SINDROMES EXANTEMATICAS NA INFANCIA

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SÍNDROMES EXANTEMÁTICAS NA INFÂNCIA
Criança com exantema + febre = primeira hipótese diagnóstica é uma doença infecciosa. 
Doenças exantemáticas são doenças de etiologia infecciosa que cursam com ERUPÇÃO CUTÂNEA como principal manifestação. 
· História natural:
1. Contágio: momento em que o indivíduo susceptível entra em contato com o patógeno.
2. Período de incubação: para cada doença o período de incubação é um. Na maior parte das vezes as doenças exantemáticas são virais (DICA: doenças exantemáticas virais 1 – 3 semanas / Doenças exantemáticas bacterianas período de incubação mais curto, que dura poucos dias).
3. Pródromos: sintomas que antecedem o período principal da doença (exantema). Duram alguns poucos dias. Nessa fase, o paciente já transmite a doença. Paciente já apresenta manifestações e é contagioso. Sabemos que o paciente está doente, mas não suspeitamos que seja uma doença exantemática. Nessa fase o paciente já transmite a doença. 
a. Febre (comportamento da febre, se ela está presente quando o exantema surge ou se ela desaparece quando o exantema está evidente).
b. Mal-estar.
c. Adinamia.
d. Sintomas catarrais (obstrução nasal, coriza, hiperemia de orofaringe, lacrimejamento, conjuntivite). 
e. Enantema (alterações na superfícies da mucosa - erupção mucosa).
4. Exantema:
a. Tipo: (qual a lesão cutânea elementar principal no quadro, na maioria das vezes são maculopapulares e vesiculares).
i. Morbiliforme: caracterizada pela presença de lesões maculopapulares 
avermelhadas, com pele sã em permeio. Maculo alteração da cor. Papulo lesões elevadas em <0,5 cm.
ii. Vesicular: presença de vesículas, que são lesões de conteúdo líquido/seroso com até 1 cm de diâmetro. Podem desenvolver um conteúdo purulento e começar a serem chamadas de pústulas. 
b. Progressão: de que forma a lesão progride (craniocaudal / se tem distribuição do centro para periferia)
c. Descamação: no momento que as lesões estão desaparecendo elas começam a descamar. 
5. Convalescência: maior parte das manifestações já desapareceu, mas o paciente ainda tem um ou outro sintoma.
SARAMPO (PARAMPO 36):
Doença causada pela família dos paramixovírus (causa manifestações respiratórias). O sarampo está ligado de forma intima as alterações do epitélio respiratório. 
DOENÇA QUE CURSA COM EXANTEMA E FEBRE. 
1. Contágio: 
- ↑ Transmissibilidade.
- 90% das pessoas que entram em contato serão infectadas. 
- Transmissão por aerossol (o vírus pode ficar em suspensão no ar por até 1h, por isso para não haver contaminação, todo mundo deve estar vacinado).
2. Incubação: 1 – 3 semanas. Não tem viremia no período de incubação. Só a partir da viremia a doença começa a se manifestar.
3. Pródromos: 
- Febre: o pico máximo de temperatura coincide com o surgimento do exantema. 
- Conjuntivite: tão intensa que leva a fotofobia. Tipicamente não é purulenta. Bilateral.
- Coriza.
- Tosse: manifestação mais prolongada, sistema marcante, vai se manter por toda a manifestação do sarampo. É a última que desaparece. 
- Congestão. 
- Mancha de Koplik: achado patognomônico até que se prove o contrário. Lesões branco-azuladas circunscritas por halo hiperemiado. Desaparece logo após o início do exantema.
OBS: Principal complicação de infecção de sistema respiratório superior: otite média aguda, mas a mais grave é pneumonia. A complicação mais grave é encefalite. 
4. Exantema:
- Morbiliforme: lesões maculo-papulares bastante eritematosas que vão confluindo. Não acomete toda a pele do paciente (existem áreas de pele saudáveis, não acometidas). O aspecto de confluência com pele saudável dá o aspecto morbiliforme.
- Exantema morbiliforme é um exantema avermelhado. 
- Essas lesões morbiliformes começam na fronte, região retroauricular e na nuca (como se acompanhassem a linha de implantação do cabelo).
- Progressão craniocaudal.
- Progressão lenta (1º dia cabeça 2º dia tronco etc..) 
- A erupção começa na fronte (próximo à linha de implantação capilar), na região retroauricular (caracteristicamente a lesão surge nesse local) e na nuca. Elas progridem para o tronco e atingem as extremidades no 3º dia da fase exantemática. 
- 50% dos casos tem acometimento palmoplanetar.
- A confluência das lesões costuma ocorrer na face e porção superior do tronco. 
- Quando as lesões desaparecem descamação furfurácea.
- Piora com o início do exantema. 
5. Convalescença:
- As lesões desaparecerem e ocorre descamação. O exantema adquire aspecto acastanhado e desaparece na mesma sequência que surgiu, dando lugar a uma fina descamação da pele com aspecto furfuráceo (“semelhante a farelo”). 
