Modelo Anamnse 0-12 anos

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ANAMNESE CRIANÇA 0 A 12 ANOS
Data da consulta: _____/____/_______
Estagiário: ______________________________________
	Dados pessoais
Nome: 
	Data de nascimento: Idade: Sexo: 
	Nº pessoas na família: Quantas trabalham: 
	Naturalidade: Etnia: ( ) branca ( ) negra 
	Endereço: 
	Telefone: ( ) ( ) Email: 
	Queixa principal: 
	
	Dados do responsável
Nome: 
	Data de nascimento: Idade: Sexo: 
	Estado civil: Profissão: Escolaridade: 
	Grau de parentesco: 
Dados socioeconômicos
Casa própria: sim ( ) não ( ) Rede de esgoto: sim( ) não ( ) Horta: ( ) sim ( )não 
Água encanada: sim ( ) não ( ) Luz elétrica: sim ( ) não ( )
Renda mensal familiar: até 2 sm ( ) 2 a 5 sm ( ) acima de 5 sm ( )
Compras: ( ) supermercados ( ) mercearias ( ) feira ( ) doação ( ) cesta básica 
História familiar 
( ) Obesidade ( ) Dislipidemias ( ) HAS ( ) Cardiopatias ( ) DM ( ) Anemia ( ) Dis. Tireóide ( ) Neoplasia ( ) Outros: ______________________________________________
Anamnese clínica
Nascimento: ( ) a termo ( ) prematuro Aleitamento materno: ( ) sim ( ) não
Peso e altura que nasceu: ______________________________________________________
Fez exames laboratoriais? sim ( ) não ( ) Quais?______________________________________________________________________
Tem algum problema de saúde? Assinale se possui alguma alteração:
( ) alergia alimentar 
( ) problema no intestino 
( ) problema no estômago
( ) problema respiratório
( ) diabetes 
( ) colesterol alto 
( ) ansiedade
( ) hiperatividade
( ) compulsão alimentar 
Faz algum tratamento de saúde (especificar)?
	
	
	
	Medicamentos/horários/quantidade: 
	
	Medicamentos usados anteriormente: 
	
	Cirurgias/internações/motivos: 
	
	Anamnese nutricional
Tratamento nutricional anterior: ( ) sim ( ) não 
	Dificuldades de adesão ao TN:
	Oscilação de peso/tempo/Kg/medicamentos: 
	Mastigação: ( ) normal ( ) lenta ( ) rápida ( ) prótese dentária 
	Refeição em frente a TV/PC: ( ) sim ( ) não ( ) às vezes Tempo: 
	Alterações gastrointestinais: 
	( ) odinofagia
	( ) obstipação
	( ) hemorroida
	( ) flatulência 
	( ) pirose
	( ) diarreia 
	( ) náuseas
	( ) dispepsia 
	Em quais refeições: 
	Intestino/evacuações: ( ) diária ( ) alternada ( ) > 2 dias ( ) > 4 dias
	Aspecto das fezes: ( ) líquida ( ) pastosa ( ) ressecada 
	Uso de laxante: ( ) não ( ) sim Qual? 
	Data do último tratamento de verminoses: 
	Ingestão hídrica: copos/dia ou litros/dia Habito urinário:
	Nº de refeições/dia: Substitui refeições por lanches? ( ) não ( ) almoço ( ) jantar 
	Realiza as refeições fora de casa? ( ) não ( ) sim Quais:
	Quem prepara as refeições? Ingere líquido durante? ( ) não ( ) sim 
	Temperos: ( )sal ref. ( )caldo em tablete ( )glutamato monossódico ( )alho industrializado
Adoçantes: ( )açúcar ref. ( )açúcar masc. ( )mel/melado ( )adoçante
	Aversão alimentar:
	Alergia alimentar:
	Alimentos que não gosta:
	
	Preferências alimentares:
	Quais os horários e locais das refeições: 
Café da manhã ______________ Lanche da manhã _____________ Almoço _____________
Lanche da tarde ______________ Jantar ______________ Ceia ______________
Faz alguma refeição extra? ( ) não ( ) sim Come doces ou frituras? ( ) não ( ) sim Especificar o tipo de alimento e a frequência do consumo: 
___________________________________________________________________________
Hábitos grais 
Como vai para escola? ( ) carro ( )transporte público ( )bicicleta ( )moto ( )caminhando
Atividade física? ( ) não ( ) sim Tipo.:__________________ Freq. _________________
O que faz no período da manhã _________________________________________________
O que faz no período da tarde ___________________________________________________
O que faz a noite _____________________________________________________________
Quantas horas passa brincando:___________________________________________________________________
Qual o tipo de brincadeira que mais gosta: 
Exame físico 
Unhas:	( ) normal ( ) deformidades nas unhas das mãos / pés
Olhos: ( ) normal ( ) conj. Pálida ( ) Bitot ( ) oftalmoplegia ( ) nictalopia ( ) vermelhidão
Pele: ( ) seca	( ) hiperqueatose folicular ( ) oleosa
Boca/língua: ( ) queilose ( ) estomatite ( ) glossite ( ) hipoguesia ( ) papila lingual atrófica ( ) gengivite
Edema: ( ) não ( ) sim Obs:________________________________________________
Avaliação Antropométrica
	Parâmetros
	___/__/__
	___/__/__
	___/__/__
	___/__/__
	___/__/__
	Estatura 
	
