Distúrbios da consciência e morte encefálica - neurologia

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Milena Marques 145 
Distúrbios da consciência e morte encefálica 
Roteiro da aula: 
• Consciência e coma 
• Avaliação do coma 
• Exame neurológico 
• Exame complementar 
• Morte encefálica 
Qual a importância do tema? 
Paciente com rebaixamento do nível de consciência é 
potencialmente grave, pois se ele rebaixou é porque ele 
está com um distúrbio da consciência. 
Definição de consciência: É o estado de perfeito 
conhecimento de si próprio e do ambiente. – 
Capacidade que o sistema nervoso tem de perceber os 
estímulos internos e externos. 
Se o paciente não consegue perceber esses estímulos 
ele está com um distúrbio da consciência. 
Para entender a os distúrbios da consciência 
precisamos relembrar o SARA 
SARA: sistema ativador reticular ascendente 
• é uma rede 
neuronal que 
possui neurônios no 
tronco encefálico, 
• Tronco encefálico 
(Formação 
reticular) -> 
formação reticular 
que são produtoras 
de aminas excitatórias como a noradrenalina, 
serotonina, acetilcolina e histamina. (núcleo 
dorsal da rafe e locus ceruleus) -> eles fazem 
projeção ascendente e vão até o tálamo 
• Tálamo -> região profunda do diencéfalo, o 
tálamo contém interneurônios que vao ser 
ativados e projetar a informação para cima em 
direção ao córtex cerebral 
• Córtex 
O SARA é como se fosse um prédio de três andares 
(TC na formação reticular, tálamo e córtex) se 
ocorrer lesão em qualquer uma dessas estruturas o 
paciente terá rebaixamento do nível de consciência. 
Coma = é o estado de não responsividade que o 
paciente não pode ser despertado e tem que estar 
com os olhos fechados. 
 
Causas de rebaixamento do nível de consciência 
• Tronco encefálico – lesão no tronco encefálico, 
avc, sangramentos, tumores... 
• Tálamo – as lesões precisam ser bilaterais ou 
unilaterais volumosas, como em casos de 
segundo AVC, edema citotóxico pós AVC, 
infecções, inflamações da região do tálamo 
• Córtex – precisam ser lesões bilaterais e difusas, 
como lesões metabólicas PCR, hipoxia, 
hiperglicemia ou hipoglicemia, uremia no paciente 
DRC, hiperamoniemia no hepatopata. 
Existe um acrônimo para causas de doenças de 
neurológicas (diagnósticos etiológicos) - VITAMINET 
• Vitamina 
• Infecção 
• Trauma 
• Aguda hidrocefalia 
• Metabólico-tóxica 
• Inflamação 
• Não sei 
• Estado de mal epiléptico 
• Temperatura (hipotermia) 
Por onde começar a avaliação do paciente com 
rebaixamento do nível de consciência: Avaliação do 
paciente comatoso 
 Lembrar que paciente em coma ou rebaixamento do 
nível de consciência é considerado sinal de gravidade! 
• Monitorização dos sinais vitais 
• Glicemia capilar (a causa mais comum de 
rebaixamento do nível de consciência é a 
hipoglicemia) 
• Proteção da via aérea -> Glasgow < 8 → 
intubação, pois ele não está protegendo a via 
aérea. 
• Exame físico do nível de consciência, avaliação 
motora e avaliação dos reflexos. 
Após estabilizar o paciente, alguém deve colher a 
história 
• Onde e como ocorreu o rebaixamento do nível de 
consciência, foi súbito? Ou foi um curso 
arrastado? 
• Comorbidades? 
• Medicações e toxinas foram usadas? 
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Exame clínico: 
• Sinais vitais, HGT 
• Nível consciência 
• Exame neurológico básico 
Exames complementares básicos: 
• Glicose 
• Função renal e eletrólitos 
• Função hepática e amônia 
• Gasometria 
• Pesquisa infecciosa – RX tórax, hemograma... 
Imagem e LCR 
• TC e RM 
• Estudo de vasos – angiotomografia, angiografia. 
• Estudo do LCR (sempre olhar neuroimagem antes 
de puncionar o LCR) -> febre + cefaleia + 
rebaixamento do nível de consciência = pode 
indicar uma neuroinfecção meningoencefalite 
Exame neurológico: 
1 – Avaliação do nível de consciência 
• PROVA (PROFESSOR COMENTOU QUE ERA 
MUITO IMPORTANTE) Como examinar o nível de 
consciência: Existe apenas 4 classificações do nível 
de consciência 
➔ Vígil – olhos abertos e presença do alerta 
➔ Sonolento – olhos fechados, mas que abre com o 
toque leve ou chamado verbal 
➔ Torporoso – não acordou ao chamado verbal ou 
ao toque leve, foi necessário estímulo doloroso 
para abrir os olhos 
➔ Comatoso – paciente não responde ao estímulo 
doloroso. 
 