- É uma descamação fina. 
- A febre já foi embora. 
- Tosse é a última manifestação a desaparecer. 
6. Complicações:
- Otite média aguda: uma das complicações bacterianas mais comuns. Como é um vírus do epitélio respiratório, a complicação bacteriana mais frequente é a OMA. É a complicação mais frequente.
- Pneumonia: pode ter pelo próprio vírus do sarampo (pneumonia de células gigantes) ou pode ter uma pneumonia bacteriana complicando a infecção viral. É a complicação que mais mata, mas não é a mais grave (de maior letalidade).
- Encefalite: complicação de maior letalidade. 
7. Tratamento: 
- Deve fazer a confirmação laboratorial, mas mesmo antes deve fazer o tratamento. 
- Como regra geral não há tto específico.
- Vitamina A (principal recomendação é para crianças < 5 anos ou formas mais graves da doença), mas nas provas em geral dá vit A para todos os pacientes. 
- A própria doença causa ↓ de vitamina A. E quem tem hipovitaminosa de vitamina A tem risco de ter uma doença mais grave.
- Recebem 2 doses de vitamina A uma dose no dia do diagnóstico e uma segunda dose no dia seguinte. 
- Notificação imediata (pois a transmissibilidade é de 90%).
- Para não ter surto ↑ taxas de cobertura vacinal. 
8. Profilaxia pós- contato: para quem não vacinou ou já teve a doença (susceptível). 
· VACINA: administração da vacina para quem já foi contaminado (pode fazer até 3 dias). O período de incubação do vírus selvagem é maior que o tempo da resposta imune vacinal (na fase de incubação não há viremia, logo não há doença corrida contra o tempo). Habitualmente a primeira dose é com 12 meses, mas nesses casos pode fazer para maiores de 6 meses. Não podem receber a vacina:
· Imunodeprimidos.
· Grávidas.
· < 6 meses.
· IG PADRÃO: administração até o 6º dia após a exposição. Como age contra o vírus, tem mais tempo para administrar. Usada em: 
· Imunodeprimidos.
· Grávidas.
· < 6 meses.
O imunodeprimido é sempre considerado susceptível diante de qualquer infecção. 
OBS: A IG PADRÃO é uma IG de anticorpo não selecionado. Escolhe um monte de gente, coleta o plasma de todo mundo e tira o plasma de todo mundo. Já a IG HIPERIMUNE você vacina o paciente e no momento de maior produção de anticorpos você coleta o plasma. Vai ter anticorpo para um monte de doença, mas vai ter mais anticorpo para o qual o indivíduo foi vacinado, então é um imunobiológico mais sofisticado.
RUBÉOLA (RUBOLA):
- Causada por vírus da família Togavírus.
DOENÇA QUE CURSA COM EXANTEMA E FEBRE.
1. Contágio:
- Eliminados em secreções respiratórias 5-7 dias antes e 5-7 dias depois do rash.
2. Pródromos: 
- Febre que não é tão marcante como no sarampo. 
- Linfadenopatia retroauricular, occiptal e cervical.
- Sinal de Forchheimer: muito característico, porém não é patognomônico (lesões puntiformes, petequiais puntiformes no palato do paciente). Enantema, alteração na cavidade oral. 
3. Exantema:
- Maculopapular rubeoliforme (tem até discreta confluência, mas são mais destacadas lesões bem isoladas/destacadas). 
- Rubeoliforme: exantema um pouco mais claro, rósea. 
- Progressão craniocaudal (é um craniocaudal mais rápido que o sarampo). Praticamente no mesmo dia começa na cabeça e vai até o final do corpo.
- Desaparece sem descamação.
4. Tratamento: 
- Tem que notificar, fazer confirmação laboratorial.
- Não tem tto específico. 
5. Prevenção: 
- Na maior parte das vezes é uma doença benigna, não se morre de rubéola.- Importante para evitar a síndrome da rubéola congênita. Pode ter tomado a vacina, se o quadro clínico é compatível diagnóstico. 
- A síndrome da rubéola congênita é potencialmente grave quando a mulher engravida e contrai infecção pelo vírus da rubéola no inicio da gestação. 
ERITEMA (NÃO) INFECCIOSO:
EXANTEMA SURGE APÓS A FEBRE.
- Uma das manifestações clínicas pelo parvovírus B19 (esse vírus tem apenas uma hélice de DNA para ele conseguir se replicar ele tem que entrar em contato com células de alta atividade mitótica, então ele vai na medula óssea e replica no interior dos precursores da eritropoiese levando a destruição dessas células, isso tudo ocorre no período de incubação).
- O vírus tem tropismo pelas células da linhagem eritroide, logo, o problema está quando crianças com anemia falciforme ou com alguma doença hemolítica é infectada por esse vírus ela fica alguns dias sem produzir reticulócitos (pois teve sua eritropoiese interrompida) CRISE APLÁSICA (acentuada redução da hemoglobina). 
- No momento da crise aplásica a criança ainda é contagiosa. 