	
	
	
	
	Peso atual
	
	
	
	
	
	IMC (kg/m²)
	
	
	
	
	
	P/I 
	
	
	
	
	
	E/I
	
	
	
	
	
	P/E
	
	
	
	
	
	IMC/I
	
	
	
	
	
Calcule 
	TMB
	GET
	
	
Dados bioquímicos
Parasitológico.:____________________________ Urina.:____________________________
	EXAMES
	RESULTADO
	REFERENCIA
	Hematócrito
	
	Mulheres(36-46%); Homens (41-53%)
	Ácido úrico
	
	Mulheres(2,3-6,1mg/dL); homens (3,6-8,2)
	Colesterol total
	
	<200mg/dl (200-239 limitrofe) 
	HDL- colesterol
	
	>60mg/dl (41-59 aceitavel) 
	LDL - colesterol
	
	<100mg/dl (100-129 desejado; 130-159 limitrofe) 
	VLDL-colesterol
	
	<40mg/dl 
	Triglicérides 
	
	<150mg/dl (150-200 limitrofe) 
	Glicemia 
	
	60 – 99mg/ dl 
	
	
	
	
	
	
Historia dietética 
QFA – Questionário de Freqüência Alimentar
	Alimentos
	
	
	Quant./Freqüência
	Alimentos
	
	
	Quant./Freqüência
	Proteínas
	
	G
	Ñ G
	Todo dia
	1 vez
	3 vzs
	Rara.
	Nunca
	Carboidratos / Cereais
	
	G
	ÑG
	Todo dia
	1 vez
	3 vzs
	Rara.
	Nunca
	
	Bovina
	
	
	
	
	
	
	
	
	Arroz integral
	
	
	
	
	
	
	
	
	Suína
	
	
	
	
	
	
	
	
	Pão integral
	
	
	
	
	
	
	
	
	Aves
	
	
	
	
	
	
	
	
	Bolch./ Bisc.
	
	
	
	
	
	
	
	
	Peixe
	
	
	
	
	
	
	
	
	Salgadinhos
	
	
	
	
	
	
	
	
	Ovo
	
	
	
	
	
	
	
	
	Granola
	
	
	
	
	
	
	
	
	Embutidos
	
	
	
	
	
	
	
	
	Aveia
	
	
	
	
	
	
	
	Leite/deriv.
	Queijo
	
	
	
	
	
	
	
	
	Linhaça
	
	
	
	
	
	
	
	
	Leite
	
	
	
	
	
	
	
	
	Fibra de trigo
	
	
	
	
	
	
	
	
	Iogurte
	
	
	
	
	
	
	
	Leguminosas
	Feijão
	
	
	
	
	
	
	
	
	Requeijão
	
	
	
	
	
	
	
	
	Lentilha
	
	
	
	
	
	
	
	Lipídeos
	Óleo
	
	
	
	
	
	
	
	
	Soja
	
	
	
	
	
	
	
	
	Manteiga
	
	
	
	
	
	
	
	
	Ervilha
	
	
	
	
	
	
	
	
	Margarina
	
	
	
	
	
	
	
	Diversos
	Refrigerante
	
	
	
	
	
	
	
	
	Maionese
	
	
	
	
	
	
	
	
	Doces
	
	
	
	
	
	
	
	
	Frituras
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sopas/caldos
	
	
	
	
	
	
	
	
	Azeite 
	
	
	
	
	
	
	
	
	Chás
	
	
	
	
	
	
	
	
	Castanhas
	
	
	
	
	
	
	
	
	Café
	
	
	
	
	
	
	
	Verduras
	
	
	
	
	
	
	
	
	Frutas
	
	
	
	
	
	
	
	
Recordatório 24h
	Refeição
	Alimento / Preparação
	Quantidade
	Observação
	
Desperta:____:_____ Disposição.: ( )boa ( )ruim Apetite.:
	Desjejum
Hora:
Local:
	
	
	Tempo:
Apetite:
Digestão:
	Lanche da manhã
Hora:
Local:
	
	
	Tempo:
Apetite:
Digestão:
	Almoço
Hora:
Local:
	
	
	Tempo:
Apetite:
Digestão:
	Lanche da tarde
Hora:
Local:
	
	
	Tempo:
Apetite:
Digestão:
	Jantar
Hora:
Local:
	
	
	Tempo:
Apetite:
Digestão:
	Ceia
Hora:
Local:
	
	
	Tempo:
Apetite:
Digestão:
	
Dorme.:____:_____ Insônia.: ( )não ( )sim 
	VCT:
	_________ Kcal
	
	CHO: 
	_______ g
	_____cal ______%
	PTN: 
	_______ g 
	_____cal ______%
	LIP: 
	_______ g 
	_____cal ______%