Câncer Gastrointestinal

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Câncer Gastrointestinal
Adenocarcinoma Gástrico:
Epidemiologia:
❖ 5° câncer mais comum;
❖ Mais comum em homens;
❖ Diagnóstico na faixa dos 60 anos;
❖ Maior incidência na Coreia do Sul e
Japão;
❖ Baixa incidência nos EUA, Canadá,
Índia e alguns países do Oriente
Médio.
Epidemiologia no Brasil:
Fatores de risco:
❖ Não infecciosos:
❖ Ingestão de alimentos
salgados;
❖ Consumo de alimentos mal
conservados, defumados ou
em conserva crônica;
❖ Consumo de alimentos com
aflatoxina, nitratos e fungos;
❖ Baixo consumo de frutas e
verduras;
❖ Anemia perniciosa;
❖ Tabagismo;
❖ Álcool;
❖ Hereditário (mutação no
CDH1).
❖ Infecciosos:
❖ H. pylori;
❖ EBV.
Alterações moleculares:
❖ Amplificação: HER2, c-MET, ciclina
e K-SAM;
❖ Redução ou perda de função:
caderinas;
❖ Mutações: K-RAS;
❖ Inativação: TP53, p16, MGMT e
MLH1;
❖ Perda de heterozigosidade: TP73 e
17q21;
❖ Redução da expressão das
proteínas: p27 e nm23.
Diagnóstico e screening:
❖ Maioria sintomáticos - momento
do diagnóstico;
❖ Perda de peso;
❖ Anemia;
❖ Gastrite;
❖ Saciedade precoce e / ou dor.
❖ Método de diagnóstico:
endoscopia digestiva alta + biópsia.
Rastreamento:
❖ INCA não recomenda o
rastreamento, pois não há
evidências científicas que tragam
mais benefício do que riscos para
pessoas assintomáticas.
Subtipos histológicos:
❖ Classificação da OMS:
❖ Tubulares;
❖ Papilares;
❖ Mucinosos;
❖ Mistos;
❖ Pouco coesivos.
❖ Classificação de Lauren:
❖ Intestinal;
❖ Difuso;
❖ Mistos.
Estadiamento:
❖ Estádio 0: É quando o
revestimento interno do estômago
contém um grupo de células
tumorais, mas que ainda não são
infiltrativas. (estágio inicial).Há
indicação cirúrgica podendo ser
parcial ou total, mas o mais
indicativo é parcial na maioria dos
casos e a remoção dos gânglios
linfáticos próximos. Nesse estágio
a cirurgia pode ser feita até por
endoscopia digestiva alta sendo
menos invasiva;
❖ Estágio 1: Nesse ponto o câncer já
é infiltrativo e pode acabar se
disseminando pelos nódulos
linfáticos. O ideal a ser feito é a
cirurgia sendo ela parcial ou total e
a remoção dos gânglios proximais;
❖ Estágio 2: Nesse estágio o câncer já
se infiltrou até a camada muscular
do estômago aumentando a
chance de contaminação dos
gânglios linfáticos. A cirurgia nesse
caso ainda é o principal
tratamento é muito provável a
necessidade de quimioterapia com
ou sem radioterapia
complementares;
❖ Estágio 3: Nesse estágio o câncer
já atingiu todas as camadas do
estômago, a cirurgia permanece
sendo o principal tratamento, há
possibilidades de ser feita a terapia
neoadjuvante e adjuvante;
❖ Estágio 4: Nesse estágio já ocorre a
metástase para outros órgãos
como fígado, pulmão e cérebro,
nesse estágio já não há cura. O
manejo nesse estágio vai se dar
pelo controle da dor, sintomas e
tentativa de aumentar a sobrevida
do paciente. Podendo ser feito a
gastrectomia total, quimioterapia e
radioterapia.
Manejo:
❖ Existem 4 tipos de manejo para
este tipo de câncer: cirurgia,
terapia sistêmica, radioterapia e
paliação;
❖ Estágio 0: Manejo inicial é avaliar o
estágio clínico e realizar a
ressecção endoscópica é a menos
invasiva;
❖ Estágio 1, 2 e 3: O manejo será
cirúrgico realizando gastrectomia
total ou parcial e linfadenectomia
(D1 ou D2), porém se nesses casos
não houver metástases. O
indicativo para tratamento é a
quimioterapia neoadjuvante para
diminuir o câncer e ser melhor
ressecável;
❖ Estágio 4: A cura já não é
normalmente possível, o manejo
indicado para esse paciente é a
paliação podendo ser feito uma
gastrectomia subtotal para manter
o estômago e/ou intestino livres de
obstrução e controlar
sangramento. Já a quimioterapia e
a radioterapia vão ser mais
eficazes como paliação para alívio
dos sintomas e tentativa de
aumento de sobrevida, diminuindo
o tumor.