- A criança com eritema infeccioso não infecta ninguém, mas a criança com doença falciforme que interna deve ser mantida em precaução porque ela é contagiosa. 
1. Contágio: somente quem teve a doença não pega, pois não tem vacina. 
2. Pródromos: 
- Pacientes que não tem uma doença hemolítica, temos uma interrupção leve na produção de reticulocitos, mas isso vai gerar somente indisposição. Então fecha o diagnóstico quando o exantema aparece (não existe mais viremia).
- Inespecíficos ou inexistentes (existe um GAP/intervalo de tempo maior até a fase exantemática).
- Doença febril inespecífica, mal-estar, adinamia. 
- Existe um intervalo assintomático entre a fase prodromica e a manifestação do exantema. 
- Fase de viremia, se você não tem nenhum problema imunológico alguns dias após o inicio da viremia você já produz anticorpos e aquela viremia é controlada e o vírus é eliminado e você está curado da infecção. Isso ainda não é o eritema infeccioso. 
- O eritema infeccioso ele só vai acontecer vários dias depois, quando o indivíduo não tem mais excreção viral. Não é um processo infeccioso e sim imunomediado. Por isso não é eritema infeccioso e sim “ERITEMA NÃO INFECCIOSO”, porque não está contaminando mais ninguém. 
3. Exantema:
- O exantema aparece após o final da viremia. Por isso “eritema não infeccioso”. 
- Não é mais contagioso. 
- Todo esse processo é pós-infeccioso, é imunomediado.
- Exantema trifásico: 
1º - Esbofeteada: face esbofeteada. Placa rubra na região malar, eritema na região malar. Vermelhidão na região malar.
2º - Reticulado: o exantema é como se tivesse indo em direção ao tronco e membros. Exantema parece uma renda, lesões com hiperemia e centro esbranquiçado. É mais intenso / exuberante na superfície extensora dos membros.
3º - Recidiva: tudo desaparece e recidiva quando a criança se expõe a fatores desencadeantes. O que desencadeia são fatores que levam a vasodilatação (exposição solar, exercício, dor, choro, calor, estresse). É limitado e não precisa de tto. 
- Exantema após a febre. 
4. Complicações:
- O parvovirus B19 além do eritema infeccioso, ele pode gerar outras complicações. Não necessariamente a criança vai ter a manifestação cutânea.
- As complicações são do parvovirus B19 e não do eritema infeccioso. São elas:
1. Crise aplásica (no paciente com doença hemolítica crônica).
2. Infecção fetal (grávida infectada por parvovirus b19, o vírus passa pela placenta e causa uma anemia no feto e essa anemia leva a um quadro de HIDROPSIA FETAL NÃO IMUNE (hidropsia fetal imune é quando há incompatibilidade materno-fetal) pode ser resultado de uma anemia grave decorrente do parvovirus b19. Ocorre uma interrupção de células hemáticas em um período que o crescimento é absurdo (período fetal). Essa redução gera outras alterações que vão proporcionar essa hidropsia que é a perda de líquidos para regiões (3 ou mais órgãos acometidos, com excesso de líquido faz com que a gente feche esse diagnóstico). 
OBS: o parvovirus infecta precursores da linhagem eritroide. Isso coincide com a fase da viremia. 
OBS: CRISE APLÁSICA ocorre se doença hemolítica prévia, como anemia falciforme. 
OBS RUBEOLA E SARAMPO: HISTÓRIA CLÁSSICA DE SARAMPO E RUBEOLA INDEPENDE DO HISTÓRICO VACINAL! SE TIVER O QUADRO CLÁSSICO E FOR VACINADO, PODE CONTINUAR PENSANDO NESSAS DOENÇAS.
EXANTEMA SÚBITO:
EXANTEMA SURGE APÓS A FEBRE.
- Muito comum.
- Típico de lactentes (< 2 anos). 
- Herpes vírus humano do tipo 6 (HHV-6), raramente do tipo 7.
- Pode ter mais de uma vez pois pode ter mais de um tipo de herpes vírus humano. 
- 95% de todas as crianças de até 3 anos de idade terão sido infectadas pelo HHV-6.
- Uma vez infectado por um herpes vírus, sempre infectado por um herpes vírus. De tempos em tempos você libera esse vírus na saliva, e você expõe a criança ao herpes vírus. 
- Nos primeiros 6 meses a criança não é infectada, pois está protegida pelos anticorpos maternos. Após isso, se teve contato com saliva tem HHV-6.
1. Contato: saliva de portadores crônicos. 
2. Pródromos:
- Febre alta 39-40ºC (presente por em média 3 dias), some em “crise” (do nada desaparece).
- Chama atenção a febre porque a criança está brincando, rindo. No primeiro dia você pede pra mãe observar, no segundo dia você desespera e prescreve ATB sem necessidade.
- A febre desaparece com o início da erupção cutânea. 
- Eventualmente pode ter manifestação inespecífica como: coriza, conjuntivite discreta, mas nada nunca muito exuberante. 
