ca de penis

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CA DE PÊNIS
EPIDEMIOLOGIA
-Mais raro em países desenvolvidos ao passo que nos em desenvolvimento é alto justamente pela questão socioeconomica.
-Prevalência maior >50 anos (6ª década de vida) *muito raro em criança e jovens
-+frenquente em indivíduos incircuncidados, portadores de fimose, excesso de prepúcio e com má condições de higiene (o acúmulo de esmegma leva a um processo inflamatório crônico local, contribuindo para a gênese desse CA) e nutrição. 
-Infecção por HPV (16 e 18) tem implicado na gênese tumoral
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
-Entidadade clínicas consideradas benignas mas que podem ser lesões pré malignas: Eritroplasia de Queirat (placas eritematosas granulosas, aveludadas, tem relevo, lesão de glande), Doença de Bowen (lesão avermelhada no sulco e corpo), Leucoplasia (placas esbranquiçadas), condiloma gigante do HPV (tumor de Buschke-Lowenstein), corno cutâneo (lesão hiperceratótica), Balanite xerótica obliterante (grave pois não há como sair a urina), Papulose Bowenóide (pápulas aveludadas e eritematosas -hpv) #a evolução dessas doenças podem evoluir para cancer. 
-Por se tratar de uma patologia rara, não é incomum que pacientes portadores dessa neoplasia recebam diversas formas de tratamento médico sem sucesso até que sejam avaliados pelo urologista, o que acarreta diagnóstico tardio e, consequentemente, um pior prognóstico. Muito dificil de diagnóstico
HISTOPATOLOGIA:
Maioria é CEP (carcinoma epidermoide) 95%, mas pode ter melanoma e sarcomas (raros) *o pênis tem pele, logo qualquer doença de pele pode acometer
-Pode ser metastase de outro tumor primário (bexiga, próstata e retossigmóide)
CEP (Carcinoma epidermoide) = 95% dos tumores malignos do pênis -> 
Perfil celular do CEP: células escamosas e forma tumoração exofítica ou ulcerada que infiltram em diferentes profundidades os tecidos vizinhos. 
Classificação: depende do grau de atipia celular, número de mitoses, pontes intercelulares, agregados queratínicos e necrose tecidual
3 graus são classificados:
-grau I, moderadamente diferenciados; (25% de chance de metástases)-> conduta: avaliação linfonodal, exame físico, de imagem, US para ver linfonodo... (pq a porcentagem de meastase é alta)
-grau II : mal diferenciados; (50% de chance de metastase linfonodal)
-grau III. : muito mal diferenciado. (80% chance de metástases linfonodais)
Essa classificação tem importância prognóstica.
EVOLUÇÃO/HISTÓRIA NATURAL:
Lesão ulcerada, exofítica ou superficial (mais comum na glande e prepúcio), lesão que não cicatriza-> invasiva-> aumenta a profundidade (infiltrativa)->disseminação linfática predominantemente para linfonods inguinais, pélvicos e periaórticos. (metástase)
*Progessão lenta e pacientes não tratados morrem das complicações (infecção inguinal, necrose e erosão dos vasos femorais).
A fáscia de Buck (camada de fáscia profunda que cobre os três corpos eréteis do pênis) age como uma barreira natural temporária a invasão tumoral, protegendo os corpos cavernosos do acometimento neoplásico. A penetração da mesma permite a invasão do espaço vascular intracorpóreo e estabelece o potencial de disseminação hematogênica da doença (a região inguinal representa o principal sítio de metástases). 
DIAGNÓSTICO
-Lesão peniana com mau aspecto e odor, refratária, evolutiva e muita vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no convívio social e interferindo na qualidade de vida.
#tem odor, mas não tem dor, isso dificulta a procura ao médico
-Descartar IST
-O diagnóstico diferencial se faz com outras lesões penianas com comportamento biológico distinto.
-O diagnóstico é feito, basicamente, pela biópsia incisional de qualquer lesão peniana suspeita para se diferenciar as lesões malignas (bem como seus subtipos) das lesões pré-cancerosas e das benignas. RM e TC ajudam a estadiar o câncer localizado, verificando a invasão dos corpos cavernosos e avaliando os linfonodos. 
-Linfadenopatia à inspeção e à palpação não é conclusivo
-RNM tem maior sensibilidade, mas US e TC são as mais usadas. 
-Biópsias percutâneas têm valor limitado em virtude da grande possibilidade de resultados falso-negativos.
ESTADIAMENTO: guia o tratamento + fornece probabilidade de cura. Realizado após linfadenectomia. Exames de imagem podem auxiliar, mas não são utilizados para estadiar.
Quadro 1 – Sistema de estadiamento TNM-2002 – carcinomamoide de pênis
TNM Descrição
T Tumor primário
TX Tumor primário não avaliado (não sei se tem, não é avaliado ainda)
T0 Sem evidências de tumor
Tis Carcinoma in situ
Ta Tumor verrugoso não invasivo
T1 Tumor invade o tecido conectivo subepitelial
T2 Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso
T3 Tumor invade a uretra ou próstata
T4 Tumor invade outras estruturas adjacentes
N Linfonodos regionais
NX Linfonodos não avaliados
N0 Sem metástase em linfonodos
N1 Metástase única em linfonodo inguinal superficial
N2 Metástases múltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais
N3 Metástase(s) em linfonodo(s) inguinal(is) profundo(s) ou pélvico(s)
M Metátases a distância
MX Metástase não avaliada
MO Sem metástase a distância
M0 Ausência de metástases
M1 Mestásteses presentes
TRATAMENTO: individual baseado nas caracteristicas da lesão primária e no estadiamento
Lesão primária: tratar lesão com margens livres (1 a 2 cm) 
-Penectomia parcial, a uretra deve ser seccionada com 1 cm a mais que os corpos cavernosos, o que diminui os riscos de estenose e retração. (o comum depois da cirurgia a uretra retrai) Preservação de segmento peniano que permita atividade sexual.
-Postectomia: é a mesma da fimose (retirar excesso de pele), para tumores pequenos de prepúcio (30% de recidiva e acompanhar sempre!)
-Cirúrgia Micrográfica de Mohs: vai tirando por camada e visualizando microscopicamente o limite. (resultados mais satisfatórios, preserva mais hastes peniana)
fotorradiação com laser/Nd Yag Laser ou laser de CO2 (não muito usado na prática)
Radioterapia externa : grupo restrito de pacientes que rejeitam o tratamento cirúrgico. CEP costuma ser resistente à radioterapia.Pode causar estenose de uretra, fístula, fibrose de corpos cavernosos, edema, necrose.
Crioterapia: alternativa 
-Penectomia total (com uretrostomia perineal) : paciente vai ter que urinar sentado (geralmente resistencia pelo perfil do paciente)/ faz quando o tumor é muito extenso.
-Emasculação: tumor que invade corpos cavernosos proximais e escroto (penectomia + escrotectomia + orquiectomia) 
-Poliquimioterapia neoadjuvante: lesões localmente avançadas -> tentativa de preservação peniana
Classicamente, o momento da linfadenectomia é de quatro a seis semanas após tratamento da esão peniana, período no qual o paciente é submetido a antibioticoterapia, benéfica nos casos de lesão primária ulcerada e infectada, com propósito de reduzir as complicações cirúrgicas inguinais. Entretanto, casos de lesão primária pequena e limpa permitem cirurgia desta e dos linfonodos inguinais no mesmo tempo operatório.