Princípios da Cirurgia Oncológica

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Thais Alves Fagundes 
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA 
 CIRURGIA ONCOLÓGICA 
Tratamento primário de 60% dos casos. 90% dos pacientes oncológicos serão submetidos a algum procedimento cirúrgico. 
• Valor subestimado, praticamente todos passam por algum procedimento cirúrgico de pequeno porte. 
• Cirurgias de pequeno porte: exérese de lesão semiaberta, punção de acesso venoso, punção de veia. 
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS 
Diagnóstico: 
• Biópsia com agulha: agulha aspira fragmentos no interior da lesão. 
• Biópsia incisional: retirada de parte da lesão. 
• Biópsia excisional: retirada de toda a lesão. Diagnóstica e terapêutica: retirada de foco de disseminação metastática. 
Estadiamento: depende da localização da lesão e da técnica utilizada (mediastinoscopia, laparoscopia, laparotomia). 
Curativa: 
• Excisão local com margem adequada. 
o Ressecção completa marginal: 
▪ Retirada de toda a lesão e uma margem de tecido normal. 
▪ Para evitar que fiquem resquícios da lesão no paciente. 
o Ressecção ampliada: 
▪ Retirada de maior parte da lesão em um segundo momento. 
▪ Garantindo uma excisão local com margem adequada. 
• Ressecção com linfadenectomia: 
o Retirada da lesão e dos linfonodos próximos, se houverem sinais de malignidade ou em caso de dúvida. 
o Linfonodo com sinais de malignidade (tamanho aumentado, indolor, endurecido, aderido aos planos profundos, 
indolor, coalescente). 
▪ Exemplo: disseminação de um câncer de mama para linfonodo axilar. 
• Amputações e desarticulações. 
o Amputação: retirada de parte do membro, deixando outra parte (coto), preservando a articulação proximal. 
▪ Na amputação, é mais fácil se adaptar a prótese, que será acoplada / encaixada no coto. 
• Exemplo: lesão restrita ao tornozelo e amputação no nível do terço médio distal. 
o Desarticulação: retirada da articulação mais próxima, retirando completamente o membro. 
▪ Na desarticulação, é mais difícil se adaptar a prótese, que será acoplada por cinto ou colete 
• Exemplo: feixe vásculo-nervoso acometido 
• Exemplo: lesão no tornozelo com focos isolados de metástase no osso da perna. 
Paliativa: cirurgia paliativa não almeja a cura, mas tem o objetivo de aumentar a qualidade de vida do paciente. 
• Citorredução: em caso de tumor que está muito grande, objetiva sua diminuição. 
• Higiênica: em caso de tumor que está drenando secreção e virou foco de infecção. 
• Hemostática: em caso de tumor que está sangrando. 
• Desobstrutiva: em caso de tumor que está comprimindo via aérea. 
• Antiálgica: em caso de tumor que está comprimindo nervo. 
Outras: 
• Cirurgias de metástases: linfadenectomia. 
• Cirurgias reconstrutoras: reconstrução da mama, por exemplo, após lesão maligna. 
• Obtenção de acessos vasculares: pequeno porte, implanta dispositivo subcutâneo facilitando o acesso venoso central. 
Thais Alves Fagundes 
 PRINCÍPIOS DA RADIOTERAPIA 
Agente terapêutico: 
• Radiação ionizante. 
• Ação sobre o DNA nuclear: morte celular ou perda da capacidade de divisão 
Mecanismo de ação da radioterapia: 
• Direto: radiação diretamente atinge componentes celulares. 
• Indireto: radiação forma radicais livres a partir da água intracelular, que danifica as estruturas celulares. 
o Ambos ocorrem simultaneamente. 
o Por haver mais água na célula, estima-se que 70% do efeito biológico da radioterapia decorre do efeito indireto. 
Mecanismo de dano - capacidade de promover o dano: 
• Dano subletal: desejável que ocorra na célula sadia 
o Quebra em apenas um dos lados da cadeia (quebra simples – quebra de apenas uma hélice do DNA). 
o Passível de reparo (base do fracionamento). 
• Dano letal: desejável que ocorra na célula tumoral 
o Quebra das duas cadeias (quebra dupla – quebra das duas hélices do DNA). 
o Irreparável. 
Objetivo: liberar ao tumor uma dose de radiação que seja tumoricida, SEM AFETAR os tecidos vizinhos (desejo utópico). 
Finalidades: 
• Curativa: radioterapia é o tratamento 
• Adjuvante/Neoadjuvante: radioterapia faz parte do tratamento. 
o Neoadjuvante: ocorre antes do tratamento definitivo (pré-operatório). 
▪ Radioterapia (1º) neoadjuvante à cirurgia (definitivo) 
▪ Cirurgia (1º) neoadjuvante à radioterapia (definitivo) 
o Adjuvante: ocorre após o tratamento definitivo (pós-operatório). 
▪ Radioterapia (2º) adjuvante à cirurgia (definitivo). 
▪ Cirurgia (2º) adjuvante à radioterapia (definitivo). 
• Paliativa: radioterapia não almeja a cura, mas tem o objetivo de aumentar a qualidade de vida do paciente. 
Modalidades: 
• Teleterapia: 
o Fonte radioativa é colocada à distância do paciente. 
o Emprega feixes externos de radiação. 
o 90% dos tratamentos radioterápicos. 
• Braquiterapia: do grego braqui (curto) e terapia (tratamento). 
o Fonte radioativa é colocada em contato direto ou muito próxima ao tecido tumoral. 
▪ Permite elevada dose de radiação ao tumor. 
▪ Proteção das estruturas vizinhas. 
o Absorção da dose é o inverso do quadrado da distância. 
o 10 a 15% dos tratamentos radioterápicos. 
o Desvantagens: 
▪ Alto custo, exige maior suporte (necessita armazenar sementes radioativas, cirurgião, anestesista) 
▪ Indicações específicas. 
 