3. Exantema:
- Exantema maculopapular (aparece algumas horas após o desaparecimento da febre).
- Exantema inicia no tronco, é mais intenso no meio do corpo. 
- É a primeira doença que começa no tronco, as outras eram de progressão crânio-caudal. 
OBS: você não tem nada peculiar na fase prodrômica, nem na fase exantemática, você vai dar o diagnóstico de acordo com a evolução da doença.
 
- Febre muito alta que após ir embora surge o exantema no tronco (de forma mais pronunciada). 
- O exantema coincide com a ↓ da febre ou após a febre. Se for um bebê é um exantema súbito.
4. Principal diagnóstico diferencial não infeccioso: 
- Farmacodermia (o exantema, entretanto, costuma ser pruriginoso e também há eosinofilia).
5. Complicação mais comum da doença:
- Crise febril. 
- Convulsão febril.
- Convulsão febril (crise febril). Ocorre na fase prodromica.
 VARICELA (VARICELA 54):
EXANTEMA VESICULAR.
- Varicela também conhecida como catapora. 
- Vírus Varicela Zoster (VVZ).
- O vírus da varicela é da família do herpes vírus. Você tem uma infecção inicial por esse vírus e o resultado dessa infecção é a varicela. Mas uma vez que você teve esse vírus ele vai ficar latente no organismo e pode ter a reativação desse vírus após levando ao quadro de herpes zoster.
- Herpes zoster não é muito comum na nossa realidade. Até vê às vezes em criança imunodeprimida, mas é muito mais comum no idoso. Não é algo que vai considerar no diagnostico diferencial das doenças exantemáticas clássicas na infância. 
1. Contágio: aerossol / contato direto. É um vírus que fica suspenso no ar (aerossol), não precisa ter contato direto com o paciente contaminado, mas também se contamina por contato direto. 
2. Período de incubação: 10 – 20 dias (1-3 semanas). 
3. Pródromos: em crianças são inespecíficos, como febre. 
- È até mais comum ter fase prodrômica em adulto / adolescente. 
- Já na criança a primeira coisa que vemos é o surgimento do rash. 
4. Exantema: 
- Vesicular / Polimorfismo.
- Mácula (alteração de cor) Pápula (elevação) Vesícula (conteúdo líquido cristalino) Pústula (conteúdo turvo) Crosta.
- A presença de pústulas não significa que haja infecção bacteriana, é a evolução natural da varicela. 
- Você entra em contato com o vírus, ele começa a se multiplicar no interior do seu organismo e no final do período de incubação começa a ter viremia (vírus no sangue se espalhando para a pele e superfícies corporais).
- Ao chegar à pele, o vírus leva ao surgimentode uma lesão, que passa por todas as etapas evolutivas (Mácula Pápula Vesícula Pústula Crosta). Por isso existe uma palavra chave na varicela que é o POLIMORFISMO REGIONAL (em uma mesma região do corpo tem lesões de vários estágios evolutivos, com idades de surgimento diferentes).
- O paciente para de transmitir quando todas as lesões viram crostas. Significa que não tem mais lesão nova sendo produzida, acabou a viremia e que o vírus já foi estabelecer a infecção latente. 
- Enquanto houver viremia, haverá o surgimento de novas lesões, que estarão em fases diferentes (polimorfismo).
- Progressão centrífuga (começam no centro e progridem de forma centrifuga, indo para extremidades) número maior de lesões no centro do corpo (cabeça e tronco) e vão para extremidades.
- Distribuição centrípeta (local do corpo onde tem mais lesão, tem mais lesão no centro tronco e cabeça). 
- Pruriginoso (infecção secundária) até 3-5% das crianças podem evoluir com infecção bacteriana secundária.
- Acometem mucosas (muitas vezes tem que internar pois a criança não consegue se alimentar devido as lesões). 
- O aspecto da varicela é diferente do aspecto do herpes zoster (reativação da infecção). No herpes zoster você também tem lesões vesiculares, mas essas lesões estão agrupadas, tem base eritematosa e acompanham o trajeto de um dermatomo. 
- Essas lesões podem evoluir com neuralgia pós-herpética (o paciente já resolveu a herpes zoster mas continua tendo dor naquela região / dermatomo).
5. Complicações:
- Infecção bacteriana secundária: lesão com perda da integridade da pele e são pruriginosas. Embaixo da unha da criança tem sujeira (orientar os familiares para aparar as unhas das crianças, para não ter escoriação pela coceira). Até 5% das crianças podem ter infecção bacteriana secundária. É a complicação mais comum e ocorre geralmente por Strepto Staphilo e vai tratar com ATB comum cefalexina ou amoxi + clavulanato. O que faz te pensar em infecção bacteriana secundária é o prolongamento do quadro febril (em geral criança com varicela nem tem febre, dura ali 3-4 dias, se durar mais que isso pensar em infecção bacteriana secundária.
- Varicela não deixa cicatriz. Só fica cicatriz se a lesão evoluiu com infecção secundária. As mais comuns são na testa e no tórax. 
