Tratamento da Asma com Beta-2-Agonista

Prévia do material em texto

EXISTE ESPAÇO PARA O BETA-
2-AGONISTA ISOLADO NO 
TRATAMENTO DA ASMA?
ASMA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
ASMA É UMA DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA 
DAS VIAS AÉREAS, NA QUAL MUITAS CÉLULAS E 
ELEMENTOS CELULARES TÊM PARTICIPAÇÃO. A 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA ESTÁ ASSOCIADA À HIPER-
RESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS, QUE LEVA A 
EPISÓDIOS RECORRENTES DE SIBILOS, DISPNEIA, 
OPRESSÃO TORÁCICA E TOSSE, PARTICULARMENTE À 
NOITE OU NO INÍCIO DA MANHÃ. ESSES EPISÓDIOS 
SÃO UMA CONSEQUÊNCIA DA OBSTRUÇÃO AO 
FLUXO AÉREO INTRAPULMONAR GENERALIZADA E 
VARIÁVEL, REVERSÍVEL ESPONTANEAMENTE OU COM 
TRATAMENTO.”
(GINA, 2021)
EPIDEMIOLOGIA DA ASMA
334 milhões
pessoas no 
mundo
400 
milhões
Ano 2025
239.000 óbitos / ano
10% a 20% da população
350.000 hospitalizações/ano pelo SUS
(3ª causa em crianças e adultos jovens)
2.500 óbito/ano por crises de asma
FISIOPATOLOGIA
੦ múltiplas células inflamatórias
੦ padrões diversos, bem como a clínica
੦ inflamação crônica → persiste mesmo quando 
sintomas são episódicos
੦ parênquima pulmonar não afetado = doença 
de via aérea
FISIOPATOLOGIA
Hiperresponsividade
brônquica a estímulos 
diretos ou indiretos
Inflamação crônica
Pode normalizar 
com o tratamento
Inflamação e edema
Produção de muco espesso
Broncoconstrição
#CAI NA PROVA
DIAGNÓSTICO
Clínico e funcional
ASMA
QUADRO CLÍNICO
੦ dispneia + tosse + sibilância
੦ podem melhorar espontaneamente
੦ melhora total/parcial com tratamento
੦ opressão/desconforto torácico
੦ piora com exposição a alérgenos
੦ sintomas: noturnos/primeiras horas do dia
੦ período intercrise:
• assintomático/oligossintomático
ASMA
DIAGNÓSTICO
Antecedentes
੦ início de sintomas respiratórios na infância
੦ rinite = 80% dos asmáticos tem RA
੦ história familiar de asma ou alergia
ESPIROMETRIA
Diagnóstico 
੦ demonstrar limitação ao fluxo de ar e ou resposta 
ao BD
Avalia gravidade da obstrução: pior VEF1 > 
exacerbação 
Acompanhamento e resposta ao tratamento (3/6 
meses após início do tratamento)
Pode ser normal – remissão
CURVA FLUXO-VOLUME
ACHADOS NA ASMA
Sinais de obstrução: VEF1 / CVF e VEF1
Resposta positiva após broncodilatador: aumento – 7% e 
200 mL no VEF1 e/ou CVF; GINA utiliza 12%
A
C
B
Fluxo
Volume
PFE
A = normal
B = obstrução com CVF normal 
C = obstrução com CVF reduzida
CVF
CVF – Capacidade Vital Forçada
PFE – Pico de Fluxo Expiratório
10
8
6
4
2
0
- 2
- 4
- 6
0 1 2 3 4 5

Volume (L)
Fl
ux
o 
(L
/s
eg
) 5
4
3
2
1
0
10 32 54 76 8
Vo
lu
m
e 
(L
)
Tempo (seg)
CVF (L)
VEF1 (L)
VEF1/CVF (%)
PFE (L/s)
FEF25-75% (L/s)
3,80
2,21
58,20
4,46
1,64
Antes BD
4,17
3,01
72,20
7,22
2,58
Após BD
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 
A queda do valor do VEF1 (volume expiratório forçado 
no 1° minuto da espirometria) ≥ 20% em qualquer 
etapa infere teste de broncoprovocação positivo e 
define a interrupção do exame
PICO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)
੦ mede, de forma longitudinal, o grau diurno de obstrução das 
