Neoplasia pulmonar

Prévia do material em texto

Por: Taynara Freitas - MT1 Pr3 - Módulo Proliferação
Neoplasi� pulmona�
Objetivos:
1. Conhecer os tipos mais prevalentes
de câncer no pulmão.
2. Entender a fisiopatologia do
carcinoma broncogênico epidermóide.
3. Relacionar as síndromes
paraneoplásicas com o câncer de
pulmão.
4. Explicar o diagnóstico e os exames
complementares do câncer de pulmão.
__________________________________
1. Conhecer os tipos mais prevalentes de
câncer no pulmão
➠Adenocarcinoma
⤷ É a neoplasia pulmonar mais prevalente
⤷ Acomete preferencialmente mulheres
⤷ É o tipo menos associado ao tabagismo
⤷ Na maioria dos casos, o tumor é
periférico; com frequência, envolve a
pleura visceral
⤷ Associa-se a lesões destrutivas e
cicatrizes no parênquima pulmonar
(fibrose, espaços aéreos não funcionantes
etc.) ou a hiperplasia de pneumócitos, que
são os locais mais comuns de origem da
neoplasia
⤷ Origina-se nas vias respiratórias
periféricas, a partir de células claviformes
– club-cell (células epiteliais colunares não
ciliadas) ou de pneumócitos do tipo II.
➠ Carcinoma de células escamosas
⤷ Pode ser chamada de epidermoide
⤷ É o mais associado ao tabagismo, o
menos heterogêneo do ponto de vista
morfológico
⤷ Mais comum em homens
⤷ O tumor é usualmente central, isto é,
origina-se sobretudo nos grandes
brônquios
⤷ Seu crescimento é mais lento do que
os demais
⤷ Suas metástases ocorrem nos
linfonodos regionais; disseminação
sanguínea é tardia.
⤷ Macroscopicamente, o tumor
apresenta-se como lesão que varia desde
pequena tumoração endobrônquica
obstrutiva até grandes massas que sofrem
cavitação e hemorragia, por causa de
necrose frequente.
⤷ Alguns tumores mostram-se firmes e
esbranquiçados por reação desmoplásica
⤷ A neoplasia tende a invadir a parede
brônquica e o parênquima pulmonar
adjacente.
⤷ O tumor é facilmente visível à
endoscopia e pode ser diagnosticado por
exames citológicos mais comumente do
que as demais neoplasias pulmonares
➠Carcinoma de grandes células
⤷ O carcinoma de grandes células vem
diminuindo em frequência,
correspondendo hoje a 10% dos cânceres
pulmonares.
⤷ O tumor é indiferenciado e tem
comportamento altamente agressivo,
evoluindo rapidamente para o óbito.
⤷ Lesão é predominantemente periférica
e subpleural, não se associa a segmento
brônquico e caracteriza-se pela tendência
a formar grandes massas com áreas de
necrose e hemorragia.
⤷ A neoplasia é constituída por células
grandes contendo núcleos volumosos e
centrais, nucléolo evidente, com forma
que varia de oval a poligonal, citoplasma
abundante e membrana celular
usualmente bem definida; a relação
núcleo/citoplasma é alta. Não há sinais de
diferenciação escamosa nem formação de
estruturas glandulares
⤷ À microscopia eletrônica, as células
apresentam muitas vezes diferenciação
Por: Taynara Freitas - MT1 Pr3 - Módulo Proliferação
escamosa ou glandular, podendo haver
produção de muco.
⤷ O emprego da imuno-histoquímica (p40
para carcinoma de células escamosas e
TTF1 para adenocarcinoma) fez com que
se reduzisse a incidência desse tumor,
pois seu diagnóstico só pode ser feito em
peças cirúrgicas e quando ambos esses
marcadores são negativos.
