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1 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Score de APGAR / Crescimento e Desenvolvimento da Criança / Amamentação e introdução alimentar do bebê / Vacinação Score de APGAR O escore de Apgar, também chamado de índice de Apgar ou escala de Apgar, é um dos métodos mais utilizados para a avaliação imediata do recém-nascido (RN). Esta avaliação é feita no primeiro minuto de nascimento e é repetida novamente 5 minutos após o parto. Avalia 5 sinais objetivos, atribuindo a cada sinal uma pontuação de 0 a 2: cor da pele, frequência cardíaca, irritabilidade reflexa, tônus muscular e respiração. Para cada grupo é dado o valor correspondente à resposta que melhor representa o estado do bebê no momento. No final, essa pontuação é somada para obter um valor único, que irá variar entre 0 e 10. Interpretação dos resultados De 0 a 3 – Asfixia grave De 4 a 6 – Asfixia moderada De 7 a 10 – Boa vitalidade, boa adaptação O normal é que um bebê saudável nasça, no mínimo, com uma pontuação de 7 ao primeiro minuto. Este tipo de pontuação inferior a 10 no primeiro minuto de vida é bastante comum e acontece porque a maioria dos bebês precisa ser aspirado para retirar todo o líquido amniótico dos pulmões antes de conseguir respirar normalmente. No entanto, por volta dos 5 minutos é comum que o valor aumente para os 10. O surgimento de uma pontuação inferior que 7, ao 1º minuto, é mais comum em bebês que nasceram: Após uma gravidez de risco; Por cesárea; Após uma complicação no parto; Antes das 37 semanas. Nestes casos, a pontuação inferior não é motivo de preocupação, no entanto, deve aumentar após 5 minutos. O que acontece quando o resultado é inferior A maior parte dos bebês com valor inferior a 7 na escala de APGAR é saudável e, por isso, esse valor aumenta ao longo dos primeiros 5 a 10 minutos de vida. No entanto, quando o resultado se mantém baixo pode ser necessário ficar internado numa unidade de neonatologia, para receber cuidados mais específicos e garantir que está se desenvolvendo da melhor forma possível. 2 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Crescimento e Desenvolvimento da Criança Puericultura DEFINIÇÃO A puericultura consiste na consulta médica periódica de uma criança onde devem estar presentes: orientações educativas, ações de promoção da saúde, ações relacionadas à prevenção de doenças e observação dos riscos e vulnerabilidades sob a qual está submetida a respectiva criança. Atualmente, diferente do que foi considerado há um tempo, a puericultura não se restringe a uma consulta meramente educativa do médico direcionado à criança e sua família, mas parte da importância de pensar junto com a família da criança orientações que façam sentido para a mesma com o intuito de promover uma vida mais saudável, minimizando efeitos das condições adversas a qual a criança e sua família podem estar submetidas. Além disso, é papel da puericultura observar fatores de risco e vulnerabilidades que cercam as diferentes fases do processo de crescimento e desenvolvimento da criança. Vulnerabilidades: baixo peso ao nascer, obesidade, deficiências imunológicas, dinâmica familiar e o modo como a criança se expressa (agressividade, agitação, timidez), os ambientes em que convive (escola, espaços de lazer) e as oportunidades de acesso a saúde. FREQUÊNCIA DE CONSULTAS Nos primeiros 2 anos de vida as consultas são mais frequentes devido ao processo de crescimento e desenvolvimento ser mais intenso, por isso, No 1º ano de vida é recomendado um mínimo de 7 consultas de rotina: na 1ª semana, no 1º/2º/4º/6º/9º e 12º mês; No 2º ano de vida, deve se ter um mínimo de 2 consultas de rotina: no 18º e 24º mês. A partir dos 2 anos de idades as consultas podem se tornar anuais. Além da oportunidade de avaliar o desenvolvimento da criança, tal organização da frequência de consultas adotada pelo Ministério da Saúde toma como base o calendário de vacinação, permitindo a verificação do cartão vacinal em meses oportunos: ao nascimento, com 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 e 15 meses. Outras consultas podem ser feitas conforme necessidades devido a problemas de saúde. Consulta completa O nascimento de uma criança representa uma mudança importante no cotidiano de uma família, logo, é preciso que o profissional que irá atender a criança esteja atento às possíveis dúvidas, inquietações e inseguranças relativas ao cuidado com o bebê. Logo, a primeira etapa de uma consulta completa é: Apresentar-se Perguntar o nome dos familiares e da criança Ouvir não somente os responsáveis, mas também a própria criança, estimulando sua participação ainda que a mesma não tenha o domínio da linguagem. Independente da etapa da infância, é preciso realizar uma anamnese completa, pois algumas vezes é possível que a primeira consulta de uma criança seja quando a mesma esteja em idade mais avançada, até mesmo na adolescência. 