1. Malaria - final - Cahly

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Medicina interna Infectologia Camila Cassamo 
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Malária 
 
1 INTRODUÇÃO 
 A malária é reconhecidamente a doença parasitária humana mais importante na perspectiva da saúde global. A malária é causada por 
parasitos do gênero Plasmodium, inoculados no hospedeiro humano pela picada de fêmeas de Anopheles infectadas. São cinco as espécies 
de Plasmodium incriminadas na transmissão da malária humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi, reconhecido 
mais recentemente, no Sudeste Asiático. As infecções por P. falciparum e P. knowlesi, quando não reconhecidas ou tratadas tardia ou 
inadequadamente, podem evoluir com manifestações clínicas de doença grave, potencialmente letal. O agravamento pode ocorrer em dias ou 
mesmo horas, evoluindo para anemia grave, hipoglicemia, acidose metabólica, insuficiência renal, edema pulmonar e coma. Em áreas 
endêmicas onde a infecção por P. falciparum é mais frequente, a malária constitui importante causa de mortalidade em crianças, adultos não 
imunes e gestantes. Cabe ressaltar, contudo, que também há relatos de casos graves em infecções causadas por P. vivax 
2 EPIDEMIOLOGIA 
Estima-se que 3,3 bilhões de pessoas vivam sob o risco de contrair malária no mundo. Em 2013, foram notificados 198 milhões de casos e 
584 mil óbitos a ela relacionados, sendo que 90% desses ocorreram na África, segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), e 
78% em crianças com idade inferior a 5 anos. 
A transmissão vetorial se dá pela picada da fêmea do mosquito do gênero Anopheles. Para tanto, as condições ambientais devem ser 
favoráveis, com temperatura ambiente entre 20 e 30º C e alta umidade do ar. Não ocorre transmissão em temperaturas inferiores a 16 ou 
superiores a 33º C, ou em altitudes acima de dois mil metros. Embora as chuvas favoreçam a formação de criadouros do vetor, quando muito 
fortes podem levar a perda de larvas e pupas. A capacidade vetorial dos anofelinos de transmitir a doença é bastante variável. 
A maior atividade dos vetores se concentra nos períodos crepuscular e noturno, com autonomia de deslocamento variável de até sete mil 
metros. A intensidade de transmissão da malária influencia a imunidade protetora adquirida e o perfil clínico da doença. Em áreas com 
transmissão estável, com indivíduos frequentemente expostos e taxa de inoculação pelo vetor é superior a 10 picadas/ano, a imunidade 
adquirida na infância leva à diminuição do risco de malária grave em adultos semi-imunes, que podem albergar parasitas de modo 
assintomático. Nesse cenário, crianças com idades inferiores a 5 anos podem desenvolver altas parasitemias sanguíneas, com evolução para 
casos graves e morte. Gestantes e indivíduos que migram para áreas sem transmissão perdem essa imunidade adquirida. 
Independentemente da endemicidade, o controle da malária se pauta em ações integradas que envolvem controle vetorial, diagnóstico 
precoce e tratamento eficaz. 
3 PATOGÊNESE 
A interação parasita-hospedeiro é responsável pelas manifestações clínicas observadas na malária, e compreendê-la requer conhecimento 
acerca do ciclo biológico do agente e dos mecanismos que se estabelecem a partir da resposta imune do indivíduo infectado. Para tanto, 
deve-se partir da integração dos seguintes conhecimentos: 
Aspectos parasitológicos – ciclo biológico do Plasmodium 
Mecanismos de interação parasita-hospedeiro 
Compreensão dos achados clínicos da malária. 
O ciclo biológico da malária tem início quando a fêmea de Anopheles realiza o repasto sanguíneo, para viabilizar a maturação dos ovos. No 
momento da picada, há inoculação de saliva do mosquito, ocasionando a entrada de cerca de 10 a 100 esporozoítos na derme do hospedeiro 
humano. Estes permanecem até 6 h na derme, depois atravessam o endotélio capilar, alcançam a circulação sanguínea, migram em direção 
ao fígado, atravessam as células de Kupffer e penetram em pequeno número de hepatócitos. Duas proteínas localizadas na superfície dos 
esporozoítos participam do processo de invasão dos hepatócitos: a circumsporozoite protein (CSP) e a thrombospondin-related adhesive 