- Sistema nervoso central: ataxia e encefalite. 
- Ataxia cerebelar aguda / Cerebelite pós-infeciosa é a complicação neurológica mais frequente. É aquele paciente que teve varicela e está evoluindo com alteração da marcha, nistagmo, alteração da fala.
- A encefalite é a complicação mais grave. 
6. CONDUTA Tratamento:
- A varicela é a primeira doença na discussão que realmente tem um tratamento específico para o vírus. 
a. Aciclovir Oral: para ser efetivo deve ser feito precocemente (primeiras 12h). Ele não cura, ele diminui a viremia. INDICAÇÕES: 
i. > 12 anos (não gestante) quanto mais velho o paciente maior a chance de complicações ligadas a varicela. 
ii. 2º caso no domicílio (o segundo caso no domicilio tende a ser mais grave).
iii. Doença cutânea (se o paciente tem perda da integridade da pele o risco de complicação é muito maior) ou pulmonar.
iv. Usuário crônico de corticoide (em dose não imunossupressora).
v. Usuário crônico de AAS (sempre que tem infecção por varicela ou influenza e usa AAS aumenta o risco de Síndrome de Reye – degeneração hepática com encefalopatia em indivíduos com predisposição genética).
b. Aciclovir venoso: faz para indivíduos com doença grave ou tem potencial de desenvolver doença grave (potencialmente fatal). INDICAÇÕES:
i. Imunodeprimidos (não conseguem conter a viremia, lesões vão ficando com aspecto hemorrágico) pode se tornar um quadro de varicela progressiva. 
ii. RN com varicela.
iii. Varicela progressiva (cursa com o surgimento prolongado de lesões) ou grave.
OBS: internação com precaução aérea. 
7. Profilaxia pós-contato:
· VACINA: pode ser feita até o 5º dia após exposição (até o 3º dia tem uma melhor resposta, mas pode fazer até o 5º dia). Pode fazer para maiores de 9 meses sem contraindicação (grávida, imunodeprimido – vacina de vírus vivo). O MS de saúde só fornece a vacina para fins de bloqueio se for para controle de surto (creche, escola, ambiente hospitalar), mas pode fazer em caráter particular caso não seja nesses casos. 
· IGHAVZ: imunoglobulina hiperimune antivaricela zoster. Pode fazer até o 4º dia após o contato. Faz para:
· Grávidas susceptíveis.
· Imunodeprimidos. 
· RN pré-termo:
· IG < 28 semanas: SEMPRE QUE TEM CONTATO COM CASO DE VARICELA.
· IG maior ou igual a 28 semanas: SE A MÃE NUNCA TEVE A DOENÇA. 
· RN de mãe com varicela (5 dias antes até 2 dias após o parto) se estou grávida eu preciso de pelo menos 5 dias para produzir anticorpos que irão passar pela placenta. Quanto aos 2 dias, 48h antes da doença começar já tem viremia e não deu tempo de ter anticorpo, então passou somente o vírus e não o anticorpo. 
· Menores de 9 meses de vida que está hospitalizado (recebe a IG para prevenção de surto em um ambiente hospitalar e não para proteção dela) se a criança estiver em casa e tiver contato com caso de varicela, ela terá varicela. Você só da IG para aqueles com risco (prematuros, que irão morrer com varicela). Não adianta nem pagar, só vai tomar se tiver necessidade. 
OBS: RN tem menos de 28 dias e prematuro tem menos de 37 semanas.
OBS: abaixo de 28 semanas não tem passagem transplacentária de anticorpo.
OBS: sempre que a mulher tem varicela durante a gestação o vírus passa pela placenta. No inicio da gestação, quando ocorre a contaminação podemos ter a varicela congênita. Só que quando a mãe adquire perto do momento do nascimento o RN nasce assintomático (período de incubação – em breve vai desenvolver clínica e vai ter doença grave). Por isso deve dar imunoglobulina quando a mulher adquire próximo ao nascimento. 
OBS: Imunoglobulina padrão é anticorpo não selecionado (mistura de anticorpos), já a imunoglobulina hiperimune é selecionada, escolhe pessoas que nunca tiveram a doença, vacinam ela e tira o plasma no momento de maior viremia para coletar anticorpos específicos para uma determinada doença. 
DOENÇA MÃO-PÉ-BOCA:
EXANTEMA VESICULAR.
- Agente etiológico: família dos enterovirus, o mais comum é o Cosackie A16.
1. Prodromos:
- Não possui prodromos praticamente, o que se tem é a presença da fase exantemática.
 
2. Exantema:
- Lesões vesiculares e ulceradas na cavidade oral (as lesões podem estar distribuídas por toda a cavidade oral).
- Lesões nas mãos, pés (lesões vesiculadas).
- Lesões nas nádegas (geralmente na junção, final das nadegas com o inicio da coxa, é mais comum em crianças menores e não tem vesículas, na maior parte das vezes tem alteração da cor – máculas - e algumas pápulas).
