GLAUCOMA - Oftalmologia - P2

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OFTALMOLOGIA Bruna Pitanga - MED 104C
GLAUCOMA
Na verdade não é uma doença, é uma síndrome. A síndrome é um conjunto de sinais e sintomas que só quando
estão totalmente combinados é identificado o problema. Se você tiver os sinais e sintomas de maneira isolada
pode ser tudo aquilo, mas não é aquilo.
#Definição: neuropatia óptica, suficiente para causar danos ao nervo óptico e defeitos no campo visual.
Se é uma neuropatia é uma lesão neural, então o nervo que ali está afetado é o 2º par craniano (nervo óptico),
então tem que ter uma alteração no nervo óptico. Alterações suficientes para causar dano a esse par craniano, e
trazer juntamente com isso defeito nesse campo visual.
⇒ É causa de perda visual crônica.
#Características: geralmente bilateral, geneticamente determinada
Uma característica bastante comum a esse problema de saúde que é o glaucoma que atinge uma enormidade
de pessoas no nosso meio; é uma das principais causas de cegueira legal no mundo é o glaucoma; tem a
característica básica de geralmente ser bilateral, ou seja, atinge os dois olhos e é geneticamente transportada,
pode ganhar de herança glaucoma, então, o paciente que chega com o olho vermelho na consulta, você pode e
deve perguntar se ele faz uso de alguma medicação, se tem um história familiar de glaucoma. Para a população
geral essa palavra glaucoma é difícil de entender que tem uma relação com a baixa de visão que os familiares
têm, então, a gente pergunta se na família tem alguém com problema de pressão no olho, se a pessoa se
lembrar vai responder que sim, se essa pessoa tem um problema de pressão intraocular elevada também
responderá que sim, então é a história patológica pregressa e a história familiar.
Então, se você não tem, porém tenho uma tia, avó, primo, que faz uso de colírio para controlar a pressão no
olho, com essa informação temos que ligar o alerta para como hipótese diagnóstica daquele olho vermelho,
aqueles sinais e sintomas, aquelas características tem alguma relação com glaucoma.
obs.: 50% da população que tem história familiar de glaucoma, poderá desenvolver glaucoma? sim.
⇒ Dependendo da cor da pele mais escura tem uma tendência maior a desenvolver glaucoma.
Aqui temos uma fotografia que demonstra a anatomia ocular: temos a estrutura
do olho e dentro dessa estrutura anterior temos a córnea e dentro dela o humor
aquoso, na parte posterior, ou seja, a partir do cristalino temos o humor vítreo e a
câmara posterior.
Então temos a câmara anterior, cristalino (que faz a
separação) e uma câmara posterior. Lembrando que
essas estrutura ocular tem três túnicas: uma camada
mais externa de proteção e de estrutura física que é a
esclera e a córnea; uma camada mais interna que é a retina com os
fotorreceptores; e uma túnica média, intermediária, que é onde temos a
inervação e vascularização desse olho. É uma grande trama, é como se fosse uma tela que vai terminar na íris.
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#Fisiologia
● A pressão intraocular é determinada pelo índice de produção do humor
aquoso pelo corpo ciliar (processos ciliares) e a resistência ao escoamento do
humor aquoso.
● O Humor aquoso é um líquido claro que preenche a câmara anterior do olho.
Geralmente possui os mesmos eletrólitos do plasma sanguíneo, porém com
concentrações diferentes
Se essa pressão for lenta e gradual sendo colocada você vai se adaptando, se
acostumando, o seu organismo vai criando mecanismo para suportar aquela
pressão, mas este mecanismo, essa pressão que é um dos fatores a serem
observados no indivíduo que tem glaucoma, ele vai trazer prejuízo para esse par craniano. Porque esse par
craniano não é tão complacente quanto a inervação periférica, que temos nos pés, por exemplo.
Não temos como colocar um manguito em volta do olho para medirmos a pressão desse olho, então, utilizamos
meios para examinar este olho, então a pressão intraocular é na verdade uma alteração, ou melhor, é um dos
elementos a indicar que a pessoa tem glaucoma, ou seja, um indivíduo que só tenha a pressão intraocular
elevada, tem um olho hipertenso, mas não é glaucomatosa; para ter o glaucoma precisa ter a tríade: aumento
da pressão intraocular, alteração no nervo óptico e alteração no campo visual. Se tiver uma coisa dessas
isolada, pode não ser glaucoma.
