Anemia Ferropriva

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Anemia Ferropriva
 
Quais são as fontes de ferro? 
→ Existe dois tipos de ferro o heme e não-heme 
• Ferro Heme: absorvido da origem proteica 
animal (carnes vermelhas, aves e ovos), 
sendo melhor absorvido, onde 30% do ferro 
heme que ingere é absorvido, sendo melhor 
absorvido do que o não-heme. Ferro heme é 
mais efetivio 
• Ferro não-heme: só é absorvido 10%. 
Origem: de frutas, vegetais, ervilha, lentilha, 
castanha, brócolis, feijão, beterraba, soja... é 
o pior absorvido. 
Obs: Pacientes veganos (não consume alimentos de 
origem animal) quando começam algum problema 
em absorção de ferro diário, onde apesar de não ter 
deficiência de ferro a longo prazo (diferente da B12), 
mas se tiver alguma desbalanço, como mulher que 
menstruam com hipermenorreia, o paciente fica 
mais propenso a desenvolver ferropenia. 
 
Regulação do ferro: 
Ferro não heme: 
→ A hepcidina é um hormônio produzido pelo 
fígado, sendo responsável por regular tudo no 
organismo de ferro. 
Usado em: deficiência de ferro, anemia, eritropoese 
ineficaz, onde o organismo começa a inibir a 
hepcidina; 
A hepcidina funciona como se fosse uma chave, 
quando a hepcidina está baixa o organismo começa 
a absorver muito ferro pelo duodeno. 
 
FERRO NÃO HEME: 
1- FERROPENIA: O FÍGADO PARA DE PRODUZIR A 
HEPCIDINA -> O DUODENO SE TORNA ÁVIDO PELA 
ABSORÇÃO DE FERRO -> OS MACRÓFAGOS 
LIBERAM O FERRO ARMAZENADO; 
2- NO DUODENO: FERRO FERROSO É CONVERTIDO 
EM FERRO FÉRRICO PELO CITOCROMO B 
DUODENAL -> FERRO FÉRRICO É ABSORVIDO PELO 
TRANSPORTADOR DE METAL BIVALENTE -> A 
FERROPORTINA ENTREGA O FERRO PARA A 
TRANSFERRINA -> A TRANSFERRINA LEVA O 
FERRO PARA A PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS NA 
MEDULA E ARMAZENAMENTO NO BAÇO E FÍGADO 
 
A hepcidina é responsável por regular a absorção ou 
não de ferro. Onde quando a hepcidina está baixa, 
começa a absorver muito ferro pelo duodeno (local 
que ocorre absorção de ferro, pct bariátrico que 
fazer by pass do duodeno possui baixa absorção de 
ferro, necessitando de reposição a longo prazo), 
onde é captado na forma de ferro ferroso (ferro 3+) 
e é convertido pelo ferro férrico pelo citocromo B 
duodenal, onde o ferro férrico é absorvido pelo 
transportados de metal bivalente, onde quando o 
ferro é absorvido pelo enterócito do duodeno ele vai 
passar pela ferroportina (é justamente a 
ferroportina do duodeno que a hepicdina vai inibir 
quando alta e em causa de carência de ferro, a 
hepcidina fica baixa e aumenta a absorção de ferro 
pelo ferroportina). A hepcidina é responsável 
também que regular os estoques de ferro, onde a 
transferrina leva o ferro para produção de 
enterócitos na medula e faz o armazenamento no 
baço e fígado, sendo o ferro armazenado na forma de 
ferretina. O ferro em forma de ferritina só é usado se 
a hepcidina estiver baixa, pois se estiver alta não 
consegue mobilizar o ferro devido a ferroportina, 
pois ela não possibilita mobilizar o ferro 
armazenado. 
Hepcidina alta = não absorve ferro 
Anemia da inflamação: onde uma das vias de 
ativação da hepcidina é a inflamação, onde a 
hepcidina alta inibi a mobilização do ferro em forma 
de ferritina. Onde a hepcidina alta leva a uma 
deficiência relativa de ferro. 
• Na anemia da inflamação o pct tem uma 
anemia que parece uma anemia ferropriva 
(hipocromica, microcítica...), mas ao dosar o 
ferro, ele está normal ou elevado. Se dá em 
hepcidina elevada – comum em pct com 
muitas comorbidades (DM descompensado, 
HAS elevado...) 
 
