Neuroblastoma e Tumor de Wilms

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Neuroblastoma e Tumor de Wilms
Nefroblastoma 
→ 
• Tumor de Wilms: é o tumor maligno que 
atinge os rins, chamado de nefroblastoma; 
• Está relacionado a mutações em genes es-
pecíficos, devendo ser realizados estudos 
genéticos nos RN em casos de histórico fa-
miliar da doença, sendo alguns marcadores 
genéticos os genes WT1 e WT2; 
• É a neoplasia maligna mais comum do 
trato genitourinário na infância, 90% dos tu-
mores renais em crianças; 
• Afeta crianças até 5 anos com pico de in-
cidência entre 3 e 4 anos; 
• Está associado a malformações do trato 
urogenital 
 
→ 
• 5 a 6% dos casos de câncer infantil nos es-
tados unidos (o que representa uma porcen-
tagem grande de tumores em crianças) 
• Distribuição uniforme entre os sexos; 
• Comum em menores de 5 anos, sendo raro 
após os 10 anos; 
• 7% dos casos são bilaterais; 
• Principais metástases: pulmões, fígado e 
linfonodos regionais; 
• Associação com anomalias congênitas: 
síndrome de Wagr, Denys-Drash, 
Beckwith-Wiedemann. 
 
→ 
• Relação com os genes WT1 e WT2 (genes 
supressores de tumor) e a proteína p53; 
 - Marcadores oncológicos do Wilms: 
WT1 e WT2; 
 - Marcadores oncológicos do neuroblas-
toma: Nic; 
• A transmissão genética não apresenta-se 
relevante, ou seja, a criança desenvolve o 
tumor independente da genética; 
• A forma familiar relativa a herança autos-
sômica recessiva só ocorre em 1% a 2% dos 
casos 
• Trata-se de um tumor trifásico, por apre-
sentar células do endoderma, mesoderma e 
ectoderma. 
 
→ 
• Podem não ser presentes em todas as cri-
anças, ainda que sejam frequentes. 
 
Síndrome de Warg: 
• Deleção do braço curto do cromossomo 11 
(alteração cromossômica); 
• Incidência: 1-500.000 a 1.000.000 e 
7:1.000 em associação a Wilms; 
• Aniridia: ausência da íris (apresenta ape-
nas a pupila), em que 1/3 estão associados a 
esta síndrome; 
• Alterações genitourinárias; 
• Retardo intelectual; 
• O risco de pessoas que são portadoras da 
Síndrome de Wagr de terem o tumor de 
Wilms é de 45%. E 15% das crianças com 
Wagr desenvolvem tumor de Wilms bilate-
ral. 
 
Síndrome de Denys-Drash: 
 
• Apresenta genitália ambígua (pseudo-her-
mafroditismo). Não é possível diferenciar o 
sexo em XX ou XY; 
• Esclerose mesangial difursa; 
• Tumor de Wilms; 
• Malformações genitourinárias; 
• Desarranjo anormal dos órgãos reproduto-
res. 
Marianne Barone (15A) Cirurgia Pediátrica – Prof. Kleber Sayeg 
Síndrome de Beckwith-Wiedemann: 
• Macroglossia; 
• Macrossomia; 
• Hiperplasia pancreática (nesideoblastose); 
• Predisposição a tumores malignos embri-
onários; 
• Onfalocele; 
• Hérnias umbilicais gigantes. 
 