protein (TRAP). No interior dessas células ocorre a diferenciação dos esporozoítos, por meio de mecanismo de reprodução assexuada, 
denominado esquizogonia, que resulta na formação de esquizontes hepáticos. 
Essa etapa do ciclo biológico do parasita é denominada fase pré-eritrocítica. Cabe ressaltar, contudo, que a maioria dos esporozoítos 
inoculados pela picada do vetor não resulta em infecção produtiva, com formação de esquizontes no fígado. Ao final desse período, os 
esquizontes hepáticos concluem sua reprodução assexuada tecidual, ao liberarem milhares de formas parasitárias unicelulares, os 
merozoítos, que são transportados aos sinusoides hepáticos no interior de vesículas denominadas merossomos, e desses à corrente 
sanguínea, iniciando-se, assim, o ciclo eritrocítico ou ciclo sanguíneo. É importante ressaltar que, diferentemente do que se observa nas 
infecções pelas demais espécies de Plasmodium, nas infecções causadas por P. vivax e P. ovale nem todos os parasitos que invadem os 
hepatócitos iniciam simultaneamente o processo de esquizogonia. Nesses casos, estágios latentes do parasito,denominados hipnozoítos, 
podem ser encontrados em estado de dormência nos hepatócitos, por período variável, após o qual (habitualmente alguns meses após a 
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infecção) prosseguem em seu desenvolvimento, iniciando a esquizogonia hepática, que se segue em ciclos de esquizogonia sanguínea, 
responsáveis pelo aparecimento de sintomas nas recaídas da infecção. 
Na fase sanguínea, também conhecida como fase eritrocítica, os merozoitos liberados se ligam a eritrócitos (hemácias), invadem essas 
células e nelas iniciam nova reprodução assexuada esquizogônica, então denominada esquizogonia sanguínea. As formas parasitárias em 
desenvolvimento no interior de hemácias são denominadas trofozoítos. Ao cabo da esquizogonia sanguínea, os trofozoítos dão origem a 
esquizontes. Esses se rompem, liberando merozoítos que invadem outros eritrócitos. Cabe apontar que a fase de esquizogonia sanguínea 
coincide com o período de ocorrência das manifestações clínicas da malária. Após alguns ciclos assexuados sanguíneos, observa-se 
diferenciação de alguns trofozoítos em gametófitos masculinos e femininos, que são as formas que darão sequência ao ciclo sexuado do 
parasito no vetor anofelino. Enquanto na malária falciparum não tratada são encontrados gametócitos na circulação 7 a 15 dias após a 
invasão das hemácias, nas infecções por P. vivax as formas sexuadas podem ser vistas no sangue periférico mesmo antes do aparecimento 
dos sintomas. Ao realizar o repasto sanguíneo em indivíduo infectado, a fêmea de Anopheles ingere eritrócitos contendo gametócitos. Os 
eritrócitos se rompem no intestino do mosquito e nele liberam os gametócitos. Então, ocorre a exflagelação, com liberação de gametas 
masculinos que fecundam o gameta feminino, formando sequencialmente as formas parasitárias conhecidas como zigoto e oocineto. Este 
último é capaz de atravessar o epitélio intestinal do mosquito e se transformar em oocisto, estrutura em que se verifica a formação de 
esporozoítos. Estes migram para a glândula salivar do mosquito via hemolinfa, tornando o vetor apto a transmitir a doença no próximo 
repasto sanguíneo. 
Algumas diferenças observadas no ciclo biológico das diferentes espécies de Plasmodium têm repercussão fisiopatológica e clínica. A 
duração da esquizogonia hepática determina variação no período de incubação da malária (mais elevado na malária por P. malariae). A 
maior produtividade da esquizogonia hepática das infecções por P. falciparum, ou seja, o maior número de merozoítos produzidos a partir da 
infecção da célula hepática por um único esporozoíto, aliada ao fato de a infecção nessa espécie se dar em eritrócitos em qualquer fase de 
maturação,permite antecipar que a malária falciparum pode causar enfermidade potencialmente mais grave. Por fim, a existência de 
hipnozoítos no ciclo biológico da malária causada por P. vivax e P. ovale justifica a ocorrência de recaídas nessa infecção, caso os pacientes 
não recebam tratamento com medicamentos capazes de interromper tanto a esquizogonia hepática como a esquizogonia sanguínea. 
