DRGE: Conceitos, Epidemiologia e Diagnóstico

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1 Camila Carminate - MEDCEL 
Dispepsia 
Doença Do Refluxo 
Gastroesofágico 
Pequeno grau de refluxo é fisiológico: quadros de curta duração 
e assintomáticos 
Refluxo patológico: associado a sintomas ou lesão de mucosa, e 
ocorrem frequentemente à noite 
CONCEITOS 
DRGE: pacientes com sintomas sugestivos de refluxo ou 
complicações relacionadas, sem necessariamente apresentar 
inflamação esofágica 
Esofagite de refluxo → pacientes com DRGE e com evidências 
endoscópicas e alterações inflamatórias no esôfago 
Esofagite de refluxo → Pacientes com DRGE e com alterações 
histopatológicas na mucosa do esôfago 
Sintomas no mínimo 2 vezes por semana, há cerca de 4 a 8 
semanas → Possíveis portadores de DRGE 
EPIDEMIOLOGIA 
Prevalência: 10-20% dos ocidentais/5% dos asiáticos 
Incidência no ocidente: 0,5% ao ano 
DRGE 
O desenvolvimento da doença reflete desequilíbrio entre fatores 
lesivos e fatores defensivos 
Refluxo, acidez do material do refluxo, hipersensibilidade 
esofágica 
VS 
Clareamento ácido do esôfago, integridade da mucosa 
ESOFAGITE POR MEDIAÇÃO INFLAMATÓRIA? 
O quadro de esofagite parece mais relacionado à resposta 
inflamatória desencadeada por ação de citocinas do que efeito 
químico direto de ácidos, pepsina ou bile 
Eventos histopatológicos envolvidos no desenvolvimento da 
esofagite ocorrem profundamente no epitélio, e não na 
superfície luminal 
FISIOPATOLOGIA 
Incompetência da junção esofagogástrica: 
Relaxamento transitório do EIE: relaxamento não dependente de 
deglutição, mediado por reflexo vagal 
Hipotensão do EIE: na minoria dos indivíduos com DRGE ele é 
nitidamente hipotenso 
Disrupção anatômica da TEG 
MECANISMOS ANTIRREFLUXO 
Anatômicos: 
Pinçamento do diafragma 
Ângulo agudo de entrada do esôfago no estômago 
Fisiológicos: 
Pressão do EEI 
Clareamento esofágico 
Motilidade esofágica distal 
Diminuição da função salivar 
Fatores gástricos (esvaziamento) 
EEI 
Pressão intrínseca de 12 a 30 mmHg 
Extensão total: 2,1 a 5,6 (média de 3,6 cm) 
Segmento exposto à pressão abdominal positiva: 0,9 a 
4,7 (média de 2 cm) 
OUTROS FATORES ETIOLOGICOS 
Hérnia de hiato 
Obesidade: mecanismo não exatamente conhecido 
Gravidez e estrógenos exógenos 
Dieta: gorduras, chocolate, álcool, cafeína, fumo 
Medicações; anticolinérgicos, nitratos, antidepressivos 
tricíclicos, opioides, diazepam, barbitúricos 
 
