Procedimentos clinicos

Prévia do material em texto

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
CABEÇA E PESCOÇO:
Cricotireoidostomia:
- Justificativa : A Cricotireoidostomia cirúrgica é preferível à traqueostomia para a
maioria dos doentes que necessitam de uma via aérea cirúrgica, porque ela é mais
fácil de ser realizada, apresenta menor sangramento associado e requer um tempo
menor para a execução do que uma traqueostomia de emergência.
- Cricotireoidostomia por punção: envolve a inserção de um cateter sobre a agulha
pela membrana cricotireoidea em situações emergenciais para fornecer oxigênio ao
doente em um curto espaço de tempo, até que a via aérea definitiva possa ser
realizada.
→ A técnica de oxigenação percutânea transtraqueal é realizado por meio da
inserção de um cateter plástico de grosso calibre 12 a 14 gauge para adultos e 16 a
18 gauge para crianças, através da membrana cricotireóidea e em direção à
traquéia, abaixo do nível da obstrução. O cateter é então, conectado a uma fonte de
oxigenação a 15 l/min 940a 50psi) por meio de uma conexão em Y ou por meio de
um tubo que apresenta um orifício cortado na lateral. A insuflação intermitente, um
segundo sim e quatro segundos não, é realizada com o posicionamento do polegar
sobre a extremidade aberta do conector em Y ou sobre o orifício lateral. Um doente
traumatizado pode ser oxigenado por 30 a 40 minutos usando essa técnica
- Cricotireoidostomia cirúrgica: é realizada por meio de uma incisão na pele que se
estende pela membrana cricotireóidea. Uma pinça hemostática curva pode ser
usada para dilatar a abertura, e um tubo endotraqueal ou um tubo de traqueostomia
de pequeno calibre (5 a 7mm de diâmetro), pode ser inserido.
→ Não é recomendada para crianças com idade inferior a 12 anos.
→ Quando um tubo endotraqueal é usado, ele deve ser fixado adequadamente para
evitar o mau posicionamento, como o deslizamento para os brônquios ou o
complemento deslocamento do tubo
Traqueostomia
- Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede
anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, tornando a via aérea
pérvia. Essencialmente, é utilizada em situações onde existe obstrução da via aérea
alta, acúmulo de secreção traqueal, debilidade da musculatura respiratória ou para
fornecer uma via aérea estável em pacientes com intubação traqueal prolongada.
- Indicações: lesões de laringe e traqueia, tumorações cervicais, intubação
orotraqueal prolongada, Paralisia de corda vocal pós-tireoidectomia, Lesão da via
aérea por inalação, Epiglotite aguda, Angina de Ludwig, Hemangioma de laringe.
→ Procedimento:
● A posição adequada do paciente (decúbito dorsal);
● A extensão cervical (pode-se utilizar um coxim para a realização do procedimento,
apenas cuidado com paciente na emergência, lembre-se que a cervical deve estar
imóvel até sua avaliação);
● Ajuste da ventilação mecânica que será utilizada e sua monitorização;
● A sedação do paciente (lidocaína em dose de 5-7 mg/kg).
Traqueostomia cirúrgica: incisão vertical, 2 a 3 cm a partir da borda inferior da
cartilagem cricóide em direção ao esterno O próximo passo é a abertura da rafe
mediana, afastando os músculos infra-hióideos (lembre-se das aulas de anatomia,
os músculos são longitudinalmente dispostos, portanto, basta afastá-los para a
lateral) para visualização do istmo da glândula tireóidea. A glândula tireóide é
composta de dois lobos conectados por um istmo. O espaço que você terá que
passar a cânula estará provavelmente sobre esse istmo. Sendo assim, você poderá
deslocar, cuidadosamente, o istmo cranialmente ou realizar a istmectomia (duas
pinças hemostáticas nas extremidades do istmo, realiza-se a incisão e a hemostasia
com sutura das duas extremidades criadas).
Acesso venoso central jugular interno
indicações do acesso venoso central
● Monitorização hemodinâmica;
● Manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações;
● Nutrição parenteral prolongada;
● Quimioterapia;
● Hemodiálise;
● Reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;
● Estimulação cardíaca artificial temporária;
● Acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.