O fenômeno de citoaderência, responsável pelo aparecimento das diversas complicações associadas à malária falciparum. 
4 IMUNIDADE CONTRA MALARIA 
Embora a malária não induza proteção contra reinfecções, o sistema imunológico do hospedeiro interage com o parasita, produzindo 
resposta capaz de reduzir a morbidade e a mortalidade das infecções subsequentes. Entretanto, tal processo se desenvolve lentamente em 
habitantes de regiões endêmicas expostos a múltiplas infecções. Sabe-se que nessas áreas as crianças deixam de desenvolver formas graves 
da infecção por P. falciparum por volta dos 5 anos de idade, mas seguem apresentando quadros mais leves da doença, quando reinfectadas, 
até o início da adolescência. A partir de então, são frequentes os adultos com infecção assintomática. Reconhece-se que tanto a imunidade 
inata como a adaptativa, em seus braços efetores humoral e celular, participam da resposta na interação parasita-hospedeiro. No entanto, 
particularidades do ciclo biológico do parasito e da resposta imunológica em si justificam a incapacidade do ser humano em desenvolver 
resposta imunológica protetora contra novas infecções por plasmódio. 
Quando da inoculação de esporozoítos, após a picada do mosquito vetor, pode haver ativação da imunidade inata na derme, envolvendo 
mastócitos, neutrófilos, células natural killer (NK), células NKT e células gama-delta. 
Entretanto, não se observa resposta inflamatória local de importância, o que justifica o silêncio clínico desse período e a impossibilidade de 
conter a infecção nessa fase. O mesmo ocorre no fígado: após a invasão e o desenvolvimento parasitário, a liberação de merozoítos não 
apresenta qualquer importância clínica (embora possa haver morte celular de hepatócitos infectados) e não provoca aparecimento de 
qualquer sintoma na fase pré-eritrocítica. A falta de uma resposta robusta da imunidade inata ou adaptativa no período pré-eritrocítico 
parece estar relacionada ao tempo fugaz de permanência do parasito na pele e ao pequeno número de hepatócitos infectados, embora isto se 
dê por mecanismo ainda não completamente elucidado. 
Na etapa de desenvolvimento parasitário nos ciclos sanguíneos, ao contrário, ocorre intensa ativação celular, com fenômeno inflamatório 
sistêmico considerável, dependente da acentuada liberação de citocinas, à semelhança do que se observa na sepse bacteriana. A ruptura de 
hemácias infectadas na circulação sistêmica leva à liberação de citocinas proinflamatórias e quimiocinas, tais como interleucina (IL)-1β, IL-
6, IL-8, IL-12, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e IFN-γ, responsáveis pelo aparecimento da síndrome febril, característica da malária. 
A ativação dessa resposta parece depender da interação de diversos padrões moleculares associados ao patogéno e seus respectivos 
receptores de reconhecimento de padrões. 
Desencadeia-se então a resposta imune adaptativa aos parasitas no ciclo sanguíneo, com participação das imunidades humoral e celular. 
Acredita-se que a diversidade genética parasitária e o polimorfismo antigênico das proteínas expressas na superfície das hemácias infectadas 
sejam responsáveis pela incapacidade de o hospedeiro estabelecer imunidade esterilizante, ou mesmo duradoura. 
Além disso, a resposta humoral participa da patogênese da doença, a provocar ativação policlonal de células B e, consequentemente, a 
produção de autoanticorpos, capazes de contribuir para o desenvolvimento de anemia, de plaquetopenia na infecção, causada pelas 
diferentes espécies, e de glomerulonefrite por deposição de imunocomplexos na membrana basal glomerular, em alguns casos de infecção 
por P. malariae. 
Há diversos mecanismos de evasão da resposta imunológica por parte do parasito, dentre os quais o intenso polimorfismo antigênico da 
principal proteína plasmodial encontrada na superfície das hemácias parasitadas por P. falciparum. Além disso, o próprio sequestro de 
hemácias parasitadas na microcirculação, decorrente do fenômeno de citoaderência descrito na malária falciparum, contribui para a evasão 
imune, uma vez que tais células, se aderidas ao endotélio capilar, deixam de trafegar pelo baço, sede mais importante do clareamento 
parasitário pelo mecanismo de fagocitose por macrófagos ativados 
 
