PNEUMONIAS HOSPITALAR2ES

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PNEUMONIAS HOSPITALARES
DEFINIÇÃO
As pneumonias hospitalares possuem dois subtipos, como visto abaixo:
· Pneumonia adquirida no hospital(PAH): É a instalação de um quadro pneumonia 48hrs após a admissão hospitalar, não podendo ser relacionada a intubação ou ventilação mecânica
· Pneumonia associada a ventilação mecânica(PAVM): É a instalação de um quadro pneumonia 48hrs após a intubação orotraqueal. O paciente já pode ter sido extubado nesse meio-tempo.
A importância de se distinguir entre pneumonia adquirida na comunidade, PAH e PAVM decorre da diferença dos microorganismos envolvidos e também do prognótico entre essas diferenças patologias
OBS: Caso o paciente possua uma PAH grave, que necessite de IOT devido a gravidade do quadro, este não se enquadra em PAVM.
FATORES DE RISCO
Existem conhecidos fatores de risco para um paciente hospitalizado adquirir uma pneumonia hospitalar, podendo ser modificáveis ou não, como visto abaixo:
· Fatores de risco modificáveis: Má técnica de assepsia e antissepsia, uso irracional de antibióticos, IOT prolongada, falta de protocolos de segurança e sedação, tabagismo
· Fatores de risco não-modificáveis: Idade, score de gravidade elevado, DPOC, traumas, doenças neurológicas, outras comorbidades
· Fatores de risco para PAVM: Os fatores de risco como cirurgia recente, admissão por causa neurológica ou IC são mais associados a desenvolvimento da PAVM.
· Uso de fármacos: Os antagonistas H2 e IBP’s, ao promoverem um aumento do pH gástrico, reduzindo sua acidez, propiciam a colonização do trato digestivo distal por, que normalmente é habitado apenas pela H. pylori, por outras bactérias que podem ser aspiradas e desenvolver o quadro de pneumonia
FISIOPATOLOGIA
· A fisiopatologia das pneumonias nosocomiais se assemelha a da PAC, com a ressalva de que os pacientes hospitalizados normalmente possuem sistema imune mais debilitado, facilitando a colonização e posterior microaspiração para o parênquima pulmonar, desenvolvendo a pneumonia. Além disso, as bactérias do ambiente hospitalar diferem das da comunidade, normalmente sendo microorganismos mais resistente às drogas utilizadas no quadro de PAC, justificando o prognóstico mais reservado, isso somado a doença base que motivou a hospitalização do paciente.
· Quando se trata da PAVM, ela pode ocorrer tanto pela infecção direta com um equipamento contendo microorganismos, quanto pelo acúmulo de secreções acima do cuff, que caso possua uma fixação inadequada ou IOT prolongada, permitindo que essa secreção que acumula bactérias escorra para o trato respiratório inferior, gerando a pneumonia. Além disso, a colonização do interior do tubo por bactérias produtoras de biofilme também pode gerar uma infecção direta do trato respiratório inferior do paciente intubado.
QUADRO CLÍNICO
· O quadro clínico das pneumonias hospitalares se assemelha ao da PAC, como febre, tosse purulenta, leucocitose ou leucopenia nos exames laboratoriais
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico das pneumonias hospitalares é difícil, isso pois existem diversos diagnósticos diferenciais, como tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmão, dentre outros. 
· O diagnóstico é dado com a soma de critérios radiológicos e clínicos, sendo:
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL
SURGIMENTO DE NOVO OU PIORA DE INFILTRADO PULMONAR NO RAIO-X DE TÓRAX
+
FEBRE(>38ºC), TOSSE PRODUTIVA, LEUCOCITOSE OU LEUCOPENIA
PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
SURGIMENTO DE NOVO OU PIORA DE INFILTRADO PULMONAR NO RAIO-X DE TÓRAX
+
FEBRE(>38ºC), ESCARRO PURULENTO, PIORA RESPIRATÓRIA, LEUCOPENIA OU LEUCOCITOSE
OBS: A piora respiratória pode ser percebida como uma maior necessidade de O2, queda da PaO2, necessidade de vasopressores para manter PA.
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
· O CPIS é um score proposto para buscar o diagnóstico precoce de PAVM em pacientes intubados, buscando ser uma alternativa mais adequada aos critérios clínico-radiológicos, na qual através de 6 critérios buscaria dizer se o paciente tem alta ou baixa probabilidade de PAVM, além de guiar na retirada da antibioticoterapia.
· Neste score a pontuação gira de 0-12, na qual o score acima de 6 indica alta probabilidade de PAVM. Além disso, o CPIS é realizado novamente no 3º dia de tratamento empírico com antibióticos(quando indicado), na qual um score <6 no 3º dia indica melhor prognóstico e possibilidade de retirada dos ATB.