Contraindicações
● Discrasias sanguíneas graves, anticoagulação terapêutica;
● Endarterectomia de carótida ipsilateral;
● Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito.
Locais de inserção do acesso central
● Veia jugular interna;
● Veia subclávia;
● Veia femoral;
● Veia jugular externa;
● Veia antecubital.
Preparação do acesso venoso central
● Além dos equipamentos de proteção individual, o material necessário para a
inserção de cateteres venosos centrais inclui bolsa e equipo de soro, anestésico
local (geralmente lidocaína a 1 ou 2%), campo estéril, gaze estéril, bisturi, kit de
cateter central (contendo agulha, fio guia, dilatador e cateter intravenoso), agulha e
fio para fixação do cateter à pele e curativo transparente estéril.
● Uma solução anti séptica da pele com álcool de clorexidina deve ser aplicada no
local de acesso e deixada secar antes de cobrir o paciente. Todos os procedimentos
de acesso venoso central, incluindo procedimentos de emergência, devem ser
realizados em um local que permita o uso de técnica asséptica com precauções de
barreira total.
Técnica de Seldinger:
● Identificar o local de punção e introduzir a agulha, aplicando leve sucção.
● Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal da
agulha com o dedo e introduz-se o fio guia por dentro da agulha.
● Remove-se, então, a agulha, mantendo o fio guia inserido.
● Realizar uma incisão de 1 a 2mm no local da punção na pele e introduzir o dilatador
sobre o fio guia.
● Após a dilatação, remove-se o dilatador e introduz-se o cateter sobre o guia na veia.
● Remove-se o fio guia e após constatar o retorno de sangue, conecta-se o cateter ao
equipamento com soro fisiológico 0,9%.
● Fixar o cateter com ponto simples na pele.
● Solicitar a radiografia de tórax para confirmação por imagem da posição do cateter.
● Recentemente, a ultrassonografia tem sido utilizada para guiar a inserção do cateter
e diminuir risco de complicações.
Acesso anterior/médio da veia jugular interna:
● Referencial anatômico: ápice do triângulo de Sedillot (que é formado pela cabeça
esternal e clavicular do músculo esternocleidomastóideo).
● Posicionamento do paciente: posição de Trendelenburg com a cabeça rotacionada
contralateral ao acesso.
● Introdução da agulha de 18G: direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral
com angulação de 30 a 40º da pele.
● Menor taxa de complicação em relação à subclávia, mas pode trazer algum
desconforto ao paciente, pela localização cervical.
Acesso posterior da veia jugular interna:
● Referencial anatômico: região posterior do músculo esternocleidomastoideo, entre a
porção média e inferior, a cerca de 5 cm acima da clavícula, normalmente marcada
pela presença da veia jugular externa.
● Introdução da agulha 18G: anteromedialmente, em direção à fúrcula esternal.
Acesso da veia subclávia por via infraclavicular:
● Referencial anatômico: junção do terço proximal com o médio da clavícula.
● Posicionamento do paciente: cabeça em rotação contralateral ao procedimento e
com coxim entre os ombros, facilitando a abertura das clavículas. Posição de
Trendelenburg.
● Introdução da agulha: direção à fúrcula esternal com angulação de 30º com o tórax,
reduzindo para 15º após passagem para região posterior à clavícula.
● Maiores possibilidades de complicações pulmonares, como hemotórax e
pneumotórax, em relação à punção na veia jugular interna. Porém, apresenta menor
taxa de infecção.
Acesso da veia subclávia por via supraclavicular:
● Inserir agulha atrás da clavícula, lateralmente à cabeça clavicular do músculo
esternocleidomastoideo. A agulha deve estar voltada para o mamilo contralateral.
Acesso da veia femoral:
● Referencial anatômico: no trígono femoral, que é limitado superiormente pelo
ligamento inguinal (entre espinha ilíaca anterossuperior e sínfise púbica).
● Acesso rápido, com alta taxa de sucesso, mas com maiorrisco de infecção e de
trombose iliofemoral.
