Fisiologia Renal e Glomerulopatias

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Glomerulopatia�
CAI POUCO NA PROVA
Fisiologia renal
● Córtex
● Medula
● Sistema coletor
● Vascularização
○ artéria renal→artéria interlobar→
artéria interlobular→ artéria
arqueada
○ arteríola aferente: vai ao glomérulo
○ arteríola eferente: vem do
glomérulo
■ origina a vasa reta: garante
que medula fique mais
concentrada
● Filtração glomerular:
○ cápsula de bowman
● Reabsorção tubular: nem tudo que é
filtrado é eliminado
○ mantém equilíbrio HE
● Secreção tubular:
○ transporte seletivo de moléculas
dos capilares peritubulares para os
túbulos renais
● Excreção tubular: eliminação de
substâncias sob a forma de urina
● Funções
○ manter equilíbrio HR
○ manter equilíbrio ácido-básico
○ osmolaridade
○ síntese de eritropoietina
■ produção de eritrócitos
○ ativação de vit D
○ Excreção de produtos do
metabolismo e de substâncias
exógenas
○ Regulação da pressão arterial
■ SRAA
■ mácula densa (sensível a
volume/sódio)
Rim que nao funciona agudamente tem maior
impacto no equilíbrio HE e rim que nao funciona
cronicamente tem Hipertensão arterial, déficit de
vit D
● Morfologia
○ unidade funcional: néfron
■ glomérulo + porções
tubulares
○ arteríola aferente→ cápsula de
bowman→ túbulos proximais→ alça
de Henle→ mácula densa→ tubulo
distal→ túbulo coletor→ pelve renal
○ Pelve renal= formação de cálculos
○ Papila renal= mal perfundida
■ má perfusão extrema=
necrose de papila renal
● Glomérulo: é um enovelado capilar
envolto por uma cápsula (de Bowman)
○ FILTRAÇÃO
■ Passa partículas pequenas
■ partículas grandes podem
passas desde que nao
sejam eletronegativas
■ albumina é eletronegativa
então não passa
■ são produzidos 90L de
filtrado glomerular/dia
● maior parte é
reabsorvida
○ todo conteúdo que passa pelo
glomérulo é filtrado por 3 estruturas
■ endotélio fenestrado
■ membrana basal glomerular
(contínua)
■ podócitos
○ Células mesangiais: sustentação
glomerular
■ filtrado glomerular nao
passa por ela
■ lesão causa hematúria
■ O dismorfismo eritrocitário é
bem específico de hematúria
glomerular, porém não é
muito sensível, podendo ter
casos de hematúria
glomerular sem dismorfismo
eritrocitário.
● Imunofluorescência: coloca
agente para ver onde está
agressão do glomérulo
○ Granular: não contínuo
(endotélio, mesangio)
○ Linear: contínua (MBG)
● Microscopia óptica
Conceitos
● Não são doenças específicas, são padrões
histológicos
● Podem ter diversas etiologias
● podem ser 1ª ou 2ª
● Grandes síndromes: é comum que as
síndromes estejam associadas no msm pct
○ nefrótica
○ nefrítica
○ Glomerulonefrite rapidamente
progressiva
○ Hematúria isolada
○ Proteinúria isolada
Lesões glomerulares
● Focal: pedaço do rim
● Difusa: todo o rim
● Segmentar: parte do glomérulo
● Global: todo o glomérulo
Síndrome nefrítica/ GNDA
● Inflamação aguda do glomérulo:
● Aumento da permeabilidade capilar
○ proteinúria discreta
■ subnefrótica 150 mg- 3,5
g/24 h
● Ruptura de capilares
○ hematúria
● Obliteração dos capilares
○ oligúria
○ leucocitúria
○ elevação de ureia e creatinina
○ retenção hidrossalina
○ edema e hipertensão
● Tríade clássica
○ edema
○ hematúria
■ hemácias dismórficas
■ cilindros hemáticos:
formados pelo
desprendimento de
proteínas (Tamm-Horsfall)
○ hipertensão: redução de TFG
○ Cilindros urinários
■ proteínas de Tamm-Horsfall
● Proliferação de células glomerulares
○ infiltração por neutrófilos
○ Deposição de imunocomplexos
● Causas
○ Primárias
■ Doença de Berger
■ GN mesangiocapilar
■ GN proliferativa mesangial
○ Secundárias
■ GNPE
■ Infecciosas não GNPE:
endocardite, hepatites
■ Sistêmicas: LES, vasculites
GLOMERULONEFRITE AGUDA
PÓS ESTREPTOCÓCICA (GNPE)
● Sequela renal imune tardia
● strepto B-hemolítico do grupo A
(pyogenes)
○ Cepas do grupo M
● Faixa etária: 2-15 anos
● Incubação de 1-3 semanas:
faringoamigdalite
○ 2-6 sem piodermite
● Deposição de imunocomplexos em
capilares mesangiais
○ ativação do sistema complemento
C3
● Padrão granular na imunofluorescência
● Clínica
○ sd nefrítica pura (hipertensão,
edema, hematúria)
● Diagnóstico: clínico
○ piodermite/faringite recente
○ período de incubação compatível?
