APG 09 - OBSTRUÇÃO INTESTINAL

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Obstruça ̃o intestinal é uma condiça ̃o em que ha ́ falha na 
progressão normal do conteu ́do intestinal. 
Obstruça ̃o intestinal estara ́ presente a partir do momento 
em que qualquer obsta ́culo impeça esta progressão, seja 
por uma barreira física ou por distúrbio funcional da força 
propulsora da musculatura intestinal. 
É uma das causas mais frequentes de emergência. 
Aproximadamente 20% das internações por doença 
abdominal aguda ocorrem por obstruça ̃o intestinal. 
A desatença ̃o ao diagnóstico precoce e ao tratamento 
adequado ocasiona o fato de a mortalidade ainda 
permanecer acima do deseja ́vel, embora ja ́ tenha 
declinado de 60%, que prevalecia em meados do século 
passado, para os atuais 6 a 8% 
OBSTRUÇÃO MECÂNICA 
ha ́ uma barreira física com manutença ̃o da força 
propulsora da musculatura intestinal. Isto significa que o 
peristaltismo estara ́ presente e que, auscultando o 
abdome, poderemos não só ouvir os ruídos perista ́lticos 
como também perceber os detalhes dos sons, que 
poderão ser fortes, exacerbados, de luta, com timbre 
meta ́lico.. 
O obsta ́culo pode estar na luz intestinal, como no íleo 
biliar; pode acontecer na parede intestinal, como no 
carcinoma obstrutivo da sigmoide, ou, ainda, fora da 
parede intestinal, como nas grandes massas abdominais, 
nas bridas e hérnias. 
 
 
 
 
Na investigaça ̃o de um paciente com quadro clínico 
sugestivo de obstruça ̃o intestinal, temos que responder 
a ̀s seguintes perguntas: 
• HÁ OBSTRUÇÃO? fazer o diagnóstico diferencial 
entre as causas de dor abdominal em cólica. 
Somente as estruturas de musculatura lisa 
produzem dor em cólica: estômago, intestinos, 
ureter, trompas, útero. A partir do momento em 
que se identifica a dor tipo cólica, imediatamente 
a investigaça ̃o deve concentrar-se nestes 
órga ̃os. 
 
• HÁ ESTRANGULAMENTO? história e o exame 
físico colhidos com detalhes. A constataça ̃o da 
mudança das características da dor, que passa de 
dor em cólica para dor contínua; o aumento da 
sensibilidade cuta ̂nea e a dor localizada; uma 
leucocitose acima de 15.000, com desvio 
importante para a esquerda, principalmente com 
o aparecimento de formas jovens, e o 
agravamento do estado geral. Os exames de 
imagem poderão mostrar fixaça ̃o da alça 
comprometida, modificaça ̃o do arcabouço 
anatômico, modificaça ̃o do padrão da mucosa, 
alterac ̧a ̃o da estrutura tecidual. 
 
• HÁ DESIDRATAÇÃO IMPORTANTE? Todo 
paciente obstruído perde líquido/perde volemia. 
E perde líquido porque na ̃o ingere, vomita, 
sequestra dentro da luz, com infiltraça ̃o e edema 
da parede intestinal. A perda volêmica pode ser 
avaliada verificando-se a pressa ̃o arterial, pulso e 
volume urina ́rio; quanto maior a desidrataça ̃o, 
maior será a repercussão na volemia e pior o 
estado geral. 
 