3 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Perguntas abertas facilitam a compreensão dos motivos para a consulta, além de permitirem que o profissional explore condições que não tenham sido bem explicadas. Exemplos: “O que você gostaria de me contar hoje?” ou “Ocorreu alguma mudança importante na família desde a nossa última consulta?” ou “Existe algo no comportamento do fulano que os preocupa?” É importante ainda evitar abordagens intrusivas ou interpretativas que não propiciem a descrição natural dos fatos: “Ele está dormindo mal?” ou “Por que você não o trouxe antes?” OBS: Sempre informar claramente, certificar-se de ter sido entendido e resumir o que foi combinado até a próxima consulta. A ANAMNESE deve ser completa, com todos os itens de uma anamnese comum, mas devendo também abordar: 1) Antecedentes pessoais da criança com informações desde a sua concepção, com ênfase nos antecedentes patológicos e alimentares, questionando acerca da gestação, nascimento e período neonatal. 2) Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) onde é preciso colher um relato da família sobre o aparecimento de habilidades motoras, aquisição de linguagem gestual e falada, controle esfincteriano e desenvolvimento sócio-afetivo da criança com membros da família e amigos. 3) Antecedentes vacinais devendo além de registrar as vacinas tomadas e períodos em que foram realizadas, registrar eventos adversos (locais ou sistêmicos) caso tenham ocorrido. 4) História de formação da família, relacionamento dos pais e aceitação da criança neste processo. 5) Habitação é um ponto importante para a compreensão do profissional acerca das condições de vida e saúde da criança e sua família, de modo a conseguir compreender se existem fatores de risco para doenças respiratórias, infecto-parasitárias e dermatológicas. 6) Hábitos atuais da criança também devem ser questionados à família, abarcando seus respectivos hábitos: alimentares, intestinais, urinários, sono, higiene corporal e bucal, lazer e atividade física. Neste ponto, é relevante também questionar, quanto tempo a criança fica exposta a telas de telefone, tablets, televisão, etc. EXAME FÍSICO No momento do exame físico, é preciso lançar mão de algumas outras estratégias de interação como forma de estabelecer uma relação de confiança com a criança, uma vez que estar em contato com uma figura desconhecida como a do médico muitas vezes pode causar estresse para a mesma. Deve-se explicar para a criança (e para os pais) o que será feito no momento do exame físico independentemente da idade que esta tenha. Apresentar à criança os instrumentos que serão utilizados em cada etapa do exame (estetoscópio, espátula, fita métrica, etc.) auxilia na compreensão da mesma acerca de tais objetos, o que pode facilitar a tarefa do médico. É importante que durante toda a consulta algum dos responsáveis esteja no consultóriopodendo solicitar a ajuda destes durante as etapas do exame físico. Na Puericultura nem sempre será possível realizar o exame físico na sequência crânio-caudal com costuma-se realizar nas outras áreas da Medicina, assim, é possível iniciar parte do exame físico com a criança ainda no colo de um dos seus familiares. Sobretudo, na fase entre os 7 meses e 2 anos de idades as crianças 4 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP estranham mais a realização do exame físico. Além disso, uma boa estratégia é deixar o exame da orofaringe e a otoscopia para serem realizados ao final, pois estes costumam causar maior desconforto na criança e se feitos logo no início podem dificultar a avaliação dos outros órgãos e sistemas. Lembrando que a 1ª consulta de toda criança deve ser ainda na sua 1ª semana de vida é importante ressaltar alguns, dentre todos os sistemas que não devem ser esquecidos nesta consulta com o recém-nascido (tabela abaixo). Segundo o Ministério da Saúde, as consultas seguintes à primeira não devem obrigatoriamente contar com todos os elementos de um exame físico completo, no entanto, até os 10 anos de idade recomenda que procedimentos específicos não deixem de ser realizados: dados antropométricos, rastreamento para displasia evolutiva do quadril, ausculta cardíaca, avaliação da visão e audição, aferição da pressão arterial e rastreamento para criptroquirdia. Dados antropométricos A avaliação do crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliação básica da Pediatria. Esse acompanhamento sistemático permite o monitoramento das condições de saúde e nutrição da criança assistida. Nesta etapa do exame físico deve-se realizar as medidas de: Peso Comprimento/altura Índice de massa corpórea (IMC) Perímetro cefálico Perímetro torácico (até os 3 anos de idade) Circunferência abdominal. As informações do peso, altura, IMC e perímetro cefálico devem ser transpostas para as curvas disponíveis na Caderneta de Saúde da Criança e as informações devem ser compartilhadas com os pais. 5 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Os gráficos disponíveis na Caderneta são baseados em recomendações da OMS para crianças de qualquer país ou etnia, no entanto, o diagnóstico de algum desvio no crescimento da criança deve ser analisado com base no meio e condições de vida que a mesma se encontra. Os parâmetros disponíveis na caderneta para avaliação do crescimento utilizam os seguintes gráficos: perímetro cefálico (até os 2 anos) peso x idade (0 até 10 anos) comprimento/altura x idade (0 até 10 anos) IMC x idade (0 até 10 anos). As curvas possuem diversos pontos de corte classificados em escores z que indicam