○ infecção estreptocócica?
■ ASLO
■ anti-dnase B (piodermite)
■ se negativos, nao descarta
diagnóstico
■ cultura e swab de orofaringe
nao funciona
● queda de C3 e CH50
● Biópsia quando?
● MO: Glomerulonefrite proliferativa
difusa: pode ocorrer em outras
doenças
● ME: GIBA (corcóvas ou humps)
○ depósito de
imunocomplexos
subepiteliais
● Ótimo prognóstico e autolimitada
● Complicações
○ congestão circulatória, encefalopatia
hipertensiva e insuficiência renal
aguda
● TTO:
○ Restrição hidrossalina: primeira
linha
○ pode fazer tto ambulatorial
○ diuréticos de alça: hipervolemia
refratária a restrição hídrica
○ Antibióticos
■ erradicar cepas
nefritogênicas
■ não modifica evolução
natural da doença
■ minimiza chance de
transmissão
NEFROPATIA POR IGA
● diferentes apresentações clínicas
○ sd nefrítica
○ hematúria isolada
○ sd nefrótica
● Deposição de IgA
○ restrita ao rim (Berger)
○ como parte de vasculite sistêmica
(Púrpura de Henoch-Schonlein)
■ púrpura + artralgia + dor
abdominal + lesão renal
Berger
● homem
● 15-40 anos
● subdiagnosticada
● principal causa de glomerulopatias
● depósito de IgA no mesangio
○ hematúria após fatores
estressantes
■ esforço físico intenso
■ vacinação
■ processo infeccioso
● Sem período de incubação
● Clínica:
○ hematúria macroscópica
intermitente 50%
○ hematúria microscopica persistente
40%
○ sd nefrítica 10%
● Prognóstico
○ 25% progressão lenta para DRC
terminal
○ Mau prognóstico
■ idade avançada
■ proteinúria >1g/dia
■ sexo masculino
■ HAS
● Diagnóstico
○ Aumento de IgA sérico
(inespecífico e não obrigatório)
○ Depósito de IgA na pele (biópsia
cutÂnea)
○ complemento normal
○ hematúria
○ Biópsia renal
■ proteinuria >1g/d
■ insuficiencia renal
■ HAS
● TTO
○ conservador: IECA
■ Nefroprotetor
○ Graves: corticoide/ ciclofosfamida
Glomerulonefrite rapidamente
progressiva (GNRP)
● urgência médica
● pode ser o desfecho de qualquer síndrome
nefrítica evoluindo rapidamente para IR
terminal
● Proliferação de células parietais da
cápsula de bowman→ comprime capilares
+ células inflamatórias
○ CRESCENTES
■ >50% dos glomérulos
● Evolução rápida (Dias-meses)
○ diferente de IRA: potencialmente
reversível, horas-dias
● TTO:
○ pulsoterapia com corticoide
■ fase reversível
● Causas
● Doença de Goodpasture
○ homem de 20-40 anos
○ autoanticorpos
○ doença idiopática primária
○ Síndrome pulmão-rim (MB)
■ hemoptise
■ glomerulonefrite
○ Diagnóstico
■ complemento normal
■ Anticorpo anti-MB+
■ IF: padrão linear
○ TTO
■ corticoide
■ ciclofosfamida
■ plasmaférese
Sd nefrótica
● Perda da capacidade glomerular em barrar
a passagem de proteínas
● Proteinúria >3,5g/dia ou >50mg/kg/d
(criança)
● Causas de proteinúria
○ Hiperfluxo (mieloma múltiplo)
■ ptns de cadeia leve
■ ptn maciça
■ sem hipoalbuminemia
○ Glomerular
■ ptn significativa>3,5g
■ hipoalbuminemia <2,5g/dL
○ Tubular
■ ptn discreta <1g/dia
● Proteinúria é nociva pro glomérulo
○ IECA nefroprotetor: impede
proteinúria
● Barreiras de filtração
○ tamanho (fendas e podócitos)
○ Carga negativa (MB)- repele
compostos negativos
○ albumina normal: até 30mg/d
● Tríade clássica
○ proteinúria
○ hipoalbuminemia
■ Queda no cálcio total (cálcio
anda ligado a albumina)
● pedir cálcio iônico
○ edema
● Outros:
○ hipercoagulabilidade
■ perda de antitrombina 3, ptn
C e S na urina
■ Profilaxia de TEV
● anticoagulação
plena so se evento
trombótico
○ Perda de imunoglobulinas
■ maior risco infeccioso
■ germes encapsulados→
PBE (pneumococo)
● VACINAÇÃO
○ Perda de transferrina
○ GASA do líquido ascitico <1,1
■ anemia ferropriva
○ Hipotensão (diminui pressão
oncótica)
○ Perda de lipídeos→ estímulo ao
metabolismo hepático
■ maior produção de
lipoproteinas hepáticas
■ Dislipidemia
■ lipidúria
■ ESTATINA + MEV
● Hipotireoidismo
○ Aproximadamente 50% dos
pacientes nefrótico apresentam
redução de T4 total (sugerindo
hipotireoidismo) devido perdaurinária de globulina ligadora de T4
(TBG) e outras proteínas ligadoras
de hormônios tireoidianos
(transtirretina e albumina). No
entanto, a maioria dos pacientes
permanece clinicamente
eutireoidiana.
