Gasometria: Avaliação do Equilíbrio Acidobásico

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GASOMETRIA
É essencial para a avaliação do equilíbrio acidobásico e inclui a medição do pH arterial, da pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) e da concentração sérica de bicarbonato.
As amostras para aferição exigem uma punção arterial. Os sítios mais comuns são a artéria radial e femoral. Devemos realizar a punção utilizando uma quantidade mínima de heparina.
Após a punção, devemos realizar a compressão do sítio de punção para evitarmos a ocorrência de hematomas.
CONTRAINDICAÇÕES: ● Coagulopatias; ● Doença aterosclerótica avançada; ● Fenômeno de Reynaud; ● Tromboangiíte obliterante.
TESTE DE ALLEN: É mandatório que se assegure a existência de um fluxo colateral adequado antes da cateterização da artéria radial, devido ao risco de isquemia após o procedimento. Uma das maneiras mais utilizadas é o teste de Allen: a mão do paciente é fechada firmemente cerrando o punho, fazendo com que o sangue seja bombeado. Em seguida, aplica-se uma pressão diretamente no punho, comprimindo as artérias ulnar e radial. Então o paciente abre a mão, revelando a palidez da palma e dos dedos. Removemos a pressão somente da artéria ulnar, aguardamos por 10 a 15 segundos e avaliamos a coloração da mão. A falha na ocorrência da coloração da mão (teste de Allen negativo) evidencia a ausência de circulação colateral e a predominância do fluxo radial. Quando o teste for negativo, não devemos prosseguir à punção arterial neste sítio.
VALORES DE REFERÊNCIA: 
1. pH: 7,35 a 7,45
2. HCO3: 22 a 26 mEq/L (relação direta com pH, se aumentou, o outro aumenta)
3. pCO2: 35 a 45 mmHg (relação indireta)
4. Base excess: +2 a -2 (usado principalmente para determinar se um distúrbio respiratório é AGUDO OU CRÔNICO. A regulação fina das bases é feita principalmente pelo rim; contudo, é um processo lento, que leva de 2 a 3 dias para ser finalizado. Se temos, por exemplo, um acúmulo de CO2
e queremos saber se é um acúmulo agudo (insuficiência respiratória) ou crônico (ex.: DPOC), olhamos para o BE → se estiver fora da faixa, provavelmente estamos diante de um distúrbio crônico, pois o rim já fez seu papel).
Pq? FÓRMULA: pH = 6,1 + log [HCO3] / 0,03 x pCO2
SISTEMA TAMPÃO BICARBONATO – CO2: 
H+ + HCO3 <-> H2CO3 <-> CO2 + H2O
A parte da esquerda é a parte metabólica (rins) e a da direita é a parte respiratória (pulmão). Qualquer alteração de um lado, repercute no outro:
1. Um distúrbio metabólico gera uma compensação respiratória IMEDIATA, gerando hipo ou hiperventilação.
2. Um distúrbio respiratório leva a uma compensação metabólica que pode levar até 3 dias para acontecer com sua máxima efetividade. 
PASSO A PASSO: 
1. Avaliar pH 
2. Metabólico ou respiratório?
3. Está sendo compensado?
Podemos identificar se se as alterações de CO2/HCO3 são apenas compensatórias (ou seja, é um distúrbio puro) ou, se na verdade, o valor variou tanto que há outro distúrbio associado (o que chamamos de distúrbio misto).
Um sistema tenta compensar o distúrbio do outro e, em resumo, temos o seguinte: a resposta compensatória sempre “CAMINHA PRO MESMO LADO”: redução de HCO3 gera redução de CO2 e aumento de CO2 gera aumento de HCO.
EM TERMOS PRÁTICOS: se fizermos o cálculo do valor esperado e o valor bater com aquele visto na gasometria, estamos diante apenas de uma resposta compensatória, ou seja, de um distúrbio puro! Caso esteja fora do alvo, algo está errado! O corpo está acumulando/ excretando mais do que deveria, ou seja: há outro distúrbio associado (um distúrbio misto).
