CÂNCER DE COLO DE ÚTERO

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- Câncer de Colo de Útero - 
| #1 Módulo | 
Anatomia 
Ovários: Cada ovário é suspenso por uma curta 
prega peritoneal — mesovário (parte do ligamento 
largo). O ligamento suspensor do ovário é contínuo 
ao mesovário. E também, cada ovário apresenta o 
ligamento útero-ovárico, responsável pela união da 
extremidade proximal do ovário ao ângulo lateral do 
útero. 
Tubas uterinas: Estendem-se do fundo do útero e 
abrem-se na cavidade peritoneal perto dos ovários. 
Estão localizadas no mesossalpinge (parte do 
ligamento largo). 
Útero: O corpo do útero está posicionado sobre a 
bexiga urinário e o colo do útero está posicionado 
entre a bexiga urinária e o reto. O útero apresenta 
o ligamento largo do útero, ligamento transverso do 
colo do útero, ligamento redondo do útero, prega 
retouterina e ligamento útero-ovárico. 
Ainda é possível observar áreas específicas nos 
exames de imagem, como: área pré-vesical (situada 
anteriormente à bexiga urinária), recesso 
vesicouterino (situado entre a bexiga urinária e o 
útero), septo vesicovaginal (situado entre a bexiga 
urinária e o canal vaginal), septo retovaginal (situado 
entre o canal vaginal e o reto) e recesso retovaginal 
(também chamado de fundo do saco de Douglas, 
situado acima do septo retovaginal e entre o canal 
vaginal e o reto). 
 
Figura 1 — Áreas pélvicas visíveis em exames de imagem. 
Vagina: Apresenta quatro músculos que comprimem 
a vagina e acabam atuando como esfíncteres: 
pubovaginal, esfíncter externo da uretra, esfíncter 
uretrovaginal e bulboesponjoso. 
Vascularização 
Ovários e Tubas Uterinas: As artérias ováricas são 
originárias da parte abdominal da aorta. Na altura 
da pelve, cruzam as artérias ilíacas externas e 
adentram nos ligamentos suspensores. 
As veias que drenam formam um plexo venoso 
pampiniforme, no ligamento largo perto do ovário e 
da tuba uterina. Se fundem e viram uma única veia 
ovárica. A veia ovárica direita entra na veia cava 
inferior. A veia ovárica esquerda entra na veia renal 
esquerda. As veias tubárias drenam para as veias 
ováricas e para o plexo venoso uterino. 
Útero: Principalmente das artérias uterinas, com 
possível irrigação colateral as artérias ováricas. As 
veias uterinas penetram nos ligamentos largos e 
formam o plexo venoso uterino de cada lado do colo. 
Essas veias são drenadas para as veias ilíacas 
internas. 
 
Vagina: A parte superior da vagina é irrigada pelas 
artérias originadas das artérias uterinas. As 
artérias que irrigam as partes média e inferior são 
ramos das artérias vaginal e pudenda interna. 
As veias vaginais formam plexos venosos vaginais e 
formam o plexo venoso uterovaginal. 
 
Figura 2 — Vascularização dos órgãos pélvicos femininos. 
Drenagem Linfática 
Os vasos linfáticos dos ovários, unidos aos vasos das 
tubas uterinas e à maioria dos vasos do fundo do 
útero, seguem as veias ováricas enquanto 
ascendem para os linfonodos lombares direitos e 
esquerdos. 
Padrão Histológico 
A cérvice uterina é a porção mais baixa do útero. A 
mucosa é revestida por epitélio simples colunar 
secretor de muco. Sua extremidade externa, que 
provoca saliência no lúmen vaginal é revestida por 
epitélio estratificado pavimentoso (escamoso), que 
contém 4 tipos celulares diferenciados: basais, 
parabasais, intermediárias e superficiais.. 
Células basais e parabasais respondem ao 
aumento de progesterona. 
Células intermediárias e superficiais 
respondem ao aumento de estrogênio. 
 