 
2 Camila Carminate - MEDCEL 
HÉRNIA HIATAL 
MECANISMOS ENVOLVIDOS 
Diminuição do componente abdominal do EIE 
Aumento do tempo de relaxamento transitório do EIE em 
resposta à distensão gástrica 
”Bolsa ácida” em posição supradaifragmática 
Prolongamento do tempo de clareamento esofágico: motilidade 
distal inefetiva 
TIPOS 
Hérnia tipo I ou de deslizamento é a mais comum 
Junção gastroesofágica desloca-se para o mediastino 
Quanto maior o seu tamanho, maior o risco de refluxo 
Hérnia tipo II, por rolamento ou paraesofágico 
Junção esofagogástrica na posição correta 
Fundo gástrico migra (rola) para o mediastino 
Hérnia tipo III ou mista 
Junção gastroesofágica e fundo gástrico estão no 
tórax 
Atenção: em algumas classificações existe a hérnia do tipo IV, 
que é a hérnia com presença de outros órgãos 
Existe refluxo SEM hérnia de hiato 
Existe hérnia de hiato SEM refluxo 
SINTOMAS TÍPICOS 
Azia/pirose: ocorre mensalmente em 50% da população 
ocidental 
Desconforto tipo queimação subesternal, começando no 
epigástrio e irradiando para cima 
Agravada por alimentos condimentados, gordurosos, café, 
chocolate, álcool 
Piora na posição supina e melhora com antiácidos 
Regurgitação: retorno sem esforço do conteúdo gástrico ácido 
ou amargo para o tórax, faringe ou boca 
SINTOMAS ATÍPICOS 
Tosse 
Rouquidão, laringite, pigarro 
Globus: sensação de “bola na garganta” 
Broncoaspiração 
Pneumonia recorrente 
Asma, sibilância 
Sinusite crônica 
Aftas/ lesões dentárias 
Mucosa orofaríngea inflamada 
10% dos casos apresentam apenas sintomas atípicos 
CLÍNICA 
Intensidade e frequência dos sintomas são fracos preditores da 
presença ou da gravidade da esofagite 
Sintomas sem esofagite 
Esofagite sem sintomas 
↑ tempo de duração dos sintomas 
↑ risco esôfago de Barrett e adenocarcinoma 
DIAGNÓSTICO 
O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO 
Pirose ou regurgitação, ou ambos 
Após as refeições 
Pioram com o decúbito 
Aliviados com antiácidos 
Muito sugestivo de DRGE 
Grau dos sintomas NÃO reflete a gravidade da DRGE!!! 
EXAMES 
Seriografia esôfago (SEED) 
pHmetria 
Manometria 
Impedanciometria 
 
3 Camila Carminate - MEDCEL 
EDA 
Idade > 40 anos 
Manifestações de alarme 
Manifestações atípicas 
Evolução desfavorável com tratamento 
Pesquisa de esôfago de Barrett 
Excluir outras doenças (tumores) 
Realizar biópsias 
Detectar complicações que podem influenciar na terapêutica 
Ausência de lesão endoscópica não exclui DRGE (25 a 40% dos 
pacientes com sintomas típicos) 
Realização indicada na presença de sinais de alarme 
Dispepsia súbita em pacientes acima de 60 anos 
Evidências de HDA 
Anemia ferropriva 
Anorexia 
Perda ponderal 
Disfagia/ odinofagia 
Vômitos persistentes 
Antecedentes familiares de câncer (1º grau) 
ESÔFAGO DE BARRETT 
FATORES DE RISCO 
DRGE com duração pelo menos de 5 a 10 anos 
Homens 
Sexo masculino 
Obesidade 
Presença de hérnia hiatal 
Refluxo noturno 
Tabagismo 
Parentes de primeiro grau com esôfago de Barrett 
Classificação mais utilizada: SAVARY-MILLER 
ESOFAGITE GRAU I DE SAVARY-MILLER 
Uma ou mais lesões nãoconfluentes, lineares ou 
ovaladas, ocupando apenas uma prega longitudinal 
 
ESOFAGITE GRAU II DE SAVARY-MILLER 
Várias lesões ocupando mais de uma prega, que podem 
ser confluentes ou não, mas não circunferenciais 
ESOFAGITE GRAU III DE SAVARY-MILLER 
Erosões confluentes que se estendem por toda a 
circunferência do órgão 
ESOFAGITE GRAU IV DE SAVARY-MILLER 
Ulcerações profundas ou estenoses, isoladas ou 
associadas a lesões 1 a 3 
ESOFAGITE GRAU V DE SAVARY-MILLER 
Epitélio de Barrett com confirmação histológica, 
circunferencial ou não, de extensão variável, associados 
ou não às lesões dos graus 1 a 4 
Biópsia 
Deve ser realizada em úlceras e estenoses 
Esôfago de Barrett 
Biopsiar os quatro quadrantes da junção GE, a cada 1 a 
2 cm 
SERIOGRAFIA EED 
Determinar a anatomia interna do esôfago e estômago proximal 
Diagnósticos diferenciais de tumores, divertículos e hérnias 
Planejamento pré-operatório 
PHMETRIA 
É o melhor método para detectar refluxo ácido em um paciente 
Considerada como padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE (ácida) 
Temos doença do refluxo com pH < 4 por mais de 4% do tempo 
Inconveniente 
Presença do cateter nasal 24 horas 
Número de episódios maiores que 5 min 
Tempo do episódio de refluxo mais longo 
Fórmula com peso para cada item pela capacidade de causar 
lesão 
Escore de DeMeester deve ser > 14,7 
Parâmetros envolvidos: número de episódios, episódio mais longo, 
tempo total de pH abaixo de 4 (supino e ortostático) 
 