unidades do desvio-padrão do valor da mediana (escore z 0 ou linha verde), um ponto que não esteja entre as linhas vermelhas (escore z ≤ +2 e ≥ -2) indica um problema de crescimento, logo, uma criança que está crescendo adequadamente tem pontos do gráfico paralelo à linha verde (acima ou abaixo dela). A aferição do peso e comprimento/altura, é realizada por métodos diferentes a depender das características da criança examinada. O peso pode ser aferido por meio da balança pediátrica que deve ser utilizada para crianças de até 25 kg ou 2 anos ou até a criança poder ficar em pé, quando então poderá ser pesada na balança em pé. A medida do comprimento é realizada com a régua antropométrica com haste fixa que deve ficar na cabeça e a haste móvel é colocada logo abaixo do pé da criança, mais uma vez é fundamental o auxílio dos pais neste momento; em crianças a partir dos 2 anos é possível medir a altura da criança com estadiômetro onde a mesma em pé e cabeça retificada. 6 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP O IMC já foi validado como bom marcador de adiposidade e sobrepeso, apresentando correlação com outros parâmetros que avaliam porcentagem de gordura corpórea e, em crianças, alguns estudos mostram que a mensuração do IMC na infância pode ser preditivo do IMC na adolescência e idade adulta. Quando o IMC da criança está entre os escores z ≥ -2 e +1, fala-se que a mesma está com IMC adequado. O perímetro cefálico (PC) deve ser medido em todas as consultas até os 2 anos de vida. A circunferência da cabeça deve ser medida com uma fita métrica maleável envolvendo os maiores diâmetros frontoccipital na testa no sulco supra orbital e na porção mais proeminente do occipital. Na Caderneta do Ministério da Saúde é possível correlacionar tal medida com a idade, de modo que, se escore z < -2 fala-se que o PC está abaixo do esperado e se > +2 está acima do esperado para idade. Segundo a OMS, a microcefalia deve ser diagnosticada dentro das primeiras 24h até a 1ª semana de vida se a medida do PC estiver no escore z < -2, em casos de medidas < -3 no escore z, fala-se em microcefalia grave. Além disso, é possível relacionar os gráficos de PC com os gráficos de peso x comprimento/altura, pois sempre que houver uma ascensão do traçado de PC deve haver uma ascensão do traçado peso x altura. Em caso de traçado positivo do PC com traçado negativo do peso x altura em mais de 2 consultas pode ser indicativo de macrocefalia. OBS: No 1º trimestre de vida, o PC costuma crescer em média 2 cm/mês, no 2º trimestre este valor cai para 1cm/mês, enquanto que no 3º trimestre passa para 0,5 cm/mês. Ao final de um ano o crescimento do crânio chega a 12 cm. Rastreamento para displasia evolutiva de quadril Apesar de não haver consenso sobre a efetividade da redução dos desfechos clínicos, o rastreamento auxilia no diagnóstico precoce (antes dos 3-6 meses) e, com isso, na escolha de tratamentos menos invasivos e com menores riscos de complicações. Os principais fatores de risco para displasia do desenvolvimento do quadril são: sexo feminino, história familiar de displasia congênita do quadril e parto com apresentação pélvica. Duas manobras devem ser realizadas logo nas primeiras consultas até os 2 meses, testando um membro de cada vez a partir das manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução). Após os 3 meses é possível avaliar se a criança possui limitação da abdução dos quadris e encurtamento de um dos membros. Quando a criança começa a deambular é pode-se observar se há Trendelenburg positivo, ou seja, a não sustentação da pelve após a elevação do membro inferior do lado oposto. 7 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Ausculta cardíaca Assim como em todo atendimento médico, a ausculta da frequência cardíaca (FC) deve ser realizada na Puericultura. Logo, é importante saber as faixas de FC, bem como a FC média em cada etapa da infância, podendo em caso de discrepâncias pensar em possibilidades diagnósticas: Aferição da pressão arterial Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se que a pressão arterial (PA) seja aferida em crianças uma primeira medida aos 3 anos de idade e segunda medida aos 6 anos, no entanto, outras referências não fazem menção a idades específicas para a medida. O manguito apropriado deve ter largura correspondente a 40% da circunferência do braço (no ponto médio entre o acrômio e olécrano). Caso não haja o manguito com nº ideal para a criança, deve-se escolher um imediatamente maior que deixe a fossa cubital livre e com cumprimento suficiente para circundar o braço da criança com o mínimo de superposição; manguitos menores podem falsear elevações na PA. A medida deve ser feita de preferência no braço direito, com a criança em repouso de 3 a 5 minutos. Os valores de PA sistólica e diastólica podem ser relacionados com o percentil da estatura da criança e o sexo da mesma em tabelas apropriadas. A PA normal é inferior ao percentil 90, pré-hipertensão entre percentil 90-95 e hipertensão é definida por valores superiores ao percentil 95. Rastreamento para criptorquidia A criptorquidiaé uma relevante anomalia congênita com isso, o Ministério da Saúde recomenda que, caso os testículos não sejam palpáveis ou sejam retráteis