VAMOS EXEMPLIFICAR: temos uma acidose metabólica com HCO3 de 6: logo nosso CO2 esperado é 17 ± 2 (ou seja, de 15 a 19): 
• Se olhamos nossa gasometria e o valor de CO2 for 23, o que está ocorrendo? Um acúmulo maior de CO2; logo, há um distúrbio misto: acidose metabólica com acidose respiratória 
• Se o valor do CO2 na gasometria for 13, há uma excreção maior de CO2 do que o esperado (menos CO2 = alcalinização do plasma); logo, também há um distúrbio misto: acidose metabólica com alcalose respiratória
• E se o CO2 da gasometria está entre 15 a 19? Bem, então nosso organismo está compensando perfeitamente o distúrbio; temos apenas uma acidose metabólica pura.
4. Calcular o AG e corrigir seu valor para a albumina, se ACIDOSE METABÓLICA!
ÂNION GAP (AG):
O principal cátion de nosso organismo é o sódio (Na) e os principais ânions são o cloro (Cl) e o bicarbonato (HCO3).
Se subtrairmos o sódio desses outros dois ânions, observaremos que sempre haverá uma diferença resultante. Por que isso acontece? Porque existem diversos outros ânions que não medimos rotineiramente. À essa diferença damos o nome de Ânion Gap (AG).
AG = Na – (Cl + HCO3) = 8 – 12 mEq/L (normal)
1. AG normal (≤ 12): acidose metabólica HIPERCLORÊMICA:
Perda de bicarbonato – digestiva abaixo do piloro (diarreia) ou renal (acidoses tubulares renais, insuficiência renal)
Hiper-hidratação com soro fisiológico
2. AG elevado (> 12): acidose metabólica com ÂNION GAP AUMENTADO:
Ganho de ânions não mensuráveis – acidose lática, cetoacidose, insuficiência renal, intoxicação por salicilatos ou álcoois (metanol, etilenoglicol)
O principal ânion não mensurado é o LACTATO, e a acidose láctica é uma das mais comuns no contexto agudo, em quadros de sepse, insuficiência cardíaca ou por episódios de hipóxia tecidual curtos. Outros exemplos de acidose láctica que devemos pensar são os associados à drogas como metformina, linezolida e propofol.
Outras causas de acidose metabólica de ânion gap aumentado incluem: intoxicação por glicóis, uso de paracetamol, intoxicação por metanol, cetoacidose diabética, insuficiência renal e intoxicação por salicilatos.
Após avaliado o ânion gap, se ele estiver aumentado, também devemos ver se não há um distúrbio metabólico associado (alcalose metabólica ou acidose metabólica de ânion gap normal). Isso mesmo, o paciente pode ter outro distúrbio metabólico! Vamos entender melhor...
Se o aumento é de ânions não mensurados, então o bicarbonato deveria ser consumido em uma razão próxima de 1 para 1, para cumprir seu papel de tampão. Uma das formas de avaliar isso é comparando o ∆AG e o ∆HCO3. O ∆[AG] é dado por AG - 10 (ou 12, depende da referência), já o ∆[HCO3] é dado por 25 - HCO3.
∆AG - ∆HCO3 normal vai de - 5 a 5 mEq/L. Quando está abaixo disso, o bicarbonato abaixou mais que o esperado, logo, há uma acidose associada. Quando está acima disso, o bicarbonato está maior que o esperado, então há alcalose metabólica associada.
Outra maneira de calcular é dividindo o ∆AG pelo ∆HCO3: 
• > 2 = alcalose metabólica associada 
• < 1 = acidose metabólica hiperclorêmica associada
GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE OXIGÊNIO:
O que é? É a diferença entre a concentração de oxigênio alveolar e a concentração de oxigênio arterial; é uma medida usada para avaliar a eficiência da oxigenação, permitindo avaliar se há hiperventilação associada ou não à lesão pulmonar!
1. Como calcular?
• Se paciente em ar ambiente → G(A-a) = 150 - (PaCO2 x 1.25) - PaO2 
• Se o paciente estiver com FiO2 suplementar, recomendamos usar calculadoras médicas (ex: MedCalc)
2. Como interpretar?
• G(A-a) > 10 mmHg em adultos ou > 20 em idosos ۑ Hiperventilação + doença pulmonar intrínseca
• G(A-a) < 10 mmHg em adultos ou < 20 em idosos ۑ Hiperventilação e ausência de doença pulmonar intrínseca