Hepcidina: hormônio sintetizado pelo fígado 
Função: inibe a absorção de ferro e bloquei a 
mobilização dos estoques de ferro 
Baixa: anemia (anemia diminui a hepcidina), ferro 
sérico baio, hemocromatose (na hemocromatose a 
hepcidina está inadequadamente baixa) 
Alta: sobrecarga de ferro, anemia da doença crônica. 
 
Ferritina: proteína armazenadora de ferro; reagente 
de fase aguda. – marcador mais sensível para 
diagnóstico de ferropenia, sendo também é um 
reagente de fase aguda (inflamação), sendo muito 
usado no covid, pois aumentava muito a ferritina. 
Transferrina: proteína carreadora do ferro sérico. 
OBS: assim que a gente absorve o ferro no duodeno 
pela ferroportina, o ferro é entregue para o 
carregador chamado transferrina, e é a transferrina 
que leva o ferro para todos os estoques do 
organismo (baço, fígado, medula óssea). 
OBS: o índice de saturação de transferrina (IST) está 
baixo quando seus receptores estão sem ferro. 
 
Ferro sérico: ferro ligado a transferrina 
Receptores de transferrina: 
TBIC: capacidade total de ligação do ferro – quando 
tem pouco ferro ligado a transferrina, o TBIC vai ser 
alto, pois tem alta capacidade de ligar ao ferro, onde 
indica que em situações de carência de ferro, vai ter 
pouco ferro ligado a transferrina, pois tem pouco 
ferro na circulação, o índice de saturação vai ser 
baixo (marcador de carência de ferro) se tiver muito 
receptor disponível, mas o TBIC vai ser alto. Em 
situações de sobrecarga de ferro, o índice de 
saturação vai ser alto, pois vai ter muito receptor de 
transferrina saturado e o TBIC vai ser baixo. 
 
IST: ferro sérico/tbic – quando não tiver ferro ligado, 
o Ist é baixo 
• A ferritina é pra onde a transferrina vai levar 
o ferro para ser armazenado, onde assim que 
absorve o ferro pela ferroportina, ela 
entrega para um transportador que é a 
transferrina, onde ela leva o estoque para o 
baço, fígado e medula. 
• É tudo analisado de laboratório. 
 
 
Regulação do ferro: 
→ O corpo possui 4G de ferro sistêmico 
→ Metade do estoque de ferro está nas hemácias, as 
hemoglobinas também possuem ferro, mas o 
principal são as hemácias. 
o Paciente com ferropenia: pensar em 
sangramento – pois no idoso, mulher não 
está na menarca: pesquisar sangue 
oculto nas fezes, pois deve estar 
perdendo ferro por algum lugar, por 
meio de hemácias; 
→ Armazenamento: fígado, baço e medula óssea 
→ 2mg de ferro entram e saem todos os dias 
o Dieta não repõe ferro, se tiver com déficit 
grande, não dá pra repor com 
alimentação 
→ 1mg de ferritina: 10mg de ferro corporal 
o 500 a 1000 mg fica na forma de ferritina. 
o 300mg de ferro é o mínimo para ser 
considerado estoque saldável; 
→ Dieta balanceada: 15 mg de ferro diário – ferro 
heme é absorvido em 30%, ferro não heme 10%. 
→ Pioram a absorção: filatos (aveia, centeio), 
polifenois (chás, cereais), cálcio dietético. 
o Cálcio piora a absorção: sempre que 
orientar uma reposição oral, orientar o 
pct a não ingerir leite, lasctíneos, onde 
compete com o ferro, impedindo a 
absorção duodenal do ferro (o cálcio 
compete com a enzima que absorve o 
ferro no duodeno). 
o O chá impede a absorção de ferro 
(quelante natural do ferro); 
o Pct com talassemia (absorção 
inapropriada de ferro): orienta fazer uso 
de chá (quelante natural) 
→ Melhoram a absorção: meio ácido, ácido 
ascórbico. 
o Orientar o paciente tomar a capsula de 
ferro com suco de laranja ou limão. 
 
