Dreno de Tórax

Prévia do material em texto

Drenagem de Tórax
⇒ Procedimento cirúrgico no qual se introduz um dreno tubular no espaço pleural com o objetivo de evacuar seu conteúdo, garantindo a reexpansão pulmonar e restauro da mecânica ventilatória.
⇒ Indicações para se realizar drenagem de tórax: 
 Pneumotórax: Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax em pacientes submetidos à ventilação mecânica, pneumotórax espontâneo primário recorrente ou persistente após simples aspiração com toracocentese (> 2.5 L), pntx espontâneo secundário de grande volume, sintomático, pacientes > 50 anos; pntx iatrogênico ou traumático a depender dos sintomas, gravidade, tamanho e progressão.
 Derrame pleural (DP): Empiema pleural ou derrame parapneumônico complicado, DO Maligno recidivante para alívio sintomático ou ponte para pleurodese em pacientes selecionados, DP em pacientes muito sintomáticos, nos quais as medidas clínicas não foram efetivas.
 Outros:Hemotórax traumático ou iatrogênico, Quilotórax, Pós-procedimento cirúrgico no qual se acessou o espaço pleural.
⇒ Materiais utilizados: 
Equipamento de proteção individual; Campo estéril; Gaze estéril; Soluções antissépticas; Seringas (10 e 20 mL); Agulhas; Anestésico local (Lidocaína 1 ou 2%).
 Material cirúrgico: Tesoura de Metzembaum; Porta agulha; Pinça anatômica e com dente de rato; Bisturi; Pinças hemostáticas longas reta e curva (Kelly, Crafoord, Crile). 
Fio cirúrgico grosso (2-0 a 0-0): prolene, nylon, vicryl, algodão; Frasco de selo d'água (com coluna líquida mínima de 2-3 cm de submersão); Dreno tubular (10 a 38 F); Material para curativo.
⇒ Conceitos anatômicos importantes: 
⇒ O feixe vasculonervoso (incluindo a artéria e veia intercostal e nervo intercostal) possui seu trajeto abaixo da borda inferior dos arcos costais, desde a coluna vertebral à porção anterior do tórax. O feixe é melhor recoberto pela costela na porção lateral do tórax em relação à medial ou posterior.
⇒ "Triângulo de segurança":
Anterior: borda do músculo peitoral maior.
Posterior: borda do músculo latíssimo dorsal.
Inferior: 5º ou 6º espaço intercostal.
Vértice superior: base axilar.
⇒ Preparação do paciente
⇒ Orientar o paciente a respeito do procedimento (monitorizar o paciente, quanto à pressão e oximetria, suplementando oxigênio se hipoxemia).
⇒ Não está indicada antibioticoprofilaxia.
⇒ Idealmente deve ser realizada analgesia (ex.: morfina 2 mg EV).
⇒ Confirmar o nome do paciente, lateralidade (com auxílio de exame de imagem) e checar o material necessário.
⇒ Posicionamento:
Dreno lateral: No leito em posição semi recumbente, com o braço do lado a ser manipulado abduzido (sobre a cabeça).
Dreno anterior: Decúbito dorsal horizontal com os membros superiores ao longo do corpo. 
⇒ Técnica
⇒ Higienização das mãos, uso de equipamento de proteção individual e paramentação cirúrgica, Assepsia do local, Colocação dos campos cirúrgicos.
⇒ Identificação do espaço intercostal a ser manipulado:
Lateral: Normalmente na altura do mamilo (5° espaço intercostal), entre as linhas axilar anterior e média, no "triângulo de segurança".
Anterior: Somente para pneumotórax, na altura do segundo espaço intercostal com a linha hemiclavicular;
⇒ Técnica
⇒ Mensurar aproximadamente o posicionamento do dreno dentro da cavidade pleural, colocando pinça hemostática na ponta distal (sem orifícios) no ponto que deverá ficar para fora do tórax, garantindo que o último orifício lateral não fique no subcutâneo ou para o ambiente.