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ESCARLATINA:
DOENÇAS COM ALTERAÇÕES IMPORTANTES NA CAVIDADE ORAL.
ÚNICA DOENÇA BACTERIANA VISTA NA AULA. 
- Criança > 5 anos.
- Exantemas + alterações orais proeminentes.
- Causada pelo Streptoccocus hemolítico do grupo A S pyogenes (relacionado também com a febre reumática e glomerulonefrite pós-streptoccocica).
- Só que não é qualquer Streptoccocus hemolítico do grupo A Streptococcus pyogenes que causa escarlatina. Para causar escarlatina o Streptoccocus tem que produzir uma toxina. Na verdade é um bacteriófago, um vírus que infecta essa bactéria que vai produzir a toxina que irá gerar a escarlatina.
- O Streptoccocus hemolítico do grupo A (S. pyogenes) deve ser produtor (GAS) produtor de exotoxina pirogênica, que é responsável pelas manifestações cutâneas da escarlatina, que é uma doença exantemática. 
1. Contágio: quando o indivíduo entra em contato com o paciente contaminado.
- Pode ter escarlatina mais de uma vez na vida, pois existe mais de uma toxina. 
2. Período de incubação: 2 – 4 dias, até horas (mais curto por ser doença bacteriana).
3. Prodrômica:
- Período de incubação curto após o contato com o indivíduo que tem escarlatina.
- Febre elevada, que gera o acometimento do paciente.
- Faringite estreptocócica amigdalas aumentadas, hiperemiadas, recobertaspor exsudato.
- Doença estreptocócica: faringite exsudativa.
- Enantema língua em morango (hipertrofia das papilas linguais). No primeiro momento essa língua está coberta por uma saburra branca (chamamos de língua em morango branco). Depois a saburra sai e fica a língua em morango vermelho.
- Febre com duração mais curta. 
4. Exantema: 
- Exantema escarlatiforme (o paciente está todo vermelho). 
- Exantema micropapular (pele lixa / áspera).
- Maculopapular Micropapulares Pele áspera, com sensação de lixa. 
- Micropapular uma micropapula ao lado da outra, que dá a imagem avermelhada.
- Exantema de progressão centrífuga (surge no pescoço e se espalha para o resto do corpo) pensar no pescoço devido à dor de garganta. 
- Sinais clássicos: pastia (acentuação do exantema nas dobras / superfícies flexurais), filatov (palidez peribucal).
- Você olha a pele do paciente e a primeira impressão é que ele teve uma queimadura solar, mas na verdade, isso são milhares de lesões micropapulares, que começaram no pescoço e foram se disseminando dando esse aspecto de acometimento difuso. 
5. Fase de convalescência:
- Descamação lamelar (grosseira). 
- A pele sai em lascas, principalmente em extremidades (mãos e dos pés). 
- No tronco o paciente pode até ter uma descamação furfurácea parecida com o sarampo, mas nas extremidades chama muita atenção a descamação lamelar.
6. CONDUTA / Tratamento:
- Penicilina Benzatina (DU) ideal.
OU
 - Amoxicilina (10 dias).
MONONUCLEOSE INFECCIOSA:
DOENÇAS COM ALTERAÇÕES IMPORTANTES NA CAVIDADE ORAL.
- Vírus Epstein-Barr (EBV). Podem ter outros vírus, mas o mais comum é o EBV.
- O vírus EBV é da família dos herpes vírus. Então ele permanece no seu organismo, causando uma infecção persistente nas suas glândulas salivares e de tempos em tempos você elimina o EBV na sua saliva.
- Doença do “beijo”. 
1. Contágio: contato intimo com o indivíduo que está eliminando o vírus EBV na saliva. 
 
2. Período de incubação: 40 dias (mais prolongado, lembrar da doença da semana santa 40 dias). 
3. Prodrômica:
- Aqui foge um pouco da lógica de fase prodrômica, fase exantemática, é tudo meio misturado.
- Acometimento da cavidade oral.
- Faringite (muito similar à faringite streptoccocica, cursando muitas vezes com ↑ de petequias e exsudato cobrindo as amigdalas).
- Fadiga.
- Febre (mais branda).
- Linfadenopatia GENERALIZADA (aumento de mais de uma cadeia ganglionar). 
- Adenopatia epitroclear (lembrar: dor de cotovelo após o beijo).
- Esplenomegalia (50% ou mais dos pacientes com mononucleose infecciosa tem).
- Hepatomegalia (menos frequente que a esplenomegalia).
- Edema palpebral (Hoagland).
- Quadro arrastado. 
4. Exantema:
- Exantema está presente na minoria dos casos (10-15%). Só que em 90% dos casos terá exantema após o uso de amoxicilina.
- Você passou amoxicilina porque achou que era uma faringite estreptocócica. 
OBS: o que ajuda a diferenciar essa doença da escarlatina é a linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, exantema principalmente após o uso da amoxicilina. Mas a doença que mais temos que diferenciar da escarlatina é uma vasculite (doença de Kawasaki).