➠Carcinoma sarcomatoide
⤷Responsável por 2 a 3% das neoplasias
pulmonares
⤷ Carcinoma sarcomatoide ocorre
sobretudo em fumantes
⤷ Localiza-se preferencialmente na
periferia dos pulmões e nos lobos
superiores
⤷ O tumor é constituído por ao menos
10% de células fusiformes, células
gigantes ou ambas (bifásico), podendo ter
áreas de carcinoma de células
escamosas, adenocarcinoma ou áreas
indiferenciadas de carcinoma não
pequenas células;
⤷ Carcinoma sarcomatoide monofásico,
constituído exclusivamente por células
fusiformes ou células gigantes, é raro
Tumores neuroendócrinos - com graus
variados de malignidade
➠Carcinoma de pequenas células
⤷ Predomina na sexta ou sétima década
da vida
⤷ É mais comum em homens
⤷ Representa 15% dos tumores malignos
do pulmão
⤷ Tem forte associação com tabagismo
⤷ A neoplasia é altamente maligna e a
que tem o pior prognóstico entre os
tumores pulmonares
⤷ Ao diagnóstico, habitualmente já
existem metástases linfonodais e na
medula óssea
⤷O tumor pode secretar ACTH,
serotonina, hormônio antidiurético,
calcitonina, estrogênio e hormônio de
crescimento, resultando em diversas
manifestações paraneoplásicas
➠Carcinoma neuroendócrino de
grandes células
⤷ Associa-se ao tabagismo
⤷ Sua origem semelhante à do carcinoma
de células pequenas, é classificado no
grupo de tumores neuroendócrinos de alto
grau de malignidade.
➠Tumor carcinóide
⤷ Constitui menos de 5% dos tumores
pulmonares
⤷ A lesão é mais comum até 40 anos de
idade, não tem preferência por sexo e
nem guarda relação com tabagismo.
⤷ Manifesta-se com obstrução brônquica
(bronquiectasia, hiperinsuflação
localizada, atelectasia, infecções etc.);
quando há ulceração da mucosa, surge
hemoptise.
Por: Taynara Freitas - MT1 Pr3 - Módulo Proliferação
2. Entender a fisiopatologia do carcinoma
broncogênico epidermóide.
Definição: Também chamado de
carcinoma de células escamosas, é um
tumor de origem epitelial maligno.
➠Epidemiologia:
⤷ Mais prevalente no sexo masculino
e com histórico de tabagismo.
- A probabilidade esperada de
desenvolver câncer de pulmão
durante a vida é estimada em
cerca de 8 % entre os homens
e em cerca de 6% entre as
mulheres
⤷ É a causa mais comum de morte por
câncer entre os homens e as mulheres
norte-americanos.
⤷ O câncer de pulmão é raro com
idade inferior a 40 anos, com taxas que
aumentam até a idade de 80 anos, após
o que a taxa diminui gradualmente
⤷ A incidência de c âncer de pulmão varia
por grupo racial e étnico, com a maior
taxa de incidência ajustada para a
idade entre negros.
⤷ Segundo dados do Instituto Nacional
do Câncer de 2016, o câncer de pulmão
representou 8 ,1% das neoplasias entre
os homens, sendo o segundo mais
frequente, atrás apenas do câncer de
próstata. Entre as mulheres, representou
5,3% dos casos, sendo o quarto mais
comum, superado apenas pelo câncer
de mama, cólon e reto e colo do
útero.
⤷ Ao diagnóstico, apenas 25% dos
pacientes apresentam doença localizada
(possibilidade de terapia curativa). A
sobrevida global para todos os casos
situa-se nos dias de hoje entre 12 e 14%.
➠ Fisiopatologia
⤷Crescimento lento (mitose contida)
⤷Origem metaplasia escamosa central
(nos grandes brônquios)
⤷ Pode apresentar necrose central
⤷ Metástase linfonodos regionais
inicialmente, com metástase via
hematogênica tardia
⤷ Cresce na forma exofítica (dentro da
luz) do brônquio, obstruindo a passagem
do ar.
Mutação no gene KRAS:
⤷O KRAS é um gene que decodifica
uma proteína de mesmo nome que está
acoplada a membrana celular e tem
como objetivo sinalizar - via o receptor
tirosina quinase – para o núcleo da
célula que é necessário fazer
proliferação, diferenciação celular,
migração e apoptose
⤷ Quando temos uma mutação, nós
produzimos uma proteína KRAS
anormal que vai ficar constantemente
ativa mesmo que não estejam sendo
sinalizados os fatores de crescimento
para essa célula. Essa hiperatividade
do KRAS promove a oncogênese
Por: Taynara Freitas - MT1 Pr3 - Módulo Proliferação
⤷ 14% dos cânceres de pulmão têm
essa modificação no KRAS
⤷ Foi aprovado pela anvisa o
SOTORASIBE, inibidor do KRAS,
funcionando como terapia alvo para o
CPPN
➠ Quadro clínico
⤷ Sintomas inespecíficos se apresentam
quando a doença já está avançada.