Figura 3 - Epitélio estratificado pavimentoso (escamosos). 
A porção onde ocorre a transformação do tipo de 
epitélio é denominado de junção escamo-colunar. 
 
Figura 4 - Representação esquemática da junção escamo-colunar 
(JEC). 
Em uma situação ideal, espera-se que o colo uterino 
esteja revestido por epitélio estratificado 
pavimentoso (escamoso) e a junção escamo-colunar 
situada ao nível do orifício externo. Entretanto, na 
presença de ectopia, observa-se o 
reposicionamento da junção escamo-colunar (JEC) 
externamente ao orifício externo do colo, com 
consequente exposição do epitélio colunar ao meio 
vaginal. 
 
Lesão Intracelular Cervical 
Classificação de neoplasia intraepitelial cervical — 
NIC. 
 NIC 1: displasia leve. 
 NIC II: displasia moderada. 
 NIC III: displasia grave. 
Esse sistema de classificação foi simplificado: 
NIC I: LSIL (infecção de HPV produtiva que 
não progride diretamente para carcinoma 
invasivo, e, na verdade, regride 
espontaneamente). 
NIC II ou NIC III: HSIL (desregulação 
progressiva do ciclo celular do HPV gerando 
um fenótipo maligno totalmente 
transformado, oferecendo alto risco de 
progressão para um carcinoma). 
 
Câncer de Colo de Útero 
Carcinoma de células escamosas é o tipo histológico 
mais frequente de câncer cervical. 
Estadiamento: 
 Estádio I: tumor restrito ao colo uterino. 
 Estádio II: neoplasia invade além do 
colo uterino, porém não atinge parede 
pélvica e nem o terço inferior da vagina. 
Estádio III: lesão invade o terço inferior da 
vagina, parede pélvica, ureter ou tem 
metástases em linfonodos pélvicos ou para-
aórticos. 
Estádio IV: câncer estende-se além da pelve 
ou invade a mucosa do reto ou da bexiga. 
Oncogênese do HPV 
HPV 16 e 17 são os tipos mais envolvidos na 
oncogênese. 
Outros tipos como HPV 6 e 11 são considerados de 
baixo risco oncogênico. 
O HPV é epiteliotrópico e causa, entre outras, 
verrugas genitais, denominadas condiloma 
acuminado, lesão conhecida desde a Antiguidade 
como doença sexualmente transmissível. 
O HPV é mais prevalente em mulheres sexualmente 
ativas entre 18 e 30 anos, com distribuição bimodal; 
o primeiro pico de infecção ocorre em jovens com 
até 25 anos; há redução gradativa depois dos 30 
anos, com novo pico por volta de 45 anos. Após 55 
anos, há redução expressiva da prevalência de 
infecção pelo HPV. O câncer é mais comum em 
mulheres com mais de 35 anos, o que sugere 
infecção precoce e progressão lenta. 
A transmissão do vírus se dá sobretudo por contato 
direto, em geral por atividade sexual, podendo a 
contaminação ocorrer também pela passagem do 
feto pelo canal de parto. Há ainda transmissão por 
material contaminado e exposição a roupas 
contaminadas. O risco de contágio aumenta em 
pessoas com vários parceiros sexuais. O uso de 
preservativo nem sempre evita o contágio, já que 
a transmissão pode se dar por contato com os 
lábios, o escroto, a mucosa anal e outras 
superfícies contaminadas. 
A infecção pelo HPV é muito prevalente, mas 
apenas pequena parcela de casos progride para o 
câncer. Na maioria das vezes, a infecção viral é 
transitória e regride espontaneamente entre 6 
meses a 2 anos. Nos poucos casos de infecção 
persistente, sobretudo naquelas causadas por vírus 
de alto risco oncogênico, podem surgir lesões 
precursoras do câncer. 
O HPV é constituído por DNA de dupla fita com 
cerca de 8.000 pares de bases. O genoma viral é 
dividido em três regiões: (a) não codificante, 
referida como longa região controladora (LCR); (b) 
região precoce (early), que codifica as proteínas E1, 
E2, E4, E5, E6 e E7, envolvidas na replicação viral 
e na oncogênese; (c) região tardia (late), que codifica 
as proteínas estruturais L1 e L2 do capsídeo viral 
(Figura 18.27). 
 