Reciclagem de ferro: 
→ Hemácias senis ou defeituosas sofrem 
desnutrição no sistema reticuloendotelial; 
→ Hemoglobina: heme + globina 
→ Heme é reciclado para o uso do ferro → 
bilirrubina indireta 
→ Alta destruição de hemácias: aumento BI, 
aumento do LDH e redução da hepatoglobina (se 
liga a hemoglobina como proteção) 
→ Através da hemocaterese o organismo absorve 
todo o estoque de ferro liberado pelas hemácias, 
onde no próprio baço, o heme da hemoglobina é 
desmembrado e é reabsorvido o ferro do heme, 
onde a metabolização do heme, é feito por 
reaproveitamento e surge a biliverdina que é 
reduzido na bilirrubina – onde em situações de 
destruição maciça de hemácias, o baço 
reaproveita em excesso o ferro, a metabolização 
da hemácia destruída em excesso leva ao 
aumento de bilirrubina, onde é na forma 
insolúvel (por isso que o que aumenta é a 
bilirrubina indireta). Em situações naturais, tem 
baixa destruição. 
o Em situações de hemólise intensa a 
bilirrubina vai esta aumentada, quando 
ligada a albumina vai ser conjugado no 
fígado em bilirrubina direta eé 
eliminada. 
o O lactato desidrogenase (LDH) aumenta 
quando destrói hemácias em excesso 
o Ocorre um problema na hemácia, onde o 
pigmento de mioglobina é toxico para o 
organismo, danifica rim e fígado, onde 
quando destrói muito, fica com muita 
globina livre, sendo um problema no 
organismo e o defensor é a haptoglobina 
onde consegue dosar se tiver livre, em 
casos de hemólise grave a haptoglobina 
entra em ação e liga a globina, aí não 
consegue dosar ela na forma conjugada 
ligada a globina. 
o Hemólise grave: haptoglobina não dosa 
ou em níveis baixos. 
 
Ferropenia e Anemia Ferropriva: 
Possui uma maior prevalência de ferropenia na população em geral, 
sendo prescindível da anemia. Onde pode desenvolver sintomas. 
Epidemiologia: 
→ Anemia ferropriva é a causa mais comum de 
anemia em todas as idades, sexo e regiões do 
mundo. 
→ Mulheres na menacme (1/5); crianças, países 
subdesenvolvidos (uma das principais causas em 
países subdesenvolvidos é a baixa ingesta); 
→ EUA: 60% das mulheres que menstruam 
possuem estoque de ferro ausente ou mínimo 
→ Gestação, parto e puerpério 
→ Idosos (sinal de alerta, fazer endoscopia e 
colonoscopia, uma das prováveis causa é 
neoplasia oculta): maior do que a população geral 
 
OBS: Pode ser desenvolvido por parasitoses, 
devendo ser pesquisado 
Causas e Fatores de Risco: 
→ Baixa ingesta, sangramento (oculto ou evidente), 
não absorve 
 
• Tripé: paciente com ferropenia - Não ingere 
ou não absorve ou se ingere e absorve é 
porque está perdendo 
 
→ Perda de sangue: principal causas em países 
ricos: 
1.TGI: malignidades, angiodosplasias, varizes, 
ulceras, parasitas 
2. Ginecológico: menstruação, parto, puerpério 
• Devido a necessidade de suprir a criança 
intraútero, é necessário aumentar o fluxo de 
hemácias, onde é necessário repor ferro VO, 
pois se não vai ter deficiência. 
3. Outras: doação de sangue (pois as hemácias 
demoram 120 dias para reestabelecer), exames 
excessivos (deve limitar o número de exames 
diários), hematúria, canceres do trato urinário, 
tuberculose, malformações vasculares, medicações; 
 
→ Gravidez, parto e amamentação: perda de 1.000mg 
o Gravidez: tem que instituir o ac ferroso 
→ Menstruação: 1mg/dia, em hipermenorreia deve 
fazer o tratamento pois vai desenvolver anemia 
ferropriva 
→ Hemodiálise (perda de sangue no circuito): 2g/ano 
– necessário reposição crônica com noripurum. 
→ Idosos: tumor em TGI até 16%. Anemia ferropriva 
é o alerta. 
 