• QUAL A CAUSA DA OBSTRUÇÃO? na ̃o é o 
alvo principal da investigaça ̃o inicial. O diagnóstico 
da obstruça ̃o é mais importante que o 
diagnóstico da causa da obstruça ̃o. As causas 
mais frequentes de sa ̃o: hérnia externa, bridas, 
ca ̂ncer, invaginação e hérnia interna. 
• QUAL O NÍVEL DA OBSTRUÇÃO? Com a ajuda 
dos métodos de imagem, podemos obter 
informações sobre o tipo de alça envolvida, a 
extensa ̃o do comprometimento, assim como o 
melhor acesso para uma abordagem cirúrgica 
conforta ́vel do ponto de obstruça ̃o 
 
OBSTRUÇÃO REFLEXA/ÍLEO PARALÍTICO 
na ̃o ha ́ barreira física. O que ha ́ é um distúrbio da força 
propulsora da musculatura intestinal. Podemos encontrar 
duas situações: íleo adina ̂mico, em que a ineficiência é 
resultante do relaxamento da musculatura, e íleo 
dinâmico, em que a ineficiência é resultante de espasmo 
da musculatura. Isto significa que, auscultando o abdome, 
ha ́ silêncio abdominal porque o peristaltismo estara ́ 
ausente ou é ineficiente. Vale assinalar que o íleo dina ̂mico 
é raro. 
Classificação relacionada com à existência ou na ̃o de 
comprometimento da irrigac ̧a ̃o sanguínea do segmento 
intestinal comprometido: 
OBSTRUÇÃO SIMPLES: não apresenta risco a ̀ vitalidade 
da alça envolvida porque na ̃o ha ́ restrição do fluxo 
sanguíneo. 
OBSTRUÇÃO COM ESTRANGULAMENTO: representa 
risco para a vitalidade da alça porque há restriça ̃o do fluxo 
sanguíneo. Sera ́ de maior ou menor gravidade, 
dependendo da extensa ̃o de meso e da alça envolvidos. 
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA: quando o mesmo 
segmento intestinal esta ́ obstruído em dois pontos. 
Exemplos sa ̃o o tumor obstrutivo da sigmoide com 
va ́lvula ileocecal competente, a torça ̃o do delgado e a 
torça ̃o de alça aferente num paciente gastrectomizado 
com anastomose a Billroth II. Nesta situaça ̃o, ha ́ grande 
proli- feraça ̃o bacteriana e aumento da virulência, grande 
produção de toxinas e comprometimento da irrigaça ̃o 
sanguínea. Sa ̃o estes fatos que tornam esse tipo de 
obstruça ̃o grave, porque o segmento envolvido 
rapidamente caminha para necrose e esfacelamento, 
rotura e peritonite. 
Classificação de acordo com o ponto em que se 
estabeleceu a barreira física: 
OBSTRUÇÃO ALTA: quando ocorre próximo ao a ̂ngulo 
de Treitz 
OBSTRUÇÃO BAIXA: quando ocorre no cólon. 
clinicamente, é possível dividir o quadro obstrutivo em 
três grupos: obstruça ̃o alta do delgado, obstruça ̃o baixa 
do delgado e obstruça ̃o do cólon. 
É importante frisar que o delgado esta ́ envolvido em 
aproximada- mente 60 a 80% dos casos de obstruça ̃o 
intestinal e a obstruça ̃o meca ̂nica é a mais frequente. 
 
Os efeitos principais dos dois tipos de obstrução intestinal 
são distensão abdominal e perdas de líquidos e eletrólitos. 
Gases e líquidos acumulam-se no segmento afetado e, 
se o problema não for sanado, a distensão causada pela 
obstrução intestinal tende a perfurar e causar atonia 
intestinal com distensão adicional. A distensão é agravada 
ainda mais pela acumulação de gases. 
À medida que o processo avança, a distensão estende-
se aos segmentos mais proximais (i. e., na direção da 
boca) e envolve outros segmentos intestinais. Por fim, as 
duas formas de obstrução podem causar 
estrangulamento (i. e., interrupção da irrigação 
sanguínea), gangrena e finalmente perfuração intestinal. 
A pressão alta dentro do intestino tende a reduzir o fluxo 
sanguíneo da mucosa, resultando em necrose e 
passagem de sangue para os líquidos luminais. Isso 
favorece a proliferação rápida das bactérias no intestino 
obstruído, que podem passar para o sistema linfático e 
os órgãos adjacentes. A passagem das bactérias para 
fora do sistema digestório agrava a inflamação e pode 
acentuar a isquemia e causar falência dos órgãos 
 