Prognóstico:
❖ O prognóstico do Adenocarcinoma
Gástrico vai depender
significativamente do estágio do
câncer, mas na maioria dos casos o
prognóstico é ruim;
❖ Os pacientes geralmente têm uma
sobrevida de 5 anos em 15% dos
casos, por terem a doença muito
avançada;
❖ Tumores que se limitam a mucosa
ou submucosa essa sobrevida
pode alcançar 80%;
❖ Para tumores que envolvem os
linfonodos locais a sobrevida é de
20-40%;
❖ Na Doença muito disseminada é
quase sempre fatal em cerca de 1
ano.
Câncer Colorretal:
Epidemiologia:
❖ Apesar de uma forte incidência em
ambos os sexos, os homens
apresentam maior mortalidade;
❖ Homens: risco estimado de 20,54
casos novos a cada 100 mil
homens no Brasil;
❖ Mulheres: risco estimado de 20,47
casos novos a cada 100 mil
mulheres no Brasil.
Fatores de risco:
❖ Homens > 50 anos;
❖ História familiar de 1° grau;
❖ Doença inflamatória intestinal de
longa duração;
❖ História prévia de câncer
colorretal;
❖ Presença de adenomas;
❖ Infecção bacteriana;
❖ Tabagismo, obesidade e
alcoolismo;
❖ Consumo de carnes vermelhas e
defumadas.
Alterações moleculares:
❖ Síndrome de Lynch: síndrome
hereditária com lesões não
poliposas, causada por alterações
nos genes de reparo do DNA, como
MLH1, MSH2 e MSH6;
❖ Instabilidade de microssatélites:
deficiência do sistema de reparo
do DNA, causando a contração dos
microssatélites - presente em 15%
dos cânceres colorretais - acontece
na síndrome de Lynch;
❖ P53: gene supressor de tumor que
por uma perda de função se torna
TP53;
❖ RAS: protooncogene responsável
pela transmissão de informações
da membrana celular para o
núcleo, que passa por um ganho
de função e se torna oncogene
KRAS - pior prognóstico;
❖ BRAF: protooncogene responsável
pelo estímulo do crescimento
celular, que passa por um ganho
de função e se torna oncogene -
pior prognóstico.
Vias de lesão precursora:
❖ Via adenoma - carcinoma:
❖ 70% a 90% dos cânceres
colorretais;
❖ O câncer colorretal é
proveniente de uma lesão
precursora de um adenoma.
❖ Via de neoplasia serrilhada:
❖ 10% a 20% dos cânceres
colorretais;
❖ O câncer colorretal
proveniente de uma lesão
precursora de uma inflamação
intestinal;
❖ Gera câncer colorretal instável
por microssatélites (síndrome
de Lynch).
Rastreamento:
❖ Pacientes sem fatores de risco:
❖ A partir dos 45 anos (OMS) ou
dos 50 anos (Ministério da
Saúde) até os 75 anos por
meio dos seguintes exames:
❖ Colonoscopia a cada 10
anos;
❖ Pesquisa de sangue oculto
na fezes;
❖ Retossigmoidoscopia a cada
5 anos;
❖ Colonoscopia virtual a cada
5 anos.
❖ Pacientes com fatores de risco:
❖ História familiar de 1° grau
antes dos 60 anos:
❖ Colonoscopia 10 anos antes
do diagnóstico de um
familiar de 1° grau e repetir
a cada 5 anos.
Diagnóstico:
❖ Anamnese e exame físico:
❖ Sinais sugestivos de câncer:
perda de peso e anemia;
❖ Alteração de hábitos
intestinais;
❖ Sangramento retal;
❖ Inspeção e toque retal.
❖ Exame de imagem:
❖ O padrão ouro é a
colonoscopia com biópsia
(detecta lesões iniciais e
adenomas.
Seguimento:
❖ Dosagem de antígeno
carcinoembrionário (CEA):
❖ Antígeno presente no
adenocarcinoma e alguns
tecidos;
❖ Positivo em diversas
doenças benignas.
❖ CEA elevado em tumores de
cólon = tumor avançado;
❖ É um bom marcador pós
operatório.
❖ Diminui após cirurgia;
❖ Se houver elevação no pós
cirurgia, investigar
metástase.
Classificação:
❖ Adenocarcinoma mucinoso;
❖ Carcinoma com células em anel de
sinete;
❖ Carcinoma medular;
❖ Adenoma serrilhado;
❖ Adenocarcinoma micropapilar;
❖ Adenocarcinoma adenoma-like;
❖ Carcinoma adenoescamoso;
❖ Carcinoma com componentes
sarcomatóides;
❖ Carcinoma indiferenciado.