Figura 5 - Conformação do DNA do HPV. 
Fatores relacionados ao vírus: tipo viral (tipos com 
alto e baixo risco), infecção múltipla (mais de um tipo 
de vírus), carga viral na lesão (maior no HPV 16), 
taxa de integração do vírus ao genoma celular e 
variantes geográficas do HPV. 
Fatores relacionados ao hospedeiro são: resposta 
imunitária, tabagismo, início precoce de atividade 
sexual, uso prolongado de contraceptivos orais, 
multiparidade, múltiplos parceiros sexuais e 
associação com outras infecções sexualmente 
transmissíveis, como o HIV. 
No colo uterino, apenas as células basais e 
parabasais do epitélio escamoso são capazes de se 
dividir. As células suprabasais (células intermediárias 
e superficiais) sofrem diferenciaçãoe maturação 
ao longo do epitélio, mas não se dividem. 
O vírus penetra em células epiteliais da camada 
basal. Quando na forma epissomal (sem integração 
do DNA viral ao DNA celular), o número de cópias 
virais cresce e causa alteração morfológica 
conhecida como atipia coilocitótica, que se refere à 
vacuolização perinuclear em células escamosas 
associada a alterações nucleares, mantendo a 
maturação preservada do epitélio, porém com 
maior atividade proliferativa e hiperplasia da 
camada basal. 
 
Figura 6 — Mecanismo de agressão do HPV. 
 