 
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5 QUADRO CLÍNICO 
 
As manifestações clínicas da malária têm início 
na fase eritrocítica, quando hemácias infectadas 
se rompem, liberando merozoítos e pirógenos 
endógenos na circulação sistêmica. Inicia-se, 
assim, o sintoma mais sugestivo da doença, o 
acesso malárico ou acesso palúdico. Esse quadro 
paroxístico de febre tem início com tremores e 
intensa sensação de frio, em período de 15 a 60 
min, que coincide com a rápida elevação da 
temperatura corporal, até que se atinjam valores 
máximos bastante elevados (acima de 40ºC). 
A febre costuma ser acompanhada de intensa 
cefaleia, podendo também ocorrer mal-estar, 
mialgias, artralgias, náuseas e vômitos. 
Atingido esse patamar de temperatura elevada, o 
quadro clínico se modifica, passando o paciente a 
relatar sensação de muito calor. Os sintomas gerais 
podem persistir nessa fase, que dura cerca de 2 a 6 h. 
Finalmente, o acesso malárico costuma encerrar-se na 
terceira fase (que pode durar de 2 a 4 h), na qual se 
observa sudorese profusa acompanhando a remissão 
da febre. De modo didático, pode-se resumir o acesso 
malárico como composto de três fases sucessivas: a 
de tremor, a de calor e a de suor. Após o paroxismo 
febril, são frequentes os relatos de cansaço acentuado 
e sonolência. 
Os acessos palúdicos se sucedem periodicamente, 
visto que decorrem da ruptura de hemácias a cada 
ciclo de esquizogonia sanguínea. Assim, sua 
periodicidade depende da duração da esquizogonia 
eritrocitária, sendo conhecida como febre terçã (em 
intervalos de 48 h) nas infecções por P. vivax, P. 
falciparum e P. ovale, e febre quartã (intervalos de 72 
h) nas infecções causadas por P. malariae. Em P. 
knowlesi, a esquizogonia sanguínea tem duração de 
24 h. 
É importante ressaltar que na primeira semana de 
doença a febre pode ser contínua, até que se instale sincronismo no desenvolvimento parasitário intraeritrocítico. Particularmente na malária 
falciparum, a febre pode não ter periodicidade nítida. Isso significa que, embora a febre periódica seja altamente sugestiva da doença, a falta 
de periodicidade clara no quadro febril não pode induzir o clínico a afastar a hipótese diagnóstica de malária em pacientes expostos a áreas 
de possível transmissão. Entre os acessos febris, o paciente geralmente se sente bem. 
Os achados mais frequentes ao exame físico incluem, além da febre, anemia e hepatoesplenomegalia de pequenas dimensões. O aumento 
do tamanho do fígado e do baço, por corresponder à hipertrofia e à hiperplasia do sistema fagocítico mononuclear, traduz-se 
semiologicamente pelo fato de se mostrarem de consistência normal ou amolecida, podendo ser discretamente dolorosos à palpação. Nos 
casos benignos, a hiperbilirrubinemia indireta – dependente da elevação da concentração plasmática de bilirrubina não conjugada, em 
consequência de hemólise intravascular – geralmente não se traduz em icterícia. 
Após uma série de acessos paroxísticos de febre, com o reconhecimento diagnóstico e o correto tratamento da malária, em geral se observam 
remissão dos sintomas e recuperação do paciente. Embora a grande maioria dos casos de malária vivax apresente evolução benigna, há 
relatos recentes de quadros mais graves, com insuficiência respiratóriae anemia intensa, que podem ser confundidos com malária 
falciparum complicada. 
Na infecção por P. vivax, podem ocorrer recaídas, situações em que os acessos palúdicos voltam a se manifestar após tratamento com 
fármacos esquizonticidas sanguíneos, capazes de interromper o desenvolvimento parasitário intraeritrocítico e, assim, induzir a remissão dos 
sintomas (cura clínica). Vale ressaltar que as manifestações clínicas nas recaídas costumam ser mais brandas, em comparação às da infecção 
inicial. 
A malária falciparum, ao contrário, pode ser potencialmente fatal em pacientes com maior vulnerabilidade, quando não tratada rápida e 
adequadamente. Sabe-se que os pacientes primoinfectados (aqueles que apresentam sua primeira infecção por Plasmodium), gestantes e 
esplenectomizados têm risco acrescido de desenvolver malária falciparum grave. Nessas situações, a interação parasito-hospedeiro facilitará 
a progressão da doença para formas complicadas e graves, em decorrência da inexistência de imunidade prévia, de estado de 
imunodepressão transitória ou da perda do órgão em que ocorre maior clareamento de parasitos devido à resposta imune do hospedeiro. 
As manifestações clínicas graves da malária falcipaum em indivíduos vulneráveis decorrem, fundamentalmente, do fenômeno de 
citoaderência das hemácias parasitadas e não parasitadas (formação de rosetas) junto ao endotélio capilar (microcirculação). Aliadas a esse 
fenômeno, observam-se alterações decorrentes da intensa resposta inflamatória que se estabelece na interação do parasita com o sistema 
imunológico do hospedeiro infectado. Os achados clínicos resultantes dependem do órgão em que ocorrem as alterações mencionadas, mas 
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podem ocasionar uma somatória de complicações que incluem anemia grave e quadros relacionados a malária cerebral, malária pulmonar, 
malária hepática e malária renal. 
 