● Trombose de veia renal
○ câncer renal
○ sd nefrótica
■ membranosa
■ mesangiocapilar
■ amiloidose
○ Fisiopatologia
■ todo sangue que entra tem
dificuldade de sair
■ congestão renal
● dor lombar
● hematúria
● proteinúria
■ aumento de Ur e Cr
■ Varicocele súbita à E
● veia gonadal E
desemboca na Veia
renal
● veia gonadal D
desemboca na VCI
○ Diagnóstico: doppler renal
○ TTO: anticoagulação plena
● BIÓPSIA SEMPRE
○ exceto crianças (DLM) e DM
● CAUSAS
○ Primárias
■ lesão mínima
■ glomeruloesclerose focal e
segmentar (GESF)
■ glomerulonefrite proliferativa
mesangial
■ nefropatia membranosa
■ glomerulonefrite
mesangiocapilar
○ Secundária
■ LES
■ DM
■ HIV
■ HAS
■ amiloidose
Doença de lesões mínimas
● principal causa de Sd nefrótica em criança
<10 anos (>90%)
○ não biopsia
● crianças de 1-8 anos
● ausência de lesões à MO
● ME: fusão de prolongamentos de
podócitos
● Autoimune: linfócitos T agridem fenda de
filtração glomerular→ fusão de podócitos→
neutralização da barreira de cargas
● Etiologias
○ idiopática (primária)
○ AINE
○ Linfoma de Hodgkin
● Clínica: o mínimo
○ proteinúria
○ sem consumo de complemento
● TTO
○ corticoide
■ se responde a corticoide ok
■ se nao responde: biópsia
○ restrição hidrossalina
■ DIU se refratária
○ IECA ou BRA
● Complicação:
○ PBE
GESF
● Principal causa de sd nefrótica em
adolescente e adulto jovem
● Focal <50% dos glomérulos
● segmentar <50% de cada glomérulo
● Sobrecarga hídrica de glomérulos
remanescentes
● Primária/ congenita: infrequente
● Secundária: tudo
○ HIV, parvovírus B19
○ Pamidronato, lítio, drogas (heroina)
○ hiperfluxo: DM , HAS, displasia
renal
● TTO: tratar doença de base
Glomerulonefrite mesangial
● inflamação do mesângio→ hematúria
Nefropatia membranosa
● Primária
○ AUTOANTICORPOS
○ homem branco >40 anos
○ 2ª principal causa de sd nefrótica o
adulto
● Secundária:
○ neoplasias
○ Hep B
○ Medicações
■ AINES
■ captopril
■ sais de ouro
■ sífilis
■ penicilamina
■ LES
● Fisiopato
○ espessamento da membrana basal
por depósito de imunocomplexos
○ IF: padrão linear
● Complicações
○ Trombose de veia porta
● TTO
○ suporte
○ corticoide (resposta moderada)
○ imunossupressão
○ sem consumo de complemento
Glomerulonefrite mesangiocapilar
● agressão mesangial
● expansão mesangial
● sinal do duplo contorno
● Reduz TFG→ oligúria
● lesão mesangial→ hematúria
● única causa de sd nefrótica q causa
queda do complemento
● Trombose de veia renal
● DD: GNPE
● CAUSAS
○ PRIMÁRIA
■ hep C (tratar)
Nefropatia diabética
● Fisiopatologia complexa e multifatorial
● espessamento da MB, perda de podócitos,
lesão endotelial, alteração mesangial
● Rastreamento de LOA em diabéticos
○ DM1: inicio 5 anos após
diagnóstico e anual após DM1
compensado
○ DM2: início ao diagnóstico
○ Pesquisa de albuminúria >30mg