na 1ª consulta da Puericultura o rastreamento deve ser realizado nas próximas consultas de rotina. Se aos 6 meses não houver testículos palpáveis, a criança deve ser encaminhada à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, deve ser monitorado a cada 6-12 meses entre os 4-10 anos de idade, pois pode ocorrer da criança crescer mais rápido do que o cordão espermático e haver saída dos testículos da bolsa escrotal. Vale ressaltar que, o tratamento precoce da criptoquirdia resulta em diminuição do risco de câncer de testículo e problemas de fertilidade em adultos. Avaliações específicas da saúde da criança 8 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP DIAGNÓSTICOS Ao final de toda consulta de Puericultura devem ser elaborados no mínimo 6 diagnósticos (havendo outros diagnósticos estes devem ser elencados após). Podemos usar o mnemônico “CEVADA” para memorizar estes diagnósticos: 9 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Desenvolvimento Neuropsicomotor A criança deve atravessar cada fase seguindo uma sequência com certa regularidade e, se não for estimulada no momento apropriado, não conseguirá superar esse atraso no desenvolvimento. Por isso, a avaliação do desenvolvimento faz parte do conjunto de cuidados que visam promover uma infância saudável. O desenvolvimento compreende alguns domínios de função, todos interligados, sendo eles: Sensorial Emocional Adaptativo Motor Cognitivo Linguagem AVALIAÇÃO As consultas pediátricas devem avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Algumas escalas foram desenvolvidas com o objetivo de guiar a avaliação profissional – como o teste de Gesell, o teste de triagem de Denver II, a escala de desenvolvimento infantil de Bayley, dentre outros. No Brasil, a Caderneta de Saúde da Criança, do Ministério da Saúde, disponibiliza uma sistematização para a avaliação do desenvolvimento da criança até os 3 anos de idade, contendo os principais marcos do desenvolvimento, facilitando o acompanhamento dos ganhos no desenvolvimento neuropsicomotor conforme a criança vai crescendo. Por outro lado, é essencial que o pediatra saiba conduzir a consulta de forma individualizada, levando em consideração diversos fatores sociais, familiares e ambientais que possam influenciar esse processo. Em todas as consultas deve-se realizar a avaliação do desenvolvimento infantil. Observar a forma que a mãe a segura, se existe contato visual e verbal de forma afetuosa entre ela e a criança, se a criança faz busca visual ou tem interesse pelo ambiente ao redor, se a criança está em bom estado de higiene e se a mãe ou cuidador presta atenção às orientações. Vale a pena também observar se há participação paterna, se a mãe conta com rede de apoio e observar sinais de depressão pós-parto – sendo essencial o encaminhamento da mãe a especialistas nesses casos. Antes de falarmos dos marcos, precisamos ressaltar a importância de extrair informações a respeito de possíveis fatores de risco ou alterações físicas associadas a distúrbios do desenvolvimento, sendo estes: DESENVOLVIMENTO DE HABILIDADES Recém-nascido Reflexo tônico clônico assimético Predomínio do tônus flexor Hipotonia da musculatura paravertebral Movimentos reflexos É por isso que, ao vermos bebês recém-nascidos, eles tendem a estar “encolhidinhos”. Progressivamente, o tônus flexor visto no recém-nascido vai sendo substituído pelo padrão extensor, de forma gradual. Esse amadurecimento acontece na direção craniocaudal, alcançando o quadril e os membros inferiores por último. Assim, a partir do segundo semestre de vida, não há mais predomínio de quaisquer dos dois padrões e, com isso, a criança é capaz de alternar entre flexão 10 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP e extensão e, consequentemente, rolar. Por fim, quando há dissociação de movimento entre as cinturas pélvicas e escapular, o bebê é capaz de sentar-se. Lactentes Padrão flexor é substituído pelo extensor Direção crânio caudal Alternância entre flexão e extensão Além de craniocaudal, o amadurecimento também ocorre na direção proximodistal. Primeiro com aquisições mais simples e, posteriormente, mais complexas. A primeira musculatura a ser controlada é a ocular. Depois, a musculatura do controle da cabeça e, depois, do tronco. Finalmente, no 3º trimestre o bebê adquire a posição ortostática. O apoio do bebê na musculatura do braço vai leva- lo a posteriormente se apoiar nos antebraços e às tentativas de engatinhar. Já entre os 18 e os 24 meses, a criança tem melhorias no equilíbrio e agilidade. Com isso, passam gradualmente a ser capazes de correr e subir escadas. Em relação ao desenvolvimento motor fino, este ocorre no sentido proximodistal. Ao nascer, a criança mantém as mãos fechadas pela maior parte do tempo – com as mãos fletidas. Lembra do tônus flexor? Justamente. Com a redução desse tônus flexor, a criança passa a manter as mãos abertas a maior parte do tempo no 3º mês, conseguindo agarrar objetos – embora ainda sejam incapazes de soltá-los. Entre o 5º e o 6º mês, iniciam o movimento de pinça, que irá progressivamente se aperfeiçoar até enfim completar-se, permitindo o movimento polpa com polpa. Vamos abordar agora um pouco da função sensorial, que deve ser avaliada logo