vias aéreas e a sua instabilidade
੦ em fase estável, não há variação
੦ flutuação indica asma não controlada
PFE seriado em 10 a 14 dias:
੦ PFE maior-menor / média: ≥ 20% para adultos; ≥ 30% para 
crianças
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
੦ normal
੦ hiperinsuflação
• retificação de costelas
• aumento dos espaços intercostais
• retificação do diafragma
੦ espessamento de paredes brônquicas
੦ pequenas áreas de atelectasias (diferenciar de 
pneumonia)
੦ raios X tórax inespecífico: excluir outros 
diagnósticos
CRISE DE ASMA COM DOR TORÁCICA
EXAME FÍSICO
੦ FTV: normal ou diminuído 
੦ percussão: normal ou hipersonoridade
Alvéolo afetado pela asma
Constrição do 
músculo liso
Parede torácica
MV: DIMINUÍDO, RONCOS E 
SIBILOS EXPIRATÓRIOS
Ausência de sibilos não exclui
o DX, mesmo na exacerbação
Moléculas 
de gás
Ar preso por conta das 
secreções bronquiais e 
inflamação
Parede torácica
DPOC VERSUS ASMA BRÔNQUICA
DPOC ASMA
INÍCIO Após os 40 anos Na infância
ANTECEDENTES DE 
ATOPIAS
NÃO SIM
HISTÓRIA FAMILIAR 
DE ASMA
NÃO SIM
SINTOMAS
Sempre presentes, há 
progressão, pioram 
nas exacerbações
Variam dia a dia, 
pioram à noite
TABAGISMO SIM VARIÁVEL
MELHORA COM O 
TRATAMENTO VARÍAVEL SIM
Paciente com sintomas respiratórios
História/exame detalhado de asma
Realizar espirometria/PFE com 
teste de reversibilidade
Os sintomas são típicos de asma?
A história/exame confirma o diagnóstico de asma?
Os resultados confirmam 
o diagnóstico de asma?
Instituir tratamento 
para asma
Sim
Sim
Sim
Tratamento empírico com CI 
e SABA de resgate
Avaliar resposta
Avaliar resposta/diagnóstico 
no prazo de 1 a 3 meses
Urgência médica e outros 
diagnósticos improváveis
UPDATE
TRATAMENTO POR ETAPAS -
FARMACOTERAPIA
Adultos e adolescentes (> 12 anos)
(GINA, 2021)
Controlador e 
resgate 
PREFERIDO: 
uso de 
CI/Formoterol
reduz risco de 
exacerbação 
comparado ao 
resgate com 
SABA
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Etapa 5
Dose baixa de CI/formoterol, se 
necessário
Dose baixa de 
CI/formoterol 
de 
manutenção
Adicionar LAMA
Referenciar avaliação 
fenotípica ± terapia 
adicional (e.g. anti-IgE, 
anti-IL5/5R, anti-IL4R)
Considerar alta dose 
de CI/formoterol
Resgate (alívio): baixa dose CI/Formoterol, se necessário
Asma leve
Asma 
moderada
Asma grave
Etapa 4
Dose média de 
CI/formoterol 
de manutenção
UPDATE
TRATAMENTO POR ETAPAS -
FARMACOTERAPIA
(GINA, 2021)
Adultos e adolescentes (> 12 anos)
Controlador e 
resgate 
ALTERNATIVO:
antes de 
considerar um 
regime com SABA 
como resgate, 
verificar se o 
paciente é 
aderente com o 
controlador 
diariamente
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Etapa 5
Dose baixa de CI de 
manutenção
Dose média
de CI/LABA 
de 
manutenção
Adicionar LAMA
Referenciar 
avaliação 
fenotípica ±
terapia adicional 
(e.g. anti-IgE, 
anti-IL5/5R, anti-
IL4R)
Considerar alta 
dose de CI/LABA
Beta-2-agonista de curta duração (SABA), se 
necessário
Asma leve
Asma 
moderada
Asma grave
Etapa 4
CI sempre que 
SABA for 
necessário
Dose 
media/alta de 
CI/LABA de 
manutenção
DOSE BAIXA, MÉDIA E ALTO DE 
CORTICOSTEROIDES INALADOS