→ 
• Um sinal patognomônico do Tumor de 
Wilms é o rim em ferradura; 
 
• Massa na região abdominal (68%), dor em 
região abdominal; 
• Hematúria (10-25%): pode-se ter ou não 
a presença de sangue na urina, ocorrendo 
quando tem-se a invasão do tumor no cálice 
renal. Caso acometa apenas o parênquima, 
não ocorre hematúria; 
• Anorexia e/ou vômitos (falta de apetite): 
ocorre compressão dos órgãos abdominais à 
medida que o tumor cresce, diminuindo a 
luz das estruturas; 
• Febre de origem indeterminada: é con-
siderada indeterminada até o diagnóstico do 
câncer. O tumor cresce tridimensional-
mente e de forma organizada, porém, a ne-
oangiogênese que ocorre com o tumor não 
é organizada com o crescimento da massa 
tumoral. As células vão crescendo até atin-
gir um ponto em que não tem vasos sanguí-
neos suficientes, resultando na necrose tu-
moral, com liberação de RNA e DNA do in-
terior da célula, resultando na febre de ori-
gem indeterminada; 
• Hipertensão (25%); 
• Níveis elevados de eritropoetina (50%); 
• Tumor bilateral (5-10%); 
• No caso de compressão de artéria renal, 
ocorre: 
 - Sistema-renina-angiotensina-aldoste-
rona: ocorre uma estenose extrínseca da ar-
téria renal, que é interpretada pelo orga-
nismo como hipotensão e, como uma tenta-
tiva compensatória, ocorre aumento da 
pressão; 
 - Aumento da eritropoetina: tem-se uma 
menor entrada de sangue no rim, sendo in-
terpretado pelo organismo como uma me-
nor quantidade de sangue circulante, por-
tanto, ocorre aumento da eritropoietina e Hb 
alto. 
 
→ 
• Anamnese + exame físico + exames de 
imagem; 
• Exames de imagem: após detectar uma 
massa palpável no exame físico deve-se se-
guir com os exames de imagens: 
 - USG: fornece a origem da massa, metás-
tase hepáticas e presença de trombo na veia 
cava. Pode-se observar o tumor como algu-
mas áreas escurecidas, por necrose, e massa 
renal sólida com pontos hipoecogênicos; 
 - TC: avalia melhor a massa abdominal, 
extensão, forma, localização em relação a 
linha média (geralmente não ultrapassa a li-
nha média e não apresenta calcificação), 
presença de hemorragia e necrose, compro-
metimento de outros órgãos e plano de cli-
vagem; 
 
 - RX de tórax e TC de tórax: para pes-
quisa de metástases pulmonares. Geral-
mente, o tumor apresenta um tamanho 
grande, resultando no chamado efeito de 
massa, em que o diafragma direito sobe e as 
alças intestinais são jogadas para a lateral, 
tornando a imagem esbranquiçada; 
 - Ressonância magnética: não muito utili-
zado; 
• Biópsia histopatológica: permite identifi-
car se a massa abdominal é o tumor de 
Wilms, além de averiguar a presença de cé-
lulas anaplásicas, sendo realizada, na maio-
ria das vezes, durante a cirurgia, mas pode 
ser feita no pré-operatório por punção gui-
ada por ultrassonografia. 
 
→ 
• Depende do: 
 - Tipo histológico: há tipos histológicos 
que respondem bem ao tratamento e tipos 
histológicos que respondem mal; 
 - Estadiamento; 
 - Idade; 
 - Possibilidade de remoção do tumor; 
 - Recorrência. 
 
→ 
 
• Classicamente, o tumor de Wilms não ul-
trapassa a linha média (diferentemente do 
neuroblastoma, que tende à ultrapassar a li-
nha média); 
• O tumor de Wilms surge do rim direito ou 
esquerdo, crescendo até atingir o tamanho 
que permite o diagnóstico, sem áreas de cal-
cificação no seu interior; 
• O neuroblastoma aparece a partir da supra-
renal do rim direito ou esquerdo e pode nas-
cer do nervo simpático (que é um nervo ori-
ginado do crânio até o sacro), ultrapassando 
a linha média e com áreas de classificação 
em seu interior. 
 
→ 
• Nefroma mesoblástico; 
• Sarcoma de células claras; 
• Carcinoma de células renais; 
• Tumores rabdóides; 
• Tumores estromais metanéfricos; 
• Neuroblastoma. 
 