Para se ter glaucoma precisa de três elementos: aumento da pressão intraocular, alteração no nervo óptico e
alteração no campo de visão.
Esses humores, esses líquidos que temos dentro dos olhos interferem nessa pressão, tanto o líquido dentro da
câmara posterior que é o humor vítreo quanto da câmara anterior que é o humor aquoso, mas temos fácil
acesso ao humor aquoso que é produzido no corpo ciliar e é eliminado no trabeculado.
A pressão intraocular nada mais é do que uma relação da produção deste líquido e a capacidade que temos de
esvaziar ou liberar esse líquido, então há de ter um equilíbrio. Por exemplo: a câmara anterior produziu líquido
e colocado, teoricamente a mesma quantidade de líquido produzida e trazida é a quantidade que é escoada pelo
trabeculado (como se fosse um ralo), que acontece em 360º no olho; se você está tomando banho e o ralo
entope, o que vai acontecer é que água vai começar a subir; então há de existir uma relação de produção e
escoamento, é esse equilíbrio que gerencia todo o restante.
Então esse humor aquoso é um líquido transparente que preenche essa estrutura, sendo produzido no corpo
ciliar e entre o cristalino e a íris, ele tem que passar para chegar na câmara posterior, e vai ser escoado pelo
trabeculado que fica entre a córnea e a íris.
Isso tudo, agora entendendo, que não só a câmara anterior, mas todo o olho, ao aumentarmos a pressão dentro
dessa estrutura pode chegar a um momento que pode estourar (não é comum, mas pode acontecer).
Isso tudo, obviamente, vai exercer uma pressão sobre toda essa anatomia. Então essa "bolhinha" começa a
pressionar a túnica média onde temos a inervação e vascularização, começa a ficar pressionada, por produção
de muito líquido ou está sendo dificilmente eliminado.
O volume do líquido é relativo a capacidade que essa estrutura tem de acolher aquela substância, ou seja, nós
produzimos o mesmo volume de humor aquoso, mas anatomicamente a minha câmara é menor que a sua,
dessa forma mesmo produzindo a mesma quantidade tenho a tendência de ter uma pressão maior.
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obs.: não se sabe porque essa condição onde um tem uma produção aumentada e o outro não, o que se tem
certeza é que isso está relacionado diretamente com os níveis de hidratação dessa pessoa, pois existem testes
onde se hiper-hidrata o indivíduo e tem aumento da pressão intraocular.
#Classificação
● Primário (prova) ⇒ A gente classifica o glaucoma em primário que pode ser de ângulo aberto ou de
ângulo fechado. O trabeculado, a área de escoamento, é entre a córnea e a íris, se tenho uma câmara
anterior rasa a tendência é que esse ângulo de escoamento seja mais fechado; se tenho uma câmara
anterior ampla a tendência é que essa situação seja mais aberta. Por exemplo: é como uma porta, se a
gente fecha a porta não entra luz, se a gente abre/escancara a porta entra luz, se a gente coloca uma cortina
e abre ou faz uma midríase a gente empurra aquela íris para o canto, empurra o tecido para o canto e
obstruimos esse ângulo de escoamento.
○ Ângulo aberto (crônico) ⇒ A gente associa o glaucoma de ângulo aberto ao glaucoma única e
exclusivamente a crônico, não é isso, o glaucoma ou o indivíduo que tenha anatomicamente um
ângulo aberto pode ter um glaucoma agudo, pode, não é patognomônicoter um ângulo aberto e
não ter um glaucoma agudizado ou um glaucoma agudo, é mais comum termos um quadro de
agudização de um glaucoma quando esse ângulo é fechado, porque a dificuldade se tornará maior
na eliminação deste líquido.
■ 90% dos casos
■ Geralmente assintomático
O glaucoma de ângulo aberto, que na maior parte das vezes é crônico, é esse que vai aparecendo de maneira
insidiosa, a pessoa não vai sentindo absolutamente nada, vai se adaptando àquela condição de pressão mais
aumentada, vai dando o seu jeito para continuar a funcionar. Esse tem muita relação com esse ângulo mais
aberto, então acontece em 90% dos casos diagnosticados de glaucoma, sendo glaucomas de ângulo aberto, e
geralmente assintomático, o indivíduo não tem sintoma nenhum, não faz associação com absolutamente nada.