ADULTOS E ADOLESCENTES (≥ 12 ANOS)
CORTICOSTEROIDE 
INALATÓRIO
DOSE DIÁRIA TOTAL
BAIXA MÉDIA ALTA
Dipropionato de 
beclometasona (CFC) 200 – 500 500 – 1.000 > 1.000
Dipropionato de 
beclometasona (HFA) 100 – 200 > 200 – 400 > 400
Budesonida (IPO) 200 – 400 > 400 – 800 > 800
Ciclesonida (HFA) 80 – 160 > 160 – 320 > 320
Propionato de 
fluticasona (IPO ou HFA) 100 – 250 > 250 – 500 > 500
Furoato de mometasona 110 – 220 > 220 – 440 > 440
Acetonido de 
triancinolona
400 –
1.000
> 1.000 –
2.000 > 2.000
REMÉDIOS PARA ASMA
Corticoide inalado
LABA
LAMA Montelucaste
MEMORIZE
AVALIANDO O NÍVEL DE CONTROLE: SINTOMAS
SINTOMAS NÍVEL DE CONTROLE DOS SINTOMASDA ASMA
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve: Bemcontrolada
Parcialmente 
controlada
Não 
controlada
Sintomas diurnos > 2 x / sem? Sim Não 
Nenhum 
destes 1 – 2 destes 3 – 4 destes
Qualquer despertar noturno
devido à asma? Sim Não 
Necessidade de medicação
de resgate > 2 x / sem? Sim Não 
Qualquer limitação da
atividade? Sim Não 
“De Li Si A”
STEP UP STEP DOWN
REAVALIAR TRATAMENTO A CADA 3 MESES 
Escalonar, se necessário
੦ sintomas não controlados ou exacerbações
੦ rever técnica e adesão antes 
Descalonar, se possível
੦ sintomas controlados por 3 meses 
੦ baixo risco de exacerbações
੦ não suspender ICS 
#IMPORTANTE
੦ gravidade da asma: avaliada pela medicação 
usada → leve, moderada e grave
੦ controle da asma: avaliado de acordo com 
sintomas nas últimas 4 semanas (GINA) → 
controlada, parcialmente controlada e não 
controlada
CASO CLÍNICO
੦ Roberto
੦ 32 anos
੦ asmático desde os 4 
anos
CASO CLÍNICO
੦ usando formoterol + budesonida 12/ 
400 μg cedo e noite
੦ apresentando sintomas diurnos 3x por semana, 
despertares noturnos 2x por semana, não 
apresenta limitação para suas atividades diárias 
e usando Aerolin® (salbutamol 3x por semana)
੦ gravidadee controle? 
੦ conduta?
CORTICOSTEROIDE 
INALATÓRIO
DOSE DIÁRIA TOTAL
BAIXA MÉDIA ALTA
Dipropionato de 
beclometasona (CFC) 200 – 500 500 – 1.000 > 1.000
Dipropionato de 
beclometasona (HFA) 100 – 200 > 200 – 400 > 40.0
Budesonida (IPO) 200 – 400 > 400 – 800 > 800
Ciclesonida (HFA) 80 – 160 > 160 – 320 > 320
Propionato de 
fluticasona (IPO ou HFA) 100 – 250 > 250 – 500 > 500
Furoato de mometasona 110 – 220 > 220 – 440 > 440
Acetonido de 
triancinolona
400 –
1.000
> 1.000 –
2.000 > 2.000
TRATAMENTO POR ETAPAS-FARMACOTERAPIA
ADULTOS E ADOLESCENTES (>12 ANOS)
Controlador e 
resgate 
PREFERIDO: 
Uso de 
CI/Formoterol
reduz risco de 
exacerbação 
comparado ao 
resgate com 
SABA
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
Etapa 5
Dose baixa de CI/Formoterol, se 
necessário
Dose baixa de 
CI/Formoterol 
de 
manutenção
Adicionar LAMA
Referenciar avaliação 
fenotípica ± terapia 
adicional (e.g. anti-IgE, 
anti-IL5/5R, anti-IL4R)
Considerar alta dose 
de CI/Formoterol
Resgate (alívio): baixa dose CI/Formoterol se necessário
Asma leve
Asma 
moderada
Asma grave
Etapa 4
Dose média
de 
CI/Formoterol 
de 
manutenção
(GINA, 2021)
QUESTIONÁRIO GINA
CONTROLE DE SINTOMAS DA ASMA
Nas últimas 4 semanas o paciente apresentou
Sintomas diurnos de asma 
mais que 2x / semana?