→ 
• O tumor de Wilms se dissemina por 3 vias: 
 - Contiguidade: células alteradas atingem 
locais próximos ao foco de origem; 
 - Via hematogênica: pelo sangue atinge 
órgãos distantes; 
 - Via linfática; 
• A disseminação pode ser avaliada por 
meio de TC de tórax, TC de abdomen, TC 
cervical, cintilografia (pode ter dissemina-
ção para osso). 
 
→ 
• Escola europeia: é feito quimioterapia ne-
oadjuvante para reduzir o tamanho do tumor 
e, depois, realizar o tratamento cirúrgico 
com o tumor em estágio menor; 
• Escola americana: deve-se ressecar o tu-
mor e depois fazer a quimioterapia; 
• O tratamento depende do: 
 - Estadiamento: é o critério mais impor-
tante para definir o tratamento e prognóstico, 
realizado após a ressecção cirúrgica: 
Estadiamento (NWTS: National Wilms Tumor 
Study) 
I Tumor limitado ao rim e completamente resse-
cado 
II Tumor com extensão extra-renal e completa-
mente ressecado 
Tumor biopsiado ou ruptura retroperitoneal du-
rante o ato cirúrgico. 
Invasão macroscópica de uma área locoregio-
nal (neste caso da veia renal ou cava) 
III Tumor residual após a cirurgia confinado ao 
abdome 
Invasão dos órgãos adjacentes 
Metástases para linfonodos regionais 
Ruptura intraperitoneal durante o ato cirúrgico 
IV Metástases hematogênicas para pulmão, fígado, 
ossos e cérebro 
Metástases para linfonodos extra-abdominais 
V Tumor bilateral síncrono (cadalado deve ser 
definido entre os estágios I e III) 
 
 - Tipo histológico: classicamente é des-
crito como um tumor trifásico, com células 
do ectoderma, mesoderma e endoderma; 
 - Resposta ao tratamento inicial: geral-
mente, tende a ter uma resposta boa ao tra-
tamento, não sendo considerado um tumor 
de alta mortalidade. 
Estádio Número de 
casos 
Sobrevida de 
2 anos 
I 188 95% 
II 162 90% 
III 104 84% 
IV 57 54% 
 
Tratamento cirúrgico: 
• A via de acesso ocorre por uma incisão 
transversa abdominal ou transperitonial, de-
vendo-se ter uma inspeção da cavidade ab-
dominal em busca de metástases e explora-
ção do rim contralateral antes de realizar a 
nefrectomia total; 
• Nefrectomia parcial: realiza-se a remo-
ção da parte do órgão que apresenta o tu-
mor, indicada nos casos em que está locali-
zado em um único polo, de menor tamanho, 
bem definido, função renal mantida e sem 
comprometimento de vasos sanguíneos e 
linfonodos; 
• Nefrectomia radical: é a cirurgia mais 
comum, com remoção do rim, glândula re-
nal, ureter e tecido adiposo ao redor do rim; 
• Nos tumores unilaterais, tende-se a reali-
zar a nefrectomia radical. Nos casos que são 
bilaterais, o lado que tem estadiamento mais 
avançado é retirado, e no com melhor prog-
nóstico realiza-se uma nefrectomia parcial 
(chance de recidiva); 
• Tumor de Wilms bilaterais sincrônicos: 
 - Há a possibilidade de tipos histológicos 
diferentes nos dois rins, devendo-se realizar 
a biópsia bilateral após quimioterapia pré-
operatória; 
 - Maior preservação possível do parên-
quima renal funcionante bilateralmente; 
 - Tratamento cirúrgico indicado: enuclea-
ção ou nefrectomia parcial bilateral; 
 - Nefrectomia total quando não há resposta 
de redução com agentes quimioterápicos; 
• Estádios I e II: realiza-se nefrectomia 
com remoção de linfonodos e terapia pós-
operatória adjuvante; 
 - Estádio I com anaplasia: deve-se reali-
zar nefrectomia com remoção de linfonodos, 
quimioterapia e associação de radioterapia 
na região correspondente; 
 - Estágio II com anaplasia: deve-se rea-
lizar nefrectomia com remoção de linfono-
dos, quimioterapia e associação de radiote-
rapia abdominal; 
• Estádios III e IV: realiza-se nefrectomia 
com remoção de linfonodos, radioterapia na 
região abdominal e quimioterapia adjuvante. 
 - Estágio III com anaplasia: deve-se rea-
lizar nefrectomia com remoção de linfono-
dos, quimioterapia neoadjuvante e adju-
vante e associação de radioterapia abdomi-
nal; 
 - Estágio IV com anaplasia: deve-se rea-
lizar nefrectomia com remoção de linfono-
dos, quimioterapia neoadjuvante e adju-
vante e associação de radioterapia abdomi-
nal e em áreas de metástases; 
• Quimioterapia: pode ser realizada por 
dois esquemas, dependendo da gravidade 
do tumor e prognóstico: 
 - Regime EE-4a: com vincristine e dacti-
nomycin por 18 semanas; 
 - Regime DD-4a: com vincristine, dacti-
nomycin e doxorubicin por 24 semanas 
• Radioterapia: realizada nos casos de difi-
culdade do acesso ao tumor ou presença de 
células neoplásicas após a ressecção cirúr-
gica. 
 