 
 
Thais Alves Fagundes 
 QUIMIOTERAPIA (QT) 
Agentes quimioterápicos: utilizar quimioterápicos que atuem em fases diferentes do ciclo celular, atuando em células que estão 
em diferentes fases do ciclo, havendo maior chance de inibir a divisão celular. 
Fase S Fase M Fase G1 Fase G2 
Antimetabólitos 
Citarabina 
Doxorrubicina 
Mercaptopurina 
Metotrexate 
Prednisona 
Alcalóides da vinca 
Epipodofilotoxinas 
Taxóides 
 
Asparaginase 
 
Bleomicina 
Topotecan 
Mitoxantrone 
 
Modalidades de quimioterapia: 
• Neoadjuvante: ocorre antes do tratamento definitivo 
o Pacientes “menos comprometidos”, não submetidos a outro tratamento. 
o Diminuição dos campos para cirurgia ou radioterapia (quimioterapia neoadjuvante à cirurgia ou Rxt). 
• Adjuvante: ocorre após o tratamento definitivo 
o Tumor primário controlado por cirurgia ou radioterapia. 
o Consolidação do tratamento, controle do resquício do tumor por quimioterapia. 
• Paliativa: 
o Impossibilidade de cura. 
o Melhora da qualidade de vida. 
o Possível aumento na sobrevida global. 
Efeitos colaterais: 
• Toxicidade: 
o Aguda: náuseas, vômitos, alopécia, mielossupressão, mucosite, disfunção hepática, reação cutânea. 
o Tardia: cardiotoxicidade, nefrotoxicidade, neurotoxicidade, toxicidade pulmonar, ototoxicidade. 
• Mielossupressão: medicamento sistêmico, que afeta a medula óssea, comprometendo sua função. 
Aguda, a partir do 4º ou 5º dia ocorre a citopenia. 
o Anemia 
o Neutropenia (grau/duração) 
o Trombocitopenia 
• Náuseas e vômitos: 
o Tipo de quimioterapia (medicamento e dosagem) determina ocorrência e grau. 
o Mecanismos: central, periférico, psicogênico, vestibulares, alteração paladar e olfato. 
o Pode haver vômitos antecipatórios, devido a ansiedade, lembrança do hospital, cheiro de medicamentos. 
o Não limitar tratamento (múltiplos agentes), não interrompe quimioterapia. 
o Tratamento sintomático: soro, antiemético. 
• Mucosite: 
o Mucosa possui alta taxa de proliferação celular. 
▪ Quanto mais passa pelas fases do ciclo celular, mais efeito dos quimioterápicos. 
▪ Alta capacidade dessas células inflamarem. 
o Início em 3-7 dias e duração de 7-14 dias. 
 