Despertar noturno devido a 
sintomas de asma?
Necessidade de uso de 
medicação de alívio mais de 
2x / semana
Alguma limitação de atividade 
devido à asma
BEM 
CONTROLADO
PARCIALMENTE 
CONTROLADO
NÃO
CONTROLADO
“Não” para todos 
os itens
“Sim” para 1 ou 2 
itens
“Sim” para 3 ou 4 
itens
CRISE DE ASMA
DEFINIÇÃO
Episódio agudo ou subagudo de piora progressiva 
da falta de ar, chiado, tosse e aperto no peito
#IMPORTANTE
Tratamento irregular
੦ infecção viral
੦ exposição a alérgenos/ irritantes (exemplo: 
poluição atmosférica)
੦ comorbidade
• rinossinusopatia
• DRGE
• obesidade 
• SAOS
CRISE DE ASMA: CAUSAS
EXACERBAÇÃO DA ASMA
CLÍNICA
Agitação
Fala entrecortada
Taquipneia
Tempo expiratório prolongado
Inclinação para a frente com ombros elevados
Uso da musculatura acessória
Sibilos – principalmente expiratórios
Roncos – muco
MV diminuídos ou ausentes
Hipoxemia é rara: se presente, pensar em outras 
causas ou crise muito grave
EXACERBAÇÕES
੦ avaliação clínica rápida
੦ adultos (espirometria, pico de fluxo expiratório 
[PFE])
੦ oximetria de pulso
੦ exames complementares
• normalmente são dispensáveis
EXACERBAÇÕES
EXAMES COMPLEMENTARES ACHADOS
Gasometria arterial Sinais / sintomas de quadro grave ou SpO2 < 93%
Raios X tórax Exacerbação grave ou suspeita de comorbidades / complicações
Hemograma Suspeita de infecção
GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA
Crise leve a moderada
੦ estado geral e mental normal
੦ dispneia ausente ou leve, FC < 110 bpm
੦ sibilos ausentes, localizados ou difusos
੦ pico de fluxo > 50% previsto
Crise grave a muito grave
੦ estado geral: cianose, exaustão, sudorese
੦ estado mental: agitação, confusão, sonolência
੦ dispneia intensa, FC > 110 bpm
੦ sibilos ausentes, pico de fluxo < 50% previsto
Rápida avaliação da 
gravidade: clínica, PFE, SaO2
Não consegue, falar, exaustão, 
cianose, rebaixamento de consciência
Até três doses de ß2-agonista a cada 10 a 30 minutos
Oxigênio 3 L/min, se SaO2 ≤ 95%
Cuidados intensivos
Resposta com 30 minutos
BOA
Sem sinais de 
gravidade
PFE > 70%
PARCIAL
Redução nos sinais 
de gravidade
PFE 50% a 70%
AUSENTE/PEQUENA
Persistência nos sinais 
de gravidade
PFE 35% a 50%
PIORA
Piora dos sinais 
de gravidade
PFE < 35%
ALTA
Manter ß2 inalatório, 2 a 5 jatos a 
cada 4 horas por 48 horas
Prednisona, ou equivalente, 1 a 2 
mg/kg, máx. 40 a 60 mg, via oral 
no PS e em casa por 7 dias
MANTER NO PS
ß2 a cada 30 a 60 
minutos até 4 horas
Associar ipratrópio,
prednisona, ou 
equivalente, 60 mg
MANTER NO PS
Manter ß2 a cada 20 a 30 minutos, até 
4 horas. Associar ipratrópio e/ou 
corticosteroide EV: metilprednisolona
40 a 60 mg ou hidrocortisona 200 
mg, considerar Sul Mg
RESPOSTA ENTRE 1 E 4 HORAS
BOA
Sem sinais de gravidade ou fatores de 
risco, PFE > 70% (aceitável > 50%)
ALTA
Continuar ß2-agonista em dose alta, 
orientar técnica de uso de dispositivos
