	Consumo de refrigerantes: ( ) Não ( ) Sim. Frequência:
	Consumo de café: ( ) Não ( ) Sim. Frequência:
	Já passou por nutricionista? 
	Pressão arterial (mm/Hg):
	Já fez dieta?
	Peso desejável:
	Pratica Atividade Física?
	
	
	RECORDATÓRIO ALIMENTAR
	ALIMENTO
	QUANTIDADE
	DESJEJUM
	HORA:
LOCAL:
	
	
	LANCHE DA MANHÃ
	HORA:
LOCAL:
	
	
	ALMOÇO
	HORA:
LOCAL:
	
	
	LANCHE DA TARDE
	HORA:
LOCAL:
	
	
	JANTAR
	HORA:
LOCAL:
	
	
	LANCHE DA NOITE 
CEIA
	HORA:
LOCAL:
	
	
	AVERSÕES:
	PREFERÊNCIAS:
	CONDUTA DIETOTERÁPICA
	
	1. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	Data
	
	
	
	
	
	Idade (anos)
	
	
	
	
	
	Estatura (m)
	
	
	
	
	
	Peso usual (Kg)
	
	
	
	
	
	Peso atual (Kg)
	
	
	
	
	
	Peso ideal (Kg)
	
	
	
	
	
	Indicadores
	IMC (Kg/m2)
	
	
	
	
	
	Estado nutricional
	
	
	
	
	
	CC (cm) H < 94 / M < 80
	
	
	
	
	
	Adipometria
	DCPeitoral (mm)
	
	
	
	
	
	DCAxilar média (mm)
	
	
	
	
	
	DCSubescapular (mm)
	
	
	
	
	
	DCTriciptal (mm)
	
	
	
	
	
	DCBiciptal (mm)
	
	
	
	
	
	DCSupra-Ilíaca (mm)
	
	
	
	
	
	DCAbdominal (mm)
	
	
	
	
	
	DCCoxa (mm)
	
	
	
	
	
	DCPanturrilha (mm)
	
	
	
	
	
	%GC (Pollock 7D)
	
	
	
	
	
	G. Absoluta (Kg)
	
	
	
	
	
	Massa magra (Kg)
	
	
	
	
	
	1. EXAMES LABORATORIAIS
	Data
	
	
	
	
	
	Hemograma 
	
	
	
	
	
	Glicemia (mg/dL)
	
	
	
	
	
	Hg Glicada
	
	
	
	
	
	Colesterol Total (mg/dL)
	
	
	
	
	
	LDL (mg/dL)
	
	
	
	
	
	HDL (mg/dL)
	
	
	
	
	
	VLDL (G/dL)
	
	
	
	
	
	Colesterol Não-HDL*
	
	
	
	
	
	Triglicerídeos (mg/dL)
	
	
	
	
	
	TSH
	
	
	
	
	
	T3
	
	
	
	
	
	T4 livre
	
	
	
	
	
	TGO
	
	
	
	
	
	TGP
	
	
	
	
	
	Albumina
	
	
	
	
	
	Uréia
	
	
	
	
	
	Creatinina
	
	
	
	
	
	Proteína-C reativa
	
	
	
	
	
	* CT – HDL-C: <130 ÓTIMO / 130-159 DESEJÁVEL / 160-189 ALTO / ≥190 MUITO ALTO
Evolução e conduta: ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________
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