• Cistite: desconforto suprapúbico, disúria, frequência ou urgência miccional ou hematúria. 
o Gerada por ciclofosfamida e derivados. 
o Prevenção: mesna. 
▪ Adere ao epitélio da bexiga e impede que sofra reações de inflamação causado pela ciclofosfamida. 
Thais Alves Fagundes 
 CUIDADOS PALIATIVOS 
Tratamento paliativo: abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que 
ameacem a continuidade da vida (indicação), por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. 
Observações: 
• Acionado desde o momento do diagnóstico de uma doença que podeameaçar a continuidade de vida do paciente. 
• Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. 
• Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo o campo de atuação. 
• Cuidado paliativo não ocorre apenas quando não tem mais cura, isso é a definição de tratamento paliativo. 
• Aborda o paciente e seus familiares. 
Princípios: iniciar o mais precocemente possível o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, 
como quimioterapia e radioterapia 
Objetivos: 
• Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis. 
• Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida. 
• Não acelerar nem adiar a morte. 
• Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente. 
• Oferecer abordagem multiprofissional para as necessidades dos pacientes e seus familiares, acompanhamento no luto. 
• Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença. 
 CASO CLÍNICO 
Check-list 
• Linguagem adequada no prontuário 
• Terminologia (neoadjuvante/adjuvante) 
• Manifestações clínicas (queixa principal/sintomas coadjuvantes) 
• Toxicidade/efeitos colaterais 
• Cuidados paliativos: iniciado no diagnóstico da doença 
• Cuidado integral: 
o Outras especialidades médicas e outros profissionais da área de saúde acompanhando o paciente. 
o Serviço social: direitos financeiros, trabalhistas (aposentadoria, troca de cargo no trabalho sem redução salarial, 
isenção do imposto de renda). 
• Outro tópico: 
o Ciclofosfamida gera cistite poderia sugerir mesna. 
o Questões emocionais. 
Caso clínico 1: 
Paciente do sexo feminino, 56 anos, previamente hígida, internada no CTI da Santa Casa de Misericórdia de BH com quadro de 
confusão mental, paraplegia súbita associada a retenção urinária e fecal. Segundo a irmã o quadro se iniciou há cerca de 15 dias 
com dificuldade progressiva para deambulação associada a fraqueza de membros inferiores. Há 3 dias começou a se queixar de 
parestesias em ambas as pernas. Exames laboratoriais iniciais na urgência evidenciam quadro de insuficiência renal aguda com 
hipercalcemia grave, hiperglobulinemia monoclonal e anemia (Hb 9,0 g/dL). Solicitada avaliação do caso pelas equipes de 
nefrologia e hematologia. Iniciadas sessões de hemodiálise e realizado mielograma com diagnóstico de mieloma múltiplo, com 
ressonância magnética de coluna evidenciando lesão expansiva em nível de T7 a T9, associada a lesões líticas em praticamente 
todas as vértebras. Iniciado tratamento quimioterápico com dexametasona, ciclofosfamida e bortezomibe associados ao uso de 
bifosfonados sob orientação da hematologia. Solicitado parecer da neurocirurgia em relação à possibilidade de realização de 
laminectomia para descompressão medular ou mesmo radioterapia. Após melhora da confusão mental paciente queixa-se de dor 
intensa em região dorsal além de sentir-se muito deprimida frente a sua situação. Familiares além de estarem aflitos em relação 
ao quadro da paciente mostram-se apreensivos em relação aos direitos da paciente uma vez que a mesma trabalha em uma 
mesma empresa há muitos anos e já estaria quase se aposentando. 