⤷ Tosse
⤷ Hemoptise
⤷ Dor torácica (expansão do tumor pode
comprimir outras regiões - mediastino e
pleura)
⤷ Rouquidão
➠ Lesões precursoras
⤷ Metaplasia escamosa
⤷ Carcinoma in situ
⤷ Displasia no epitélio brônquico
➠ Fatores de riscos
⤷ Tabagismo
⤷ DPOC
⤷ Ocupação
⤷ Idade avançada
⤷ Histórico familiar
⤷ Infecção pulmonares de repetição
➠ Sinais e sintomas
⤷ A maioria dos casos e CA de pulmão
se origina na mucosa dos grandes
brônquios e cursa com tosse produtiva e
persistente. Em determinados casos há
hemoptise (expectoração de sangue).
As células malignas (cancerosas)
podem ser detectadas no escarro
⤷ A rouquidão do paciente e o
aumento dos linfonodosclaviculares são
importantes achados, que nos
direcionam ao grau de propagação
tumoral. Um dos critérios para
determinar o estadiamento (avanço
metastático) é a análise dos linfonodos
regionais.
➠ Prognóstico:
⤷O prognóstico em neoplasias
pulmonares malignos é estimado em 5
anos de sobrevida.
➠
⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷
➠
⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷
➠
⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷
➠
⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷
Por: Taynara Freitas - MT1 Pr3 - Módulo Proliferação
3. Relacionar as síndromes
paraneoplásicas com o câncer de pulmão.
➠ Ocorrem em 10 a 20% dos pacientes
com carcinoma pulmonar e
caracterizam-se por sinais e sintomas não
relacionadas com a lesão pulmonar em si
ou com eventuais metástases.
➠ Tais manifestações clínicas podem
preceder ou coincidir com o diagnóstico
da neoplasia
➠ As principais manifestações são:
⤷ Secreção inapropriada (aumentada) do
hormônio antidiurético (hiponatremia),
relacionada principalmente com o
carcinoma de pequenas células;
⤷ Hipercalcemia, sobretudo no carcinoma
de células escamosas
⤷ Manifestações neuromusculares, como
polimiosite e dermatomiosite (30% dos
pacientes com essas doenças têm uma
neoplasia subjacente);
⤷ Manifestações cutâneas (acantosis
nigricans)
⤷ Alterações hematológicas,
particularmente hipercoagulabilidade
sanguínea (síndrome de Trousseau), que
se manifesta com trombose em vários
órgãos;
⤷ Produção de ACTH, que ocorre em 3 a
7% dos carcinomas de células pequenas;
síndrome de Cushing é incomum, mas
intolerância à glicose e hipocalemia são
às vezes graves;
⤷pacientes com adenocarcinoma podem
apresentar aumento sérico de amilase.
➠O que é?
⤷ Distúrbios clínicos que não estão
diretamente associados aos efeitos físicos
do tumor primário ou metastático
⤷ Importante porque revela a
possibilidade de diagnosticar um tumor
latente e em fase inicial num doente sem
qualquer sintoma resultante do tumor (e
sim da atividade indireta por imuno
mediação e liberação de citocinas)
➠Causas
⤷ Produção de substâncias pelas células
tumorais responsáveis pelos efeitos
sistêmicos
⤷ Diminuição de substâncias
habitualmente presentes no organismo
⤷ Resposta imune do hospedeiro ao
tumor
➠Sintomas:
⤷ O aparecimento de sintomas pode ou
não ser síncrono com o'diagnóstico do
tumor
- Em alguns casos, o tratamento
leva à resolução dos sintomas da
síndrome. Em outros casos, é
possível resolver os sintomas
paraneoplásicos mesmo que não
seja possível tratar a neoplasia
➠Síndromes paraneoplásicas
endocrinológicas
⤷ Pela produção de citocinas,hormônios e
precursores hormonais.
⤷ Síndromes cushingóides
paraneoplásicas, a síndrome da secreção
inapropriada de hormona antidiurética
(SIADH),a hipoglicemia paraneoplásica e
a hipercalcemia maligna(embora esta
última, pordefinição, não se trate de uma
síndrome paraneoplásica pura
➠Síndromes paraneoplásicas
hematológicas
⤷ Eritrose (mais associado ao carcinoma
de células renais,hepatocarcinoma, tumor
de Wilms, hemangiomas,
hemangioblastoma do cerebelo…),
agranulocitose, granulocitopenia e
anemia, trombocitose, trombose venosa
profunda, endocardite trombótica não
bacteriana
➠Síndromes paraneoplásicas renais:
⤷ Glomerulonefrite membranosa com
síndrome nefrótica é constantemente
associada a neoplasias.