Figura 7 — Atipia coilocitótica. 
Na infecção por HPVs de alto risco oncogênico, 
ocorre integração do DNA viral ao DNA celular em 
região em que bloqueia a transcrição dos genes 
virais E1 e E2, mas permite a expressão das 
proteínas virais E6 e E7. 
A capacidade de o HPV agir como carcinógeno 
depende das proteínas virais E6 e E7, que 
interferem na atividade das proteínas supressoras 
de tumores, que regulam o crescimento e a 
sobrevivência das células. Embora o HPV infecte as 
células escamosas imaturas, a replicação viral 
ocorre durante a maturação das células escamosas. 
Normalmente, essas células mais maduras são 
detidas na fase G1 do ciclo celular, mas elas 
continuam a progredir ativamente através do ciclo 
celular ao serem infectadas com o HPV, que usa 
maquinaria de síntese de DNA da célula hospedeira 
para replicar seu próprio genoma. 
O vírus causa as seguintes condições: 
Infecção latente, inativa ou não produtiva. O 
DNA viral vai ao núcleo, onde permanece na 
forma epissomal e não resulta na formação 
de novas partículas virais 
Infecção ativa ou produtiva. O DNA viral na 
forma epissomal replica-se e, junto com as 
proteínas codificadas pelo vírus, forma 
novas partículas virais, que são liberadas nas 
camadas superficiais do epitélio 
Integração persistente do DNA viral ao 
genoma da célula, com transformação 
celular. Se a infecção é prolongada (como 
acontece com os vírus de alto risco 
oncogênico) e a carga viral é alta, pode 
ocorrer integração persistente do DNA viral 
ao DNA celular. Como a integração bloqueia 
os genes precoces E1 e E2 do vírus, não há 
formação de novas partículas virais, mas as 
proteínas E6 e E7 do vírus são sintetizadas 
em grande quantidade. Como E6 e E7 são 
oncoproteínas, ocorre transformação 
celular. A partir daí, surgem alterações 
morfológicas no epitélio que podem evoluir 
para lesões precursoras e, finalmente, para 
o câncer invasor 
A proteína E6 de HPVs de alto risco liga-se 
à p53 e a torna inativa através da sua 
degradação pelo proteossomo. Como a p53 
atua no reparo do DNA e induz apoptose, 
tais funções ficam abolidas, e a célula perde 
seu controle de qualidade. Além disso, a E6 
aumenta a expressão da telomerase, que 
leva à imortalização celular. O efeito prático 
é o aumento da proliferação das células com 
propensão a adquirir mutações que podem 
resultar no desenvolvimento de câncer. 
A proteína E7 de HPVs de alto risco liga-se 
à proteína do retinoblastoma (pRB) e impede 
sua ação no controle do ciclo celular, 
resultando em proliferação celular (Figura 
18.30). A proteína viral E7 se liga à forma 
hipofosforilada (ativa) do RB e promove sua 
degradação através da via do proteossomo, 
e também se liga e inibe o p21 e p27, dois 
inibidores de cinase dependentes de ciclina. 
A remoção desses controles não somente 
aumenta a progressão do ciclo celular, mas 
também atrapalha a capacidade das células 
de reparar o dano ao DNA. 
Portanto, aumento das proteínas virais E6 e 
E7 bloqueia proteínas essenciais no controle 
da multiplicação celular (p53 e pRB), 
resultando em instabilidade genômica e 
aumento da proliferação celular. Em 
consequência, a célula acumula maior 
número de danos no DNA e mutações que, 
se não reparados, levam à transformação 
neoplásica. 
Outro fator que contribui para a 
transformação maligna pelo HPV é o estado 
físico do vírus. O DNA viral está integrado no 
genoma da célula hospedeira na maioria dos 
cânceres. Essa configuração aumenta a 
expressão dos genes E6 e E7, e também 
pode desregular os oncogenes próximos aos 
locais de inserção viral, como o MYC. Em 
contraste, o DNA viral é extracromossômico 
(epissomal) nas lesões precursoras 
associadas com os HPVs de alto risco e nos 
condilomas associados com os HPVs de baixo 
risco. 
Papanicolau 
Exame citológico do colo uterino. 
Objetivo: detectar células negativas ou positivas 
para neoplasia intraepitelial ou malignidade na 
ectocérvice ou endocérvice. 
Contraindicações: estar no período menstrual, em 
uso de duchas ou medicamentos vaginais por 48h 
antes do exame, ter contato sexual 24h antes do 
exame e gestante. 
Técnica: baseia-se no grau da perda de maturação 
citoplasmática, presença de figuras mitóticas 
anormais ou modificações na forma e tamanho do 
núcleo. 
Procedimento: coleta da amostra citológica, fixação 
do material biológico, identificação do material, 
encaminhamento ao laboratório para 
processamento técnico, avaliação microscópica, 
conclusão diagnóstica e emissão de laudo (tipo 
histológico e grau de diferenciação da lesão 
invasora, se teve ou não invasão dos espaços 
linfovasculares, profundidade de invasão estromal, 
extensão da área tumoral invasora e status das 
margens cirúrgicas). 
Esfregação ideal: epitélio da ectocérvice (epitélio 
estratificado pavimentoso – escamoso), 
endocérvice (epitélio glandular) e zona de 
transformação. 
 
Figura 8 — Material de coleta para o exame de papanicolau. 
 
Figura 9 — Técnica de coleta citológica. 
 
 
 
Células visualizadas: 
Células parabasais: são arredondadas, com 
citoplasma bem delimitadas e de coloração 
azul- esverdeada. 
 
Figura 10 — Células parabasais. 
Células intermediárias: citoplasma 
abundante, possuem alto teor de glicogênio 
e o núcleo é relativamente menor. 
 
Figura 11 — Células intermediárias. 
Célula superficial: descamam de forma 
isolada, com citoplasma abundante, poligonal, 
transparente e rico em pré-queratina. 
 
Figura 12 — Células superficiais. 
 
