Ficha de anamnese facial

Prévia do material em texto

Data: __/__/__ 
ANAMNESE FACIAL 
Nome:________________________________________________________________________ 
Data de nascimento: __/__/__ Sexo: ( ) F ( ) M 
Estado Civil: ___________________________ Filhos: ( ) Não ( ) Sim. Quantos: _________ 
Endereço: ____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
Telefone Residencial: ( )___________________ Telefone Celular: ( ) ___________________ 
Profissão: _____________________________________________________________________ 
Indicação: ____________________________________________________________________ 
Encaminhamento: ______________________________________________________________ 
 
Área de interesse para o tratamento ou queixa principal: 
( ) Contorno da face ( ) Rugas contorno dos olhos ( ) Olheiras 
( ) Papada ( ) Pescoço ( ) Colo 
( ) Vasinhos ( ) Flacidez Muscular ( ) Flacidez de pele 
( ) Excesso de oleosidade ( ) Manchas ( ) Ressecamento da pele 
( ) Pálpebras ( ) Sardas ( ) Face completa 
( ) Outros: ____________________________________________________________________ 
Tratamentos estéticos anteriores: ( ) Não ( ) Sim. Qual:______________________________ 
Obteve resultados: ( ) Sim ( ) Não 
 
PATOLOGIAS: 
( ) Hipertireoidismo ( ) Quelóide ( ) Problemas cardíacos ( ) Psoriáse ( ) Lupus 
( ) Diabete ( ) Osteoporose ( ) Ovário policístico ( ) Mioma uterino ( ) Manchas 
( ) Desequilíbrio hormonal ( ) Vitiligo ( ) Câncer ( ) Trombose ( ) HAS 
 
PORTADOR: 
Data: __/__/__ 
( ) Marcapasso ( ) Placas ( ) Pinos ( ) Prótese dentária ( ) Lente de contato 
 
MEDICAMENTOS: 
( ) Corticóide ( ) Complexo B ( ) Vitamina E ( ) Pílula ( ) Reposição Hormonal 
( ) Diuréticos ( ) Roacutan ( ) Sibutramina ( ) Outro: ____________________________ 
Alérgico à cosméticos ou medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais:_______________________ 
Grau de sensibilidade: ( ) Pouco sensivel ( ) Muito sensível 
Antecedentes cirúrgicos: ( ) Não ( ) Sim. Quais:_____________________________________ 
Gestante: ( ) Não ( ) Sim Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular 
 
HÁBITOS: 
Esportes: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: ____________________________________________ 
Sono nº de horas: __________ 
Álcool: ( ) Muito ( ) Moderado ( ) Não Fumo: ( ) Sim ( ) Não 
Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim. Local: ____________________________________________ 
Exposição ao sol: ( ) Ás vezes ( ) Diariamente 
Protetor: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: _________ 
Óculos de sol: ( ) Não ( ) Sim 
 
ALIMENTAÇÃO: 
( ) Gordura ( ) Doce ( ) Condimentada ( ) Verdura ( ) Dieta ( ) Fibra 
Intestino: ( ) Normal ( ) Preso 
Água: ( ) Abundante ( ) Moderada ( ) Pouca Urina:( ) Normal ( ) Pouca 
 
HIGIENE: 
Lava rosto: ( ) 1 a 2x ao dia ( ) 3x ou mais ao dia Produto:__________________________ 
Usa cosméticos: ( ) Não ( ) Sim. Quais: ___________________________________________ 
Data: __/__/__ 
( ) Limpeza ( ) Tônico ( ) Hidratante ( ) FPS 
Usa maquiagem: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: ______________________________________ 
Remove antes de dormir: ( ) Não ( ) Sim 
 
AVALIAÇÃO DA PELE: 
Fitzpack: 
( ) Tipo I – Pele muito clara, sempre queima, nunca bronzeia 
( ) Tipo II – Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia 
( ) Tipo III – Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia 
( ) Tipo IV – Pele morena clara, raramente queima e sempre bronzeia 
( ) Tipo V – Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia 
( ) Tipo VI – Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia 
 
Biotipo cutâneo: ( ) Normal ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista ( ) Acneica ( ) Rugosa 
Pele com acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV 
Ao tato: ( ) Lisa ( ) Espessa ( ) Fina ( ) Áspera 
Hidratação: ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal 
Flacidez de pele: ( ) Face ( ) Queixo ( ) Pescoço ( ) Pálpebras 
 
Lesões: 
( ) Poiquilodermia ( ) Melasma ( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Angioma 
( ) Petéquias ( ) Telangectasia ( ) Miliun ( ) Nevos ( ) Pápulas ( ) Herpes 
( ) Pústulas ( ) Comedões ( ) Hipertricose ( ) Hirsurtismo ( ) Cicatriz 
( ) Xantelasma ( ) Verrugas ( ) Seringoma ( ) Rugas estáticas ( ) Psoríase 
( ) Rugas dinâmicas ( ) Atrofia ( ) Comedões abertos ( ) Comedões fechados 
( ) Cisto ( ) Escoriação ( ) Ptose ( ) Vitiligo ( ) Abcesos ( ) Lupus ( ) Rosácea 
 
Data: __/__/__ 
TRATAMENTO INDICADO: ________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atendida (o) por: _______________________________________________________________ 
Data Tipo de 
tratamento 
Produto 
utilizado 
Retorno Assinatura 
 
 
 
 
 
 
 
Recomendações para manutenção domiciliar: 
Dia:__________________________________________________________________________ 
Noite:________________________________________________________________________ 
 
Concordo com todas as informações acima. 
Assinatura da cliente:____________________________________________________________