TÓRAX
- Fraturas de arcos costais
São lesões que atingem as costelas, que podem ocorrer com trauma direto (impacto ou
golpes) e indiretos (torção ou compressão)
- Tórax instável: O tórax instável é um quadro com múltiplas fraturas em ≥ 3
dos arcos costais adjacentes que resultam na separação de um segmento da
parede do tórax do restante da caixa torácica; é marcador de lesão pulmonar
subjacente. Essa condição gera um sinal (movimento paradoxal)
Toracostomia
É um procedimento cirúrgico que consiste na introdução de um dreno tubular através da
parede torácica, para a retirada de líquido ou ar acumulado de forma anômala na cavidade
pleural. Pode ser realizado de urgência ou de maneira eletiva.
- Indicações: As principais indicações da toracostomia com drenagem pleural fechada
incluem:
● pneumotórax;
● hemotórax;
● derrame pleural parapneumônico complicado;
● empiema;
● quilotórax;
● pós-operatório de toracotomias.
- Contraindicações absolutas: casos raros nas indicações eletivas, temos algumas
contraindicações relativas em situações que exigem mais cautela devido ao maior
risco de complicações, como:
● coagulopatias;
● infecção cutânea;
● doença maligna da parede torácica sobrejacentes ao local da drenagem;
● aderências intrapleurais;
● coleção pleural loculada;
Obs: As duas últimas podendo ser manejadas com o uso de exames de
imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) para guiar a drenagem.
- Passo a Passo:
● Posição: A posição preferencial é o decúbito dorsal com a cabeceira elevada, com o
membro superior ipsilateral estendido sob a cabeça e cotovelo fletido.
● Local: O sítio da incisão se localiza no quarto ou quinto espaços intercostais
(frequentemente coincide com a linha do mamilo), entre a linha axilar anterior e a
média, dentro da área que chamamos de “Triângulo de Segurança”, delimitado pela
borda anterior do latíssimo do dorso, borda inferior do peitoral maior e o centro
(apex) da axila.
● Assepsia, antissepsia e anestesia (lidocaína)
● Incisão: fazemos uma incisão de 2 a 3 centímetros, paralela às costelas, na pele e
no subcutâneo. Partimos então para uma dissecção romba com a pinça
hemostática, direcionando para a margem superior da costela (fugindo do feixe
vásculo-nervoso, que passa na margem inferior), até atingirmos a pleura parietal. E
assim ampliar a abertura
● Passagem do dreno: com auxílio de pinça hemostática, direcionando-o posterior e
superiormente, até atingirmos a marca que fizemos lá atrás com a medida com a
pinça hemostática, e conectar no selo d’água.
● Obs: IMPORTANTE! Não esquecer de anotar o débito imediato, principalmente no
contexto do trauma! Lembrem que vamos indicar toracotomia se a drenagem inicial
for > 1.500mL ou > 200mL por hora nas primeiras 2 a 4 horas subsequentes
(Hemotórax maciço)
Toracocentese
A Toracocentese (do grego, kéntesis: perfuração) consiste em um procedimento invasivo
que envolve a introdução de agulha no espaço pleural para remover fluidos ou ar
acumulados A Toracocentese pode ter função diagnóstica ou terapêutica. De forma
terapêutica, ela tem indicação principalmente no derrame pleural volumoso e no
pneumotórax (especialmente o hipertensivo). Como diagnóstico, ela é usada como coleta
de material para anatomia patológica, para análise bioquímica, e na diferenciação de
Transudato x Exsudato
- Indicações:
● Derrame pleural: inflamatório, transudato, parapneumônico, tuberculoso e reumático.
Hidrotórax.
- Contraindicações
● coagulopatias;
● infecção cutânea no sítio da punção;
● paciente não cooperativo (podemos avaliar fazer sob anestesia);
● paciente com tosse descompensada;
● instabilidade hemodinâmica (de forma geral, vamos tentar estabilizar o paciente
antes do procedimento – exceto nos casos de pneumotórax hipertensivo em que a
punção é terapêutica, por exemplo).