Neuroblastoma 
→ 
• São tumores embrionários derivados dos 
neuroblastos, que são as células primeiras 
da crista neural que dão origem a medula re-
nal e células dos gânglios simpáticos (cervi-
cal até sacral); 
• O tumor tende a aparecer na parte nervosa 
da suprarrenal ou no nervo que está lateral-
mente à coluna (direito ou esquerdo); 
• Morfologia: é retroperitoneal, sólido, ul-
trapassando a linha média, com superfície 
dura, irregular e limites imprecisos; 
• Apresenta alteração genética que predis-
põe no aparecimento do câncer: cromos-
somo 2, braço P, locos 24 e 3, oncogene 
chamado N (N de neuroblastoma). 
 
→ 
• Correspondem a 7% dos tumores malignos 
da infância; 
• Em 90% das vezes em menores de 5 anos, 
principalmente em crianças menores de 1 
ano (é o tumor mais comum em lactentes); 
• Cerca de 65% dos casos começam no ab-
dômen, 15 a 20% no tórax e o restante no 
pescoço, pelve e outros lugares; 
• Apresenta alteração genética que predis-
põe no aparecimento do câncer: cromos-
somo 2, braço P, locos 24 e 3, oncogene 
chamado N (N de neuroblastoma). 
 
→ 
• Ganglioneuroma: composto de ganglió-
citos e estroma maduro; 
• Ganglioneuroblastoma: composto de 
gangliócitos maduros e neuroblastos imatu-
ros com potencial moderado de maligni-
dade; 
• Neuroblastoma: que é o mais imaturo e 
indiferenciado e com maior potencial de 
malignidade. 
 