nos primeiros atendimentos, em especial a visão e a audição. O recém-nascido é capaz apenas de focalizar um objeto a poucos centímetros e tem preferência por rostos humanos. Logo, durante as avaliações, é importante perguntar aos familiares se a criança focaliza os objetos e os segue com o olhar, além de perguntar se prefere o rosto materno – essas respostas idealmente serão positivas. Ao examinar os olhos, atentar-se para o tamanho das pupilas, pesquisar reflexo motor bilateralmente e o reflexo vermelho (em suspeita de opacidades, encaminhar o bebê para avaliação mais detalhada). Em relação à audição, o bebê já escuta desde o 5º mês de gestação. Inclusive, ao nascer, já existe familiaridade com vozes materna e familiares, além de sons do organismo materno. Nesse contexto, como parte da avaliação auditiva, é interessante perguntar na consulta se o bebê se assusta, acorda ou chora com sons altos e repentinos, se procura a origem dos sons e se fica mais calmo com a voz da mãe. SE LIGA! No Brasil, desde 2010, é realizado o teste da orelhinha, para triagem de problemas auditivos em recém-nascidos, sendo obrigatório. O teste, também chamado de “exame de emissões otoacústicas evocadas”, é um método moderno, capaz de avaliar problemas auditivos nos nos recém-nascidos. Ele consiste na produção de um estímulo sonoro e na captação do seu retorno por meio de uma delicada sonda introduzida na orelhinha do bebê. Pode ser realizado ainda no hospital, a partir das 48 horas de vida, quando o RN está dormindo. Alterações observadas no teste devem direcionar o bebê para uma avaliação completa otológica e audiológica completa. É importante ressaltar que a audição é um sentido muito importante para o desenvolvimento da criança, inclusive da linguagem. Já no que tange a sociabilidade, o olhar e o sorriso são formas de comunicação desde o nascimento. A partir da 4ª a 6ª semana – o bebê apresenta o sorriso social, desencadeado por estímulos – sendo a face humana o principal. No 2º semestre, o bebê consegue distinguir pessoas familiares e desconhecidas, passando a sorrir apenas para aquelas. Além disso, pode haver medo e recusa do estranho. 11 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Já a linguagem é expressa pela mímica facial nos primeiros meses de vida, especialmente o choro. Entre o 2º e o 3º mês, começa emissão de arrulhos e, por volta do 6º, sons bilabiais e balbucio. Entre9 e 10 meses, já surgem balbucios semelhantes à linguagem do seu meio. No 2º semestre, surge a linguagem gestual, resultante da significação dada por adultos que convivem com o bebê. É comum apontar e obedecer a comandos verbais simples (bater palmas e acenar). Aos 12 meses, surgem as primeiras palavras e, aos 18, se iniciam frases simples. A partir desse momento, o repertório linguístico vai aumentando exponencialmente. Também a partir daí a criança passa a ter linguagem em dois turnos, ou seja, ela emite a mensagem e espera a resposta do interlocutor para então tornar a emitir outra mensagem. SE LIGA! O choro é excessivo quando dura por mais de 3 horas/dia, mais de 3 dias por semana e por mais de uma semana. Persistindo por mais 3 a 5 meses, pode indicar abuso infantil, problemas de comportamento com crianças mais velhas, diminuição da amamentação e depressão pós-parto. O desenvolvimento da linguagem ocorre de maneira exponencial entre 2 e 5 anos de idade. O vocabulário, antes de 50 a 100 palavras, se expande para até 2000 palavras. Paralelamente, a estrutura e complexidade das frases aumentam e passam a incorporar todos os componentes gramaticais. Aos 4 anos, as crianças já usam verbo no passado e, aos 5, verbos no futuro. Existe, inclusive, uma regrinha para guiar a avaliação do desenvolvimento da linguagem: entre 2 e 5 anos, as frases terão tipicamente um número de palavras igual à idade da criança. A aquisição da linguagem responde a estímulos ambientais. É interessante que pais conversem bastante com as crianças, leiam para elas e reforcem o nome dos objetos. Atrasos na linguagem podem significar indícios de deficiência intelectual, Transtorno do Espectro Autista ou maus tratos. PRINCIPAIS MARCOS DO DESENVOLVIMENTO É importante ressaltar que esses marcos podem variar ocasionalmente em cada criança, sendo necessário avaliá-las individualmente. 15 dias Entre 1 e 2 meses: predomina tônus flexor, há assimetria postural e preensão reflexa; Reflexos: Apoio plantar Sucção Preensão palmar Desaparecem até o 6º mês Preensão palmar e plantar: a primeira se caracteriza pela flexão dos dedos à pressão na palma da mão; o segundo é similar, com a flexão dos dedos após pressão na base dos artelhos. Este último é o que dura mais tempo, podendo ir até os 10 a 11 meses de vida. Reflexo da sucção: é desencadeado pela estimulação dos lábios, gerando sucção vigorosa, e sua ausência significa disfunção neurológica grave. O reflexo da busca, estimulado por colocação dos dedos nas comissuras labiais da criança (criança rotaciona a cabeça como se buscasse pelo alimento), desaparece mais precocemente – aos 2 meses. 