4 Camila Carminate - MEDCEL 
MANOMETRIA 
Função motora do esôfago e seus esfíncteres 
Localização da junção esofagogástrica para posicionar o eletrodo 
da pHmetria 
Exclui distúrbios da motilidade como acalasia 
Grau de incompetência do EEI 
Motilidade ineficaz do corpo 
Pressão, comprimento global e comprimento abdominal do EEI 
Fundamental no estudo pré-operatório dos candidatos para 
cirurgia 
Pressão normal do EEI de 12 a 30 mmHg 
EEI defeituoso: 
Pressão média menor que 6 mmHg 
Comprimento global menor que 2 cm 
Comprimento abdominal menor que 1 cm 
IMPEDANCIOMETRIA 
Avalia a presença e movimento do “bolo” no interior do esôfago 
Anterógrada: deglutido 
Retrógrada: refluxo 
Mede a resistência elétrica entre 2 eletrodos: 
Líquido iônico: a impedância cai 
Gás:a impedância aumenta 
Simultaneamente mede o pH e a impedância em múltiplos níveis 
Útil para: 
Sintomas persistentes apesar do IBP 
Sintomas respiratórios e atípicos 
Pós-operatório com sintomas 
Considerado padrão-ouro principalmente para refluxo não ácido 
LARINGOSCOPIA 
Eritema, edema, estase salivar 
Sinais indiretos de refluxo, acometendo laringe 
O diagnóstico é fundamentalmente clínico 
Os exames subsidiários são auxiliares, especialmente no 
diagnóstico diferencial e avaliação pré-operatória 
 
SINTOMAS 
Discretos 
Moderados 
Severos 
Baseados no comprometimento da qualidade de vida 
TRATAMENTO 
Medidas dietéticas e comportamentais 
Tratamento clínico 
Tratamento cirúrgico 
OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
Remissão dos sintomas 
Cicatrização das lesões 
Prevenção das recidivas 
Evitar complicações 
TRATAMENTO ANTES DO INÍCIO, SÃO NECESSÁRIOS EXAMES? 
EDA 
Biópsias 
pHmetria 
TRATAMENTO EMPÍRICO 
Caso: 
Sintomas típicos 
Ausência de sinais de alarme 
Pacientes abaixo dos 40 anos 
Sem necessidade de endoscopia 
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS 
Evitar cintas modeladoras e cintos apertados 
Evitar AINEs, cuidados com colinérgicos, teofilina, bloqueadores do 
canal de cálcio 
Perda de peso 
Não fumar 
Elevar a cabeceira do leito 
Refeições fracionadas e pouco volumosas 
Não comer e deitar (2 horas) 
 
5 Camila Carminate - MEDCEL 
Alimentos que devem ser evitados: gordurosos, chocolate, café, 
álcool, bebidas gasosas, menta, hortelã, bebidas gaseificadas, e 
aqueles não tolerados 
MEDICAMENTOSO 
Procinéticos: domperidona, bromoprida, metoclopramida 
Outros: sucralfato, antiácidos, bloqueadores H2 
IBP: escolha para alívio dos sintomas e cicatrização das lesões 
IBP DOSE PLENA 
Omeprazol 40 mg 
Lansoprazol 30 mg 
Pantoprazol 40 mg 
Rabeprazol 20 mg 
Esomeprazol 40 mg 
Dexlansoprazol 60 mg 
Manutenção para sintomas recorrentes com metade da dose e 
medidas comportamentais por 3 a 6 meses 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
INDICAÇÕES 
Tratamento clínico prolongado e dependentes de medicação 
Não recomendado para pacientes que não respondem ao IBP, 
sejam sintomas típicos ou atípicos 
Necessário manutenção com IBP, especialmente < 40 anos 
Impossibilidade de arcar com os custos 
Manifestações atípicas cujo refluxo foi devidamente comprovado 
DRGE complicada 
Evidência de lesão esofágica grave (úlcera, estenose, Barrett) 
Grandes hérnias hiatais sintomáticas 
Reavaliar diagnóstico de casos sem nenhuma resposta à 
medicação 
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA 
EDA: avaliação de sinais de malignidade 
Manometria: avaliação da motilidade do esôfago 
Estudos de esvaziamento gástrico 
Selecionar bem os pacientes para cirurgia 
 