⇒ Anestesia local com Lidocaína, da pele à pleura, idealmente confirmando aspiração de conteúdo pleural em questão (líquido, ar) ainda com a agulha de anestesia.
⇒ Incisão cutânea transversa no local planejado de 1 a 2 cm de extensão;
⇒ Técnica
⇒ Dissecção romba dos planos subcutâneo e musculares com auxílio de tesoura de Metzenbaum ou pinça hemostática, acima do rebordo costal.
⇒ Perfuração romba da pleura parietal com pinça sem ponta e posterior alargamento do orifício pleural com abertura da pinça.
⇒ Inserir o dedo pelo espaço pleural e confirmar o acesso à cavidade pleural (exploração digital).
⇒ Inserir o dreno no espaço pleural com sua ponta proximal (orifícios) auxiliado por pinça hemostática longa com orientação superior no tórax;
⇒ Técnica
⇒ Observar o embaçamento do tubo torácico com a expiração ou prestar atenção para verificar se existe fluxo de ar.
⇒ Conectar a extremidade do dreno de toracostomia a um sistema de selo d'água.
⇒ Fixar o dreno no local com fio de sutura (fazer ligadura em bailarina).
⇒ Aplicar um curativo oclusivo e fixar o dreno ao tórax com esparadrapo.
⇒ Fazer uma radiografia do tórax.
⇒ Obter gasometria arterial e/ou conectar um monitor de oximetria de pulso, se necessário.
⇒ COMPLICAÇÕES DA DRENAGEM TORÁCICA
• Laceração ou perfuração de órgãos intratorácicos e/ou intra-abdominais, que podem ser evitados com a técnica de introduzir o dedo antes do dreno.
• Contaminação da pleura, com infecção (empiema pleural).
• Lesão de nervo, artéria ou veia intercostal (Transformando o pneumotórax em hemopneumotórax ou em neurite ou nevralgia intercostal)
• Colocação do dreno em posição incorreta, dentro ou fora do tórax
• Obstrução ou torção do dreno, deslocamento do dreno em relação à parede torácica ou desconexão do equipamento de selo d'água do dreno torácico
• Pneumotórax persistente:
• Grande vazamento de ar
• Vazamento pela pele em torno do dreno torácico; sucção excessiva aplicada ao dreno.
• Enfisema subcutâneo, usualmente no local do dreno
• Recidiva do pneumotórax após remoção do dreno, por demora na oclusão da
ferida de toracostomia.
• Reação alérgica ou anafilática a produtos usados na antissepsia ou na anestesia.
⇒
Curativo: Idealmente realizado no orifício do dreno, porém deve incluir fixação do dreno à parede torácica com curativo tipo meso, evitando trações do ponto de fixação do dreno na parede torácica e acotovelamento do dreno (figura a seguir).
Radiografia de tórax (PA, AP, perfil): Conferir o adequado posicionamento do dreno, ausência de orifício no espaço subcutâneo, reexpansão pulmonar além de complicações.
Transporte: Atentar para não ocluir o dreno, trações, principalmente em pacientes com quadro de pneumotórax. Evitar deixar o frasco acima do nível do paciente ou mesmo lateralizar o frasco com perda do selo d'água.
Controle analgésico: Regular podendo ser necessário o uso de opioides.
Prevenção de edema de reexpansão: Em pacientes com grandes derrames, é possível limitar a drenagem inicial a 1.5 L, caso o mesmo apresente algum tipo de desconforto (tosse, dor torácica, piora da dispneia). Reabrir o sistema após 1-2 horas permitindo a drenagem adicional.
Ordenha do dreno: Em caso de obstrução por secreção espessa.
Troca do selo d'água: Evitando aumento importante da resistência à drenagem, anotando-se o débito, aspecto da secreção, sempre antes de descartá-lo.
Retirada do dreno: Após controlada a afecção que motivou a drenagem, o dreno deve ser retirado idealmente em pausa expiratória/inspiratória, com oclusão da ferida ou mesmo síntese com ponto.