APG 03 - Intolerância e alergia alimentar

Prévia do material em texto

APG 03 - Intolerâncias e alergias alimentares
1. Revisar a resposta imunológica às alergias.
2. Compreender as principais intolerâncias e alergias alimentares.
(fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico, epidemiologia e
etiologia)
3. Listar os principais alimentos que desencadeiam intolerâncias e
alergias.
Revisão de hipersensibilidade do tipo I
➔ A hipersensibilidade imediata trata-se de uma reação mediada pelo anticorpo
IgE e por mastócitos a determinados antígenos, que causa um rápido
vazamento vascular e secreções mucosas, geralmente acompanhados por
inflamação.
Em um indivíduo atópico, os mastócitos são revestidos com anticorpo IgE específico
do(s) antígeno(s) ao(s) qual(is) o indivíduo é alérgico. Esse processo de
revestimento dos mastócitos com IgE é denominado sensibilização, porque o
revestimento com IgE específico de um antígeno torna os mastócitos sensíveis à
ativação pela exposição subsequente àquele antígeno. Quando mastócitos
sensibilizados por IgE são expostos ao alérgeno, as células são ativadas para
secretar os seus mediadores Os sinais levam a três tipos de respostas no mastócito:
liberação rápida de conteúdos granulosos (degranulação), síntese e secreção de
mediadores lipídicos e síntese e secreção de citocinas.
Diferença entre intolerância e alergia
As intolerâncias alimentares não são alérgicas imunológicas e não
apresentam o mesmo risco, embora os pacientes possam não apreciar essa
distinção. Uma maneira simples de explicar a diferença é que a intolerância
alimentar geralmente envolve o sistema digestivo, a quantidade de alimento ingerido
está diretamente relacionada à gravidade dos sintomas, e o alimento causa
sintomas semelhantes a cada exposição. Em contraste, as alergias alimentares
envolvem o sistema imunológico e, com alergias alimentares mediadas por
imunoglobulina E (IgE), mesmo pequenas quantidades de alimentos podem causar
reações graves. Finalmente, as reações alérgicas alimentares mediadas por IgE
são imprevisíveis e têm o potencial de progredir para uma reação grave ou
com risco de vida chamada anafilaxia.
Intolerância alimentar
Refere-se à dificuldade de digerir ou metabolizar um determinado alimento
Intolerância à lactose
A intolerância à lactose é condição comum, decorrente da incapacidade de
digestão de seus constituintes, glicose e galactose, pela baixa produção da
enzima lactase presente nas bordas em escova das células duodenais.
Fisiopatologia
Presente no leite e em alimentos processados, a lactose é um dissacarídeo que
necessita de hidrólise a monossacarídeos para que possa ser absorvida pela
mucosa do intestino delgado.
Redução da hidrólise por deficiência da enzima ocasiona efeito osmótico pela
lactose na luz intestinal e, consequentemente, secreção de fluidos e
eletrólitos. Esse conteúdo secretório proporciona efeito mecânico, por distensão
das alças, e aumento da motilidade, aceleração de trânsito e redução da
digestão adequada de lactose.
Nos cólons, as bactérias colônicas promovem sua fermentação para liberação
de hidrogênio e formação de ácidos graxos de cadeia curta. Secreção
inadequada, aumento de motilidade e produção de gases são fatores provocantes
de sintomas, com intensidades variadas e suas consequentes repercussões no
paciente
Existem três grandes tipos de deficiência em lactase:
A deficiência em lactase primária é o tipo mais comum em adultos, as
concentrações de lactase no corpo são normais no nascimento e declinam com o
decorrer do tempo, principalmente após alcançarem a maioridade, esse declínio
ocorre por causa genética e é determinada individualmente e entre grupos étnicos.
A deficiência em lactase secundária/adquirida é causada por desordens
gastrointestinais que causam danos a borda de escova, o que aumenta
significantemente o tempo do trânsito intestinal no jejuno.
A deficiência em lactase congênita é uma desordem rara que possui
apresentação clínica severa, principalmente em neonatos. Essa condição é
resultado de mutações no gene da Lactase-Florizina Hidrolase o que causa
deficiência na atividade da lactase no intestino.
Manifestações clínicas
As características clínicas das intolerâncias alimentares atravessam um espectro de
sistemas orgânicos e variam entre os diferentes distúrbios, embora a maioria
envolva sintomas gastrointestinais proeminentes. Gases intestinais excessivas,
inchaço, dor abdominal e diarreia são sintomas comuns.