Figura 13 - Células isoladas, limites bem definidos; 
Microbiota esperada: Lactobacillus de Doderlein. 
Outras estruturas: 
Hemácias devido ao trauma no momento da 
coleta. 
Neutrófilos: quando em grande quantidade é 
relativo à processo inflamatório. 
Histiócitos. 
Muco: aparece como folha em samambaia, 
geralmente observado no período ovulatório. 
Espermatozoides. 
Linfócitos: relativo à processo inflamatórios 
crônicos (p. ex. cervicite crônica folicular). 
Colposcopia 
O exame de colposcopia do colo uterino e da vagina 
é realizado para identificar a lesão. A mucosa é 
examinada com uma lente de aumento, após a 
aplicação de ácido acético, que destaca o epitélio 
anormal na forma de manchas brancas (áreas 
acetobrancas). As áreas com aparência anormal 
são submetidas à biópsia. 
Em seguida, é utilizada a solução de Lugol para a 
realização do teste de Schiller, que se baseia na 
fixação do iodo pelo glicogênio presente nas células 
da camada intermediária do epitélio estratificado 
escamoso. Portanto, na presença de ectopia, que é 
constituída por epitélio colunar, não ocorre a 
fixação da solução iodetada. A aplicação dos 
reagentes e a utilização do colposcópico na avaliação 
da ectopia permitem delimitar com maior e melhor 
precisão a transição do epitélio estratificado 
escamoso e colunar. Isto possibilita determinar a 
conduta terapêutica a ser seguida. 
 
 
Figura 14 — Colposcopia na etapa com ácido acético. 
 
Figura 15 — Exame de colposcopia na etapa com lugol. 
As mulheres com LSIL confirmada por biópsia 
podem ser acompanhadas de forma tradicional. As 
HSILs são tratadas com conização cervical. 
Anatomia Radiológica da Pelve 
 
#25: Reto. 
#26: Púbis. 
#27: Bexiga urinária. 
#30: Colo do útero. 
 
#25: Reto. 
#27: Bexiga urinária. 
#28: Colo do útero, 
#29: Vagina. 
#30: Útero. 
 
#19: Vasos ováricos. 
#20: Fundo do útero. 
#21: Cavidade do útero. 
#23: Miométriodo útero. 
#24: Óstio histológico interno do útero. 
#25: Óstio do útero. 
#27: Ovário direito. 
#28: Ovário esquerdo. 
#29: Tuba uterina direita. 
#47: Escavação retouterina. 
 
#38: Parede do colo do útero. 
#42: Bexiga urinária. 
#43: Reto. 
#44: Mesorreto. 
#48: Fórnice posterior da vagina. 
#49: Óstio do útero. 
#58: Ligamento retouterino. 
Diagnóstico 
São fatores prognósticos: tamanho do tumor, 
invasão locorregional, invasão linfonodal e 
metástases à distância. 
A RM é o método ideal para o estadiamento local, 
sendo superior para avaliar o tamanho do tumor, 
invasão parametrial, extensão vaginal e extensão 
para parede pélvica. 
As características do câncer do colo útero na RM 
são: 
■ T2: sinal intermediário, hipersinal em relação ao 
estroma fibroso do colo. 
 
■ Difusão: restringe à difusão. 
■ T I pós-contraste: realce é variável, a depender 
do componente de necrose/liquefação da lesão. 
Geralmente hipervascular nas fases precoces, 
hipovascular nas fases mais tardias. 
 
A principal via de disseminação do tumor de colo é 
por contiguidade. O tumor pode estender-se 
superiormente para o corpo uterino, inferiormente 
para a vagina, lateralmente para os paramétrios 
e/ou para a parede pélvica, anteriormente para a 
bexiga e posteriormente para o reto. Todas as 
estruturas acometidas devem ser mencionadas no 
relatório 
Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia 
computadorizada (PET/CT) tem a melhor acurácia 
para detectar linfonodo metastático.