- Complicações da Toracocentese:
● pneumotórax é uma das complicações mais temidas da Toracocentese;
● hemotórax por lesão de vasos intercostais;
● edema de reexpansão (por isso, não é recomendado drenar mais de 1.500 mL em
uma única toracocentese);
● dor no local da punção;
● empiema;
● infecção de tecidos moles;
● punção acidental de vísceras abdominais como fígado e baço.
- Passo a Passo
● A posição mais recomendada para a Toracocentese é o paciente sentado, com os
braços cruzados na frente do corpo e apoiados confortavelmente sobre um suporte,
deixando o tórax o mais ereto possível. A opção para pacientes que não podem
abandonar o leito ou sentar-se (por exemplo, em ventilação mecânica) é o decúbito
dorsal com a cabeceira elevada a 45º – puncionamos na linha axilar média.
● Atualmente, o ATLS preconiza a realização no 5º espaço intercostal imediatamente
anterior à linha axilar média
- Tipos de pneumotórax
● Pneumotórax Traumático: Ocorre como resultado de um trauma físico direto no
tórax, como um acidente de carro, queda, ferimento por arma de fogo ou impacto
contundente. O trauma causa uma ruptura na pleura, que é a membrana que reveste
os pulmões, permitindo que o ar entre no espaço pleural. Isso leva ao colapso
parcial ou total do pulmão afetado. O pneumotórax traumático pode ser causado por
uma lesão aberta (quando há uma comunicação direta entre o ambiente externo e o
espaço pleural) ou uma lesão fechada (quando não há comunicação direta com o
ambiente externo).
● Pneumotórax Aberto: É uma forma específica de pneumotórax traumático em que há
uma lesão aberta na parede torácica, como uma ferida por arma branca ou uma
laceração. Nesse caso, há uma comunicação direta entre o ambiente externo e o
espaço pleural, permitindo que o ar entre livremente. Isso causa uma pressão
negativa comprometida e dificulta a respiração adequada. Um pneumotórax aberto é
considerado uma emergência médica e requer atenção imediata.
● Pneumotórax Hipertensivo: É uma complicação grave do pneumotórax em que há
acúmulo de ar no espaço pleural a uma taxa mais rápida do que o ar pode ser
liberado. Isso leva a um aumento acentuado da pressão dentro do espaço pleural,
causando colapso pulmonar e compressão das estruturas adjacentes, como os
vasos sanguíneos principais e o coração. O pneumotórax hipertensivo é uma
condição potencialmente fatal que requer intervenção imediata para aliviar a pressão
e restaurar a função pulmonar adequada.
- Hemitórax
Hemotórax é o acúmulo de sangue no espaço pleural. A causa usual de hemotórax é a
laceração do pulmão, de algum vaso intercostal ou da artéria torácica interna. Pode resultar
de trauma penetrante ou fechado. Hemotórax muitas vezes é acompanhado de
pneumotórax (hemopneumotórax). O volume da hemorragia varia de discreto a maciço. O
hemotórax maciço costuma ser definido como o acúmulo rápido de ≥ 1.000 mL de sangue.
O choque é comum.
- Epiema pleural
O empiema pleural é o líquido pleural de aspecto purulento e/ou com identificação de
bactérias.
- Ferimentos cardiacos:
As áreas cardíacas afetadas são 1. Sauer-Murdock e 2. Ziedler, geralmente são associados
a traumas diretos (faca, arma de fogo..)
- FAST
A Avaliação Focalizada com Sonografia para Trauma (FAST) é o exame de triagem padrão
realizado em pacientes traumatizados e envolve avaliações do pericárdio, busca de
hemopericárdio e tamponamento, e do flanco direito, flanco esquerdo e pelve, para procurar
por líquido livre intraperitoneal. Em muitos casos, uma avaliação estendida em busca de
pneumotórax (E-FAST) é realizada.
- Pericardiocentese de alivio
● A pericardiocentese é um procedimento terapêutico de emergência usado no
tamponamento cardíaco e também um procedimento diagnóstico para investigar
derrame pericárdico. Em casos de tamponamento cardíaco, a pericardiocentese
pode salvar a vida do paciente, pois a simples aspiração de uma pequena
quantidade de líquido pericárdico pode restaurar a hemodinâmica. O acúmulo rápido
de líquido no pericárdio pode causar aumento agudo da pressão intrapericárdica e
comprometer a hemodinâmica do paciente.