Entretanto, guidelines atuais contraindicam a utilização do CPIS, isso pois alguns estudos viram sensibilidade semelhantes a dos critérios clínico-radiográficos, além disso, é um exame dificilmente utilizado de triagem, visto que um de seus critérios é obtido apenas através de cultura.
EXAMES COMPLEMENTARES
Na suspeita de PAH ou PAVM, os seguintes exames devem ser solicitados:
· Hemograma e leucograma
· Cultura de escarro: Apenas para os não intubados
· Culturas de secreção respiratória: Obtida através de broncoscopia ou aspiração endotraqueal, em pacientes intubados
· Hemocultura: Coleta indicada tanto na PAH quanto na PAVM, previamente ao uso de antibióticos.
MARCADORES INFLAMATÓRIOS
· Assim como na PAC, a PCR e a procalcitonina tem seu papel no prognóstico e na indicação de antibióticos, no qual:
PROCALCITONINA
A dosagem de procalcitonia ajuda nas seguintes situações:
· Procalcitonina elevada: Quando em níveis elevados, sugere pneumonia bacteriana
· Procalcitonina negativa + Suspeita de outra doença respiratória: Exclui PAH ou PAVM e sugere retirada de antibióticos
OBS: A procalcitonina pode estar negativa em 20% dos pacientes com pneumonia bacteriana.
PCR
· PCR fracamente elevado ou negativo + Doença viral comprovada: Exclui coinfecção com bactérias e sugere retirada de ATB’s
· PCR elevada + Doença viral comprovada: Sugere coinfecção com bactérias, deve-se adicionar ATB’s ao tratamento.
OBS: O papel da PCR e da procalcitonina da PAVM e PAH ainda é contraditório, no qual estudos recentes não sugerem sua utilização pois não fornecem muitas informações como na PAC.
TRATAMENTO
· O tratamento das pneumonias hospitalares deve ser instalado empiricamente na presença de novo ou piora de infiltrado pulmonar somado a dois dos seguintes fatores: febre, tosse produtiva e leucocitose
· O tratamento precoce é indicado pois, quanto antes é iniciado, menores as taxas de mortalidade dos pacientes com pneumonia hospitalar. Antes de se iniciar a antibioticoterapia a coleta das culturas é preconizada e, após o resultado das mesmas, o esquema pode ser suspenso, de-escalonado ou ampliado com base nos resultados obtidos.
· O esquema terapêutico empírico varia para cada pessoa, isso pois primeiro deve-se consultar a CCIH para saber os patógenos do hospital, adequando a antibioticoterapia para cobri-los, além disso, pacientes com alto risco de mortalidade ou que se enquadrem nos fatores de risco para Staphylococcus Aureus resistente à meticilina(MRSA) devem receber ATB adequada, como será visto abaixo
· O principal fator de risco para infecção por patógenos multirresistentes à drogas é o USO PRÉVIO DE ANTIBIOTERAPIA INTRAVENOSA NOS ÚLTIMOS 90D. Outro importante fator de risco são taxas >10% de patógenos resistentes(MDR) na unidade de saúde segundo a CCIH
OBS: Fibrose cística, DPOC, choque séptico e pacientes dialíticos também são fatores de risco para MDR.
TRATAMENTO – PACIENTES COM BAIXA MORTALIDADE E SEM RISCO DE MDR
O tratamento preconizado para pacientes sem risco de infecção por microorganismos multirresistentes(MDR) e com baixa chance de mortalidade é a MONOTERAPIA com UM dos antibióticos abaixo:
· Ertrapenem, ceftriaxona, cefotaxime, moxiflocaina ou levofloxacina
TRATAMENTO – PACIENTES COM USO DE ATB IV PRÉVIA
Para pacientes com uso de ATB IV prévia, recomenda-se a cobertura para MRSA, sendo a terapia realizada com DOIS fármacos, sendo:
· Um dos seguintes: Piperacilina-tazobactam , Cefepime, Levofloxacina, Imipenem ou Meropenem
+
· Um dos seguintes: Vancomicina ou Linezolida
TRATAMENTO – PACIENTES COM RISCO DE MDR OU MORTALIDADE >15%
· Aqui deve-se cobrir Pseudomonas aeruginosa, na qual o tratamentovaria se o paciente está em choque séptico ou não, no qual:
SEM CHOQUE SÉPTICO
· Utiliza-se apenas UMA droga contra agentes gram-negativos somadas a UMA droga para o Staphylococcus resistente(Vancomicina ou linezolida)
COM CHOQUE SÉPTICO
· Aqui utiliza-se DUAS drogas contra gram-negativos somadas a UMA droga para o Staphylococcus Resistentes
OBS: A utilização de duas drogas se justifica pois a redução na mortalidade com duas drogas contra Gram-negativo foi vista apenas em pacientes em choque séptico.