○ Ângulo fechado (agudo) ⇒ O glaucoma de ângulo fechado que normalmente é o glaucoma agudo é
uma emergência oftalmológica. Esse indivíduo vai chegar com o olho igual da foto no
pronto socorro. Ele irá se encaminhar pra o pronto atendimento porque terá uma dor
absurda, essa dor é tão intensa que quando virmos um glaucoma aguda jamais vamos
esquecer, porque o olho fica dolorido demais, vermelho demais e quais características
que o diferenciarão de outros olhos vermelhos? normalmente esse quadro é unilateral, apenas um
olho acometido, normalmente não tem secreção, normalmente tem poucas horas de evolução,
apresentará uma pressão ao exame, além desses sintomas e sinais, de baixa de acuidade visual
central, uma pressão muito elevada, esse olho vai estar com uma pressão muito alta, edema nessa
córnea (estrutura), uma midríase, ou seja, a gente coloca luz e o olho não trabalha, a íris, essa dor é
tão intensa que o paciente chega a vomitar de dor.
■ Dor forte e náusea
■ Pressão muito elevada e câmara rasa
■ Olho vermelho e edema de córnea
■ Midríase média e paralítica
É uma emergência oftalmológica porque esse par craniano que é o segundo par, não é gente boa, porque
dependendo da pressão que você exercer sobre ele em horas você tem uma perda visual definitiva, ou seja, a
pessoa pode ficar cega em horas. É possível entendermos que quanto maior a pressão dentro desse olho, menor
tempo temos para agir. A pressão trazida como normal é entre 10 e 20 mmHg. O indivíduo que apresente uma
pressão de 40 mmHg vai ter horas para ter o seu tratamento executado, porque se não ele vai perder a visão.
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O glaucoma de ângulo agudo, pode ser de ângulo aberto, isso vai depender da anatomia de cada um.
● Secundário⇒ pode ser classificado quanto a essa condição anatômica em secundário.
○ Alteração no cristalino ⇒ É secundário a uma alteração do cristalino. O humor aquoso é produzido
no corpo ciliar e tem que passar pelo cristalino e a íris para chegar na câmara anterior, se tiver uma
alteração nesse cristalino, por exemplo se ele for gordinho, se for um cristalino que entumeceu, que
ficou hiper-hidratado, ele vai trazer dificuldade nessa transposição desse líquido
○ Alteração do trato uveal ⇒ se tivermos uma alteração no trato uveal, é a túnica média, se tivermos
um desequilíbrio nessa área de vascularização, como um processo inflamatório, uma uveíte, pode
trazer um aumento da pressão intraocular
○ Trauma ⇒ um trauma, uma pancada, onde você preencheu aquela câmara anterior com sangue ou
pus (posteriormente) pode trazer um aumento da pressão
○ Processos cirúrgicos ou procedimentos cirúrgicos
○ Tumores
○ Oclusões venosas
○ Iatrogênicos ⇒ essa iatrogenia deve ser por nós sempre evitada e pode estar vinculada a utilização
e a prescrição de medicamento;
por exemplo: um cardiologista resolve fazer um exame de fundo de olho em seu paciente, pego sem conhecer a
anatomia desse olho, sem conhecer a história desse paciente e pingo um colírio para dilatar a pupila desse
indivíduo, ele tem um ângulo estreito, que não sei, aí a íris que estava esticada encolhe e ao encolher como uma
cortina que você abre, aquele tecido vai todo para o cantinho e aí espreme o ângulo e aí o que vai acontecer
com esse paciente é um glaucoma agudizado bilateralmente; um outro caso de iatrogenia é identificar ou fazer
hipótese diagnóstica desse olho vermelho como uma conjuntivite.
Podemos classificar o glaucoma por relação a tempo:
● Congênito: Buftalmia ⇒ podemos ter uma situação dessa em que a criança nasça com glaucoma, então
anatomicamente as estruturas de produção e escoamento não são adequadas e aí durante a
sua formação essa criança teve dentro do útero a sua pressão aumentada e quando ele
nasceu, já nasceu com um olhinho igual ao da foto, chamada de buftalmo ou olho de boi,
que tem essa aparência, normalmente é bilateral; não é visto na ultrasson; essa criança não vai ter visão.