Como fazer esse estímulo doloroso? 
 
• O professor não recomenda fazer estímulo no 
esterno porque pode gerar hematoma ou lesão do 
esterno, além de não ajudar no exame 
neurológico pois você fica em duvida se está 
fazendo reflexo patológico ou se está localizando 
a dor. 
Ele recomenda fazer: sempre dos dois lados 
• Comprimir o Nervo supratroclear (porção superio 
da órbita) 
• Comprimir o ângulo da manibula 
• Pinçamento sustentado do trapézio. 
Além de classificar em um dos tipos de rebaixamento 
do nível de consciência, é importante dar uma nota 
para esse rebaixamento por meio da Escala de 
Glasgow: ELE COMENTOU QUE VAI COBRAR NA 
PROVA PRÁTICA. 
 
O nível de consciência é avaliado de acordo com 4 
parâmetros abertura ocular (4 pontos), resposta 
verbal (5) e resposta motora (6) – professor pede para 
o paciente mostrar a língua, além disso a ausência de 
resposta pupilar ao estímulo luminoso pode perder 
pontos. A menor pontuação da EG então é 1 ponto. 
2 – Pupilas e fundo de olho: 
Topografia da lesão no SARA, por meio do exame das 
pupilas: (Acho importante decorar) 
 
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• Lesão no diencéfalo bilateral (tálamo) – paciente 
com pupilas pequenas e reativas. (pupilas 
Mióticas com reflexo fotomotor presente) 
• Lesão do mesencéfalo (teto do mesencéfalo) – 
paciente com pupilas midriáticas e sem foto 
reação ➔ a explicação disso é que o reflexo 
fotomotor tem a aferencia pelo II par e a eferencia 
pelo III par NC, essa integração acontece no teto 
do mesencéfalo (Núcleo de WE), se tem uma lesão 
dessa área, não se consegue receber o estímulo e 
nem mandar o estímulo de miose 
• Lesão do III NC (anisocoria) – lesão e compressão 
do III NC (ausência de eferencia do reflexo 
fotomotor) → pode estar relacionada com edema 
cerebral ou lesão do huncus 
• Lesão pontina – relacionado com o defeito no 
tônus simpático, paciente vai apresentar ausência 
de dilatação das pupilas, levando a pupilas 
puntiformes. 
Fundo de olho: 
• Achados do fundo de olho podem auxiliar no 
diagnostico etiológico do coma 
• Evitar dilatar a pupila, pois isso perde o 
seguimento de evolução do paciente em coma. 
 
Papiledema = edema do nervo ótico bilateralmente 
com rebaixamento do nível de consciência = 
síndrome de hipertensão intracraniana. 
Sinal de Terson = indicativo de HSA (que dissecou a 
bainha do nervo óptico), que tem como principal 
causa o rompimento do aneurisma cerebral. 
3 – Reflexos do tronco: 
• O comprometimento de reflexos pode indicar a 
presença de lesão 
Olhar em pingue- pong: Sugestivo de lesão bi-
encefálica difusa (hipóxia, coma pós-parada) 
 
 
 
Manobra dos olhos de boneca: 
• O reflexo normal é o olho conseguir focar o olhar 
mesmo com os movimentos da cabeça (reflexo 
vestíbulo-ocular) 
• No paciente em coma essa circuitaria não está 
funcionante então ao fazer a movimentação da 
cabeça os olhos acompanham o movimento da 
cabeça. → padrão em olhos de boneca ou reflexo 
dos olhos de boneca. → sinal de perda da 
integridade do reflexo vestíbulo-ocular (VII 
aferencia e eferencia III e IV) → são reflexos de 
tronco encefálico. 
 