BONS CANDIDATOS PARA CIRURGIA: 
Escore anormal de pH de 24 horas 
Sintomas típicos 
Melhora sintomática com medicação 
IMC < 35 
Jovens 
MAUS CANDIDATOS PARA A CIRURGIA 
Sintomas atípicos (sem documentação do refluxo) 
Vomitadores 
pHmetria normal 
Desordem motora severa 
Muito obesos 
Fundoplicatura + hernioplastia hiatal 
 
Válvulas antirrefluxo gastroesofágico 
Fundoplicatura de Nissen 360° 
Válvula curta e frouxa 
3 pontos 
Laparoscópica: escolha 
TIPOS DE VÁLVULA 
Não há conclusões quanto a melhor 
Fundoplicatura total: mais disfagia no PO (transitória), e parece 
ser efetiva por mais tempo 
Convencional X VLP: mesma eficácia, porém por VLP é mais fácil, 
com melhor pós-operatório, e menor incidência de hérnias 
COMPLICAÇÕES 
Taxa de mortalidade 5% 
Disfagia transitória de 2 a 12 semanas é comum, 10% passam 
após 3 meses, 2% após 12 meses 
Incapacidade de vomitar e eructar 
 
6 Camila Carminate - MEDCEL 
Flatulência – gas bloat (DIMINUIÇÃO do esvaziamento gástrico) 
RESULTADOS 
90% de alívio dos sintomas típicos do refluxo 
Sintomas atípicos aliviam em 2/3 dos pacientes 
Pode haver recidiva dos sintomas após 8 a 10 anos da cirurgia 
COMPLICAÇÕES 
Úlceras esofágicas 
Incide sobre a junção escamocolunar 
Biopsiada para afastar neoplasia 
Complicada com hemorragia, perfuração e estenose 
Sangramento esofágico na DRGE costuma ser lento e 
insidioso – anemia crônica 
Tratamento clínico – IBP pelo menos oito semanas 
Estenoses 
 Mais comum em idosos, tabagistas e etilistas 
Inflamação crônica produção de tecido fibroso 
Tratamento 
IBP + dilatações 
Cirurgia antirrefluxo 
Esôfago de Barrett 
É o estágio final da DRGE 
7 a 10% dos portadores de DRGE 
Detectável ao exame endoscópico e microscópico do 
órgão 
Substituição do epitélio estratificado e escamoso do 
esôfago por epitélio colunar com células de padrão 
intestinal 
Barrett curto < 3 cm 
Barrett longo > 3 cm 
BARRETT E ADENOCARCINOMA 
5 a 10% ao ano progridem para displasia 
0,1 a 0,5% ao ano progridem para adenocarcinoma 
40 vezes mais que a população normal 
ESOFAGO DE BARRETT 
Não há tratamento eficaz para o esôfago de Barrett 
Terapêutica clínica e cirúrgica são eficazes para controlar o 
refluxo, diminuindo o processo inflamatório 
Alguns autores defendem cirurgia antirrefluxo no Barrett, 
outros o IBP contínuo 
Manter as EDA para biópsias 
Displasia em 15 a 25% dos Barrett, se incluir baixo grau 
Displasia de alto grau em 5 a 10% dos Barrett 
BARRETT SEM DISPLASIA 
EDA e biópsias seriadas a cada 12 a 24 meses 
DISPLASIA DE BAIXO GRAU 
EDA a cada 6 meses com biópsias seriadas + 
tratamento agressivo antirrefluxo clínico ou cirúrgico 
antirrefluxo 
Mucosectomia (se localizado) 
Radioablação (se circunferencial) 
DISPLASIA INDETERMINADA 
80 mg dia de IBP por 3 meses e repetir EDA com 
biópsia 
Se permanecer indeterminada, tratar como displasia de 
baixo grau 
Neoplasia intraepitelial – displasia de alto grau 
Confirmada por 2 patologistas 
Esofagectomia 
Mucosectomia (área bem definida) 
RESUMO 
Medidas comportamentais e tratamento clínico 
Indicações do tratamento cirúrgico 
Tipos de tratamento cirúrgico 
Complicações do tratamento cirúrgico 
Esôfago de Barrett: conhecer e tratar 
 