● Absoluto: Neovascular ⇒ podemos ainda ter um glaucoma neovascular, ou seja, a túnica média que é
cheia de vasos e nervos, se aumenta a pressão nessa túnica, a pressão de dentro para fora, ao
aumentarmos a pressão lá dentro a túnica média vai sendo espremida, o que vai acontecer
com os vasos sanguíneos é fica comprimido também, então a oxigenação, a nutrição daquele
tecido adiante vai estar comprometida, consequentemente os vasos começam a ficar
regurgitados, cheios de sangue; os vasos que já existem na íris começam a ficar mais
avantajados/perceptíveis; obviamente, também, esses vasos estão mais sujeitos a estourar.
A pressão exercida sobre essa túnica leva os vasos a se reproduzirem, a neovascularizar. Temos
neovascularização nas alterações diabéticas causadas no olho (retinopatia diabética), na hipertensão arterial,
entre outros mecanismos desse aumento de vascularização da íris. O glaucoma neovascular é uma das
hipóteses diagnósticas a ser estabelecida quando observamos isso no exame, juntando com todas as outras
histórias, a gente chega a essa conclusão de ser um glaucoma neovascular.
obs.: quando esse vaso estoura, não é por isso que o olho fica vermelho, o vaso ao estourar pode preencher essa
câmara com sangue. Secundariamente há um trauma ou uma alteração no trato uveal ou oclusões venosas você
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vai poder ter um glaucoma secundário, porque esse trabeculado não é uma rede com uma trama vascular ou
como uma rede mesmo, um ralo com um tubo de 50 polegadas não, esse ralo/trabeculado é uma trama muito
fina, então qualquer coisa obstrui a saída desse líquido; se ela for obstruída em 360º e às vezes as hemácias
fazem essa obstrução a "caixa d'água" não vai ter para onde escoar essa água, meia gota de sangue já pode
obstruir.
#Exames diagnósticos e acompanhamento
Como fazemos o diagnóstico do glaucoma - quais são os exames que o oftalmologista vai ter que lançar mão
para fechar esse diagnóstico? Quais os cuidados que o clínico tem que ter ao observar/ao atender uma pessoa
com uma queixa oftalmológica? Primeiro anamnese (conseguir o máximo de informação). Não negligenciar um
olho vermelho, uma queixa oftalmológica como não sendo um problema.
Quais são os exames que nos permitirão diagnosticar o glaucoma, de fazer o acompanhamento desse paciente
com glaucoma. Então depois da anamnese, se a pessoa mencionar que faz uso de colírio para diminuir a
pressão intraocular, se ele falar que tem história na família de glaucoma, já fico alerta para aquela situação não
possa ser uma pressão intraocular alterada, principalmente se tiver com as características - olho vermelho,
dolorido, entre outras circunstâncias, porque o olho vermelho e dolorido pode ser corpo estranho, por
exemplo.
● Acuidade visual ⇒ então a primeira coisa que devemos fazer é medir a acuidade visual - Tabela de Snellen,
então a primeira coisa que devemos fazer com o nosso paciente, independente de sermos oftalmologistasou clínicos é medir a acuidade visual, medir a visão, saber o quanto a pessoa enxerga
● Tonometria de Aplanação ⇒ medir a pressão dentro do olho que é feito pelo aparelho chamado
tonometria de aplanação. Essa tonometria de aplanação é feita com o tonômetro de aplanação para
fazermos esse exame precisamos ter a lâmpada de fenda e pinga um colírio anestésico, um colírio de
fluoresceína que é um corante e a gente aproxima o cone da superfície que é a córnea (câmara anterior), a
estrutura que ao olharmos frente a frente observamos com o nossos olhos a parte colorida, a íris, sendo
que na frente da parte colorida temos a córnea; a esclera junto com a córnea fazem parte da túnica externa
(de estrutura, de sustentação desse olho), mas a córnea tem uma condição diferente da esclera: 1º) está
totalmente exposta; 2º) tem uma flexibilidade maior, então essa córnea tem uma curvatura. Com o cone eu
pressiono e ao pressionar torno essa estrutura plana.
A energia necessária para aplainar aquela estrutura é medida em milímetros de mercúrio é a pressão dentro
daquela estrutura ocular.
Existem outros equipamentos que podemos medir essa pressão, por exemplo tem um exame que tem um sopro
no olho, é um tonômetro de sopro, ele tem a mesma filosofia, o mesmo objetivo do tonômetro de aplanação
que é encostar e empurrar.