Manobra oculovestibular (prova calórica) 
• Normal – O sistema vestibular compõe labirinto e 
o VII nervo, em situações normais se tiver uma 
síndrome vestibular a esquerda a gangorra fica 
desequilibrada e vai ter uma lateropulsão para 
esquerda e nistagmo que bate para direita 
• No paciente comatoso ele não vai referir essa 
lateropulsão ou enjoo, então uma forma de 
analisar esse reflexo oculovestibular é colocar 
agua gelada dentro da orelha externa, bate na 
membrana timpânica e permitecom que ocorra 
um rebaixamento do nervo vestibular daquele 
lado, ai o paciente, se tiver normal, o olho do 
paciente vai desviar para o lado hipoativo (o lado 
da água gelada) 
 
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• Se o paciente tiver uma lesão de tronco, o 
paciente vai ter uma resposta negativa. 
 
Reflexo corneopalpebral: Consiste na estimulação da 
córnea com um pedaço de algodão, gerando o 
piscamento palpebral. A ausência de reflexo pode 
indicar lesão nos NNCC trigêmeo e facial.
 
Reflexo nauseoso: é o reflexo de engasgo gerado pela 
estimulação da úvula e do palato mole. 
Na UTI a maioria dos pacientes está intubado então 
uma forma de avaliar é pelo reflexo de tosse do 
paciente ao aspirar a secreção do tubo. 
A ausência de reflexo de tosse indica uma lesão bulbar 
e é um sinal de gravidade. 
4 – Padrão respiratório: 
• Padrão de Cheyne-Stokes: indicam lesões na área 
diencefálica ou alterações metabólicas (acidoses 
metabólicas, isso ocorre porque no diencéfalo que 
tem os quimiorreceptores do cérebro) 
• Hiperpneia neurogênica: indicam lesões no 
mesencéfalo, onde o paciente tem respirações 
hiperventilatórias. 
• Kusmaull ou respiração apnêustica: paciente 
inspira e tem uma apneia e depois expira, indica 
lesão na ponte. 
• Atáxia ou biot: é o mais grave e está relacionado 
com lesão no bulbo, onde se localiza o centro 
cardiorrespiratório. 
 
5 – Resposta motora: 
Quando o paciente tem uma lesão no córtex que 
atinge o trato corticoespinhal, o paciente deixa de 
realizar movimentos finos (comandados por esse 
trato) e passa a realizar movimentos primitivos 
comandados por tratos primitivos como rubroespinhal 
e o trato reticuloespinhal pontinho. 
A via motora, que se estende do giro pré-central até a 
porção baixa do tronco (bulbo), onde decussa para o 
lado oposto para atingir a medula cervical, é 
frequente mente afetada por lesões estruturais do 
SNC. 
• Decortificação (sinergismo postural flexor) : 
consiste de uma postura em que ocorre adução, 
flexão do cotovelo, flexão do punho e dos dedos, 
do membro superior, e hiperextensão, flexão 
plantar e rotação interna do membro inferior. Este 
padrão de respos ta motora aparece por 
disfunção em nível supra tentorial → lesões 
acima do núcleo do núcleo rubro 
• Descerebração (sinegismo postural 
extensor):pos tura em que ocorre adução, 
extensão, hiperprona ção do membro superior e 
extensão, flexão plantar, do membro inferior, 
muitas vezes com opistótomo e fechamento de 
mandíbula.. No homem esse padrão pode ocorrer 
com lesões em nível de tronco alto, acima do 
núcleo rubro, e até diencéfalo. → comandado 
pelo reticuloespinhal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Exames complementares: 
• Quais exames devemos pedir para investigação 
etiológica: 
o TC de crânio 
 
• Em casos de TC normal, deve ser pedido RNM 
para avaliar melhor 
 
o Síndrome de PRES – posterior reversível 
síndrome da encefalopatia → síndrome vista 
na encefalopatia hipertensiva, e pré-
eclâmpsia 
o Encefalite herpética 
o Síndrome de Sheehan – hipopituitarismo 
pós-parto 
• Eletroencefalograma na UTI 
o Crises epilépticas subclínicas – estado de mal 
não convulsivo 
o Padrão de surto-surpressão 
 
Estados de coma e de alteração do nível de 
consciência: PROVA – professor comentou 
que era um dos slides mais importantes 
O estado de alteração do nível da consciência pode ser 
dividido em: 3 distúrbios de consciência. 
1 – Coma: pacientes com olhos fechados, não percebe a 
si e ao meio e não responde aos estímulos 
2 – Estado vegetativo: Consiste no estado de 
recuperação do ciclo sono-vigília (abre, fecha olhos e 
dorme), mas mantendo apenas funções vegetativas que 
consiste na preservação do sistema autonômico sono-
vigília, não percebendo o ambiente ou tendo interação 
(ele não localiza dor, não interage..) 
 
