24- PRINCÍPIOS DA VIDEOLAPAROSCOPIA

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Princípios da Videolaparoscopia
● Introdução e histórico:
○ grande aceitação e desenvolvimento
○ a não realização de estudos clínicos randomizados e prospectivos
○ expansão para várias especialidades médicas.
● Vantagens:
○ menor permanência hospitalar
○ retorno precoce às atividades habituais
○ menor trauma cirúrgico
○ menor dor pós operatório
○ menor resposta metabólica ao trauma (menores elevações de citocinas pró
inflamatórias (0800 - 1268)
○ cirurgia convencional - cirurgião dependente
○ cirurgia laparoscópica - tecnologia dependente
● Equipamento:
○ sistema óptico conectado a fonte de luz
○ monitor de vídeo
○ videocâmera de alta resolução
○ insuflador automático de gás
○ eletrocautério ou bisturi ultrassônico
○ pinças cirúrgicas
● Criação do espaço operatório:
○ cavidade abdominal: espaço virtual
○ espaço operatório: Pneumoperitônio
○ Alternativa - elevadores de parede abdominal (não adequado)
○ Insuflação com gazes:
■ hélio
■ argônio
■ óxido nitroso
■ gás carbônico (CO2)
○ Inerte, não combustível, abundante:
■ gás carbônico (facilmente eliminado pelo pulmão)
● Criação do espaço operatório:
○ Indução de pneumoperitônio - 4 técnicas:
■ 1- Punção com agulha de veress e introdução do primeiro trocarte às
cegas.
■ 2- Introdução do primeiro trocarte às cegas sem utilização prévia de
agulha de Veress,
■ 3- Introdução do primeiro trocarte sob visão direta pela técnica aberta:
● Primeiro trocarte às cegas
● Primeiro trocarte por técnica aberta (Hasson)
● Trocanter óptico
■ 4- Utilização de trocarte óptico, com ou sem utilização de agulha de
Veress.
○ Alguns cuidados:
■ aspiração; para ver se não esta perfurando algo.
■ teste da gota
■ aderências (técnica aberta)
■ insuflação gradativa (Até 2,5 L/min)
■ Dificuldades (local exato? relaxamento?)
■ Início da insuflação - alterações hemodinâmicas mais intensas
■ maior número de óbitos - primeiros 5 minutos
■ 5 minutos - diminuição do débito cardíaco (20 - 40%)
■ arritmias são comuns (25 - 47%)
■ arritmias sinusais benignas - cessam após pneumoperitônio
(hipercarbia > 50 mmHg)
● IMPORTANTE:
○ Pressão inicial para insuflação entre 6 a 8 mmHg
○ Fluxo inicial 1L/min
○ Pressão entre 12 a 15 mmHg (evitar síndrome compartimental)
● CAI NA PROVA:
○ Tipos de arritmias mais comum na indução do pneumoperitônio:
■ Taquicardia sinusal - resposta fisiológica simpática pela absorção de
Co2.
■ Bradicardia sinusal (MAIS COMUM) - arritmia mais comum -
Estimulação vagal pelo estiramento do pneumoperitônio.
■ Tratamento = desinsuflação.
● Alterações fisiológicas durante a laparoscopia:
○ Múltiplas alterações - nem sempre perceptíveis:
■ Cuidado especial:
● idosos
● múltiplas comorbidades
● grávidas
● criticamente enfermos
○ Efeitos cardiovasculares do pneumoperitônio:
■ pneumoperitônio: aumento pressão intra abdominal
■ compressão sistema venoso - aumento da pressão venosa central.
■ Aumento PVC = diminuição da pré carga.
■ Ativação simpática = taquicardia
■ Alterações hemodinâmicas em fases:
● 5 min: decréscimo do DC
● 10 min: retorno do DC
■ Proporcionais a pressão intra-abdominal (12 mmHg)
○ Posição do paciente em relação ao ato operatório:
■ Repercussões hemodinâmicas dependentes da posição
■ Maiores efeitos: trendelemburg ou proclive
■ Indução de pneumoperitônio em proclive: diminuição 50% do D.C
■ Trendelemburg: aumento do retorno venoso
○ Absorção de CO2:
■ Hipercapnia isolada - eleva DC, PAM e FC.
■ Efeitos do pneumoperitônio com CO2:
● diminuição do DC, elevação da RVP
● sem efeito na FC
■ Efeitos da absorção de CO2, é incertos.
○ Resposta neuro-humoral:
■ elevação de ADH, renina, aldosterona
■ aumento da pressão abdominal - aumento NOR e epinefrina
■ resposta menor do que procedimentos convencionais
○ Alterações pulmonares:
■ alterações menores do que em procedimentos convencionais
(principalmente abdome superior):
● redução da capacidade pulmonar total
● redução da capacidade vital forçada
● diminuição do fluxo expiratório forçado
● redução das complicações respiratórias (minimiza restrições
respiratórias)
○ Resposta imunológica:
■ agressão menor - resposta menos acentuada:
● correlação clínica:
○ redução de infecção PO
○ menores níveis de PCR e leucócitos
○ menores índices de anti necrose tumoral e IL-6
● Considerações sobre anestesia:
○ Anestesia geral com monitorização (capnógrafo)
○ Possibilidade de agentes anestésicos de curta duração (alta precoce)
○ Possibilidade de anestesia regional ou local
○ Anestesia regional - menor vômitos
○ Anestesia regional - Dificuldade de posicionamento:
■ risco de aspiração
■ DPOC - possível vantagem
○ Alterações respiratórias < em pacientes despertos
● Na real:
○ E as gestantes? É possível realizar videolaparoscopia em gestantes?