DOENÇA DE KAWASAKI:
DOENÇAS COM ALTERAÇÕES IMPORTANTES NA CAVIDADE ORAL.
- Uma das vasculites mais comuns na infância. 
- Não existe um exame específico para essa doença, pois não sabemos o agente etiológico, então o diagnóstico é clínico. 
- Vasculite com diagnóstico estabelecido com base em critérios clínicos.
- Criança < 5 anos.
FEBRE ALTA E PERSISTENTE HÁ PELO MENOS 5 DIAS.
+ (4):
1. Conjuntivite bilateral não exsudativa (não tem secreção purulenta). 
2. Alterações dos lábios e cavidade oral (lábio fissurado, lábio hiperemiado, língua em morango / framboesa). 
3. Adenomegalia cervical (geralmente um gânglio único >= 1,5 cm).
4. Exantema polimorfo (pode ter várias características diferentes, pode ter um exantema maculopapular, exantema escarlatiforme, menos vesicular) o exantema é tipicamente mais exuberante na região inguinal da criança. 
5. Alterações nas extremidades (pode ser na fase aguda com edema, eritema e/ou hiperemia das extremidades e em uma fase subaguda um processo de descamação em geral a descamação é periungueal, ao redor da unha).
OBS: se não tratar a febre dura mais de 10 dias. 
	DOENÇA DE KAWASAKI
	ESCARLATINA
	
< 5 ANOS.
	
>5 ANOS (ACOMPANHA A EPIDEMIOLOGIA DA FARINGITE ESTREPTOCÓCCICA).
	
SEM FARINGITE.
	
FARINGITE EXSUDATIVA.
	FEBRE PROLONGADA (ALTA, PERSISTENTE HÁ PELO MENOS 5 DIAS E SE NÃO FIZER TTO PODE DURAR MAIS DE 10 DIAS).
	
FEBRE CURTA (QUADRO AUTO-LIMITADO, MESMO QUE NÃO FAÇA TTO ELA TEM UMA DURAÇÃO MAIS CURTA, EM GERAL O QUADRO RESOLVE ESPONTANEAMENTE EM ATÉ 1 SEMANA).
	
CONJUTIVITE. 
	
NÃO TEM CONJUTIVITE.
AULA BÔNUS – FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS
MES EXANTEMÁTICAS 
DEFINIÇÃO DE FEBRE NA CRIANÇA: 
- Criança com ↑ na temperatura corporal devido a alteração do centro termorregulador. 
- A questão é: o que é uma temperatura corporal aumentada? 
- Existem vários locais onde podemos avaliar temperatura corporal de uma criança: retal (não é frequente no nosso meio), auricular, oral. Na nossa prática o mais comum é a aferição da temperatura axilar, e mesmo aqui, não há consenso. 
 Temperatura axilar > 37,2 – 37,3 ºC (OU 37,8ºC).
FEBRE SEM FOCO:
- Algumas crianças podem apresentar aumento da temperatura corporal e você não consegue definir o foco, a causa. 
1. Febre sem sinais localizatórios: febre com até 7 dias sem causa evidente após anamnese e exame físico (febre mais aguda). 
2. Febre de origem indeterminada: febre que dura mais de 8 dias, cuja a causa ainda não foi identificada (evolução de uma febre sem sinais localizatórios – tornou mais prolongada e virou uma febre de origem indeterminada).
OBS: alguns livros e provas dizem que febre de origem indeterminada febre que dura mais de > 3 semanas e que já foi submetida à investigação ambulatorial OU é uma febre que já foi submetida a pelo menos 1 semana de investigação hospitalar. 
FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS:
CAUSAS:
1. Doença infecciosa autolimitada.
2. Fase prodromica de uma doença benigna.
3. Infecção bacteriana grave: é aquela infecção cujo o retardo do seu diagnóstico tem como consequência um pior prognostico de forma significativa. Existem várias infecções bacterianas graves que podem apresentar com febre sem sinais localizatórios. A criança pode ter por exemplo um quadro de:
a. Bacteremia: bactéria no sangue. Se você tem uma hemocultura positiva é possível que a bacteremia evolua com resolução espontânea ou infecção grave. Eventualmente, a história não tem evolução tão boa assim, a bactéria pode acabar chegando a um tecido alvo e a criança pode acabar evoluindo com uma meningite, artrite séptica, meningite, osteomielite e etc. 
b. ITU: a única manifestação com pielonefrite pode ser febre. É a principal infecção bacteriana que causa febre sem sinal localizatórios é a ITU. 
c. Pneumonia oculta: algumas crianças podem ter pneumonia e no momento inicial terem só febre sem ↑ FR.
d. Outras: artrite séptica, meniningite (condições menos frequentes).
CONDUTA:
- Quanto menor a criança, maior é o risco de que a febre sem sinal de localização ser o marcador de uma infecção bacteriana grave subjacente (bacteremia, ITU, pneumonia oculta).
- Quanto mais velho o indivíduo maior a chance da febre sem sinal de localização ser o prodromo de uma doença benigna ou ser uma infecção viral auto-limitada. 