Dor e distensão abdominal, flatulência, diarreia e vômito após o consumo de leite e
laticínios são os sintomas mais comuns, autolimitados e restritos a repercussões
intestinais. Maiores repercussões são observadas em crianças, com intolerância a
lactose congênita: desidratação, hipernatremia, com repercussões renais como
litíase e nefrocalcinose
Diagnóstico
No geral, o diagnóstico envolve a avaliação da história clinica do paciente, o exame
físico e a busca completa da história do paciente como análise do seu histórico
gestacional, alimentar bem como fatores desencadeantes, podendo ser sugerida a
restrição de lactose da dieta para avaliação dos sintomas, servindo como
diagnóstico terapêutico.
Existem muitos métodos de diagnóstico específicos e muito sensíveis, entretanto a
maioria é invasivo e caro, sendo pouco acessível para a população geral. Vários
métodos diretos e indiretos são utilizados, dentre os principais métodos estão: teste
do pH fecal; pesquisa de substâncias redutoras nas fezes; teste de tolerância
à lactose; teste de tolerância à lactose com etanol; teste respiratório com
14C-lactose; teste respiratório com 13C-lactose; teste de hidrogênio expirado
e a Biópsia intestinal
Teste de tolerância a lactose
Envolve a administração oral de lactose pura na concentração de 2g/kg sem
exceder a dose de 50 gramas, seguida pela dosagem das concentrações de glicose
no sangue de pacientes em jejum de 8 a 10 horas. Este teste tem uma sensibilidade
de 94% e uma especificidade de 96%. A interpretação do teste é baseada na
diferença entre a glicemia de jejum e o pico da curva, se menor que 20mg% a curva
é chamada de plana representando má absorção da lactose.
Biópsia jejunal
Tal teste baseia-se numa reação colorimétrica, gerada quando uma amostra obtida
de uma biópsia endoscópica do duodeno postular é incubada com lactose em uma
placa de testes, sendo um diagnóstico de fácil interpretação visual. Oferece uma
sensibilidade de 95% e especificidade de 90%. Após 20 minutos de incubação o
teste mostra se existe ou não a presença de lactose pela coloração na amostra da
biópsia. Caso não haja reação, ou seja, não apresentar coloração, o teste confirma
a intolerância a lactose assim como a intensidade da coloração informa o grau de
produção da enzima lactase.
Genotipagem
Os testes genéticos estão sendo utilizados mediante técnicas de biologia molecular,
embora o alto custo, apresentam uma sensibilidade de 68,5% e especificidade de
92,5% principalmente pelas descobertas de polimorfismos relacionados à
intolerância á lactose como LCT-13910C>TA.
Teste de hidrogênio expirado
É considerado o padrão ouro e é o teste mais comumente usado, pois se trata de
uma metodologia não invasiva, totalmente confiável e específica. Tem uma
sensibilidade de 90-100% e uma especificidade de 70-100%. O teste é baseado na
produção de hidrogênio através da lactose não absorvida pela flora intestinal, parte
desse hidrogênio é eliminada pelos pulmões e pode ser detectado no ar expirado
Alguns tipos de intolerância
Deficiência de lactase (também conhecida como intolerância à lactose) – A
intolerância à lactose apresenta-se como inchaço, flatulência, cólicas abdominais
e/ou diarreia após o consumo de lactose em produtos lácteos.
Má absorção de frutose (ou intolerância à frutose) – A intolerância à frutose
apresenta-se com inchaço, flatulência ou diarreia após a ingestão de frutas e
adoçantes à base de frutas (incluindo xarope de milho rico em frutose).
Deficiência de aldeído desidrogenase – A deficiência de aldeído desidrogenase
se apresenta como rubor após o álcool e é mais prevalente em pessoas de
ascendênciaasiática.
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) - A deficiência de G6PD
apresenta hemólise (geralmente em homens) após a ingestão de favas, vinho tinto,
legumes, mirtilos, soja, água tônica ou certos medicamentos (por exemplo,
nitrofurantoína, dapsona)
Intolerância a carboidratos fermentáveis de cadeia curta - Flatulência, dor
abdominal, inchaço ou diarreia após alimentos contendo oligossacarídeos,
dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis (FODMAPs)
Doença celíaca - ver palestra 02
Epidemiologia
Os distúrbios de intolerância alimentar são um subconjunto de todas as reações
adversas a alimentos e são relatados por 15 a 20 por cento da população. As
intolerâncias alimentares são ainda mais comuns entre pacientes com síndrome
do intestino irritável e outros distúrbios gastrointestinais funcionais, com 50 a
80% relatando problemas consistentes com certos alimentos
A intolerância a lactose está presente em 65% da população mundial
apresentando uma prevalência diferenciada entre as populações: 80 a 100% dos
índios americanos e asiáticos, 60 a 80% dos negros e latinos e 2 a 15% dos
descentes de norte europeus.