2- Absorção (menos comum dos países 
desenvolvidos): paciente ingere bem ferro na dieta, 
não se encontrou sangramento, se trata e o paciente 
não melhora, a refratariedade a suposição do ferro 
oral pensar em problema no TGI que não reabsorve 
o ferro. 
→ Doença celíaca: enteropatia por exposição ao 
glúten - dosar anticorpos + biopsia do duodeno 
por EDA 
→ Gastrite atrófica autoimune: se produz 
anticorpos contra as células parietais; destrói 
células responsáveis por secretar ácido, tendo 
problema de absorção de ferro, pode ter 
carência de B12 – pesquisar anticorpos da 
gastrite atrófica autoimune; 
→ H. Pilory: EDA – teste da urease; antígeno fecal. 
→ Cirurgia bariátrica: principal a bypass – onde vai 
causar desabsorção, cirurgia restritiva (diminui 
o tamanho), sendo necessário repor vitaminas, 
principalmente ferro. 
*pesquisar na ferropenia inexplicada ou na 
refratariedade a reposição do ferro oral. 
 
→ O ferro + vitamina C, aminoácidos ou açucares + 
ácido gástrico – são excelentes para absorção 
→ Isso confere proteção as secreções alcalinas do 
jejuno, evitando a conversão em hidróxido de 
ferro (ferrugem) 
→ Medicamento (ruins para absorção): IBP 
(hipocloremia leva a desarbsorção de nutriente), 
Anti-Histamínicos, Antiácidos. 
 
3- Baixa ingesta: 
→ Crianças em introdução alimentar; maus hábitos 
alimentares; países subdesenvolvidos; 
→ Após 6 meses de idade deve fazer a introdução 
oral do ferro, como profilaxia de ferro. 
→ Veganos/vegetarianos: por ingerir só o não 
heme, pois se tiver uma causa susceptível para 
perda de sangue vai desenvolver anemia 
ferropriva; 
*Baixa ingesta + perdas = anemia 
 
Estágios de ferropenia: 
→ As reservas são utilizadas quando há demanda 
(sangramento, crescimento, gravidez) 
→ O ferro é principal utilizado pelas hemácias 
→ Sempre que se tem uma condição que predispõe 
a perda de ferro, os estoques de ferro serão 
mobilizados para suportar as hemácias. Se tem 
duas grandes bolsas de ferro no organismo a 
hemácias e estoques de ferro, logo se começar a 
perder ferro por alguma condição os estoques 
irão baixar mas as hemácias continuaram 
normais, por isso que se tem os estágios de 
ferropenia, pois o paciente vai ter sintomas de 
ferropenia mas o hemograma está normal, mas 
se fizer ferritina nesse estagio pode flagra que o 
paciente está ferropênico. 
→ Se o balanço negativo continuar: estoques 
zeram, sem causar anemia; 
→ Alguns indivíduos já se tornam sintomáticos (no 
estágio de ferropenia), mesmo sem anemia 
→ Surge então a anemia, inicialmente normocítica 
→ Sintomatologia: ferropenia, que progride para 
uma anemia, que inicialmente é normocitica e 
normocronica, e evolui para hipocromica e 
microcítica. 
→ Sequência: 
• ↓ FERRITINA 
• ↓ FERRO SÉRICO 
• ↓ÍNDICE DE SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA 
• ↑ TBIC (capacidade total ligação de transferrina) 
• ANEMIA NORMO/NORMO (inicialmente) 
• ANEMIA HIPO/MICRO 
• RETICULOPENIA 
*Anemia ferropriva: tem baixa de ferritina e de 
índice de saturação de transferrina; 
 
