Ferimentos e cicatrização

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Vict�ria K. L. Card�so
Feriment�s e cicatrização
Ferimentos
Tipos de ferimentos:
● Feridas abertas: são lesões com
descontinuidade da pele, que podem
variar em profundidade, comprimento e
forma.bvgjkhhkhkbkvkgkgk
● Escoriações ou abrasões: ferimentos
simples que atingem a camada mais
superficial da pele.
○ Mecanismos de trauma: atrito
da epiderme em uma superfície
regular e não perfurante.
● Ferimentos perfurantes ou
puntiformes: são causados por
instrumentos finos e pontiagudos com
diâmetro transverso reduzido e
comumente têm aspecto circular.
○ Mecanismo do trauma: prego,
espeto, agulha, lápis, caneta,
anzol…
■ Faca não entra pois tem
corte lateral.
● Ferimento por incisas ou por
cortantes: tem por consequência a
separação (perfeita) das bordas,
podendo ou não ser profundo.
○ Mecanismos do trauma: bisturi
(feridas de cirurgia são
chamadas de incisas), lâminas,
estilete e navalha.
● Feridas corto-contusas: são causadas
por objetos “que não tem corte
preciso”, então a força do traumatismo
é que causa a penetração dele na pele
→ são lesões normalmente graves.
○ Mecanismo do trauma:
machado, tesoura, dentes, facas
não afiadas, quina de mesa…
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● Feridas perfurocontusas: são lesões
causadas por arma de fogo (PAF),
muitas vezes com lesão de entada e de
saída → a gravidade depende do dano
causado.
○ Mecanismo do trauma: arma de
fogo.
● Feridas lácero-contusas: causas a
partir da compressão da pele pelo
objeto, mas que também pode ocorrer
por tração, com rasgo ou arrancamento
tecidual → presença de bordas
irregulares e deformadas, com mais de
um ângulo.
○ Mecanismo do trauma: mordida
de animais.
Ferimentos limpos X potencialmente
contaminados X contaminados X infectados:
● Ferimentos limpos: são as produzidas
em ambiente cirúrgico, sendo que não
foram abertos sistemas como o
digestório, respiratório e
genito-urinário.
○ Ocorre quando a probabilidade
de infecção é baixa, comumente
< 5%.
● Ferimentos potencialmente
contaminados: há contaminação
evidente, como por exemplo por faca
de cozinha, ou nas situações cirúrgicas
em que houve abertura de sistemas
contaminados.
○ Risco mediano de infecção,
geralmente em torno de 11%.
○ Ferimentos desse tipo e com
mais de 8h também são
considerados potencialmente
contaminados.
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● Ferimentos contaminados: há
contaminação evidente e presença de
reação inflamatória (dor, calor, edema,
rubor e perda de função), como por
exemplo pelo contato com terra, fezes,
detritos...
○ Feridas desse tipo e com mais de
6h também são consideradas
contaminadas.
○ O risco de infecção da ferida já
atinge até 17%.
● Ferimentos infectados: contaminação
certeira e sinais nítidos de infecção
local ou sistêmica.
○ Aqui também entram alguns
traumas específicos: mordedura
de animais, lesões em igarapé,
asfalto com fezes de animais e
ferimento em solo de chácara e
fazenda.
Avaliação clínica:
● Sempre questionar se há dor e qual o
nível.
● Indagar sobre o agente causador.
● Verificar o tempo entre o trauma e o
atendimento médico.
● Verificar a possibilidade de
contaminação.
● Questionar sobre HPP → atenção às
patologias como DM e doenças com
alterações no mecanismo de
coagulação.
● Realizar o exame detalhado da ferida.
● Verificar a necessidade do uso de ATB.
○ Caso necessário, se usa
comumente uma cefalosporina
de terceira geração
(cefalosporina).
● Em caso de mordedura de animais,
realizar vacina anti-rábica e protocolo
de soro.
● Verificar a necessidade de cobertura e
curativo.
○ Tipos de cobertura: alginatos,
carvão ativado, hidrocolóide,
hidrogel, filmes e AGE.
Obs: para o caso de queimaduras, ulceras de
perna, escaras de decúbito e feridas
cirúrgicas, usa-se sulfadiazina de prata.
Antissepsia X Assepsia:
● Antissepsia: higienização do ferimento,
para remover bactérias.
● Assepsia: desinfecção do local
(ambiente), para deixar o ambiente
estéril.
Limpeza do ferimento:
1. Soro fisiológico.
2. Antissépticos: álcool, clorexidina e iodo
(povidine).
○ Cuidado → alergia a iodo.
○ Em possibilidade de alergia,
preferir a clorexidina, pois é um
antisséptico amplo (ação
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antimicrobiana e antisséptica de
prevenção) e que comumente
não causa alergia.
○ Álcool sozinho só tem ação
imediata, ele não tem efeito
residual.
○ clorexidina e iodo → ação
imediata e residual.
Processos de reparo
Cicatrização X Regeneração:
● Cicatrização: quando os tecidos são
capazes de restituir os componentes
lesados e retornar ao seu estado
normal.