6 MALÁRIA CEREBRAL 
Exteriorização clínica da hipoxia tecidual no sistema nervoso central (SNC), associada a inflamação e consequente estresse oxidativo, essa 
grave complicação geralmente se manifesta com distúrbio do sensório, com rebaixamento do nível de consciência de intensidade 
variável, que pode evoluir da confusão mental, passando pela obnubilação e o torpor, chegando até mesmo ao coma. Frequentemente, o 
quadro é acompanhando de convulsões, podendo ainda haver sinais localizatórios ao exame neurológico mais minucioso, dependendo da 
sede das lesões mais pronunciadas. Exame de fundo de olho pode revelar ao clínico se há hemorragias retinianas, o que sugere o fenômeno 
de hipoxia do SNC. 
7 MALÁRIA PULMONAR 
Caracteriza-se pelo quadro clínico de síndrome do desconforto respiratório do adulto (SARA), consequente ao aumento da 
permeabilidade capilar no interstício pulmonar, que resulta em edema alveolar e disfunção respiratória. Clinicamente, observa-se dispneia e, 
eventualmente, tiragem intercostal, batimento das asas do nariz (em crianças) e cianose. Ausculta pulmonar pode demonstrar sinais 
semiológicos de condensação, pelo preenchimento dos espaços alveolares por fluido, caracterizando-se pelos estertores 
predominantemente nas bases pulmonares. 
8 MALÁRIA HEPÁTICA 
A necrose hepática focal, decorrente da hipoxia no parênquima hepático em consequência à citoaderência na microcirculação, costuma 
determinar redução da capacidade de excreção das bilirrubinas pelos hepatócitos, com resultante elevação plasmática das concentrações de 
bilirrubina conjugada e icterícia. Em função de o acometimento ser focal, não são esperados sinais de insuficiência hepática aguda, como se 
verifica em casos de hepatites virais de evolução fulminante ou mesmo em casos graves de febre amarela. 
9 MALÁRIA RENAL 
Resultante de nefrite intersticial e necrose tubular aguda, manifesta-se clinicamente como insuficiência renal de evolução autolimitada. É 
comum verificar oligúria e retenção dos metabólitos nitrogenados. Deve-se ressaltar que pacientes com malária falciparum grave apresentam 
condições propícias para a instalação de quadros de desidratação aguda (febre elevada, intensa sudorese e, por vezes, ocorrência de 
vômitos). Desse modo, é muito importante que o clínico, ao constatar oligúria em seu paciente com malária grave, saiba distinguir a 
insuficiência renal resultante de necrose tubular aguda de condições pré-renais que também podem justificar a redução do volume urinário. 
Tal distinção é importante na tomada de decisão sobre a reidratação do paciente, frente ao risco de extravasamento de fluidos para o terceiro 
espaço, com potencial piora da função respiratória. 
10 MANIFESTAÇÃO CLÍNICAS DA MALÁRIA GRAVE 
Manifestações Clínicas 
 Prostração (fraqueza generalizada que impede o doente de andar e sentar); 
 Alteração da consciência coma (Glasgow <11 em adultos e Blantyre<3 em crianças); 
 Incapacidade de se alimentar; 
 Respiração profunda, dificuldade respiratória (respiração acidótica); 
 Convulsões repetidas (mais de dois episódios em 24h); 
 Colapso circulatório ou choque (TA sistólica <a 80mmHg nos adultos e <a 70mmHg nas crianças) segundo a OMS); 
 Edema pulmonar (radiológico) ou saturação do oxigénio <92%, frequência respiratória de>30 ciclos por minuto e crepitações na 
auscultação); 
 Hemorragia espontânea anormal; 
 Icterícia clínica e evidência de disfunção de outro órgão vital; 
 Hemoglobinúria (urina escura); 
 Anemia grave (palidez das mucosas e planta das mãos); 
 Hiperpirexia (temperatura axilar ≥ 39.5˚C); 
 Insuficiência renal (redução da diurese, urina cor de coca-cola); 
 
 
 
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11 DIAGNÓSTICO 
A suspeição diagnóstica de malária deve ser feita para todos os pacientes com síndrome febril que relatem ter sido expostos a uma região em 
que se dá transmissão da doença. Em caso de resposta afirmativa, não se deve cogitar outra hipótese diagnóstica antes de a malária ter sido 
descartada por exames laboratoriais específicos. A suspeita de malária é reforçada por quadro de anemia ou de hepatoesplenomegalia aguda. 
11.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Inclui outras doenças capazes de se manifestarem clinicamente como síndrome de hepatoesplenomegalia febril aguda. Sabe-se que diversas 
doenças podem ser confundidas com malária, dentre as quais podem ser citadas a febre amarela, a febre tifoide, a leptospirose, as hepatites 
virais, entre outras. Particularidades epidemiológicas, clínicas e alterações laboratoriais podem ser úteis no diagnóstico diferencial. 
11.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 
11.2.1 Diagnóstico laboratorial inespecífico 
Consiste na detecção de alterações laboratoriais que, embora insuficientes para confirmar o diagnóstico, são úteis para reforçar a hipótese de 
malária ou para avaliar a gravidade da doença, em casos de malária por P. falciparum. Assim, podem ser citados os achados de anemia ao 
hemograma, sem alterações significativas da série branca (exceto leucocitose em alguns casos, se o exame for coletado na vigência de 
acesso malárico). No estadiamento de maior gravidade, devem-se valorizar achados como: plaquetopenia; elevação das concentrações 
séricas de ureia e creatinina; hiperbilirrubinemia mista (conjuga e não conjugada); elevação leve das concentrações séricas de 
aminotransferases (AST e ALT), assim como das enzimas hepáticas canaliculares (fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase), em função 
do fenômeno de colestase; hipoxemia e hipocapnia ao exame de gasometria arterial, com consequente alcalose respiratória; sinais de edema 
pulmonar ao estudo radiológico do tórax. 
11.2.2 Diagnóstico laboratorial específico 
Consiste na demonstração do parasita no sangue periférico, com consequente confirmação diagnóstica. O diagnóstico laboratorial da malária 
é essencial para a escolha do tratamento, visto que os esquemas terapêuticos diferem nas infecções causadas pelas várias espécies. Além 
disso, a terapêuticadepende da quantificação da parasitemia, o que exige realização de exame para detecção dos parasitos ou de seus 
antígenos no sangue periférico. Os métodos sorológicos não são adequados ao diagnóstico da doença, pois anticorpos podem ser detectados 
mesmo após a cura, podendo permanecer em títulos elevados por anos, particularmente em pacientes repetidamente expostos a reinfecções. 
 