Por: Taynara Freitas - MT1 Pr3 - Módulo Proliferação
➠Síndromes paraneoplásicas
dermatológicas
⤷ Podem ser indicativos do tumor e de
sua progressão.
⤷ Lesões pápulo escamosas,dermatoses
neutrofílicas,distúrbios vasculares,
síndromes hereditárias com
manifestações cutâneas associadas
➠Síndromes paraneoplásicas
neurológicas
⤷Encefalite límbica, doenças da junção
neuromuscular, rigidez muscular e
distúrbios do movimento
➠Síndromes paraneoplásicas e o
câncer no pulmão:
⤷ Ocorre em cerca de 10% dos pacientes
com câncer de pulmão.
⤷ Os sintomas paraneoplásicos não
estão diretamente relacionados à
gravidade do tumor primário.
⤷ Síndrome da secreção inapropriada de
hormônio antidiurético: estado de
hiponatremia euvolêmico e hipo osmolar,
na ausência dehipotireoidismo,
insuficiênciarenal e adrenal (que é
secundária à produção tumoral de ADH).
- Está relacionada principalmente ao
carcinoma de pequenas células. A
Hiponatremia aguda leva a edema
cerebral
00000000000000000000000⤷Leva a
edema cerebral, estado mental alterado,
convulsões e morte.
⤷Síndrome de Cushing
ectópica:produção tumoral desregulada
pela produção de ACTH(ACTH: estimula a
produção adrenal de glicocorticóides; o
aumento de cortisol resulta em alcalose
metabólica hipocalêmica, hipertensão
arterial secundária e hiperglicemia).
⤷Osteoartropatia pulmonarhipertrófica
(OPH):proliferação anormal dos tecidos
cutâneos e ósseos nas regiões distais das
extremidades, clinicamente se manifesta
pelo baqueteamento dos dedos das mãos
e dos pés,poliartrite simétrica e periostite
dos ossos tubulares longos.
→ Etiologia: doença idiopática,familiar,
benigna e autolimitada. A causa parece
ser um mecanismo herdado que acomete
principalmente homens.
→ Fisiopatologia: ainda é pouco
conhecida. Estudos sugerem que: um
defeito primário intrínseco das plaquetas
(que poderia facilitar a degranulação e
liberação de fatores de crescimento);
aumento da atividade fibrinolítica…
→ Tratamento: tratamento da neoplasia e
medicamentos sintomáticos (analgésicos,
Por: Taynara Freitas - MT1 Pr3 - Módulo Proliferação
anti-inflamatórios não esteróides,
corticóides e anestésicos)
➠
⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷
➠
⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷
➠
⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷
➠
⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷ ⤷
➠
➠
➠
➠
➠
➠
➠
➠
4. Explicar o diagnóstico e os exames
complementares do câncer de pulmão.
Exames complementares:
-Broncoscopia: permite a visualização
direta da árvore brônquica e a realização
de biópsia. Em tumores de grandes vias
aéreas, a sensibilidade atinge 90%.
Entretanto, em lesões de pequenas vias
aéreas, a sensibilidade pode cair p/ 10%.
Algumas técnicas recentes associadas à
broncoscopia vêm o rendimento
diagnóstico do método. São elas:
★Broncoscopia c / fluorescência: permite
a detecção de infiltrações menores d o
epitélio brônquico, permitindo o
diagnóstico + preciso de lesões
infiltrativas pequenas – na prática
direciona melhor o sítio de biópsia de
uma lesão endobrônquica;
★Ultrassonografia endoscópica (EBUS):
este método permite a punção /biópsia de
lesões tumorais (pulmonares ou
linfonodais ) que ñ sejam de visualização
direta endobrônquica, porém desde que a
sua localização seja próxima a brônquios
de, no máximo, segunda ou terceira
ordem division al. Nesse método, s e faz a
punção transfixante da parede brônquica
para que seja alcançado um nódulo ou
uma massa de localização no meio do
parênquima pulmonar ou no mediastino.
Exige material específico e deve ser
realizado por broncoscopista, com grande
experiência e m centros d e referência
para o adequado rendimento diagnóstico.
- Biópsia transtorácica: constitui o
auxílio no diagnóstico de nódulos
pulmonares. É um método pouco invasivo,
que pode ser realizado somente c/
anestesia local e sedação leve. A
sensibilidade do método chega a + de
95%, dependendo do centro onde a
biópsia foi realizada (inclui aqui tipo de
tomógrafo,