● Regeneração: quando os tecidos
lesados não são capazes de se
reconstruírem por completo, na qual há
deposição de tecido fibroso.
Pontos essenciais do processo de reparação:
● Restabelecer o aporte sanguíneo.
● Controlar o processo infeccioso.
● Restaurar a integridade mecânica.
Processos de reestabelecimento da conexão
epitelial:
● Primeira intenção: aproximação das
bordas da ferida → pode ocorrer
naturalmente ou por meio de fitas e
suturas.
○ Aqui as bordas do ferimento são
próximas e há pouca perda de
tecido, ausência de infecção e
pouco edema no tecido de
granulação.
● Segunda intenção: processo de
reepitelização quando não há o
processo de primeira intenção.
○ Há algum grau de perda de
tecido, ocorre a formação de
coágulos e há um maior processo
inflamatório, com maior
possibilidade de infecção.
● Terceira intenção: quando
intencionalmente a ferida é mantida
aberta para permitir a diminuição ou a
redução do edema ou da infecção.
Fases de cicatrização:
1. Inflamação:
a. Objetivo: cessar o
extravasamento sanguíneo,
remover células mortas,
microorganismos e outros
conteúdos estranhos do local.
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i. Vasoconstrição.
ii. Agregação plaquetária.
iii. Depósito de fibrina.
iv. Migração de leucócitos.
v. Atuação celular.
b. Tempo: inicia junto com a lesão e
dura entre 3 a 7 dias.
2. Proliferação ou granulação:
a. Objetivo: formar o tecido de
granulação.
b. Composição do tecido de
granulação: tecido conjuntivo,
capilares sanguíneos, leucócitos,
colágeno tipo III e
proteoglicanos.
c. Tempo: inicia 48h após a lesão e
permanece por até 2 semanas.
d. Subfases: epitelização →
angiogênese → fibroplasia →
formação do tecido de
granulação.
3. Remodelação ou maturação:
a. Objetivo: modificação do
colágeno tipo III (mais frouxo),
por fibras densas, mais grossas e
fortes e com produção de
colágeno.
b. Tempo: inicia por volta dos 20
dias de lesão e pode durar de
meses a anos, dependendo da
extensão da lesão.
Fase inflamatória: (média de 5 dias)
● Vasoconstrição:
○ Liberação de prostaglandinas
pelas células lesadas.
○ Diminuição e cessamento do
sangramento, iniciado com a
liberação de aminas vasoativas,
que causam vasoconstrição
reflexa.
○ Liberação de epinefrina para a
circulação periférica e de
norepinefrina local.
○ Células relacionadas: leucócitos
polimorfonucleares (PMN),
macrófagos e linfócitos.
● Agregação plaquetária:
○ Agregação plaquetária no
subendotélio vascular.
■ Processo de
recrutamento de
plaqueta: ocorre a partir
de ADP e trombina.
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○ Fatores envolvidos: receptores
de superfície das plaquetas,
fibrinogênio, fibronectina e fator
de Von Willebrand.
● Depósito de fibrina:
○ Fatores intrínsecos e extrínsecos
da cascata de coagulação, que
culminam na produção de
trombina.
○ A trombina catalisa a conversão
de fibrinogênio em fibrina e, com
isso, há a produção do coágulo.
● Migração de leucócitos:
○ Aqui há o sinais flogísticos da
inflamação, com eritema,
edema, dor e calor, que resulta
na liberação de citocinas e
quimiocinas, que atraem
leucócitos.
○ Consequência: aumento da
permeabilidade vascular e
migração sequencial de
leucócitos para o espaço
extravascular.
● Ativação celular: (de macrófagos)
○ Desbridamento celular a partir
de macrófagos e neutrófilos.
● Ordem de todo o processo:
1. Lesão.
2. Vasoconstrição → diminuir o
sangramento.
3. Hemostasia da ferida → para o
sangramento.
a. Formação damatriz
inicial de fibrina.
b. Formação do trombo.
4. Aumento da permeabilidade
celular → linha de defesa.
a. Neutrófilos e macrófagos
→ principais da fase
inflamatória.
5. Liberação de citocinas.
a. TNF-alfa.
b. Interleucinas.
Proliferação ou granulação: (dura em torno
de 2 semanas)
● Reepitelização:
○ No caso de feridas incisas:
início do processo em 24 a 48
horas depois da lesão inicial.
○ No caso de feridas maiores: o
tempo de início pode ser um
pouco maior.
● Migração de fibroblastos:
○ Tempo: inicia 3 dias após a lesão
e atingem seu pico em 7 dias.
● Formação de tecido de granulação:
○ Tempo: início da invasão por um
novo estroma em 4 dias após a
lesão = tecido de granulação.
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● Angiogênese:
○ Tempo: inicia a partir de 2 dias
da lesão.
○ De acordo com cada lesão pode
haver: elevação de lactato,
desregulação de pH (pH ácido), e
diminuição da tensão de
oxigênio.
● Síntese proteica:
○ Tempo: inicia 4-5 dias depois da
lesão.