Reticulócitos: 
→ 2º Divisor de águas na avaliação das anemias, 
pois se tiver aumentado na anemia, ele pode ter 
hemólise ou sangramento agudo. Obs: 1° divisor 
de águas é o VCM. 
→ São precursores eritóides, há uma produção 
diária de 1-2% de reticulócitos 
→ VR: 0,5-2% 25000 – 100.000 
→ Corrigir graus de anemia – IRC 
→ Reticulocitose (aumentado): hemólise e 
sangramento agudo. 
→ Reticulopenia: carências vitamínicas, doenças 
medulares; 
*Reticulocito baixo na anemia ferropriva, pois não 
tem ferro para produzir hemácias. 
OBS: sangramento crônico causa ferropenia. 
 
*Hemácias jovem - policromasia 
Anemia Ferropriva: 
 
→ VCM 1° usado para diagnóstico de anemia: 
quando baixo (anemia ferropriva, anemia da 
doença crônica ou talassemia) 
→ Talassemia: principal Diagnóstico diferencial. 
→ Reticulócito: 2° usado – na talassemia é 
aumentado e na ferropriva está diminuído. 
 
 
Ferropriva: anemia microcítica + reticulopenia 
VS 
Talassemia: anemia microcítica + reticulocitose 
 
Ferropriva: anemia microcítica + reticulopenia + 
ferritina < 30 
VS 
Anemia da inflamação: anemia microcítica + 
reticulopenia + ferritina normal ou elevada 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
→ Anemia: intolerância aos exercícios, fadiga, 
dispneia 
→ Picamalássea: compulsão por substâncias que 
não servem de alimento; ex.: geofagia (areia); 
pagofagia (ato de comer gelo) *Até 50%; papel; 
→ Beeturia: urina avermelhada após ingesta de 
beterraba; a betalaína é descolorida pelo ferro (se 
o paciente não tem ferro não consegue 
despigmentar a beterraba); 
→ Síndrome das pernas inquietas: desejo 
desagradavel de mover as pernas, que alivia com 
o movimento; chega até 25% dos pacientes; 
*Alguns neurologistas repoeem ferro mesmo na 
ausência de ferropenia. 
EXAME FÍSICO: 
→ Cutâneomucosa: palidez, pele seca, glossite 
atrófica, queilite angular, coiloníquia (unha em 
colher); 
 
 
PLUMMER VISON: 
 
 
→ Não é muito observado. Rara. 
→ Observado quando o paciente não trata 
→ Membrana esofágica associada à ferropenia, onde 
o esôfago começa a atrofiar, apresentando 
disfagia e dificuldade de deglutição. 
→ Mecanismo não compreendido 
→ Disfagia grave 
→ Manifestação rara 
DIAGNÓSTICO: 
→ Quando suspeitar? 
Pct com hemograma apresentando hipocromico, 
microcítico, reticulopenia, precursor comum do 
reticulocito é o mesmo da plaqueta, comum ter 
plaquetose... 
→ Hemograma: anemia microcítica + retiulopenia+/- plaquetose 
→ Clínica: ex: pagofagia; síndrome das pernas 
inquietas; 
→ Comorbidades: Ex; sangramento uterino, 
hemodiálise; 
→ Iniciar investigação concomitante da origem; 
 
→ Padrão ouro: avaliação medular (mielograma, 
quase nunca é realizado) + coloração por azul de 
prússia (pigmenta o ferro) 
→Mielograma da anemia 
da doença inflamatória. 
→ Anemia ferropriva: ausência de ferro corável em 
macrófagos e eritroblastos 
* Diagnóstico se dá pela dosagem do estoque de ferro 
e o melhor método é a ferritina. 
→ Hemoglobina e/ou hematócrito reduzidos 
→ Ferritina <30ng – alta especificidade e 
sensibilidade 
* reagente de fase aguda, podendo estar normal na 
inflamação/infecção. 
→ IST <20%; 
→ Interferem no teste: alimentação rica em ferro e 
suplementos (4h); transfusões (24h) – 
aumentam o ferro sérico e a IST. 
 