OBSTRUÇÃO DO DELGADO 
Os sinais e sintomas cla ́ssicos de dor, vômito, parada de 
eliminaça ̃o de gases e fezes e distensa ̃o correspondem 
a ̀ obstruça ̃o do meio do delgado e sa ̃o influenciados pelo 
ponto de obstruça ̃o e tempo de doenc ̧a. 
A dor é a cla ́ssica, em cólica, representando o esforço 
do intestino para vencer a barreira f ísica. 
O período de exacerbaça ̃o dolorosa é o melhor 
momento para auscultar o abdome e perceber o 
peristaltismo com suas características especiais. 
Os vômitos sa ̃o inicialmente reflexos, consequentes a ̀ in- 
tensidade da dor. Posteriormente, representam o 
mecanismo pelo qual o organismo tenta se livrar da 
sobrecarga de conteúdo intestinal que na ̃o consegue 
progredir. O material eliminado do estômago inicialmente 
é claro; quando reflui do duodeno para o estômago e e ́ 
eliminado, apresenta-se bilioso; quanto mais tempo durar 
a obstruça ̃o e mais baixo for, no tubo digestivo, o material 
eliminado, mais se aproximará do aspecto fecaloide: 
marrom, espesso e fétido, observado na obstruça ̃o baixa 
do delgado. 
A distensa ̃o é o resultado do acúmulo de líquido e ga ́s 
dentro das alças acima do ponto de obstrução. Os líquidos 
ficam retidos na luz intestinal, sem nenhuma utilidade para 
o meio interno, perdidos no chamado terceiro espaço. 
A parada da eliminação de gases e fezes é resultado da 
interrupção da progressão do conteúdo intestinal e, 
dependen- do do ponto de obstruça ̃o, podera ́ levar 
algum tempo para se tornar evidente 
• OBSTRUÇÃO ALTA DO DELGADO: a dor na ̃o 
é ta ̃o intensa, porque, estando próxima ao 
a ̂ngulo de Treitz, ao menor esforço o conteu ́do 
facilmente reflui para o estômago e é eliminado. 
Os vômitos sa ̃o incoercíveis e biliosos. A 
distensa ̃o é insignificante, porque há poucas alc ̧as 
envolvidas e sa ̃o facilmente esvaziadas com o 
vômito. A proximidade do Treitz deixa grande 
extensa ̃o do tubo digestivo com gases e fezes, 
e o paciente podera ́ eliminar gases e fezes 
mesmo ja ́ estando obstruído. Na obstruça ̃o alta, 
os vômitos sa ̃o o sintoma predominante e 
poderá levar 48 horas para ser completa e 
evidente. 
• OBSTRUÇÃO BAIXA DO DELGADO: a dor é 
típica. Pelo vômito, o paciente elimina conteu ́do 
das partes mais baixas do delgado, podendo 
chegar ao vômito fecaloide. O fato de o local da 
obstruça ̃o situar-se na parte distal do intestino 
delgado faz com que o aparecimento dos 
episódios de vômito leve algum tempo para 
acontecer. O intervalo entre o início da dor e o 
aparecimento do vômito orienta o diagnóstico do 
ponto de obstruça ̃o. O doente pode apresentar 
grande distensa ̃o abdominal, que em certos 
casos chega a criar dificuldade respiratória. Note-
se que, a ̀ medida que a obstruça ̃o é de 
localizaça ̃o mais distal no delgado, mais se 
aproxima do quadro da obstrução do cólon. 
 