Já um estudo realizado no Brasil com uma amostra de 567 indivíduos, acerca da
prevalência da intolerância a lactose no adulto demonstrou 57% em brancos e
mulatos, 80% em negros e 100% em japoneses. Outros estudos ratificam ainda a
elevada prevalência na população brasileira, os quais apontam um maior número
nas regiões sudeste e sul do pais respectivamente. A persistência da lactase ou
tolerância nas diferentes populações pode estar associada com a domesticação de
gado leiteiro e com o hábito do consumo de leite após o desmame e, nesse contexto
a prevalência da intolerância à lactose parece varia de acordo com a região
geográfica e os hábitos a população.
Alergias alimentares
Uma alergia alimentar pode ser definida como uma reação adversa a um alimento
devido a uma resposta imunológica anormal após a exposição (geralmente
ingestão).
Fisiopatologia e manifestações clínicas
Existem vários tipos de alergia alimentar, cada um com características clínicas e
fisiopatológicas distintas. As alergias alimentares são amplamente categorizadas em
processos mediados por IgE ou não mediados por IgE (por exemplo, enterocolite
induzida por proteína alimentar, dermatite de contato mediada por células a
alimentos). Alguns distúrbios, como os distúrbios gastrointestinais eosinofílicos, têm
características de ambos os mecanismos
Mediadas por IgE
Decorrem de sensibilização a alérgenos alimentares com formação de anticorpos
específicos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos.
Contatos subsequentes com este mesmo alimento e sua ligação a duas moléculas
de IgE próximas determinam a liberação de mediadores vasoativos e citocinas Th2,
que induzem às manifestações clínicas de hipersensibilidade imediata. São
exemplos de manifestações mais comuns que surgem logo após a exposição ao
alimento: reações cutâneas (urticária, angioedema), gastrintestinais (edema e
prurido de lábios, língua ou palato, vômitos e diarreia), respiratórias
(broncoespasmo, coriza) e reações sistêmicas (anafilaxia e choque anafilático)
Reações mistas (mediadas por IgE e hipersensibilidade celular)
Neste grupo estão incluídas as manifestações decorrentes de mecanismos
mediados por IgE associados à participação de linfócitos T e de citocinas
pró-inflamatórias. São exemplos clínicos deste grupo a esofagite eosinofílica, a
gastrite eosinofílica, a gastrenterite eosinofílica, a dermatite atópica e a asma
Reações não mediadas por IgE
As manifestações não mediadas por IgE não são de apresentação imediata e
caracterizam-se basicamente pela hipersensibilidade mediada por células. Embora
pareçam ser mediadas por linfócitos T, há muitos pontos que necessitam ser mais
estudados nesse tipo de reações.
Existem vários fatores que podem levar ao desenvolvimento de sensibilização (ou
seja, a formação de IgE a uma substância específica) e subsequente alergia
alimentar em um adulto, embora em muitos casos, nenhuma exposição
predisponente possa ser identificada:
A exposição e sensibilização ao pólen está presente na maioria dos pacientes
com síndrome de alergia oral (SAO), e a maioria tem doença alérgica concomitante
das vias aéreas (rinite ou asma).
Exposições ocupacionais (por exemplo, inalação ou contato) podem causar
sensibilização e reações subsequentes aos alimentos.
As repetidas picadas de carrapatos ou picadas de água-viva podem causar
sensibilização a carnes vermelhas e certos produtos de soja, respectivamente.
Exposições cutâneas à proteína hidrolisada do trigo em sabonetes faciais têm
sido associadas à anafilaxia induzida pelo exercício dependente do trigo em
mulheres japonesas.
Mudanças repentinas na dieta para perda de peso ou suplementação de
proteína em conjunto com um novo regime de exercícios foram notadas de forma
anedótica nos meses anteriores ao início da alergia alimentar, particularmente trigo
e leite de vaca
O uso de medicamentos supressores de ácido tem sido sugerido para predispor
à sensibilização alimentar
Epidemiologia
Estima-se que a alergia alimentar afeta até 5% dos adultos, em comparação com
8% das crianças.