Dispepsia 
CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA 
Sensação de dor ou desconforto esporádico ou persistente na 
parte superior do abdome 
 
7 Camila Carminate - MEDCEL 
Dificuldades na digestão prevalência: 30 a 40% 
Dispepsia funcional: causa mais comum 
FATORES DE RISCO 
Idade 
Tabagismo 
Etilismo 
Ingestão abusiva de sal e conservantes 
Uso de medicamentos (AINEs) 
CLASSIFICAÇÃO 
ORGÂNICA 
Sintomas do aparelho digestivo alto relacionados à presença de 
doença orgânica 
FUNCIONAL (SEM DOENÇA ORGÂNICA) 
Síndrome da dor epigástrica 
Predomínio de dor epigástrica, tipo ulcerosa 
Síndrome do desconforto pósprandial 
Predomínio de alteração de motilidade 
RELACIONADA À H . PYLORI 
Sintomas do aparelho digestivo alto relacionados à infecção pelo 
H. pylori 
SINAIS E SINTOMAS DE ALERTA 
Perda de peso não intencional 
Vômitos persistentes 
Odinofagia 
Disfagia progressiva 
Hematêmese 
Anemia ou deficiência de ferro 
Massa abdominal palpável ou linfadenopatia 
História familiar de câncer do trato gastrintestinal 
Cirurgia gástrica prévia 
Icterícia 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - FUNCIONAL 
Critérios de Roma IV (International Rome Committee IV – 2016) 
 
Um ou mais dos seguintes sintomas: 
Sensação incômoda de plenitude pós-prandial 
Saciedade precoce 
Dor epigástrica 
Queimação epigástrica 
Nenhuma evidência de doença estrutural (incluindo EDA) 
que explique os sintomas 
Os critérios devem ser totalmente preenchidos por 3 meses 
Início dos sintomas deve ocorrer pelo menos 6 meses antes do 
diagnóstico 
Brasil: deve afastar parasitoses intestinais 
Pesquisa de ovos e larvas de parasitas nas fezes ou 
tratamento antiparasitário empírico 
Síndrome do desconforto pós-prandial 
Síndrome da dor epigástrica 
FISIOPATOLOGIA 
Dismotilidade do aparelho gastrintestinal hipersensibilidade 
visceral 
Alteraçõespsicológicas 
Hipersecreção gástrica 
Infecção por H. pylori 
Irritantes da mucosa gastrintestinal 
DIAGNÓSTICO 
História, exame físico e uso criterioso de exames 
complementares 
Pacientes jovens e sem sinais de alarme 
Exames laboratoriais são desnecessários 
Prova terapêutica 
Idade > 45 anos 
Dosagem de amilase 
Anticorpos para doença celíaca 
Pesquisa de ovos e parasitas 
Teste de gravidez 
 
EDA 
 
8 Camila Carminate - MEDCEL 
Pesquisar e tratar o Helicobacter pylori em pacientes com 
dispepsia (Test and treat) 
Realização de testes não invasivos 
Pacientes jovens (< 40 anos) 
Sem sinais de alarme 
Sem história familiar de câncer gástrico 
Teste de escolha para o diagnóstico e controle de 
tratamento → teste respiratório com ureia C13 
TRATAMENTO 
Suspender AINEs e irritantes da mucosa gastrintestinal 
Cessar tabagismo e etilismo 
Avaliar necessidade de psicoterapia e terapia farmacológica 
Associação dos sintomas dispépticos e fatores 
emocionais 
Antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação da 
serotonina 
Tratamento empírico de parasitoses intestinais 
Erradicar H. pylori 
Inibidor da bomba de prótons 
Dose plena 
Duração: 1-2 meses 
Procinéticos 
Tratamento da dispepsia funcional 
 