11.2.2.1 Testes de Diagnóstico Rápido (TDR) 
 
Existem vários tipos de teste de diagnóstico rápido da malária, 
para diferentes espécies de parasita Histidine-rich 
protein2/Plasmodium lactato desihidrogenase [HRP2/pLDH para 
(Pf/Pv e Pf/Pv/Po/Pm)] e Histidine-rich protein2 (HRP2/Pf). 
Na escolha do tipo de teste rápido de diagnóstico da malária, as 
seguintes considerações devem ser tomadas em consideração: 
 A espécie do plasmódio a detectar; 
 A acurácia do teste (sensibilidade e especificidade); 
 Tempo médio de vida e a estabilidade térmica durante o 
transporte, armazenamento e uso; 
 Facilidade de uso incluindo o formato do teste; 
 Custo. 
Tendo em conta a elevada prevalência do Plasmodium falciparum 
no nosso país, os testes do tipo “Histidine-richprotein 2 (HRP2)”, 
são os mais indicados. 
 
11.2.2.1.1 Critérios para o uso dos TDR 
 
 O TDR deve ser feito a todos doentes com febre e ou suspeita de malária (não complicada e complicada/grave) 
 Para casos de suspeita de malária grave / complicada, deve ser feito obrigatoriamente o TDR para garantir o início imediato do 
tratamento, enquanto se realiza a microscopia (densidade parasitária) e outras análises necessárias de acordo com a gravidade do caso. 
 Para garantir resultados atempados e com impacto imediato no tratamento, o TDR deve ser realizado em todas US, de preferência no 
ponto de entrada do doente, isto é, nas triagens, nos bancos de socorros, nas salas de observação, nos cuidados intensivos. 
 Excepcionalmente, o TDR pode ser feito no laboratório em função da existência de especificidade da unidade sanitária (US) que 
justifiquem esta prática. É o caso de doentes nos quais há necessidade de se fazer outras análises para além do TDR. 
 
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A gota espessa, técnica diagnóstica de fácil execução, continua 
sendo o método de referência para detecção de Plasmodium, 
pautada na visualização dos parasitos através de microscopia 
óptica, após coloração com azul de metileno e Giemsa. Se 
realizada por profissionais capacitados, permite a diferenciação 
entre as espécies, com base nas características morfológicas dos 
diferentes tipos de Plasmodium. O esfregaço sanguíneo não deve 
ser utilizado isoladamente para a detecção da doença, visto que 
sua sensibilidade é muito inferior à da gota espessa. 
 
Achados laboratoriais 
Hiperparasitemia (5% de hemácias) 
Anemia grave (Hb < 5g/dl) 
Acidose metabólica 
Hipoglicemia (comum em crianças, gestantes, idosos 
ou secundaria ao uso de anti maláricos) 
Hiperlactatemia (> 5mmol/l) 
Falência renal (elevação da creatinina sérica ) 
 