As teorias sobre por que a alergia alimentar pode estar aumentando em adultos
incluem o envelhecimento da geração de crianças em que a incidência de alergia
alimentar aumentou ou a presença de fatores que predispõem crianças e adultos ao
desenvolvimento de alergia alimentar.
Os dados sobre a prevalência de alergia alimentar, ao redor do mundo, são
conflitantes e variáveis a depender de: idade e características da população
avaliada (cultura, hábitos alimentares, clima), mecanismo imunológico envolvido,
método de diagnóstico (autorreferido, questionário escrito, testes cutâneos,
determinação de IgE sérica específica ou testes de provocação oral), tipo de
alimento, regiões geográficas, entre outros
É mais comum em crianças e a sua prevalência parece ter aumentado nas últimas
décadas em todo o mundo. Estima-se que a prevalência seja aproximadamente de
6% em menores de três anos, e de 3,5% em adultos
Os principais alérgenos identificados foram frutos do mar (0,9%), fruta ou vegetal
(0,5%), leite e derivados (0,5%), e amendoim (0,5%)
Alguns tipos de alergia
Síndrome de alergia oral – A síndrome de alergia oral (OAS), ou síndrome de
alergia alimentar ao pólen (PFAS ou PFS), é a forma mais comum de alergia
alimentar em adultos, afetando até 5% da população geral em alguns estudos.
É uma forma geralmente leve de alergia alimentar causada pelo contato da boca e
da garganta com frutas e vegetais crus e, às vezes, nozes.
Os sintomas mais frequentes da OEA são coceira ou leve inchaço da boca, face,
lábios, língua e garganta, geralmente se desenvolvendo minutos após a ingestão de
frutas ou vegetais crus.
Alergias a frutos do mar – Das alergias alimentares relatadas entre adultos, a
alergia a frutos do mar (ou seja, peixes, mariscos e moluscos) é a segunda mais
comum, com uma prevalência estimada de 1 a 2 por cento nos Estados Unidos e
internacionalmente. Um estudo sugeriu que 40 a 60 por cento das alergias a frutos
do mar se desenvolveram na idade adulta, e não na infância
A maioria dos pacientes alérgicos a frutos do mar são alérgicos a um ou mais peixes
com barbatanas ou a um ou mais mariscos/moluscos. Apenas 10 por cento dos
pacientes alérgicos são reativos aos alimentos em ambos os grupos. Assim, uma
pessoa com alergia a um tipo específico (por exemplo, camarão) pode continuar a
comer com segurança outros tipos de frutos do mar (por exemplo, peixe e
possivelmente alguns moluscos)
Alergias a amendoim e nozes – Amendoins e nozes também são comumente
implicados em adultos com alergia alimentar, embora na maioria dos casos, a
alergia a nozes tenha se desenvolvido na infância e persistido na idade adulta, ao
contrário da situação com alergias a frutos do mar. Como as alergias a amendoim e
nozes podem variar de leves a graves e podem ser difíceis de categorizar,
sugerimosencaminhar todos os pacientes alérgicos a nozes a um especialista em
alergia para avaliação.
Alergias ao leite de vaca e 'laticínios' — A alergia à proteína do leite de vaca
(APLV) é uma doença inflamatória, mediada imunologicamente que acomete
preferencialmente o trato gastrointestinal e pele. Ocorre uma reação imunológica
contra algumas proteínas presentes no leite de vaca, principalmente a
beta-lactoglobulina, alfalactoalbumina e a caseína – alérgenos alimentares mais
frequentes no grupo etário até os dois anos de idade. Devido a isso, as
manifestações clínicas da APLV iniciam geralmente nos primeiros seis meses de
vida, afetando cerca de 2 a 5% das crianças com até um ano de idade,
diferentemente da intolerância a lactose que pode acometer qualquer faixa etária,
além que não manifestar reações alérgicas severas como na APLV e sim
desencadear alterações metabólicas na absorção da lactose
Principais alimentos que desencadeiam intolerância e alergias
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) já foram
descritos mais de 170 alimentos causadores de reações alérgicas. Por outro
lado, os alimentos que apresentam mais reações adversas são ovos, leite,
castanhas, peixe, crustáceos, amendoim, trigo e soja, o que representa 90% dos
casos