● A apresentação clássica do tamponamento cardíaco é caracterizadapela tríade de
Beck, que inclui hipotensão arterial, abafamento de bulhas cardíacas e distensão
venosa jugular. Outro sinal importante é o pulso venoso de Kussmaul, que é a
turgência jugular persistente durante a inspiração. Dispnéia é o sintoma mais comum
de apresentação do tamponamento cardíaco.
● O ECG pode mostrar alternância elétrica do QRS ou da onda T, sendo sensível para
o diagnóstico. O diagnóstico do tamponamento cardíaco é essencialmente clínico,
mas métodos de imagem, como a ecocardiografia, podem ser usados para visualizar
o líquido no pericárdio e auxiliar no planejamento da intervenção. Idealmente, a
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/pneumot%C3%B3rax
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/choque-e-reanima%C3%A7%C3%A3o-vol%C3%AAmica/choque
https://www.emergenciausp.com.br/anafilaxia-baseada-em-evidencia/
pericardiocentese deve ser guiada por ecocardiografia transtorácica para reduzir o
risco de complicações.
● Passo a Passo: Com o cabo da derivação V1 do ECG acoplado ao ‘’jacaré’’,
conecte-o na extremidade distal da agulha já acoplada na seringa, para
monitorização eletrocardiográfica. Introduza a agulha 0,5 cm à esquerda do
apêndice xifoide, a 45° da pele, logo abaixo do esterno. Avançar lentamente a
agulha em direção à fúrcula esternal (mantendo a aspiração da seringa) até que seja
observado refluxo de líquido pericárdico. Caso não obtenha líquido pericárdico,
dirigir a agulha para o ombro esquerdo. Se a agulha penetrar no epicárdio, o
traçado no monitor de ECG pode revelar supradesnivelamento do segmento ST ou
extrassístoles ventriculares. Tracione a agulha. Aspire o líquido com calma.
Normalmente 50-100 mL são suficientes para melhorar a hemodinâmica do paciente
● INDICAÇÕES DE PERICARDIOCENTESE: Coleta de líquido para pesquisa
diagnóstica Punção de alívio em casos de tamponamento cardíaco Derrame
pericárdico > 20 mm na diástole Drenagem prolongada em casos de derrame de
repetição Injeção local de medicamentos como antibióticos e quimioterápicos
Suspeita de pericardite purulenta ou tuberculosa
● CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS Dissecção aórtica aguda Hemopericárdio por
trauma torácico Coagulopatia (plaquetas < 50.000; INR > 1,5x o controle) Derrame
pericárdico loculado ou ausência de derrame em região anterior
ABDÔMEN
- Apêndice
Embriologia:
● Forma-se a partir do midgut, identificado a partir da 8a semana de gestação;
● O ceco roda medialmente e se fixa ao quadrante superior direito;
● Com a progressão gestacional, o apêndice torna-se mais alongado e tubular;
● Há relatos de agenesia de apêndice, bem como duplicidade ou triplicidade.
Anatomia:
● Comprimento: 9 cm.
● Diâmetro: 3-8 mm.
● Lúmen: 1-3 mm.
● Base na confluência das tênias.
Etiopatogenia
1. Obstrução do lúmen apendicular por fecalito, tumores, parasitas ou edema da
mucosa e submucosa por hiperplasia linfóide.
2. Aumento da pressão intraluminal.
3. Translocação bacteriana
4. Apendicite aguda.
Classificação
1. Catarral (mucosa e submucosa): Secreção mucóide, Crescimento bacteriano e
produção de gás Pressão intraluminal Tensão da parede
2. Flegmonosa (todas as camadas - fibrina): ↓Fluxo venoso, Congestão vascular e
Isquemia
3. Gangrenosa (isquemia da parede): ↓Fluxo arterial e Necrose
4. Perfurada ou Suturada: Se contido: abscesso, Se livre: peritonite difusa
Classificação intra hoperatoria
● Grau I – Hiperemia.