A tonometria de aplanação, pois a pressão intraocular é um dos mecanismo de observação, de análise e de
controle desse paciente. É um mecanismo de identificarmos se a pressão está alta, medir e também de
acompanhar.
● Gonioscopia (prova) ⇒ um outro exame propedêutico que é o exame chamado de gonioscopia. É uma
lente que encostamos no olho, tem vários espelhos e essa lente me permite ao identificarmos mais
estruturas, quanto mais estrutura vemos maior é o ângulo aberto, quanto menos estrutura vejo no exame
de gonioscopia mais estreito é esse ângulo, então posso classificar em um ângulo aberto ou ângulo estreito
com essa lente de gonioscopia. É uma lente com 3 espelhos na média, para que a gente possa analisar essa
estrutura angular.
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Quanto mais estruturas teremos a possibilidade de ver a linha de Schwalbe, o trabeculado, todas as estruturas
ao analisarmos com essa gonioscopia. Se vejo menos estruturas é porque o ângulo é estreito.
A gonioscopia não é feita pelo clínico.
● Campo visual ⇒ o glaucoma é uma alteração do campo visual. O campo visual é mensurado/é examinado
através de um exame de campimetria. É feito através de um aparelho chamado campímetro.
Ao olharmos para frente ao medir aquela acuidade visual inicialmente estou fazendo a mensuração da
acuidade visual central, não estou examinando o seu campo visual periférico, estou examinando os cones e não
os bastonetes. Quando faço esse exame de campo visual examino todo esse campo de visão que a pessoa tem.
Hoje em dia usa-se campímetros computadorizados que nos permite fazer a analogia com seus exames
pregressos, a evolução daquela situação, faz uma análise da população que fez o exame naquele equipamento e
da população mundial, você tem vários desvios padrões de análise.
● Paquimetria ⇒ uma outra alteração além do campo visual, é a paquimetria. O paquímetro é o aparelho
que mede o tamanho/espessura das coisas, é um equipamento de ordem mecânica. A paquimetria vai nos
dar a informação da média da espessura (média da espessura 500-600 microns). A mensuração da
espessura da córnea é importante, feito através da paquimetria.
● Exame de fundo de olho (escavação papilar) ⇒ o glaucoma é uma alteração no nervo óptico, então
poderemos ouvir um negócio chamado escavação do nervo óptico.
O exame de fundo de olho é o que vai nos dar condição de examinar esse par craniano. Esse par craniano,
como qualquer outro par craniano tem uma bainha de mielina, ela serve para condução do impulso, então
quando examinamos esse fundo de olho seja por uma fotografia ou pelo exame de fundo de olho direto a gente
examina essa bainha de mielina e a relação que ela tem com esse par craniano. Quanto mais fina a bainha de
mielina e apresenta-se mais a cabeça do nervo óptico menor ou maior a escavação, porque quanto menor a
escavação menor bainha, menor intensidade de transmissão e de proteção para aquele impulso nervoso;
quanto maior a bainha de mielina menor essa escavação, mais protegido esse meio estará
● Testes provocadores ⇒ o que faz o humor aquoso ser produzido em maior quantidade? não sabemos, mas
existe um teste de provocação que hoje executa que é fazer uma ingesta hídrica, um volume de água em um
curto período de tempo e a gente mensura a pressão desse olho no início desse procedimento, antes de
tomar o volume de água e minutos depois de você ter tomado o volume de água, portanto, essa câmara
anterior ficou com uma maior pressão (dura/densa), acredita-se que ao fazermos isso que este é um dos
elementos que pode fazer o humor aquoso seja produzido, uma hiper-hidratação é tão perigosa quanto
uma desidratação.
Isso normalmente é feito pelo oftalmologista. É feito porque ficou alguma dúvida. Cada um de nós suporta uma
pressão, cada olho suporta uma pressão, então a pressão estabelecida, como de 10-20 mmHg como normal,
pode um indivíduo não suportar essa pressão, ou seja, com 15 mm de pressão pode estar sofrendo. A pressão
intraocular assim como a pressão arterial segue o ciclo circadiano. Não tem relação com a pressão arterial.
Alterações de pressões intracranianas com certeza vão trazer alterações naquele campo de visão.
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No glaucoma tem a característica de perda de visão inicialmente periférica, então o
início é insidioso, você vai se adaptando, vai se instalando gradualmente, e seu corpo
vai tentando a adaptar a pressão, vai se adaptando às condições anormais clássicas.