Prednisona 40 a 60 mg por 7 a 10 dias
Referir ao especialista
PARCIAL OU NÃO 
RESPOSTA
Sinais de gravidade ou 
asma de risco
PFE < 70%
INTERNAR
DOSE DE MEDICAMENTOS
Aerossol dosimetrado (AD) + espaçador de grande volume 
(melhor em crises leves/moderadas)
ß2-agonista – 5 jatos; ipratrópio – 3 jatos
Nebulizador de jato – soro fisiológico 3 a 5 mL, oxigênio 6 L/min, 
máscara bem adaptada à face
ß2-agonista – 2,5 mg (10 gotas); ipratrópio – 250 µg (20 gotas)
Pacientes graves podem beneficiar-se com o dobro da dose usual
OUTRAS MEDICAÇÕES USADAS 
NAS CRISES DE ASMA
੦ oxigênio: manter SpO₂ entre 93% – 95%
੦ beta-2-agonista EV ou SC (terbutalina ou 
salbutamol): sem evidências para uso (A). Muita 
taquicardia e tremores
੦ adrenalina: IM crise de asma com anafilaxia. Não 
deve ser usado rotineiramente
੦ corticoide oral é tão efetivo quanto EV: mais 
barato, mais rápido e menos invasivo. 
Preferencialmente usado na primeira hora
੦ ipratrópio (Atrovent®): crise moderada ou grave, 
sem resposta adequada às condutas iniciais
੦ aminofilina e teofilina: não devem ser usadas 
pelo alto risco de efeitos colaterais, além de não 
apresentarem benefício em comparação ao SABA 
sozinho
੦ sulfato de magnésio: usado para pacientes 
graves e crises graves recorrentes. Paciente com 
PFE ou VEF1 < 30%, 2g EV em 20 minutos
੦ antileucotrieno: EV ou VO. Pode melhorar a 
função pulmonar, mas ainda necessário mais 
estudos
੦ antibióticos: não é para ser usado de rotina; usar 
se PNM, sinusite etc.
OUTRAS MEDICAÇÕES USADAS 
NAS CRISES DE ASMA
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
CPAP OU BiPAP
Sem boas evidências para uso atualmente (D) 
Para pacientes que não respondem adequadamente 
ao tratamento, para os que evoluem para fadiga 
(por exemplo, elevação da PaCO₂) e para os que 
não necessitam de intubação imediata, pode ser 
usado
੦ alerta e cooperativo
੦ não necessita de proteção de vias aéreas para o 
manejo de secreções
੦ hemodinâmica estável
RESUMO
੦ a asma é mais comum do que se pensa
੦ pode acontecer com qualquer mortal e em
qualquer idade
੦ produz ataques recorrentes de tosse não
necessariamente acompanhados de sibilos
੦ entre as crises, os indivíduos têm uma vida
normal
੦ na maioria dos casos, existe história prévia de 
alergia na família
੦ a asma não tem cura, mas pode ser 
perfeitamente controlada
੦ GINA 2021 não autoriza SABA sozinho
EXISTE ESPAÇO PARA O BETA-
2-AGONISTA ISOLADO NO 
TRATAMENTO DA ASMA?
REFERÊNCIAS E CITAÇÕES
GRÁFICOS
੦ GINA (Global Initiave for Asthma). Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2021. Disponível em: https://ginasthma.org/. Acesso em: 24 set 2021.
CITAÇÃO
੦ GINA (Global Initiave for Asthma). Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, 2021. Disponível em: https://ginasthma.org/. Acesso em: 24 set 2021.
IMAGENS
੦ Acervo pessoal.