Mobilização do paciente Crítico

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Mobilização do paciente Crítico
Os pacientes hospitalizados como estão acamados apresentando pouca mobilidade por
isso desenvolvem-se a denominada síndrome do imobilismo. Em que há prejuízo da função
cardiovascular, respiratória, da composição corporal, da função do sistema nervoso central
e periférico, além de comprometimento da função do aparelho locomotor.
→ Fraqueza Muscular Adquirida na UTI
Muitos na UTI evoluem para a fraqueza muscular esquelética e redução importante da
capacidade física. Esses pacientes por estarem acamados evoluem para o aumento das
espécies reativa de oxigênio chamados de radicais livres, aumento de citocinas
inflamatórias e além de frequentemente estarem expostos a uma situação de má nutrição
por uma série de fatores. Todos esses fatores levam a anormalidades neuromusculares que
culminam com a fraqueza muscular. Essa por sua vez tende a aumentar o tempo de
ventilação mecânica, aumentar o tempo de permanência na UTI e no hospital, piora na
função física e diminuição/piora a qualidade de vida.
→ Imobilidade e Disfunção Muscular
- O imobilismo afeta tanto as fibras musculares do tipo I, que são as vermelhas, com o
metabolismo essencialmente aeróbio que são responsáveis pelo trabalho de
resistência muscular localizada e manutenção da postura.
- Quanto às fibras musculares do tipo II b, que são as brancas, com metabolismo
essencialmente anaeróbico e responsáveis pelo trabalho de força e potência.
- O que acontece é uma redução da função de todos os tipos de fibras musculares
porém com uma modificação de muitas fibras do tipo I para se assemelhar mais no
ponto de vista estrutural e bioquímico às fibras do tipo II b. No entanto isso não faz
com que melhore a função muscular esquelética no ponto de vista de força e
potência, uma vez que acontece atrofia muscular de todas as fibras musculares
especialmente as do tipo II b.
- Músculos antigravitacionais
Os músculos antigravitacionais são bastantes afetados devido a posição horizontal do
paciente acamado. Assim, os músculos eretores da espinha, quadríceps, músculos flexores
do cotovelo e outros são bastante afetados no ponto de vista do desenvolvimento de força
muscular, o que vai se repercutir negativamente quando esse paciente procurar a posição
ereta.
O termo mobilização refere-se a um nível de atividade física suficiente para promover
efeitos fisiológicos agudos que aumentem a ventilação, a perfusão central e periférica, a
circulação, o metabolismo muscular e o estado de alerta, e que atuem contra a estase
venosa e a trombose venosa profunda.
→ Fundamentação Teórica
O imobilismo resulta no prejuízo funcional de diversos sistemas orgânicos e complicações
clínicas
. Atrofia Muscular →
. Redução da força Muscular
. Redução da mobilidade
articular
. Retrações musculares
. Redução do condicionamento .
cardiorrespiratório
. Redução da capacidade vital
. Redução do clearance
mucociliar
. Úlceras de decúbito
. Outros..
. Avaliação funcional →
.Posicionamento
. Mudança de decúbito
. Exercícios
. Eletroestimulação
No paciente crítico:
. Redução do tempo
de internação
. Redução do tempo
de VM
. Melhor prognóstico
do desmame
. Redução do delírio
. Melhor perfil
funcional na alta de
CTI e hospitalar
→ Síndrome Pós- Terapia intensiva
- Evitar e combater que o paciente cursa com essa síndrome, em que ocorre prejuízos
físicos, cognitivos e mentais em muitos pacientes que passam por um período de
internação. A intervenção fisioterapêutica atua nesses três domínios, especialmente
no domínio físico por meio da cinesioterapia, da mobilização e outras, melhorando
assim o prognóstico funcional e clínico a longo prazo.
- Atualmente ela é entendida como uma síndrome que afeta também a família dos
pacientes, especialmente no ponto de vista de saúde mental em que são frequentes
os episódios de ansiedade, depressão e síndrome do estresse pós traumático
também dos familiares que passam de certa forma junto com o paciente por uma
experiência bastante marcante.
● Fatores que determinam a funcionalidade pós- UTI
- Idade
- Presença de comorbidade
- Estado funcional do paciente antes dele internar
● Fatores inerentes à doença crítica
- Gravidade da doença
- Ocorrência ou não de neuromiopatia ou polineuropatia
- Duração do período de imobilidade
- Uso ou não de ventilação mecânica e por quanto tempo
- Tempo de permanência na UTI
- Se o paciente evolui para hiperglicemia ou não
- Status nutricional
- Se teve delirium
- Aspectos relacionados à sedação (duração e profundidade)
- Uso de corticóides e bloqueadores neuromusculares
→ Objetivos da Cinesioterapia- paciente acamado
- Prevenir a trombose venosa profunda
- Prevenir ou minimizar os encurtamentos musculares
- Prevenir ou minimizar a limitação de movimento articular
- Promover/aumentar:
. Força muscular
. Endurance muscular
. Condicionamento cardiorrespiratório
. Equilíbrio corporal
. Controle motor
. Mobilidade
. Independência funcional
- Sequência de exercícios
→ Mobilização
Para que se respeite uma progressão e um racional em relação a evolução do tratamento
deve-se utilizar um protocolo. Cada serviço deve seguir um protocolo.