Então começo a perder campo de visão periférica.
Só começo a perceber que esse campo de visão periférica está diminuído quando
começo a bater nas coisas, só quando esses incidentes ou acidentes (quando acontece
algo mais sério) é que o campo de visão é percebido como perdido, até então não estou vendo adequadamente e
aí viro meu pescoço.
O campo de um indivíduo normal está representado na primeira imagem e pode se tornar ao final do processo
como a última imagem, ou seja, torna-se tubular (campo de visão tubular), o que está fora desse tubo ele não
consegue ver.
Nesta altura do campeonato a sua relação com o meio externo estará comprometida. O indivíduo que teve um
glaucoma agudo pode rapidamente evoluir de uma visão normal para uma visão tubular e perder toda a visão
em questão de horas, porque o par craniano não suporta essa pressão (elevada).
Para examinarmos, acompanharmos e fazer o diagnóstico disso tudo usamos
este exame que é um padrão fotográfico de um campo de visão, o campo de
visão dividido em 4 quadrantes, um quadrante temporal inferior e superior e
um quadrante nasal inferior e superior. Os dados que são apresentados em tons
diferentes de cinza, do branco até o escuro, sofre desvios de padrões que vão
comparar este exame, não só numericamente com aquele mesmo indivíduo,
mas com casos anteriores ao dele, naquela população e na população mundial.
Esse equipamento do campo visual computadorizado nos dá essa informação.
Esse campo visual pode ser feito também de maneira manual. Quando o campo
está livre não tem nome, mas quando começa a mudar esses tons de cinza é chamado de escotoma; esse
escotoma quando é mais clarinho é o escotoma parcial, quando se torna mais escuro é o escotoma total, ou
seja, existe uma mancha naquele campo de visão.
Todos nós temos uma mancha cega é onde não temos fotorreceptor, que é o nervo óptico, uma das
característica de um glaucoma ou de uma alteraçãode campo visual é o aumento dessa mancha cega, é aquela
bainha que começa a ficar mais fininha e começa a aparecer dali alguma alteração nesse campo de visão, é o
campo envolta do nervo começa a ficar mais escuro, então aumenta a mancha naquele local.
Dentro desses exames apresentamos, temos esse que é a representação do fundo de olho,
no caso aqui representado uma fotografia, uma retinografia. Esse exame pode ser feito
fotograficamente, hoje já existe um equipamento portátil que tem acoplado em um
aparelho celular uma lente que nos permite fotografar esse fundo de olho. Temos esse
exame que examinamos o par craniano onde a gente vê: o bordo do nervo óptico, se tiver
uma pressão intraocular ou intracraniana aumentada você vai perder essa percepção, se
tiver um processo inflamatório nesse nervo, uma neurite, você vai perder essa percepção
desse bordo.
Então, primeiro o bordo está nítido, depois existe uma rima neural, que é essa bainha de mielina, que protege
esse nervo e a parte central (branca) é a cabeça desse nervo (é o nervo óptico).
A relação entre a bainha de mielina e a cabeça desse nervo óptico é a escavação. Essa medição da escavação na
maioria das vezes é feita de maneira empírica.
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O importante é o contexto, isoladamente pode não significar nada. Quando se tem escavações diferentes entre
o olho esquerdo e o olho direito é significativo de glaucoma.
Assim como alterações vasculares, esse notch, ou seja, o vaso vem e do nada parece que deu uma "cotovelada" e
entrou para dentro do nervo óptico, isso também são sinais de que aquele olho, mesmo
estando com a pressão normal está sofrendo com a pressão aumentada, está dentro do padrão
de 10-20, mas está sofrendo com aquilo dali.
Então algumas alterações vasculares podem de uma maneira antecipada ou isolada ao
examinar o fundo de olho pode fazer com que a gente pense numa hipótese diagnóstica de
glaucoma
Um outro exame muito requisitado hoje é a tomografia de coerência óptica nos permite analisar cada camada
daquela retina e saber se essa túnica média que é a retina está sofrendo contaminação. Consequentemente isso
junto com o campo de visão, com a pressão aumentada fecha o diagnóstico de glaucoma. Para ver se o
glaucoma está evoluindo faz-se esses exames de maneira rotineira.