EXAME FÍSICO 
Antes de iniciar o exame, é importante que o paciente 
informe o lugar exato do início da dor, seu deslocamento, 
sua intensidade, irradiação característica e se existe um 
lugar onde é mais intensa. 
• INSPEÇÃO: observar a presença de distensa ̃o, 
tipo de respiraça ̃o, abaulamento da parede, 
deformidade, peristaltismo visível, cicatrizes 
cirúrgicas. Os orifícios hernia ́rios devem ser 
cuidadosamente examinados. 
• Palpação: Apoiar a mão espalmada e aquecida 
sobre o abdome e procurar perceber a 
movimentaça ̃o das alças, sentir o borborigmo 
produzido pelo peristaltismo exacerbado, 
assinalar pontos dolorosos e a presença de 
peritonite. 
• Percussa ̃o: usada para verificar o timpanismo das 
alças distendidas, a macicez de declive, a bexiga 
cheia e para substituir a descompressão dolorosa 
na pesquisa de peritonite. 
• Ausculta: no momento de exacerbaça ̃o dolorosa 
para perceber o peristaltismo com suas nuanças. 
Assinale-se que a presença de peritonite significa 
doenc ̧a avançada, grave, e certamente havera ́ 
silêncio abdominal. 
 
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
Iniciar com radiografia (RX) simples do abdome. O objetivo 
de todos os exames é procurar evidenciar o ponto de 
obstruça ̃o, que é o alvo da intervença ̃o cirúrgica. A 
presença de pneumoperitônio confirma a existência de 
perfuraça ̃o, que dispensa o exame contrastado 
tomografia computadorizada (TC) é um exame que não 
é acessível a todos, mas, quando disponível, deve ser 
usado nos casos em que a radiologia convencional na ̃o 
forneça as informações desejadas. É capaz de mostrar 
detalhes como aqueles da estrutura da parede intestinal, 
tanto do lado da luz, quanto da parte externa da parede, 
o que o torna de grande utilidade para o diagnóstico de 
obstruça ̃o por torça ̃o do meso e de estrangulamento. 
A chave para o diagnóstico de obstruça ̃o continua sendo 
a observaça ̃o da mudança de calibre das alças: alças 
distendidas acima e vazias abaixo do ponto de obstruça ̃o 
e, na ausência de outra causa que seja responsa ́vel pelo 
quadro obstrutivo, podemos deduzir que se trata de uma 
brida. 
 
OBSTRUÇÃO DO CÓLON 
O cólon esta ́ preparado para reter gases e fezes, esta ́ 
distante do estômago e muito próximo do orifício de 
esvaziamento, o a ̂nus. 
A complacência do cólon, a ausência de dor forte, que 
poderia desencadear vômitos reflexos, e a distância do 
estômago fazem com que a ocorrência de vômito seja 
rara. 
A distensa ̃o pode assumir grandes proporções. A parada 
de gases e fezes podera ́ ser o primeiro sintoma, desde 
que interpretada corretamente, porque, na maioria dos 
casos, ocorre em pacientes idosos com história de 
constipaça ̃o crônica. Na obstruça ̃o do cólon, a grande 
distensa ̃o abdominal é o sinal predominante. 
 
EXAME FÍSICO 
A grande distensa ̃o sera ́ evidente, com timpanismo 
aumentado, dor fraca referida ao hipoga ́strio, ceco 
facilmente palpável 
EXAMES LABORATORIAIS 
desidrataça ̃o é a complicação habitual, 
consequentemente os exames estarão alterados e 
poderão dar informaça ̃o da gravidade da desidratac ̧a ̃o. 
Leucocitose associada a modificaça ̃o do quadro clínico 
pode revelar a presença de estrangulamento. 
 
 
DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo F. 
Gastroenterologia Essencial, 4ª edição . [Digite o Local 
da Editora]: Grupo GEN, 2011. E-book. ISBN 978-85-277-
1970-4. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-
277-1970-4/. 
NORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN, 
2021. 9788527737876. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978852
7737876/. 
 
 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-1970-4/
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978-85-277-1970-4/