→ Avaliação
- Nível de consciência
- Estabilidade Clínica
- ‘Reserva cardiovascular’
- ‘Reserva respiratória’
- Condições músculo-esqueléticas, neurológicas ou cirúrgicas que possam limitar a
mobilização
- Força muscular
- Escalas Funcionais
● Reserva Cardiovascular
- Deve-se observar se o paciente faz uso de aminas vasoativas (o que não impeditivo
por si só, porém o paciente não deve estar em uso de altas doses de aminas
vasoativas para ser elegível para cinesioterapia ativa e as condutas que aumentem
a demanda metabólica )
.Dopamina <10 μg/kg/min
.Nor/adrenalina < 1 μg/kg/min
- Frequência Cardíaca de repouso
.Mobilização passiva: <75% da FCmáx predita (220-idade)
.Mobilização ativa: <50% da FC máx predita (220-idade)
- Variação recente de PA < 20mmHg
- PAS entre 90 e 170 mmHg
- Ausências de Arritmias Cardíacas
● Reserva Respiratória (apenas para pacientes acordados- mobilização ativa)
- Deve-se observar:
. PaO2/FiO2 > 200
. SpO2 >90%
. Queda recente da SpO2 <4% (não pode apresentar acima de 4%)
. FiO2 < 0,6 (menor que 60%)
. PEEP < 10 cmH20 (não deve ta em um PEEP maior que 10)
. PaCO2 até 50-55 mmHg (não deve apresentar maior que 55)
. Padrão respiratório satisfatório (sem esforço excessivo)
. FR <30 ipm com suporte ventilatório adequado
● Outros critérios
- Hb > 7g/dL
- Plaquetas > 30000 cels/mm³
- Leucócitos: 4300-10800 cels/mm³
- 36ºC < Temp < 38,5ºC
- PIC <20mmHg
- Glicemia entre 3,5 e 20 mmol/ L
- Dor, fadiga, estado emocional
- Condições ambientais apropriadas
- Consentimento do Paciente
- Treinamento da Equipe
→ Avaliação Funcional
Pré- ICU (terapia intensiva) → paciente na UTI → enfermaria → alta do hospital
A meta vai ser o estado funcional que o paciente tinha antes de internar
Para avaliar a funcionalidade (testes voluntários) o paciente deve estar preferencialmente
calmo, acordado e cooperativo → De Jonghe (compreensão), CAM-ICU (delírio), RASS
(sedação)
● Critérios de De Jonghe (3/5)
- São 5 comandos que deve solicitar ao paciente
. Abre/feche os olhos
. Olhe para mim
. Abra sua boca e ponha a língua para fora
. Acene com a cabeça
. Levante as sobrancelhas
- Se o paciente responder a 3 dos 5 comandos considera-se que ele está apto do
ponto de vista de compreensão/interação com o examinador
- É um pré teste para ver se tem condições de fazer o teste funcional
● Nível de Sedação
- Estar com o RASS de -1 a 1, e o ideal é o 0 paciente alerta e calmo
● Delírio
- Alteração neuropsiquiátrico que acontece com muitos pacientes internados
- Alteração/Flutuação do nível de consciência, confusão mental
→ Instrumentos de Avaliação Funcional
. Teste Muscular Manual (MRC)
. Handgrip (preensão manual)
. Dinamômetro portátil (handheld)
. Escalas Funcionais:
- Escala de mobilidade na UTI (ICU Mobility Scale)
- Escala de estado funcional na uti (Functional status score for the ICU- FSS-ICU)
- Instrumentode avaliação física em cuidados intensivos chelsea (chelsea critical care
physical assessment tool-CPAx)
- Teste de função física na UTI (Physical functioaln is intensive care test scored
PFIT-s)
- Escore Perme de Mobilidade em UTI (Perme Intensive Care Unit Mobility Score)
→ Escalas mais utilizadas para a avaliação da Independência Funcional (AVD)
- Índice de Barthel
- Índice de Katz
- Escala de Lawton
→ Escalas mais utilizadas para avaliação da Qualidade de Vida
- SF-36
- WHOQOL
→ Avaliação da Força Muscular
- Teste Muscular Manual
Testar bilateralmente
Escore de 0 a 60
MRC < 48 ou média de cada segmento < 4 em dois dias consecutivos →
polineuropatia do Paciente Crítico
- Dinamômetro Portátil
. Polineuropatia do paciente crítico
Homens <11 kgf
Mulheres <7 kgf
- Força de Preensão Manual
→ Barreiras para mobilização