#Tratamento
Como que a gente trata a pessoa que está com a pressão intraocular aumentada e como a gente trata uma
pessoa com glaucoma? com medicamentos que vão diminuir a quantidade de produção do líquido e melhorar
esse escoamento, inicialmente com colírios e se isso não der certo a gente vai tratar isso com cirurgia.
Nos casos de glaucoma agudo a gente inicia o tratamento com medicações que vão diminuir essa pressão, mas
sem dúvida alguma esse paciente terá que ser submetido a uma cirurgia para reequilibrar essa função
intraocular ou se não conseguirmos controlar essa pressão com colírio a gente também pode propor à essa
pessoa uma cirurgia.
● Medicamentoso
○ Betabloqueadores - Betaxolol (seletivo), Timolol e Levobunolol (não-seletivos) ⇒ que podem ser
seletivos ou não seletivos. Tem a finalidade de diminuir a produção de líquido, podem ser seletivos
ou não, se o paciente for cadiopata vamos utilizar um seletivo, se ele não for podemos utilizar um
não seletivo; porque o betabloqueador faz bradicardia
○ Mióticos - Pilocarpina ⇒ podemos usar mióticos, é muito comum nesses pacientes que vão chegar
com o quadro de glaucoma agudo; no glaucoma agudo o ângulo fechou, quando usamos um
miótico faz com que essa íris estique fazendo a miose; a íris abre e a pupila fecha
Para indicar o tratamento a gente precisa saber se o problema é na produção do líquido ou no escoamento para
indicar o tratamento, por isso que a gente faz o exame da gonioscopia. Por isso que na gonioscopia quanto mais
elemento observo mais ampla é essa câmara e vou associar aquele glaucoma a produção e não ao escoamento.
Quanto menos estruturas vejo na gonioscopia mais estreito é o ângulo.
○ Inibidores de anidrase carbônica - Dorzolamida e
Brinzolamida
○ Agonista alfa 2 - Brimonidina
○ Análogos da prostaglandina alfa-2 - Latanaprost,
Bimatoprost, Travoprost
Esses colírios são mais caros, podendo chegar a uma média de 100 reais
No caso da neovascularização o quadro é bem mais avançado, estamos numa situação mais avançada desse
glaucoma, estamos numa situação de maior necessidade terapêutica, muita das vezes temos que fazer a
associação de vários colírios.
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Então não é incomum que a gente utilize uma medicação para diminuir a produção e melhorar o escoamento.
E outros medicamentos como a Brimonidina que fazem a tentativa de causar uma neuroproteção.
● Cirúrgico
○ Trabeculoplastia a laser ⇒ se nada disso der certo a gente passa para uma
trabeculoplastia a laser que é essa situação da foto que é uma iridectomia, fazemos
um buraco na íris. O líquido não tem que ultrapassar essas estruturas (cristalino e a
íris), se fizer uma comunicação facilito essa comunicação. Se isso não der certo podemos fazer uma
trabeculotomia
○ Trabeculotomia ⇒ ou trabeculectomia. É uma fístula que tem como objetivo drenar. Se aumento a
pressão dentro da câmara anterior aquele líquido (humor aquoso) é drenado para uma área que
tem menor pressão, normalmente embaixo da conjuntiva; quando essa pressão normaliza o líquido
volta para essa câmara anterior, ficando nesse balanço.
Para essa trabeculotomia se não der certo e precisar re-operar pode causar fibrina, pode fechar aquela fístula, a
gente pode ter que usar um tubo que mantém a fístula aberta como uma conexão ou até mesmo hoje temos
colocado um stent (cateter naquele espaço mantendo a comunicação), que mantém a fístula aberta.
obs.: Todo mundo que tem glaucoma vai ficar cego? todo mundo que tem glaucoma tem uma possibilidade
maior. Todos nós com o passar dos anos temos uma perda neural (celular), quando aumentamos a pressão
dentro da estrutura ocular essa apoptose, essa perda neural, é acelerada, então, aquela pessoa que tem um
aumento da pressão intraocular tem essa perda neural mais acelerada, então, ela tem uma possibilidade maior
de perder a visão (ficar cega). Estamos falando da cegueira legal, cegueira funcional.
Cegueira funcional ⇒ é algo previsto no código internacional de doença. São limitações fisiológicas a
determinadas atividades, entre elas: dirigir, andar sozinho, de ter necessidades especiais com o meio que o
cerca.
Uma pessoa que tem uma visão tubular, ela não é cega, mas terá uma limitação considerável.
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