3 – Estado minimamente consciente: Paciente possui 
mínima interação com o ambiente, geralmente 
primitivas e emocionais, como acompanhar os olhos ou 
chorar. 
É importante lembrar que são reflexos primitivos, como 
reflexo de preensão palmar, não devendo ser utilizadas 
como entendimento do paciente de interação do meio, 
é melhor pedir para o paciente mostrar a língua ou 
fechar os olhos duas vezes. 
Morte encefálica: 
Prova – professor comentou que era 
muito cobrado em prova 
• A definição de morte encefálica (ME) tem 
implicações legais, pois a constatação de ME 
autoriza o desligamento dos aparelhos (óbito) e se 
eles não forem desligados você poderá ser 
acusado de prolongar a vida de um cadáver 
• Importância para estimular as políticas de doação 
de órgãos (paciente com diagnóstico de ME = o 
hospital envia uma equipe para conversar sobre 
essa possibilidade com a família) 
Definição de ME = Estado de coma irreversível com 
causa conhecida e com neuroimagem catastrófica 
(como HSA difuso, edema cerebral difuso, herniação 
com compressão do mesencéfalo, hidrocefalia) 
• Descartar fatores de confusão: 
➔ Paciente deve estar sem fármacos depressores do 
SNC (PELO MENOS 5 MEIAS VIDAS), após passar o 
efeito da droga realizar novamente o exame 
➔ Realizar o exame do coma: 
o Paciente está em coma (não responde a 
estímulos dolorosos, olhos fechados e não 
interage com o meio) 
o Reflexos pupilares ausentes 
o Ausência do corneopalpebral, presença da 
manobra dos olhos de boneca, prova 
calórica negativa, ausência do reflexo de 
tosse. → coma que preenche critério para 
Morte encefálica 
o Teste da apneia – paciente é retirado da 
ventilação, deixando uma cânula de O2, e 
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observa-se o tórax do paciente por 10 
minutos. 
O aumento da PCO2 vai promover, se existir viabilidade 
do tronco encefálico, um reflexo de incursão 
respiratória. No paciente em morte encefálica não vai 
ter esse reflexo. 
Teste da apneia positiva = zero movimentos 
respiratórios com pco2 > 56 mmHg é definido prova da 
apneia positiva. 
Após descartar esses fatores de confusão, abre-se o 
protocolo de ME: 
O protocolo de ME consiste em: dois exames clínicos 
(reflexos e teste da apneia) realizados por médicos 
diferentes e um terceiro médico para realizar um 
exame complementar que indique e documente a 
inviabilidade do cérebro. 
Obs. – Reflexos medulares aos estímulos dolorosos 
(movimento automático gerado pela ME) – Reflexo 
de Lázaro → pacientes com morte encefálica podem 
apresentar esse reflexo e não devem ser confundidos 
no momento da avaliação e nem pela família; 
 
Tipos de exames complementares que podem ser 
utilizados (um deles) 
• Doppler trans craniano – ausência de fluxo 
cerebral 
• Cintilografia de perfusão cerebral – ausência de 
captação 
• EEG – padrão de silencio elétrico 
• Arteriografia hemodinâmica – indica ausência de 
fluxo cerebral (ausência de atividade sanguínea 
encefálica) 
 
 
 
 
Atenção – PROVAAAAA 
Quais são os médicos que estão aptos a 
realizar o exame clínico? 
Os médicos devem ter esses critérios: 
➔ Os médicos devem ser formados a pelo menos 1 
ano e ter experiência com paciente em coma 
(trabalhou em emergência ou em UTI) 
➔ Médico capacitado 
o Acompanhou no mínimo 10 exames de 
ME OU 
o Fez o curso do CRM 
➔ Pelo menos um dos médicos deve ser especialista 
(neurologista, neurocirurgião, intensivista ou 
emergencista tanto adulto como pediátrico) o 
outro médico não precisa ser especialista, mas 
precisa desses dois critérios acima 
NENHUM DOS DOIS DEVE SER MÉDICO DA EQUIPE DE 
CAPTAÇÃO DOS ÓRGÃOS. 
Na presença de morte encefálica comprovada com 
não permissão para doação de órgãos, o médico está 
autorizado a desligar os aparelhos, EMISSÃO DA 
DECLARAÇÃO DE ÓBITO.