12 TRATAMENTO 
O tratamento da malária inclui medidas de suporte geral, como a hidratação adequada e o uso de medicação sintomática antipirética e 
antiemética, quando necessário. O tratamento específico, por sua vez, visa: 
 Interromper a esquizogonia sanguínea e, consequentemente, levar à remissão dos sintomas (cura clínica) 
 Eliminar as formas latentes do parasito (hipnozoítos) do parênquima hepático, evitando recaídas da doença nas infecções por espécies 
de plasmódio que apresentem tais formas (P. vivax e P. ovale) 
 Interromper a transmissão, ao impedir o desenvolvimento das formas sexuadas dos parasitos (gametócitos). 
Em casos leves e de evolução benigna, o tratamento é usualmente conduzido em regime ambulatorial, empregando-se esquemas 
simplificados de tratamento com medicamentos antimaláricos administrados pela via oral (VO). As internações hospitalares ficam 
reservadas às formas graves da doença, mais frequentemente associadas ao P. falciparum e a indivíduos de maior vulnerabilidade. Nessas 
situações, frequentemente há necessidade de abordagem que envolva cuidados intensivos para manejo das diversas complicações da doença, 
que incluem disfunção respiratória, insuficiência renal e comprometimento do SNC. 
Os antimaláricos são classificados como esquizonticidas sanguíneos, esquizonticidas teciduais, hipnozoiticidas, gametocitocidas e 
esporonticidas. Os esquizonticidas sanguíneos são empregados para interromper o ciclo eritrocítico do parasito. Fármacos pertencentes a 
diferentes grupos farmacológicos, cada um com seu mecanismo específico de ação e potencial de toxicidade, podem ser empregados com 
essa finalidade. São classificados segundo a sua estrutura química em: aminoálcoois (quinino, mefloquina e halofantrina); 4- 
aminoquinoleínas (cloroquina e amodiaquina); lactonas sesquiterpênicas (derivados da artemisinina); naftoquinonas (atovaquona); e 
antibióticos (tetraciclina, doxiciclina e clindamicina). Os esquizonticidas teciduais possibilitam a cura radical da infecção, os esquizonticidas 
sanguíneos promovem a cura clínica, os gametocitocidas bloqueiam a transmissão e os esporonticidas impedem a infecção pelos 
esporozoítos. Atualmente, o único fármaco com ação esquizonticida tecidual disponível é a primaquina, uma 8-aminoquinolina. 
O tratamento da malária por P. malariae se restringe ao emprego de medicamentos que atuem nas formas eritrocíticas, já que não existem 
hipnozoítos nas infecções causadas por essa espécie. O medicamento por excelência para P. malariae é a cloroquina, nas mesmas doses 
preconizadas para malária por P. vivax. Deve-se dar atenção especial à resistência do parasito, principalmente P. falciparum, aos compostos 
antimaláricos. Dentre as cinco espécies de Plasmodium que infectam humanos, P. falciparum representa o maior desafio para os programas 
de controle, devido à sua habilidade para desenvolver resistência aos antimaláricos, definida como a capacidade que os parasitos têm de 
sobreviver ou se multiplicar em doses iguais ou superiores àquelas toleradas pelo hospedeiro, considerando condições de administração e 
absorção adequadas. Sabe-se que a resistência aos fármacos antimaláricos depende da interação de diversos fatores, como o uso 
indiscriminado de medicamentos, esquemas inadequados, quimioprofilaxia, baixa qualidade no processo de fabricação, dosagem incorreta, 
baixa aderência do paciente ao tratamento e interações medicamentosas. A eficácia do tratamento deve ser acompanhada por testes ex vivo, 
moleculares e avaliação da concentração plasmática, sempre que tais técnicas estiverem disponíveis. 
 
13 TRATAMENTO DA MALARIA NÃO COMPLICADA 
 
 Arteméter - Lumefantrina (AL): tratamento de eleição para o tratamento da malaria não complicada; 
o Apresentação: Comprimidos contendo 20 mg de Arteméter e 120 mg de Lumefantrina 
o Posologia: O tratamento com Arteméter-Lumefantrina tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de acordo com 
o peso ou idade do doente. O tratamento deve ser administrado de 12 em 12 horas (duas vezes por dia) durante 3 dias 
seguidos. É importante que o doente complete os 3 dias (6 tomas) de tratamento. 
Medicina interna Infectologia Camila Cassamo 
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o Contra-indicações do Arteméter-Lumefantrina: 
 Primeiro trimestre da gravidez; 
 História de alergia aos derivados da Artemisinina (Artesunato, Arteméter) ou à Lumefantrina. 
o Efeitos Adversos do Arteméter-Lumefantrina: 
 O Arteméter-Lumefantrina é bem tolerado, os efeitos adversos mais frequentes são: Dor abdominal, 
anorexia, náuseas, vómitos, diarreia, Cefaleia, tonturas, distúrbios do sono e fadiga. 
 
 Artesunato-Amodiaquina (ASAQ): tratamento alternativo para o tratamento da malaria não complicada; 
o Apresentação: Comprimidos contendo 25 mg/67.5 mg (crianças), 50 mg/135 mg (adolescentes) e 100 mg/270 mg 
(adultos) de Artesunato e Amodiaquina base, respectivamente. 
o Posologia:As doses teóricas da co-administração de AS + AQ são de 4 mg/kg e 10 mg/kg de peso/dia 
respectivamente, durante 3 dias. 
o Contra-indicações: Artesunato + Amodiaquina (ASAQ): 
 Hipersensibilidade conhecida a derivados de Artemisinina (Artesunato, Arteméter) ou a Amodiaquina; 
 Primeiro trimestre da gravidez; 
 Alterações hepáticas; 
 Neutropenia; 
 Retinopatia; 
o Efeitos adversos: 
 Os derivados de Artemisinina são fármacos seguros. Em geral são bem tolerados e os efeitos adversos com 
doses normais de Artesunato são muito raros, mas doses elevadas podem levar à ocorrência: Cólica 
abdominal, diarreia; Aumento ligeiro das transaminases; 
 Redução ligeira de reticulócitos; 
 Por outro lado, os efeitos adversos da Amodiaquina são: 
 Náuseas, vómitos, dor abdominal, diarreia, insónia e fraqueza; 
 Prurido; 
 Bradicardia (raro); 
 Alterações no ECG; 
 Alterações hematológicas e hepáticas (raras); 
 Estão também descritas reacções envolvendo a pele e as mucosas, nistagmo, parestesias e convulsões. 
o Precauções especiais para o uso de Artesunato e Amodiaquina: 
 Evitar seu uso em indivíduos seropositivos em profilaxia com Cotrimoxazol; 
 Evitar seu uso em pacientes em TARV recebendo Efavirenz ou Zidovudina; 
 