○ R: não tem problema em fazer nas gestantes, tem muito mais importante
casos de colecistite aguda ou pancreatite aguda.
● Considerações sobre gestantes:
○ Diminuição do retorno venoso = hipofluxo ao útero
○ Procedimentos em menor tempo possível
○ Paciente em decúbito lateral esquerdo
○ Indução de pneumoperitônio aberto
○ Pressão mais baixa durante a cirurgia.
● CAI NA PROVA:
○ Complicações da laparoscopia:
■ insuflação extraperitonial inadvertida:
● Ocorre devido ao posicionamento inadvertido de agulha de
veress
● O local de maior ocorrência é subcutâneo /intravascular /
espaço pré-peritoneal / vísceras / omento / mesentério /
retroperitônio.
● Podendo causa enfisema subcutâneo: grande - possibilidade
de hipercapnia e acidose respiratória.
● Identificação: aumento da pressão do aparelho
● A maioria das vezes tratamento conversador.
■ complicações cardiovasculares:
● Alterações hemodinâmicas fisiológicas geralmente não levam
à repercussão clínica.
● Alerta - portadores de doença cardiovascular prévia
● Prevenção - indução do pneumoperitônio em posição dorsal.
● Hipoxemia: lesões pré-existentes / hipoventilação /
pneumotórax / broncoaspiração
● Hipercapnia: DPOC acentuada / aumento da absorção de
CO2 (insuflação extraperitoneal).
● Complicações pulmonares < em laparoscopia do que em
procedimentos convencionais.
● OBS: 45 minutos para os níveis de CO2 retornarem ao normal
após desinflação (condições fisiológicas)
■ complicações pulmonares:
■ pneumotórax, pneumomediastino e pneumopericárdio:
● Pneumotórax: infrequente (difusão de gás / lesão da pleura
parietal / defeito do diafragma)
● Perda do plano anestésico e contração abrupta do abdome -
fator possível.
● Mínimo - tratamento conservador
● Comprometimento moderado - drenagem
■ lesões vasculares:
● Indução do pneumoperitônio
● introdução de trocartes laterais
● choque hipovolêmico (conversão cirúrgica)
■ lesões gastrointestinais:
● vísceras ocas
● delgado, cólon, duodeno ou estômago.
● diagnóstico precoce
● manifestação tardia
● fator de risco (cirurgia prévia)
● importância da identificação e reparo.
■ lesões de bexiga:
● incomuns (agulha de veress ou trocartes)
● prevenção com esvaziamento urinário
● pneumatúria / hematúria
● lesões menores (conservador)
● lesões maiores (reparo)
■ fenômenos tromboembólicos:
● pressão < 15 mmHg - pouca interferência do retorno venoso
de MMIISS
● considerar prevenção conforme risco
● menos eventos em estudos comparativos.
■ Infecção de ferida operatória:
● incomuns
● fácil controle
● operados em vigÊncia de infecção
● idosos, obesos, DM, imunocomprometidos
● portal de maior manuseio (remoção do espécime - abrir e
retirar o ponto)
■ hérnias incisionais:
● menos de 0,1%
● dúvidas sobre síntese de planos aponeuróticos
● geralmente incisões com ampliação/umbilical.
■ dor pós-operatória:
● menor lesão tecidual - menor dor
● manobras que visam diminuir a dor:
○ remoção de gás residual
○ limpeza da região subfrênica
○ infiltração de incisões com anestésicos locais (antes)
● dor residual no ombro
● Contraindicações:
○ Processo tecnológico e experiência do cirurgião
○ Maioria de contra indicações são relativas
○ Gestação
○ Obesidade importante
○ Peritonites graves
○ Aderências severas
○ Doenças cardiovascular grave
○ Obstrução intestinal com distensãoimportante
○ Aneurismas abdominais volumosos
○ Hérnias irredutíveis
● Pegadinha:
○ Contraindicação absoluta:
■ instabilidade hemodinâmica, paciente chocado não pode fazer
pneumoperitônio pois irá diminuir ainda mais o DC.
● Principais aplicações:
● Laparoscopia diagnóstica e terapêutica no trauma:
○ Trauma contuso ou penetrante
○ Estabilidade hemodinâmica
○ Lesões da transição toracoabdominal (diafragma)
○ Descrição de lesões despercebidas (6,25%)
● Laparoscopia nas urgências abdominais:
○ abdome agudo (diagnóstico e terapêutica)
○ vários estudos bacteriológicos em apendicite aguda
○ Efetividade e segurança
○ Observação criteriosa a peritonite difusa
● Laparoscopia e câncer:
○ Dúvidas:
■ eficiência quanto a radicalidade da ressecção
■ disseminação de células neoplásicas
■ implantação metastática nos portais
○ Vantagem provável:
■ menor resposta inflamatória (aumento resposta - aumento
crescimento Tu, aumento permeabilidade de metástases)
○ Boas evidÊncias de efetividade no câncer
● Cirurgia robótica:
○ extensão da cirurgia videoassistida
○ médico manipula o robô através de um console
○ melhorar a capacidade cirúrgica
○ técnica aberta ou videoassistida
○ Vantagens:
■ precisão
■ redução das incisões
■ menor perda de sangue
■ melhor manipulação
■ magnificação dos movimentos (tridimensional)
■ melhor ergonomia
○ Desvantagens:
■ custo do equipamento
■ necessidade de treinamento adicional