TRATAMENTO: 
→ Desafios: encontrar a causa subjacente (como 
neoplasia) 
→ Mulheres não menstruadas e homens >50 anos: 
buscar perda oculta no TGI (pesquisar sangue 
ocultos nas fezes – exame de baixa sensibilidade) 
*Endoscopia + colonoscopia; 
→ Todos os pacientes devem ser tratados 
→ Repor ferro – transfundir só se houver 
instabilidade hemodinâmica 
→ A dieta não trata, mas previne! 
*Veganos: alimentos enriquecidos; vitaminas 
durante a menstruação; 
*Crianças e gestantes: suplementação; 
 
POR QUAL VIA ADMINISTRAR? 
FERRO EV: 
→ Má absorção: bariátrica; doença inflamatória 
intestinal; H pilory, doença celíaca, idosos, 
doença renal crônica, IC. 
→ Quando tem intolerância ao ferro oral 
→ Perdas > capacidade de absorção (ex.: varizes 
esofágicas) 
→ Deve ser administrado em local seguro em caso 
de anafilaxia 
FERRO ORAL: 
→ Quando não identifica problema de absorção, 
trata por via oral e se for refratário trata de 
forma EV. 
→ Eficaz, facilmente disponível, barato, seguro 
→ Escolha em áreas de pouco recurso 
→ Não necessita de infusões monitoradas 
→ Isento de risco de anafilaxia 
 
FERRO ORAL: 
→ Noripurum (hidroxisacarato férrico) 
→ Dexfer (ferripolimaltose) 
→ Neutrofer (glicinato férrico) 
→ Sulfato ferroso 
→ As formulações possuíam 1/5 de ferro elementar 
Ex.: sulfato ferro 300mg – 60mg de ferro 
elementar 
→ Como era feito: 200mg de ferro elementar por dia 
→ Como é feito: não mais que um comprimido por 
dia (pois se dá muito ferro ao paciente aumenta a 
hepcidina e inibe a absorção); se possível, em dias 
alternados. 
→ Longe de refeições (leite interfere na absorção); 
podendo ser associado a ácido ascórbico; 
EFEITOS ADVERSOS DO FERRO ORAL: 
→ Gosto metálico 
→ Desconforto gástrico; constipação (pode ser 
grave em idosos); náuseas; flatulência; vômito e 
diarreia. 
→ Fezes escuras; manchas dentárias. 
→ Doses excessivas aumentam os efeitos adversos 
e reduzem a absorção (aumento da hepcidina)! 
 
DURAÇÃO E RESPOSTA À TERAPIA: 
→ Quando se repõe se normaliza inicialmente a 
hemoglobina para depois normalizar a ferritina. 
→ Pagofagia se resolve tão logo é iniciado; 
→ Melhora do bem estar já nos primeiros dias 
→ Sínd. Das pernas inquietas: resolução nas 
primeiras 72h 
→ Reticulocitose: pico em sete dias 
→ Hemoglobina: começa a subir em duas semanas; 
normaliza em 6-8 semanas 
→ Estoques: normalizam em até seis meses 
(terapia no mínimo 6 meses) após a resolução da 
anemia 
 
FERRO VENOSO: 
→ Noripurum: disponível no sus (1x por semana) 
→ Ferinject (carboximaltose férrica): excelente, faz 
500mg-1g de ferro em uma única infusão, mas é 
caro. 
→ Monofer (derisomaltose férrica) 
→ Diferem no custo e número de doses necessárias 
→ Dose única: ferinject 1g EV 
→ Noripurum: 200mg + 200ml EV, em 1h, 01x por 
semana, por cinco semanas; 
COMO ERA FEITO? 
→ Antigamente: Calculando o défict de ferro: peso 
x (HB alvo – HB atual) x 2,4 + 500; 
→ Hoje: 1.000mg são suficientes para mitigar a 
anemia e repor os estoques (para adulto). 
→ Efeitos adversos: anafilaxia (evento raro) 
→ Toda infusão deve ser supervisionada! Observar 
uma hora após o término. 
→ Pré medicações: só se asma ou alergias a 
medicações → faz 125mg de metilprednisolona