Thais Alves Fagundes 
• Linguagem adequada no prontuário 
• Terminologia (neoadjuvante/adjuvante): quimioterapia neoadjuvante ao tratamento (cirurgia? radioterapia?). 
• Manifestações clínicas (queixa principal/sintomas coadjuvantes): 
o QP: confusão mental, paraplegia súbita associada a retenção urinária e fecal 
o Coadjuvantes: 
▪ Dificuldade progressiva para deambulação associada a fraqueza de membros inferiores há 15 dias. 
▪ Parestesias em ambas as pernas há 3 dias. 
• Toxicidade/efeitos colaterais 
• Cuidados paliativos: não foi mencionado. Deveria ter sido iniciado no diagnóstico da doença 
• Cuidado integral: outras especialidades médicas e outros profissionais da saúde. Serviço social. 
Caso clínico 2: 
Paciente do sexo masculino, 65 anos, portador de carcinoma de estômago em estádio avançado (T4N2M1). Diagnóstico há 3 anos, 
inicialmente submetido a tratamento cirúrgico, sendo iniciado logo a seguir tratamento quimioterápico com duração de 4 meses. 
Durante este período, mesmo em vigência do tratamento evoluiu com metástases hepáticas e ósseas quando então seu 
oncologista optou por início de tratamento paliativo após conversar com os familiares. Desde então o paciente permanece a maior 
parte do tempo em casa comparecendo ao hospital a cada 3 semanas apenas para receber o medicamento venoso, receber 
orientações da nutricionista e do fisioterapeuta e conversar com a psicóloga. Emagreceu muito (15 Kg) desde o diagnóstico, mas 
está feliz por estar em casa aproveitando o convívio com seus netos. Chegou ao hospital hoje relatando que há 2 dias iniciou 
quadro de dor abdominal de forte intensidade e vômitos pouco frequentes, mas acha que não é nada grave. Está empolgado pois 
soube através de um amigo que poderia comprar um carro zero mais barato por ter câncer. A filha que o acompanha a maior 
parte do tempo está muito tranquila e relata que se não for nada mais grave, prefere cuidar do pai em casa mesmo que tenha 
que trazê-lo diariamente ao hospital. 
• Linguagem adequada no prontuário 
• Terminologia (neoadjuvante/adjuvante): quimioterapia adjuvante à cirurgia ou cirurgia neoadjuvante à quimioterapia. 
• Manifestações clínicas (queixa principal/sintomas coadjuvantes): manifestações do câncer de estômago 
• Toxicidade/efeitos colaterais 
• Cuidados paliativos: não foi iniciado no momento correto. Deveria ter sido iniciado no diagnóstico da doença. 
• Cuidado integral: outras especialidades médicas e outros profissionais da saúde. Serviço social. 
Caso clínico 3: 
Paciente do sexo feminino, 46 anos, com diagnóstico de câncer de mama. Tratamento inicial cirúrgico com reconstrução e 
colocação de prótese mamária. Em seguida iniciou tratamento quimioterápico e atualmente está no quarto, de seis ciclos 
previstos. Confia muito no seu oncologista pois o tratamento está acontecendo como ele havia explicado desde o diagnóstico 
mas, embora ele a tivesse orientado em relação a possíveis complicações durante o tratamento, não esperava que fossem tão 
intensas. Seu cabelo já caiu totalmente e ela faz uso de lenços ou de peruca quando vai sair de casa e, após as sessões de 
quimioterapia, não consegue ir para o trabalho por um ou dois dias, devido a náuseas e vômitos. Precisou ser remanejada dentro 
da empresa por apresentar edema moderado no braço ipsilateral à mama acometida e faz drenagem linfática uma vez por semana 
desde que teve um episódio de erisipela. Mantém controle regular quinzenal com o oncologista. Apesar das mudanças e dos 
efeitos colaterais do tratamento está feliz, pois no último retorno seu oncologista estava otimista com a possibilidade de cura.