 Quinino oral: (primeiro trimestre da gravidez); 
o Apresentação: Comprimidos de 300 mg sulfato de quinino. 
o Posologia: Para tratamento da Malária Não Complicada no 1º Trimestre da Gravidez: Dose de 10 mg/kg de 8 
em 8 horas, durante 7 dias. 
o Precauções especiais durante o tratamento da Malária Não Complicada: 
o Vários factores podem influenciar a exposição ao medicamento e condicionar resposta terapêutica 
o Gravidez, obesidade, hábito de fumar; 
o Tratamento concomitante com Rifampicina, Efavirenz ou Mefloquina; 
o Estado de imunidade do indivíduo; 
o Nestes casos, maior monitorização do tratamento deve ser instituída para avaliar possível falência terapêutica e 
tomar as devidas acções correctivas. 
 
 
14 TRATAMENTO DA MALÁRIA GRAVE / COMPLICADA 
 Artesunato injectável (EV, IM): tratamento de eleição 
o Tendo em conta o princípio de risco- benefício, as elevadas taxas de mortalidade e sequelas por malária grave, o 
Artesunato injectável está indicado para o tratamento de todos os casos graves, incluindo mulheres grávidas em todos 
os trimestres e crianças menores de 5Kg de peso. 
o Apresentação: Ampolas contendo 60 mg ácido artesúnico anídrico (pó) e uma ampola separada contendo solução de 
bicarbonato de sódio. As formas mais recentes podem apresentar uma terceira ampola contendo cloreto de sódio a 
0,9% (soro fisiológico) 
o Preparação: Dissolver o pó de Artesunato 60mg com todo conteúdo (1ml) de Bicarbonato de sódio 5% (que vem no 
pacote). Agite por 2-3min até dissolver. 
 A solução de Artesunato ficará inicialmente turva e depois deve ficar transparente (após agitação) 
o Contra-Indicações do Artesunato: 
 História de alergia aos derivados da Artemisinina (Artesunato, Arteméter) 
o Efeitos Adversos do Artesunato: 
 O Artesunato é em geral bem tolerado. 
 Perturbações gastrointestinais ligeiras, tonturas, tinnitus, reticulocitopênia e neutropenia; 
 Elevação das enzimas hepáticas; 
 Anomalias do ECG (bradicardia e intervalo QT prolongado) 
 
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 Quinino injectável (EV, IM): tratamento alternativo 
o A administração rápida de quinino não é segura e nunca se deve dar directamente na veia pode levar a uma hipotensão 
letal. 
o Apresentação: Ampolas de 300mg/ml de Dicloridrato de Quinino ou Ampolas de 600mg/2 ml de Dicloridrato de 
Quinino. 
o Preparação: 
 Multiplicar 10 mg/kg de Dicloridrato de Quinino pelo peso do doente e terá a quantidade em miligramas 
(mg) (Nota: dose máxima de 600mg). 
 Diluir o resultado do número 1 em dextrose a 5% na quantidade calculada em 10ml/kg pelo peso corporal 
do doente. 
o Administração: Para via Endovenosa (EV): (gotas/min) durante 4 horas com intervalo de 8 em 8horas, logo que o 
doente tolere a via oral (mínimo 72h de medicação injectável) passar a medicação por via oral. 
 Em doentes com insuficiência renal ou hepática, alterar o regime posológico para dar 10 mg/Kg de peso de 
12 em 12 horas. 
 Dose de ataque: a ser utilizada excepcionalmente 
 Atenção: A dose de ataque só deverá ser feita em Unidades Sanitárias diferenciadas com capacidade de 
monitorar o paciente (níveis 2, 3 e 4), e em doentes com Malária Grave/Complicada que não tenham sido 
tratados previamente com Quinino. 
o Contra-Indicações do Quinino: 
 Hipersensibilidade conhecida ao Quinino: 
 Arritmias; 
 Miastenia grave (risco de apneia);