● Grau II – Fibrinopurulenta.
● Grau III – Abscesso localizado.
● Grau IV – Peritonite generalizada.
Quadro clínico
● Dor abdominal típica: tríade migratória de Kocher, início em mesogástrio ou
epigástrio tipo desconforto (mal definida – dor referida) que se localizado em FID
(dor parietal) em 12-24 horas.
● ✓ Náuseas e vômitos após o início da dor.
● ✓ Anorexia (sintoma mais precoce).
● ✓ Febre baixa (38◦C)
● ✓ Distensão abdominal (parada de eliminação de flatos).
Exame fisico
● Taquicardia
● ✓ Dor, defesa abdominal, descompressão brusca no
● ponto de McBurney (Sinal de Blumberg).
● ✓ Sinal de Rovsing.
● ✓ Sinal de Lennander.
● ✓ Sinal de Lapinsky.
● ✓ Sinal do Obturador e Psoas.
● ✓ Sinal de Dunphy.
● ✓ Sinal de Bassler.
● ✓ Sinal de Chutro.
Exame de imagem
● Raio x: pouco sensível (5%), pode apresentar fecalito calcificado em QID
● Ultrassonografia: Apêndice com diâmetro > 6,0 mm. 2. Apêndice não compressível.
3. Presença de apendiciolito. 4. Ausência de peristaltismo. 5. Ausência de gás no
seu interior. 6. Alteração da gordura periapendicular. 7. Alteração do fluxo vascular
do apêndice inflamado (Doppler). - Sensibilidade: 75 – 90% - Especificidade: 86 –
100%
● Tomografia computadorizada: Apêndice com diâmetro > 6,0 mm. 2. Densificação dos
planos gordurosos ceco-apendiculares. 3. Presença de apendiciolito. 4. Líquido
periapendicular. 5. Presença de ar extraluminal. 6. Abscesso ou flegmão local. 7.
Não contrastação do apêndice (uso de contraste). - Sensibilidade: 90 - 100% -
Especificidade: 91 - 99%
● Laparotomia exploratorio: A laparoscopia diagnóstica pode ser utilizada com
sucesso em caso de pacientes do sexo feminino, em idade reprodutiva, com o intuito
de se diferenciar apendicite aguda das patologias ginecológicas.
Situações especiais
● Apêndice retrocecal: Dor lombar/lateral, história “arrastada”.
● Apêndice pélvico: Disúria, sintomas ginecológicos, tenesmo.
● Gravidez: Apêndice deslocado para cima e para o lado.
● Grande obeso: Palpação difícil, US pouco conclusivo.
● Idoso: Pouca dor, febre baixa, leucocitose pequena, patologias
● concomitantes.
● Criança: Contato difícil, diagnóstico diferencial com adenite
● mesentérica.
● Imunodeprimido: Diagnóstico diferencial com SIDA, Tb,
● Citomegalovírus, adenite mesentérica e gastroenterocolite.
Tratamento
● Cirúrgico e adultos e crianças (convencional ou laparoscópica)
● Clínico: em crianças (antibioticoterapia)
Tipo de cirurgia
● Incisão oblíqua (McBurney)
● Incisão transversa (Rockey-Davis)
Apendicectomia Laparoscópica vs Apendicectomia convencional
● Infecção de ferida: 50% a menos na AL.
● Abscesso intra-abdominal: 3 vezes mais frequente na AL (especialmente se
apêndices gangrenados/perfurados);
● Duração da cirurgia: 14 minutos a mais na AL, em média;
● Dor no 1o P.O.: menor na AL;
● Estadia hospitalar: menor na AL (0,7 dias a menos, média);
● Retorno às atividades normais: AL em média 6 dias antes;
● Retorno ao trabalho: AL em média 3 dias antes;
● Retorno aos esportes: AL em média 7 dias antes;
● Custos: AL é mais onerosa.
Complicações
● Infecção de ferida operatória.
● Abscesso intracavitário.
● Fístula estercoral.
● Tiflite e peritiflite.
● Pileflebite (trombose da veia porta).
● Abscesso hepático.