Estadiamento:
❖ Sistema TNM - classificação de
tumores malignos:
❖ T = extensão do tumor;
❖ N = a ausência ou presença e a
extensão de metástase em
linfonodos regionais;
❖ M = a ausência ou presença de
metástase à distância.
Manejo:
❖ Terapia endoscópica;
❖ Cirurgia;
❖ Radioterapia;
❖ Tratamento de doença
metastática;
❖ Tratamento sistêmico.
Prognóstico:
❖ Depende do estágio no
diagnóstico, localização,histologia,
metástase;
❖ Quando o câncer é extraído
precocemente há maior
probabilidade de cura;
❖ Taxa de sobrevida:
❖ 90% quando o câncer afeta
apenas o revestimento da
parede intestinal;
❖ 80 - 70% quando o câncer
atravessa a parede intestinal;
❖ 50 - 30% quando o câncer se
dissemina para gânglios
linfáticos no abdome;
❖ Inferior a 20% quando houver
metástase para outros órgãos.
❖ Importante acompanhar o CEA.
Câncer de Pâncreas:
Epidemiologia:
❖ Homens: 5.882 mortes;
❖ Mulheres: 6.011 mortes;
❖ No Brasil, é responsável por cerca
de 2% de todos os tipos de câncer
diagnosticados e 4% do total de
mortes causadas pela doença.
Fatores de risco e predisposição genética:
❖ Não hereditários:
❖ Obesidade;
❖ Alcoolismo;
❖ Fatores ambientais.
❖ Predisposição genética:
❖ Câncer de mama e de ovário
hereditários associados aos
genes BRCA1, BRCA2 e PALB2;
❖ Síndrome de Peutz-Jeghers;
❖ Síndrome de pancreatite
hereditária.
Alterações moleculares:
❖ Maioria das lesões precursoras:
neoplasia intraepitelial
pancreáticas se desenvolvem para
adenocarcinoma ductal
pancreático;
❖ Mutações pontuais no oncogene
(KRAS+);
❖ Doença disseminada metastática
(SMAD4);
❖ Síndrome de Famm (P16 /
COKN2A);
❖ Síndrome de Lynch (MLH1, MLH2 e
MSH6);
❖ Pancreatite hereditária (SPINK 1 e
PRSS1), câncer de mama e ovário
hereditários (BRCA1 e BRCA2);
❖ Câncer de mama hereditários
(PALB2);
❖ Síndrome de Peutz Jeghers (STK11
e LKB1).
Diagnóstico:
❖ Recomendação inicial de exame
de imagem: angiotomografia com
múltiplos detectores usando uma
fase dupla de protocolo
pancreático;
❖ Imagens auxiliares: ressonância
magnética, ultrassom endoscópico;
❖ PET-CT;
❖ Biomarcadores séricos: o CA 19.9
tem uma sensibilidade de 79 - 81%
e especificidade de 82 - 90% para
diagnóstico em pacientes
sintomáticos e o antígeno
carcinoembrionário (CEA) e CA 125
são marcadores inespecíficos que
podem estar elevados em
pacientes com esse câncer.
Screening:
❖ No momento, não existem
recomendações para rastreio para
câncer de pâncreas em adultos
assintomáticos;
❖ Existem indicações de benefício na
triagem de indivíduos
assintomáticos de alto risco de
câncer de pâncreas, pacientes
portadores de síndromes
genéticas, pancreatite crônica,
histórico familiar de 1° grau.
Subtipos histológicos:
❖ Adenocarcinoma ductal;
❖ Tumores de células das ilhotas
pancreáticas;
❖ Carcinoma de células em anel de
sinete.
Estadiamento:
❖ Sistema TNM de classificação de
tumores malignos.
Prognóstico:
❖ O prognóstico do câncer de
pâncreas é discutido de acordo
com o estágio, mas geralmente
não é bom visto que os pacientes
tem doença avançada no
momento do diagnóstico;
❖ Taxa de sobrevida em 5 anos de
10%;
❖ 80 - 85% dos pacientes
apresentam doença não ressecável
ou metastática;
❖ Mesmo após ressecção completa,
ainda temos um mau prognóstico;
❖ Sobrevida de 5 anos após Whipple
é de aproximadamente 10% para
nódulo positivo, enquanto é
aproximadamente 30% para
nódulo negativo.
Manejo:
❖ Forma ressecável:
❖ Cirurgia;
❖ Quimioterapia neoadjuvante.
❖ Metastático ou não ressecável:
❖ Quimioterapia sistêmica;
❖ Cuidados paliativos.