○ Eventos predominantes: síntese
e deposição de proteínas.
● Contração da ferida:
○ Tempo: inicia 4 ou 5 dias após a
lesão e continua por uma média
de 2 semanas.
■ Em caso de DM e ou de
feridas crônicas, esse
tempo pode ser
prolongado.
○ Ferida aberta: aproximação das
bordas da lesão.
○ Ferida incisa: há menor cicatriz,
muitas vezes inaparente em
processo final.
● Resumo:
1. Granulação.
a. Ricos em fibroblastos →
principal célula.
b. Formação de colágeno
tipo III.
c. Angiogênese no local.
2. Epitelização → presença de
queratinócitos →
miofibroblastos.
3. Contração → aproximação das
bordas da ferida.
a. Processo ativo de
quelóide.
Remodelação: (dura de 7 dias a 1 ano)
● Processo principal: troca do colágeno
tipo III (mais frouxo) por colágeno tipo
1, mais denso e com maior organização
(ligação cruzada de colágeno) = maior
resistência.
● Resumo:
1. Conversão do colágeno tipo III
em tipo I.
2. Aumento da força tênsil.
3. Aumento de linfócitos T,
fibroblastos e macrófagos.
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Fatores que dificultam e que
estimulam a cicatrização
Fatores locais que dificultam:
● Isquemia:
○ Diminuição do aporte sanguíneo
= diminuição da oxigenação =
diminuição de ATP = redução da
fagocitose = aumento da
proliferação bacteriana.
○ Diminuição do aporte sanguíneo
= diminuição de citocinas e
quimiocinas = inibição da
angiogênese e epitelização.
● Infecção:
○ Aumento da fase = interferência
no processo de epitelização,
contração e deposição de
colágeno.
● Técnica cirúrgica incorreta:
○ Ocorre por: sutura inadequada,
uso de fios inapropriados,
dissecção extensa da ferida e
escolha inadequada do
curativos.
Fatores sistêmicos que dificultam:
● Diabetes:
○ Hiperglicemia = diminuição da
deposição do colágeno denso =
distúrbio de remodelação e
cicatrização.
● Desnutrição:
○ Prolongamento da fase
inflamatória, que diminui a
proliferação de fibroblastos, e
angiogênese e a síntese do
colágeno.
● Baixos níveis de ácidos graxos livres:
○ Redução da síntese de
prostaglandina e tromboxano.
● Deficiência de vitamina C:
○ Causa diminuição da síntese de
colágeno e da proliferação de
fibroblastos = distúrbio da
cicatrização.
● Tabagismo:
○ Nicotina = vasoconstrição =
diminuição do aporte sanguíneo
= diminuição de oxigênio =
diminuição de nutrição =
diminuição dos fatores
cicatriciais.
○ Aumento da agregação
plaquetária.
● Hipotireoidismo:
○ Diminuição da concentração de
colágeno e retardo da
maturação das cicatrizes.
● Outros: Síndrome de Ehler-Danlos,
idade avançada, choque, septicemia,
insuficiência renal ou hepática,
distúrbio respiratório e irradiação,
drogas imunossupressoras, corticoides,
aspirina e anti-inflamatórios.
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Fatores de estímulo à cicatrização:
● Aumento da pressão de oxigênio no
local da ferida.
● Técnica cirúrgica correta.
● Bom estado nutricional.
● Vitamina C e Vitamina E (melhoram a
síntese do colágeno e tem efeito
antioxidante e anti-inflamatório).
● Vitamina A (aumenta a síntese do
colágeno).
● Complexo B.
Cuidados
Cuidados pré-operatórios
● Avaliação e cuidados com o aporte
nutricional.
● Necessidade de degermação.
● Verificar a necessidade de tricotomia.
Cuidados intra-operatórios:
● Realizar assepsia e antissepsia.
● Antibioticoterapia.
● Verificar a melhor técnica adequada.
Cuidados pós-operatórios:
● Cuidados com o curativo.
● Controle da patologia de base e
comorbidades.
Complicações dos ferimentos
Deiscência cicatricial:
● Conceito: ruptura parcial ou total das
camadas cicatriciais da cirurgia.
● Normalmente ocorre 3-5 dias após a
cirurgia.
○ Ocorre antes do processo de
remodelação, no qual há a troca
do colágeno frouxo para o denso.
● Deve-se utilizar os mecanismos de
cicatrização por segunda ou terceira
intenção.
Infecção da ferida:
● Processo necrótico: profundo,
superficial, com complicação sistêmica
ou local.
● Conduta:
○ Abrir o ferimento parcial ou
totalmente.
○ Realizar desbridamento de todos
os tecidos desvitalizados.
○ Drenar a secreção purulenta.
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○ Realizar antibioticoterapia.
○ Internação se necessário.
Cicatrização exacerbada:
● As cicatrizes podem ser hipertróficas
(quando não ultrapassam a borda da
lesão) ou com quelóide.
● No caso da quelóide, é tido como um
processo não esperado.
Retração:
● Processo de retração da ferida para
dentro de planos profundos.
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