- Por isso existem protocolos para o manejo do quadro clínico nessas crianças, eu posso em alguns casos iniciar antes a ATB apenas porque a criança tem febre.
- Toxemia = comprometimento do estado geral.
- O esquema empírico pode variar em função do local de atendimento, da idade da criança.
- Os exames são inespecíficos e gerais. 
- Quanto menor a criança mais intervencionista você deve ser, pois maior o risco de infecção bacteriana grave.
- Tipicamente faz hemocultura, cultura de urina e cultura de líquor (o RN pode ter meningite, infecção do SNC apenas com febre).
-RN é tolerância zero. Não dá o beneficio da duvida, se as hemoculturas vierem negativas depois, você considera a suspensão do ATB.
- 1 a 3 meses: primeiro faz exames e depois define se é baixo risco ou alto risco.
- PVR pesquisa de vírus respiratório. Mesmo que a criança não tenha manifestação respiratória. 
- Alguns autores falam que você pode fazer apenas o EAS.
- Baixo risco: crianças de ↓ risco para infecção bacteriana grave. Faz o acompanhamento com reavaliação ambulatorial. 
- Alto risco: crianças de ↑ risco para infecção bacteriana grave. Internação + exames que não foram feitos (HMC, cultura de urina, cultura de liquor não é consensual) + ATB (o esquema não é consensual, o mais comum é cefalosporina de 3º geração).
Mas o que é baixo risco e alto risco?
1. Baixo risco: crianças sem doenças prévias e com algumas características laboratoriais.
- Se tudo isso estiver presente a criança é de baixo risco e pode fazer apenas acompanhamento. 
- A criança de 3 a 36 meses, tem uma história diferente pois se ela tiver sido vacinada, ela tem menos risco de ter bacteremia oculta. A bacteremia oculta está tipicamente relacionada com Streptoccocus pneumoniae ou Haemophilos influenza tipo B. Quando começamos vacinar as crianças pro pneumo e haemophilo, tivemos ↓ do número de crianças com bacteremia oculta.
1. Criança vacinada: recebeu pelo menos 2 doses da vacina para pneumo e 2 doses da vacina para haemophilos. Ou seja, ela tem que ter no mínimo 4 meses. Faz a pesquisa de vírus respiratório - PVR (não é so sincicial respiratório) e eu posso considerar EAS/URINOCULTURA (investigação de infecção do trato urinário). Para realizar a investigação de infecção do trato urinário levamos em consideração fatores como:
a. Ausência de circuncisão no sexo masculino.
b. Sexo feminino.
c. Temperatura mais elevada. 
2. Não vacinada: maior risco de bacteremia oculta, que você só vai descobrir se fizer avaliação complementar. Maior risco de pneumonia oculta. Crianças não vacinadas são aquelas que não receberam nenhuma dose da vacina ou so 1 dose pra pneumo ou/e 1 pra haemophilos.
- Se a criança não vacinada tiver EAS normal realiza hemograma, se no hemograma tiver <10.000 ou >20.000 leucócitos prossegue na investigação Faz um RX de tórax para ver se tem pneumonia oculta, se tiver você trata (tem alteração radiográfica).
- Se não tiver pneumonia tem que avaliar a hemocultura. Você faz HMC, aguarda a HMC e começa a tratar a criança, não necessariamente ela deve ser internada.
ASPECTOS PRÁTICOS DO MANEJO DA FEBRE:
1. Nem sempre o tratamento é necessário. Você irá tratar a febre quando:
a. Comprometimento do estado geral da criança em decorrência da febre.
b. Criança com condição crônica que pode descompensar em vigência de febre (cardiopatia, pneumopatia etc).
2. Não associar ou intercalar antipiréticos.
a. Associar pode aumentar o risco de efeitos colaterais. 
b. Não intercalar paracetamol com dipirona ou com ibuprofeno e vice-versa. Isso pode levar também a erro nas dosagens dos medicamentos.
c. Se você prescrever para a criança o antipirético na dosagem correta isso irá resolver a febre.
d. Existem condições em que a febre é mais resistente ao medicamento, isso não justifica intercalar medicações. Até mesmo porque nem sempre é necessário o tratamento do aumento da temperatura.
3. Não usar métodos físicos.
a. Deve-se prescrever antipirético.
b. Métodos físicos são: compressas geladas, banho gelado, saco de gelo. 
c. Método físico é desconfortável para paciente com febre e apesar de causar ↓ discreta na temperatura, ela irá voltar a aumentar.
d. Método físico pode ter papel na hipertermia.
e. Febre: alteração do centro termoregulador. O centro termorregulador está aumentando a temperatura corporal, então tem vasoconstrição, ↓ da sudorese. 
f. Hipertermia: aumento da temperatura corporal porque você produziu muito calor (pois fez exercício intenso, por exemplo) ou porque você teve dificuldade para perder calor (pois ficou em lugar muito quente). Paciente está vasodilatador, suando muito.