→ 
• Queixas vagas e pouco específicas: 
choro, pouco ganho de peso, caquético, dor 
óssea; 
• Febre; 
• Irritabilidade e choro; 
• Dores ósseas; 
• Caquexia; 
• Anemia; 
• Emagrecimento; 
• Hipertensão arterial; 
• Paraplegia: caso de invasão canal medu-
lar; 
• Diarreia crônica: o tumor libera um pep-
tídeo vasoativo intestinal que causa diarreia 
crônica, atrasando o diagnóstico do câncer; 
• Mau estado geral; 
• Desnutrição; 
• Equimoses e petéquias por trombocitope-
nia; 
• Nódulos subcutâneos (indicam metás-
tase); 
• Dor à manipulação (metástases ósseas): 
cerca de 70% dos casos, apresentam ao di-
agnóstico metástases, principalmente me-
tástase osteoclática (ocorre na camada cor-
tical do osso, aumentando a parte epifisária 
e aumento do tamanho da articulação, ha-
vendo desfolhamento do periósteo como 
uma casca de cebola), causando dor na ma-
nipulação; 
• Hipertensão: o acometimento da medula 
da suprarrenal aumenta a produção das ca-
tecolaminas, levando à hipertensão; 
• Hepatomegalia; 
• Febre de origem indeterminada: é con-
siderada indeterminada até o diagnóstico do 
câncer. O tumor cresce tridimensional-
mente e de forma organizada, porém, a ne-
oangiogênese que ocorre com o tumor não 
é organizada com o crescimento da massa 
tumoral. As células vão crescendo até atin-
gir um ponto em que não tem vasos sanguí-
neos suficientes, resultando na necrose tu-
moral, com liberação de RNA e DNA do in-
terior da célula, resultando na febre de ori-
gem indeterminada; 
• Tumor retroperitoneal sólido que ultra-
passa linha média, superfície dura, irregular 
e de limites imprecisos. 
 
→ 
• Exame físico: achado de massa dura, in-
dolor e superfície irregular; 
• 70% com metástases ao diagnóstico (via 
linfática e via hematogênica); 
• Dor abdominal, perda de peso, anemia, di-
arreia aquosa, hepatomegalia por infiltração 
tumoral, nódulos subcutâneos; 
 
• Sinal do lírio caído: na realização de uma 
urografia excretora (injeta contraste numa 
veia do paciente, se difundindo por todo o 
sangue e é filtrado pelos rins, fazendo um 
exame de Raio-X para visualizar a parte ex-
cretora). O cálice renal é descrito como lírio 
e, pela presença do tumor, tem-se uma apa-
rência de “caído”, sendo um sinal radioló-
gico clássico de neuroblastoma; 
• Exame de urina: os ácidos vanil mandé-
lico e homovanílico se encontram aumenta-
dos em mais de 90% dos casos, sendo sua 
alteração um sinal patognomônico do neu-
roblastoma; 
• Ultrassonografia e tomografia compu-
tadorizada abdominal: massa sólida com 
presença de calcificações, atravessando a li-
nha média e com rechaça do rim inferior-
mente sem destruição do sistema pielocali-
cial (sinal do lírio caído); 
• Raio-X de tórax: presença de massa em 
mediastino posterior com ou sem calcifica-
ções; 
• Raio-X de abdome: nesta observa-se a 
presença de efeito de massa deslocando as 
alças intestinais 
• Raio-X de esqueleto: caracterização das 
metástases ósseas; 
• Cintilografia: pesquisa de metástases ós-
seas 
• Mielograma e biópsia de medula óssea: 
são parte do estadiamento, podendo ter cé-
lulas neoplásicas em casos de metástase. 
 
→ 
• Plano de tratamento: depende de: 
 - Presença ou não de múltiplas cópias do 
n-myc; 
 - Idade (< ou > 1 ano); 
 - Localização e o estadiamento da lesão 
• Tratamento: 
 - Cirurgia: primária ou após ciclos de qui-mioterapia (geralmente realizam-se os ci-
clos antes da cirurgia), indicada quando tem 
planos de clivagem; 
 - Quimioterapia curativa: indicada caso 
não tenha planos de clivagem. 
 
