Dengue: Agente, Vetor e Manifestações

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Maria Angela F.C.
DENGUE
A dengue é uma doença febril aguda que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da forma como se apresenta: infecção inaparente, dengue clássico (DC), febre hemorrágica da dengue (FHD) ou síndrome do choque da dengue (SCD). Atualmente, é a mais importante arbovirose que afeta o ser humano e constitui sério problema de saúde pública no mundo. 
Agente etiológico: É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos: 1,2,3 e 4.
Vetor: São mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes aegypti.
Modo de transmissão: A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo ser humano Aedes aegypti-ser humano. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. 
Período de incubação: Varia de 3 a 15 dias, sendo em média 5 a 6 dias.
Período de transmissibilidade: Compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor. A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia). Este período começa um dia antes do aparecimento da febre e vai até o 6º dia da doença. No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar nas glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubação. A partir deste momento, é capaz de transmitir a doença e assim permanece até o final de sua vida (6 a 8 semanas).
Manifestações Clínicas
Fase febril: A primeira manifestação é a febre, acima de 38C, de início abrupto e com duração de dois a sete dias, associada a cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia também podem se fazer presentes, havendo ocorrência desta última em um percentual significativo dos casos. Ocorrendo também lesão exantemática, que pode se apresentar com ou sem prurido. Após essa fase grande parte dos pacientes se recuperam gradativamente.
Fase crítica: Tem início com o declínio da febre (de fervescência), entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase. A maioria deles é resultante do aumento da permeabilidade capilar. Essa condição marca o início da piora clínica do paciente e sua possível evolução para o choque, por extravasamento plasmático. 
Sinais de Alarme: Dor abdominal intensa (referida ou à palpitação) e contínua; Vômitos persistentes; Acúmulo de líquidos (derrame pleural, ascite, derrame pericárdio); Hipotensão postural; Letargia; Hepatomegalia; Sangramente de mucosa.
Os casos graves de dengue são caracterizados por sangramento grave, disfunção grave de órgãos ou extravasamento grave de plasma. O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido pelo extravasamento. Ocorre habitualmente entre o quarto e o quinto dia – no intervalo de três a sete dias de doença –, sendo geralmente precedido por sinais de alarme.
Sinais de Choque: Pulso rápido e fraco; Hipotensão arterial; Extremidades frias; Enchimento capilar lento; Pele úmida e pegajosa; Oligúria; Manifestações neurológicas, como agitação, convulsão e irritabilidade.
O choque ocorre na fase crítica da doença, sendo geralmente de curta duração. Pode levar ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou à recuperação rápida (após terapia antichoque apropriada). 

Fase de recuperação: ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, quando uma reabsorção gradual do uido que havia extravasado para o compartimento extravascular se dá nas 48-72 horas seguintes. 

Diagnóstico diferencial
Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika). 
Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein, chikungunya, zika etc. 
Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras. 
Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc. 
Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites). 
Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
Classificação de risco
A classificação de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde.
Caso suspeito de Dengue
Indivíduo que resida em área onde se registram casos de dengue ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão ou presença de Aedes aegypti. Deve apresentar febre, usualmente entre dois e sete dias, e duas ou mais das seguintes manifestações: 
• Náusea/vômitos.

• Exantema.

• Mialgia/artralgia.

• Cefaleia/dorretro-orbital.

• Petéquias/prova do laço positiva.
• Leucopenia. 
Sempre preencher o cartão dengue em caso de suspeita
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme 
É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre, apresenta um ou mais dos seguintes sinais de alarme: 
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua ou sensibilidade. 
• Vômitos persistentes.

• Acúmulo de líquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericárdico).

• Hipotensão postural e/ou lipotimia. 
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal. 
• Letargia/irritabilidade.

• Sangramento de mucosa.

• Aumento progressivo do hematócrito. 
Caso suspeito de dengue grave 
É todo caso de dengue que apresenta uma ou mais das condições a seguir: 
· Choque ou desconforto respiratório em função do extravasamento grave de plasma; choque evidenciado por taquicardia, pulso débil ou indetectável, taquicardia, extremidades frias e tempo de perfusão capilar >2 segundos, e pressão diferencial convergente <20 mmHg, indicando hipotensão em fase tardia. 

· Sangramento grave segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena, metrorragia volumosa e sangramento do sistema nervosocentral). 

 • Comprometimento grave de órgãos, a exemplo de dano hepático importante (AST/ALT >1.000 U/L), do sistema nervoso central (alteração da consciência), do coração (miocardite) ou de outros órgãos. 
Exames complementares
* Hemograma:
 - Eritrograma: aumenta durante a evolução da doença
 - Leucograma
 - Plaquetograma
 - Enzimas hepáticas
 - Proteínas plasmáticas
* Teste imunoenzimático (ELISA): identificam anticorpos específicos IgM – a partir do 6 dia de doença.