Helicobacter Pylori 
Bactéria Gram negativa espiralada 
Desencadeia processo inflamatório agudo e subsequente 
evolução para inflamação crônica 
Afeta aproximadamente metade da população mundial 
Relação inversa com a situação socioeconômica a infecção é, em 
geral, adquirida na infância 
A transmissão ocorre, principalmente, via oraloral e oral-fecal 
Coloniza apenas a mucosa gástrica 
Fatores que aumentam a patogenicidade: 
Produção de urease e catalase 
Presença de flagelos 
Presença de adesinas 
DOENÇAS ASSOCIADAS 
Gastrite aguda 
Gastrite crônica 
Úlcera gástrica 
Úlcera duodenal 
Linfoma MALT de baixo grau 
Adenocarcinoma gástrico 
Depende da resposta imune do hospedeiro, da virulência da cepa 
e da interação de ambos 
DIAGNÓSTICO 
O uso de IBPs deve ser descontinuado por 2 semanas antes da 
realização de testes diagnósticos para a infecção por HP, exceto 
a sorologia 
O uso de antibióticos e sais de bismuto deve ser descontinuado 
por 4 semanas antes desses testes diagnósticos 
TESTES NÃO INVASIVOS 
Sorologia 
Pesquisa de antígenos fecais 
Teste respiratório 
TESTES INVASIVOS 
Teste da urease 
Anatomopatológico 
Cultura 
TRATAMENTO 
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO 
Dispepsia funcional 
Úlcera gastroduodenal ativa ou cicatrizada 
Linfoma MALT de baixo grau 
Gastrite histologicamente agressiva (gastrite atrófica) 
Risco para úlcera/ complicações pelo uso de AINEs cronicamente 
e AAS 
Púrpura trombocitopênica idiopática 
 
 
9 Camila Carminate - MEDCEL 
Risco para câncer gástrico 
Parentes de 1º grau com história de câncer 
Ressecção endoscópica ou cirúrgica 
Pangastrite grave, gastrite atrófica ou metaplasia 
intestinal 
Gastrite crônica autoimune 
MEDICAÇÕES 
IBP* Dose plena, 12/12h por 14 dias 
Amoxiciclina 1g, 12/12h por 14 dias 
Claritromicina 500mg, 12/12h por 14 dias 
*Exemplos: omeprazol 20 mg; lansoprazol 30 mg; pantoprazol 
40 mg; rabeprazol 20 mg; dexlansoprazol 60 mg; esomeprazol 
40 mg 
CONTROLE DE ERRADICAÇÃO 
Pelo menos após 4 semanas 
Teste respiratório ou pesquisa de antígeno fecal 
Testes moleculares: avaliar a resistência a antimicrobianos após 
falha no 2º ou 3º tratamentos 
RETRATAMENTO 
IBP Dose padrão, 12/12h 10-14 dias 
Levofloxacino 500 mg, 1x/dia 10-14 dias 
Amoxicilina 1 g, 12/12h 10-14 dias 
TERAPIA QUÁDRUPLA COM BISMUTO 
IBP (omeprazol) dose padrão, 12/12h por 10-14 dias 
Bismuto 120mg, 6/6h por 10-14 dias ou 240mg, 12/12h por 
10-14 dias 
Tetraciclina 500mg, 6/6h por 10-14 dias 
Metronidazol 400mg, 8/8h por 10-14 dias 
TERAPIA QUÁDUPLA SEM BISMUTO 
IBP (omepazol) dose padrão, 12/12h por 14 dias 
Amoxicilina 1g, 12/12h por 14 dias 
Claritromicina 500mg, 12/12h por 14 dias 
Metronidazol ou Tinidazol 500mg, 12/12h por 14 dias