Sequela do tratamento cirúrgico: 
• O acometimento da cadeia simpática di-
reita ou esquerda demanda a ressecção do 
nervo simpático, causando a perda da iner-
vação dos órgãos abaixo daquele ponto, 
principalmente a bexiga e parte inal do es-
fíncter; 
• Como consequência, o paciente perde a 
capacidade de urinar por não ter contratili-
dade da bexiga e perde peristaltismo no in-
testino distal, perdendo a capacidade da 
evacuação; 
• O esvaziamento da bexiga pode ser reali-
zado por diferentes técnicas: 
 - Sonda de Foley: é a forma mais simples 
de esvaziamento, devendo-se ter cuidado 
com infecções após 2-3 semanas, por ter um 
aumento da colônia de bactérias; 
 - Cateterismo intermitente via uretral: é 
realizada a autocateterização pelo paciente 
a cada 3-4 horas; 
 - Cistostomia: realiza-se a punção na re-
gião suprapúbica, atingindo a bexiga e co-
locando uma sonda de Foley e saco coletor 
de urina. Nesta, é preciso ter a troca da 
sonda entre 2-3 semanas e introduzida uma 
nova imediatamente para evitar perda do 
acesso; 
 - Vesicostomia incontinente: tem-se o 
acesso cirúrgico, realizando eversão da mu-
cosa da bexiga e sutura na parede do ab-
dome (“colostomia da bexiga”). Uma des-
vantagem é o vazamento constante da urina, 
demandando uso de fralda; 
 - Vesicostomia continente: pode ser rea-
lizada pelas duas seguintes técnicas: 
 ▷ Técnica de Mitrofanoff: realiza-se 
uma apendicectomia, mantendo a artéria e 
a veia do apêndice do paciente e, então, faz 
rotação do retalho do apêndice e colocando 
sua base no topo da bexiga, ao mesmo 
tempo em que a ponta é introduzida no um-
bigo e, com isso, tem-se a passagem da 
sonda pelo umbigo, atingindo o interior do 
apêndice na bexiga e realizando seu esvazi-
amento; 
 ▷ Técnica de Monti: realiza-se a mesma 
técnica de Mitrofanoff, porém utilizando 
um pedaço de cerca de 3cm do intestino; 
• O esvaziamento do intestino pode ser re-
alizado por diferentes técnicas: fleet enema 
(via anal), enteroclisma (via anal), malone 
(sigmoide), apendicocecostomia (ceco), co-
lostomia (incontinente) e ileostomia (incon-
tinente). 
 
→ 
Estadiamento (INSS: International Neuroblas-
toma Staging System) 
I Tumor localizado, confinado à área de ori-
gem, remoção macroscópica completa com 
ou sem doença residual microscópica, linfo-
nodos ipsilaterais e contralaterais identifica-
dos livres de comprometimento neoplásico 
IIA Tumor unilateral com remoção macroscó-
pica incompleta, linfonodos ipsilaterais e 
contralaterais identificados livres de com-
prometimento neoplásico 
IIB Tumor unilateral com remoção macroscó-
pica completa ou incompleta, linfonodos 
ipsilaterais comprometidos e linfonodos 
contralaterais identificados livres de com-
prometimento neoplásico 
III Tumor infiltrando-se através da linha média 
com ou sem envolvimento regional de linfo-
nodos ou tumor unilateral com envolvi-
mento contralateral de linfonodos ou tumor 
de linha média com envolvimento bilateral 
de linfonodos 
IV Disseminação do tumor a linfonodos distan-
tes, ossos, medula óssea, fígado ou outros 
órgãos (exceto como definido em 4S) 
4S Tumor primário localizado conforme defi-
nido para os estádios I e II com dissemina-
ção limitada a fígado, pele e a medula óssea. 
Esse estágio inclui crianças com menos de 
12 meses de idade e, neste, a pessoa pode 
apresentar regressão espontânea sem trata-
mento. 
→ 
• Apresenta células neoplásicas em franca 
multiplicação; 
• O núcleo e o nucléolo estão grandes e hi-
percrômicos e o citoplasma é pequeno. 
 
→ 
• Depende: 
 - Idade no momento do diagnóstico: me-
nores de 1 ano é melhor. As maiores de 1 
ano em 60% dos casos já têm metástases ao 
diagnóstico; 
 - Estadiamento; 
 - Histologia; 
• Sobrevida: 
 - Tumores de baixo risco: chega a 90% 
de cura em 5 anos 
 - Tumores de alto risco: 15% de cura em 
5 anos, embora tem se conseguido um 
pouco mais de 50% com os tratamentos 
mais intensos e modernos.