12 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Preensão dos artelhos: desaparece até o 11º mês. Reflexo cutâneo-plantar: caracterizado pela extensão do hálux após estímulo na lateral do pé. Ocorre até o 13º mês, a partir do qual a resposta a esse estímulo deve ser a flexão – sendo a extensão considerada patológica. Reflexo de Moro: realiza-se uma queda súbita da cabeça da criança, amparada pela mão do examinador. Isso desencadeia extensão e abdução dos membros superiores, seguidas de choro. Deve ser sempre simétrico. É incompleto até o 3º mês e não deve existir após os 6 meses; Reflexo tônico-cervical (do Esgrimista): rotação da cabeça para um lado, com extensão dos membros do lado contralateral e flexão dos membros do lado ipsilateral. Exame realizado bilateralmente e deve ser simétrico. Desaparece até os 3 a 4 meses de vida. Reflexo da Marcha: o bebê inclina o tronco após apoio plantar. As pernas se cruzam uma à frente da outra. Presente até os 2 meses de vida. Reflexo de Colocação (Placing): desencadeado pelo estímulo tátil do dorso do pé, segurando o bebê pelas axilas. O pé irá se elevar como se estivesse subindo uma escada. Também dura até os 2 meses de vida. 13 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP 1° MÊS Entre 1 e 2 meses: melhor percepção de um rosto, medido com base na distância entre bebê e seio materno. 2 MESES 2-3 meses: sorriso social. 3 meses: adquire noção de profundidade. 2-4 meses: fica de bruços, levanta a cabeça e ombros na posição prona. Em torno dos 2 meses: ampliação do campo visual. Bebê visualiza e segue objetos com o olhar, ultrapassando a linha média. Observa rosto, vocaliza (sons diferentes do choro), reage a estímulos sonoros. 4 MESES Aos 4: preensão voluntária das mãos – agarra objetos colocados em sua mão. Observa sua própria mão, segue com o olhar até 180º, grita, senta-se com apoio e sustenta a cabeça. 4-6 meses: volta a cabeça em direção a estímulo sonoro. 6 MESES Aos 6 meses: começa a ter noções de “permanência do objeto”, procura objetos fora do alcance. Tenta alcançar um brinquedo, volta-se para o som, rola no leito e inicia interações. A partir do 7º: senta-se sem apoio. 6-9 meses: arrasta-se, engatinha. 6-8 meses: apresenta reações a pessoas estranhas. 9 MESES Aos 9 meses: transmite objetos de uma mão para outra, pinça polegar- dedo, balbucia, estranhamento (prefere pessoas do seu convívio), brinca de esconde-achou. Em torno dos 10: fica em pé sem apoio. 9-12 meses: engatinha ou anda com apoio. 12 MESES 12-18 meses: bebê anda sozinho. Em torno de 1 ano: acuidade visual de adulto. Bate palmas, acena, combina sílabas, faz pinça completa (polpa-polpa), segura o copo ou mamadeira. 15 MESES 15 meses: primeiras palavras, primeiros passos, é ativa e curiosa. 18 MESES 18 meses: anda, rabisca, obedece a ordens, nomeia objetos. 18-24 meses: bebê corre e sobe degraus baixos. 14 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP 2 ANOS 2-3 anos: diz próprio nome e nomeia objetos como sua posse; Aprox. 2 anos: reconhece-se no espelho, brinca de faz de conta (deve ser estimulado, pois auxilia no desenvolvimento cognitivo e emocional), sobe escadas, corre, formula frases simples (“dá água”, “quer papar”), retira peça de roupa, tenta impor sua vontade; 2-3 anos: pais devem começar a gradualmente retirar as fraldas e ensinar a usar o penico; 4 A 6 ANOS 3-4 anos: veste-se com auxílio. 4-5 anos: conta ou inventa histórias. Comportamento é egocêntrico. Com o passar do tempo, passa a considerar outras crianças. A partir dos 6 anos: passa a pensar com lógica, embora seja predominantemente concreta. Memória e habilidade linguística aumentam. Ganhos cognitivos aumentam capacidade de tirar proveito da educação formal. Autoimagem se desenvolve e passa a impactar na autoestima. Amigos assumem importância fundamental e criança passa a entender constância de gênero (segregação de gênero é comum). COMO AVALIAR O DESENVOLVIMENTO? O Ministério da Saúde (MS) disponibiliza uma planilha que deve ser utilizada como guia para a avaliação do desenvolvimento de crianças até os 3 anos. Essa planilha é preenchida a cada consulta e, a partir dela, podemos definir se o desenvolvimento da criança está adequado. ATRASOS DE DESENVOLVIMENTO Se todos os marcos para a respectiva faixa etária estão presentes, estamos diante de um desenvolvimento adequado. Devemos elogiar a mãe ou cuidador, orientá- lo(a) a continuar estimulando a criança, informá-lo(a) sobre sinais de alerta e orientar retorno para acompanhamento conforme rotina do serviço. Se todos os marcos estão presentes, mas há 1 ou mais fatores de risco, trata-se de um desenvolvimento adequado com fator de risco. Devemos informar a mãe ou cuidador sobre sinais de alerta – na presença de algum sinal, a criança deverá ser reavaliada em 30 dias. Se há ausência de um ou mais marcos para a faixa etária, trata-se de alerta para desenvolvimento e devemos orientar a mãe ou cuidador sobre estimulação da criança e marcar retorno em 30 dias.Se o perímetro cefálico for <-2 escores z ou >+2 escores z; ou se houver presença de 3 ou mais alterações fenotípicas; ou ausência de 2 ou mais marcos para a faixa etária anterior, trata-se de provável atraso de desenvolvimento e devemos referir a criança para avaliação neuropsicomotora. Aleitamento materno e Alimentação de 0-2 anos Durante a infância, a alimentação adequada (equilibrada e com os nutrientes necessários) é a garantia de crescimento e desenvolvimento adequados, bem como de estar atuando sobre a prevenção de doenças. ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE A alimentação adequada do lactente consiste em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida e complementado até os 2 anos. Assim, a alimentação complementar deve ser introduzida a partir dos 6 meses, não havendo qualquer indicação de retardar essa introdução alimentar. 15 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP CONCEITO! Aleitamento materno exclusivo – aquele em que a alimentação do bebê é realizada exclusivamente com o leite materno, sem água, chás ou sucos. São permitidas apenas doses medicamentosas (em gotas ou suspensões) e a suplementação com sulfato ferroso e vitamina D. Aleitamento materno predominante – aquele em que além do leite materno são dados água, chás e/ou sucos ao bebê. Aleitamento materno complementado – aquele em que o leite materno é complementado por alimentos sólidos ou semissólidos. Idealmente deve ser iniciado aos 6 meses. Aleitamento materno parcial ou misto – quando além do leite materno, a criança recebe outros tipos de leite. Essa transição alimentar é realizada por meio de papas: Papa principal (anteriormente denominada papa salgada) – consiste em cereais ou tubérculos, leguminosas, proteína (carne branca/ vermelha ou ovo) e hortaliças (legumes e verduras); Papa de frutas (anteriormente denominada papa doce) – consiste em frutas variadas, podendo priorizar as laxantes (abacate, ameixa, mamão, laranja) ou as obstipantes (maçã, banana) de acordo com o ritmo intestinal da criança, ou até mesmo mesclá-las para obter o equilíbrio. SE LIGA! As denominações de papa doce e papa salgada entraram em desuso porque algumas mães adicionavam açúcar ou sal nas respectivas papas. Portanto, caso alguma mãe ainda aplique essa denominação, se faz necessário explicar que não se deve adicionar sal, nem açúcar à papinha. O bebê não tem necessidade desses compostos nesta fase de vida e seu uso só lhe traz prejuízos. A introdução alimentar deve ser uma transição gradual de quantidade e consistência dos alimentos. Dessa forma, algumas fases devem ser obedecidas de acordo com a idade da criança. Por exemplo, ao completar 6 meses, além do leite materno sob livre demanda, a criança deve ser alimentada com duas papas de frutas e uma papa principal. Com 7 meses, uma nova papa principal é adicionada à rotina alimentar da criança. A quantidade de alimentos ingeridos por refeição também deve ser aumentada gradativamente, assim como a consistência, até chegar à consistência da alimentação da família, a qual deve ser introduzida com 1 ano de idade. Observe as tabelas 1 e 2. 16 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Essas orientações e algumas outras foram sumarizadas no documento Dez passos para uma alimentação saudável – Guia alimentar para crianças menores de dois anos, elaborado pelo Ministério da Saúde em parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria e a Organização Panamericana de Saúde. Entenda cada passo a seguir: Fornecer aleitamento materno exclusivo até os 6 meses (sem oferta de água, nem chá e nem suco); Introduzir outros alimentos gradualmente a partir dos 6 meses; Alimentos complementares após 6 meses: 3 vezes/dia, se em aleitamento materno (4 vezes/dia após 7 meses); 5 vezes/dia, se criança não estiver sendo amamentada; Oferecer todos os grupos alimentares: cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes e, inclusive, ovo (desde que seja cozido). Alimentação sem rigidez de horário: Respeitando a vontade da criança; De forma geral, orienta-se que haja uma refeição regular a cada 2 a 3 horas. Alimentação complementar espessa desde o início: Os alimentos não devem ser liquidificados, apenas amassados, de forma que fiquem espessos, já que quanto maior a espessura maior é o aporte calórico-energético; É importante evitar sucos! Se for ofertar, que seja no máximo 100 mL/dia. Isso porque a capacidade gástrica da criança é pequena e o suco, por ocupar grande volume, leva a criança a rejeitar outros alimentos, fazendo com que o aporte calórico fique abaixo do ideal; A consistência deve ir aumentando gradativamente, até que, ao chegar aos 12 meses, a criança consiga comer os alimentos da consistência da comida da família; Os alimentos devem ser oferecidos em colher, para que a criança comece a treinar a manipulação dos utensílios e do alimento. Oferecer alimentos diferentes todos os dias, de forma que a alimentação seja diversa e colorida; Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes: A criança pode precisar de cerca 8 a 10 exposições para aceitar o alimento, então é importante aconselhar as mães a persistirem. Evitar: açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos: Sal sempre com moderação e açúcar refinado, de preferência, só depois dos dois anos. O uso precoce de açúcar está associado à presença de cárie. Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos, de modo a evitar infecções gastrointestinais: Higienizar bem os utensílios utilizados para alimentar a criança, bem como as mãos antes do preparo; Os alimentos devem estar bem cozidos. Estimular a criança doente a se alimentar: Dar alimentos de preferência da criança, oferecendo em poucas quantidades, mas várias vezes ao dia. SAIBA MAIS! Anteriormente, aconselhava-se que o ovo fosse introduzido na dieta mais tardiamente, devido ao seu potencial alergênico. Porém, tal prática não é mais orientada e o ovo pode ser oferecido à criança já aos 6 meses. Uma técnica que pode ser adotada é a de oferecer, inicialmente, a gema, que é menos alergênica, e depois a clara. Algumas recomendações adicionais são: Quando a criança já estiver desmamada, a oferta de leite em fórmulas deve ser limitada a 600 mL/dia, já que, para obter um aporte calórico adequado, ela precisa se alimentar das papinhas e isso pode ser inibido com a ingestão de grandes quantidades de leite (pelo mesmo mecanismo dos sucos já supracitado); É importante evitar mel em menores de 1 ano, pelo risco de botulismo; O ambiente alimentar adequado é junto à família toda se alimentando, em silêncio e sem telas, para que a criança reconheça que aquele é o momento de comer. 17 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP ATENÇÃO! Até quando deve-se dar o leite materno? Essa é uma questão bastante discutida. Teoriza-se que ele seja ofertado ao bebê pelo menos até completar os 2 anos. Porém, muitos pediatras defendem que este não é obrigatoriamente o prazo final, devendo a amamentação ser continuada enquanto for confortável para a mãe e para o bebê, desde que seu aporte calórico seja ideal para seu crescimento e desenvolvimento adequados. SAIBA MAIS! O botulismo infantil ocorre frequentemente entre menores de 12 meses e, na maioria das vezes, é idiopático, mas alguns casos são associados ao consumo de mel, que pode conter esporos do Clostridium botulinum. Essa doença é caracterizada pela obstipação intestinal, evoluindo para paralisia neuromuscular, que pode acometer desde os pares de nervos cranianos, até os músculos periféricos e respiratórios, levando à insuficiência respiratória e morte. A manifestação clínica de obstipação intestinal associada a: paralisia da musculatura ocular extrínseca, choro e sucção fracos, face sem expressão e/outônus muscular diminuído, leva à suspeita diagnóstica de botulismo. A confirmação é feita por meio do exame de fezes e o tratamento é realizado com imunoglobulina humana para botulismo, administrada durante internamento hospitalar. SAIBA MAIS! Quando o leite materno estiver sendo insuficiente para manter o crescimento e desenvolvimento adequados do bebê, há duas possibilidades: Se a criança tem menos de 4 meses, deve ser instituído o aleitamento por meio de fórmulas. Se a criança tem 4 meses ou mais, a introdução alimentar é antecipada e o aleitamento por fórmulas fica restrito a 600 mL/dia. Suplementação alimentar profilática Apesar dos inúmeros benefícios do aleitamento materno e da introdução alimentar aos 6 meses, estes, na maioria das vezes, não conseguem suprir a quantidade demandada de algumas vitaminas e minerais. Logo, faz-se necessária a suplementação profilática de alguns compostos. Veja a seguir as orientações mais recentes do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Vitamina K A vitamina K é administrada ao nascer, como forma de prevenção à doença hemorrágica, na dose de 1 mg por via intramuscular. Vitamina D Preconiza-se que a vitamina D suplementar seja administrada para todos os recém- nascidos a termo, independentemente de estar em aleitamento materno exclusivo ou fórmula infantil, desde a primeira semana até os 3 anos de vida. Observe a tabela 3 abaixo. Geralmente, a forma de apresentação da vitamina D é em gotas e possui concentração de 200 UI/gota, logo de 0 a 1 ano devem ser administradas 2 gotas/dia e de 1 a 3 anos devem ser administradas 3 gotas/dia. Para recém-nascidos pré-termo, orienta-se que a suplementação profilática oral de vitamina D (400 UI/dia) seja iniciada apenas quando o peso for superior a 1500 gramas e houver tolerância plena à nutrição oral. 18 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Vitamina A A suplementação de vitamina A é recomendada para crianças em áreas com alta prevalência de deficiência de vitamina A e que tenham o diagnóstico de hipovitaminose. Entretanto, na prática, a suplementação é feita para todas as crianças. Esta suplementação é realizada em megadoses por via oral, geralmente administradas nos postos de vacinação, a cada 4-6 meses. Deve ser administrada dos 6 meses aos 6 anos, sendo na dose de 100.000 UI para crianças entre 6 e 12 meses e 200.000 UI para crianças entre 1 e 6 anos. Observe a tabela 4. Ferro Preconiza-se que a suplementação profilática de ferro seja universal, tendo em vista a alta prevalência de anemia ferropriva entre crianças. Para crianças nascidas a termo e com peso adequado para a idade gestacional (estando em aleitamento materno exclusivo ou não), a recomendação é de suplementação oral com 1 mg de ferro elementar/Kg/dia dos 3 meses aos 2 anos. Porém há situações especiais em que a dose e a idade de início devem ser diferentes. Observe a tabela 5. 19 MARC 2 – Heloísa Paraíso 6ºP Calendário de vacinação no Brasil REFERÊNCIAS MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. 272 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, nº 33) Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança: Menino. 12ª edição. Brasília> 2019.